Конспект теоретического материала «Сестринский уход при заболеваниях сердечно-сосудистой системы»

                                       

Конспект теоретического материала

 ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

Педиатрический профиль

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

 

Тема 2.5 Сестринский уход при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Цели: – освоение основного вида профессиональной деятельности (ВПД):

             участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

          – освоение соответствующих профессиональных компетенций (ПК):

         ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде,  

                      объяснять ему суть вмешательств

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства,  

              взаимодействуя с участниками лечебного процесса

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и

              службами

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии

              с правилами их использования

ОК 1. – ОК 8., ОК 12.

 

Задачи: в ходе освоения ПМ обучающийся должен знать:

– причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы  

   диагностики,  проблемы пациента, организацию и методы оказания  

   сестринской помощи при нарушениях здоровья;

– пути введения лекарственных препаратов

 

Учебные вопросы:

1. Врождённые пороки сердца. Этиология. Классификация.

2. Пороки с обогащением малого круга кровообращения.

3. Пороки с обеднением малого круга кровообращения.

4. Пороки с обеднением большого круга кровообращения.

5. ВПС. Лечение и уход. Диспансеризация.

6. Ревматизм. Этиопатогенез.

7. Клиника ревматизма.

8. Диагностика и профилактика ревматизма.                            

 

Учебная информация:

1.     Врождённые пороки сердца. Этиология. Классификация.

Порок сердца – стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушение его функции. ВПС и  крупных сосудов формируются в результате нарушения эмбриогенеза на 2-8 нед. беременности. (Приложение 1)

Этиология:

- вирусные инфекции матери (краснуха, корь, грипп…)

- токсоплазмоз беременных

- наследственная предрасположенность

- радиоактивное облучение

- возраст родителей

- химические и токсические веществ, лекарственные препараты

Классификация:

(по состоянию гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения)

I  гр. - пороки с обогащением  малого кр.кр. (белые)

II гр. - пороки с обеднением малого кр.кр. (синие)

III гр. - пороки с обеднением большого кр.кр.

IV гр.- без нарушения гемодинамики.

 

В течении ВПС выделяют 3 фазы:

1 фаза - первичной адаптации - организм приспосабливается к                                                             нарушениям гемодинамики (2-3 года).

2 фаза - относительной компенсации - улучшается состояние ребенка.

3 фаза - терминальная - компенсаторные возможности исчерпаны, смерть

 

2. Пороки с обогащением малого круга кровообращения.

       Характеризуются сбросом крови в правые отделы сердца и легочную артерию в результате наличия патологического сообщения между м. и б. кр.кр. (шунт слева направо). (Приложение 3)

А) ОАП – открытый артериальный проток.

Артериальный (боталлов) порок в период внутриутробного развития соединяет аорту с лёгочной артерией и уравновешивает давление в м. и б. кр.кр. Он закрывается в первые дни после рождения. Сохранение его функции после 3-х месяцев расценивают как ВПС.

  Из-за разницы давления происходит сброс крови из аорты в а.pulmonalis, что приводит к переполнению малого кр.кр. и перегрузке левых отделов сердца. При развитии легочной гипертензии возникает и перегрузка правого желудочка.

Клиника:

- одышка

- повышенная утомляемость

- боли в сердце

- АД систолическое - нормальное

- АД диастолическое -  снижено

- пульс скачущий

Диагностика:

- при пальпации определяется дрожание грудной клетки (максимально во II межреберье слева).

- расширение границ сердца влево и вверх (м.б. увеличены и правые отделы).

- при аускультации во II межреберье слева определяется систолический, а затем систоло-диастолический «машинный» шум, проводящийся на аорту, шейные сосуды, межлопаточную область.

 

Б) ДМПП – дефект межпредсердной перегородки.

Кровь сбрасывается из левого предсердия в правое.

Клиника:

- одышка

- утомляемость

- бледность

Диагностика:

-расширение границ сердца в поперечнике, больше вправо.

-систолический шум  во II-III межреберьях слева от грудины

- усиление и расщепление II тона на а.pulmonalis

 

В) ДМЖП –дефект межжелудочковой перегородки (наиболее распространён)

Кровь сбрасывается из левого желудочка в правый желудочек.

Клиника высокого дефекта (в мембранозной части перегородки):

- одышка

- слабость

- кашель

- утомляемость

- частые ОРВИ

- отставание в ФР

Диагностика:

- бледность кожи, при беспокойстве и крике возникает легкий цианоз.

- часто возникает деформация грудной клетки

- увеличиваются поперечные размеры сердца, верхняя граница смещается вверх.

- в III-IV межреберьях слева от грудины выслушивается систолический шум, иррадиирующий на всю сердечную область и спину.

- усиление и расщепление II тона на а.pulmonalis.

     ДМЖП  в мышечной части перегородки гемодинамики не нарушает (болезнь Точилова - Роже). Имеется грубый систолический шум в  IV-V межреберьях слева от грудины или на ней.

 

3. Пороки с обеднением малого круга кровообращения.

Возникают из-за сужения а.pulmonalis, часто сочетающегося со сбросом крови из правого желудочка в большой кр.кр. (шунт справа налево)

Г) ИСЛА - изолированный стеноз легочной артерии, чаще это клапанный стеноз а.pulmonalis (Приложение 2)

Клиника:

- одышка

Диагностика:

- расширение границ сердца вправо

- грубый систолический шум во II межреберье слева от грудины с иррадиацией в левую подключичную область и на сонные артерии.

- усиление I тона на верхушке

- ослабление или исчезновение II тона на а.pulmonalis

 

Д) Тетрада Фалло - это сочетание 4-х аномалий:

 - СЛА

 - ДМЖП

 - транспозиция аорты вправо

 - гипертрофия правого желудочка (Приложение 4)

     Нарушение гемодинамики:

СЛА → часть крови при сокращении правого желудочка через ДМЖП поступает в левый желудочек и аорту, вызывая недостаточное насыщение крови кислородом  (артериальной), развивается цианоз.

Клиника:

Проявляется сразу после рождения или на первом месяце жизни одышкой и цианозом (особенно на слизистой губ, рта, в области ногтевого ложа пальцев)

Характерная поза  больного: на корточках или лежа на боку с поджатыми к животу ногами (уменьшается одышка)

- пальцы в виде барабанных палочек (застой крови)

- ногти в виде часовых стекол (застой крови)

- отставание в ФР

- при декомпенсации появляются гипоксемические приступы (синюшно-одышечные): на фоне акроцианоза возникают приступы одышки, тахикардия, усиливается цианоз, повышается возбуждение, м.б. обморок; м.б. гипоксемическая кома с потерей сознания и судорогами.

Диагностика:

- грубый систолический шум вдоль левого края грудины

- ослабление II тона на а.pulmonalis

- границы сердца в норме

- повышение гемоглобина и эритроцитов в периферической крови

 

4. Пороки с обеднением большого круга кровообращения

Е) Коарктация аорты – сужение грудного отдела аорты ниже устья левой подключичной артерии. (Приложение 4)

Сосуды нижней половины тела получают мало крови. Выше места сужения наблюдается гипертензия, распространяющаяся на сосуды головы, плечевого пояса, верхних конечностей.

Клиника:

- головная боль

- шум в ушах

- головокружение

- ощущение пульсации в области шеи и головы

- верхняя половина туловища развита лучше, чем нижняя

- ишемические боли в животе, икроножных мышцах

- повышенная утомляемость при ходьбе

- нарушение функции почек

Диагностика:

- характерна разница в показателях АД на верхних и нижних конечностях

- пульсация сосудов нижних конечностей ослаблена и передается с запозданием, прыгающий пульс на артериях рук и сонных артериях

- границы сердца расширены влево

- усиление II тона на аорте

 

5. ВПС. Лечение и уход. Диспансеризация.

Лечение:

1.оперативное (лучше во II фазу течения ВПС, в 3-12 лет):

-радикальное (в т. ч. метод баллонного расширения Б.Алейкяна)

-паллиативное

2. консервативное:

1) неотложная помощь при СН и гипоксемических кризах

- оксигенотерапия

- коррекция ацидоза (4% р-р гидрокарбоната натрия)

- лекарственное воздействие на спазм начальных отделов а.pulmonalis

Начинают с введения морфина (промедола), если эффекта нет, вводят обзидан.

При судорогах применяют натрия оксибутират (оказывает и антигипоксемическое действие)

Сердечные гликозиды и диуретики - противопоказаны!

2) поддерживающее лечение: СГ, рибоксин, АТФ, ККБ, препараты К

3) профилактика тромбозов: ацетилсалициловая кислота, дезагреганты

4) лечение анемий: ребёнок с ВПС должен иметь более высокие показатели гемоглобина и эритроцитов. Если гемоглобин и эритроциты в норме, то это расценивается как анемия, следует назначать препараты Fe и Cu.

Уход.

1. Режим дня с максимальным пребыванием на свежем  воздухе, щадящее закаливание.

2. Рациональное питание (ограничение соли и жидкости)

3. Оберегать от инфекций

4. ЛФК или физкультура в подготовительной группе (если нет выраженной СН). Противопоказаны большие физические нагрузки, спортивные секции, соревнования.

5. Оздоровление в ревматологических санаториях.

 

Диспансеризация (участковый педиатр и кардиохирург):

- раннее выявление детей с ВПС

- систематическое наблюдение за ними

- определение (с кардиохирургом) оптимальных сроков операции

- своевременное назначение консервативной терапии

- коррекция режима; оздоровление

Диагноз уточняется с помощью:

- зондирования сердца                                                            - ЭКГ

- рентгеновского исследования сердца и сосудов               - ФКГ

-ангиокардиографии                                                               - УЗИ

 

6. Ревматизм. Этиопатогенез.

Ревматизм (болезнь Сокольского – Буйо) – инфекционно – аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, склонное к рецидивированию и прогрессированию.

Этиология:  b - гемолитический стрептококк группы А.

Способствуют:

 - физиологическая незрелость и недостаточная дифференцировка тканей,   особенно соединительной ткани. 

-            незрелость иммунной системы

-            наследственная предрасположенность к аллергии, к выработке АТ, к стрептококковой инфекции, склонность к нарушениям ферментативных систем

-            неудовлетворительные жилищные условия

-            переутомления, охлаждения, травмы, токсикозы

Патогенез: основан на токсико – иммунологической теории.

Назофарингеальная область (входные ворота инфекции) тесно связана лимфотоком (и гематогенно) со средостением (сердце)

Стрептококк вызывает аллергию в организме, выработку АТ к нему, оказывает кардиотоксическое действие (F – стрептолизины O и S, протеиназа).

Некоторые штаммы стрептококка имеют общие АГ структуры  с тканями сердца => АТ к стрептококку воздействуют и на клетки сердца. Важную роль в развитии ревматизма играет реактивность организма тесно связанная с состоянием эндокарда, нервной системы и др.

Классификация ревматизма (Приложение 5)

 

7. Клиника ревматизма.                                             

Ревматизмом  заболевают чаще школьники.

Первая атака ревматизма начинается остро с подъёма температуры до фебрильной и явлений интоксикации. У всех детей отмечается перенесённое за 2 – 3 недели до этого заболевание верхних дыхательных путей. Одновременно присоединяются артралгии и явления полиартрита. У 80 – 85%  детей появляются признаки поражения сердца.

Миокардит           - резко ухудшается состояние ребёнка

(mах часто)            - бледность кожи

                               - расширение границ сердца

                               - тахи- или брадикардия

                               - глухость тонов (м.б. их раздвоение)

                               - м.б. признаки недостаточности кровообращения

  В настоящее время признаки выражены умеренно.

На ЭКГ        - удленнение атрио -  вентрикулярной проводимости

(динамика)   - изменение конечной части желудочкового комплекса

Ro – иссл.  – снижение амплитуды сердечных сокращений

                   -  расширение границ сердца

 

Эндокардит – поражение клапанного аппарата (у 50% детей)

Поражение митрального клапана (mах часто):

– систолический шум «дующего» характера, умеренной громкости, лабильный, с небольшой иррадиацией, м. сопровождаться снижением звучности 1-го тона – в начале атаки. Реже с самого начала выявляется сформированная недостаточность митрального клапана (выслушивается на верхушке сердца)

ФКГ – высокочастотный шум (чаще связан с 1-ым тоном), убывающий или лентовидный, длится ½ или больше систолы

Поражение клапанов аорты (10 – 15% случаев)

– вначале заболевания выслушивается аортальный диастолический шум (в т. Боткина на глубоком выдохе) очень короткий, м. не иметь типичного в последующем льющегося характера, не всегда постоянный.

Очень редко одновременно поражаются 2 клапана.

 

Перекардит     – чаще сочетается  с мио- и эндокардитами, что  называется                             

(1 –1,5%)             панкардитом

Перикардит м.б. сухим (фибринозный) и выпотным (серозный экссудат в полости сердечной сорочки)

-           резко ухудшается общее состояние

-           боли в области сердца, чувство тяжести

-           м.б. рвота

-           упорный мучительный кашель

-           повышается t˚

-           нарушается сон, снижается аппетит

-           усиливается одышка

-           бледность кожи, цианоз губ

-           отёчность лица, ног

-           вынужденное положение сидя и полусидя

При обследовании:

1.       Верхушечный толчок ослаблен или abs, пальпируется снаружи от левой границы  сердечной тупости

2.       Границы сердца расширены

3.       Глухость тонов сердца

4.       Шум трения перикарда вдоль левого края грудины на уровне 4, 5 межреберий; на середине между соском и левым краем грудины м.б. на верхушке сердца («шуршание шёлка» или «скрип снега», «скрип подошвы»). Это характерно для фиброзного перикардита. По мере накопления экссудата шум трения перикарда уменьшается и усиливается глухость тонов сердца.

5.       Учащается PS, слабого наполнения и напряжения

6.       А/Д сис. Снижается, А/Д диаст. Повышается

7.       Печень увеличивается, уплотняется

8.       Снижается диурез

 

Полиартрит:

-           артралгии с нарушением функций

-           множественность поражения (чаще крупные)

-           симметричность

-           «летучесть»

-           abs деформаций

-           хороший эффект от противовоспалительной терапии

 

Малая хорея (поражение н.с.)

– чаще развивается постепенно – ребёнок становятся несобранным, раздражительным, изменяется почерк, поведение. Появляются гиперкинезы (м.б. гемихорея) с гипотонией. У 20 – 30%  детей имеется поражение сердца.

 

Поражение кожи:

Анулярная (кольцевидная) эритема, ревматические узелки в н. вр. Очень редки (плотные образования в области суставов), м.б. высыпания по типу крапивницы.

 

Наиболее тяжёлые осложнения: ревматические пороки сердца.

1.       Недостаточность митрального клапана

-           характеризуется наличием дующего систолического шума на верхушке различной длительности и громкости; выслушивается в положении  лёжа, стоя, усиливается после нагрузки, хорошо проводится за пределы сердца

-           снижается звучность 1-го тона на верхушке

-           акцент 2-го тона на лёгочной артерии

-           верхушечный толчок усилен и смещён книзу

-           м.б. расширение левой границы сердца

-           А/Д – норма

ЭКГ  –  признаки гипертрофии ЛЖ, м.б. и ЛП

ФКГ –  систолический шум (mах на верхушке), связан с 1-ым тоном

 Ro – митральная конфигурация (расширение сердца влево и сглаженность талии)

 

 

2.       Митральный стеноз (редок; вялое, латентное течение)

-           хлопающий 1-ый тон

-           рокочущий пресистолический шум

-           митральный щелчок

-           часто «кошачье мурлыканье» (пресистолическое дрожание)  

Жалобы на одышку, сердцебиение.

Определяются явления застоя в малом круге кровообращения 

Характерно: цианотический румянец, цианоз слизистых

ЭКГ  -  гипертрофия ЛП, позднее правых отделов сердца

ФКГ – увеличение амплитуды 1-го тона, щелчок открытия митрального клапана; диастолический шум усиливается в пресистоле

Ro     -  увеличение ЛП, позднее правых отделов сердца, застой в малом круге кровообращения.

 

3.       Недостаточность аортального клапана.

-           льющийся диастолический шум, следующий сразу за 2-ым тоном (выслушивается вдоль грудины слева)

-           границы сердца расширены влево

-           верхушечный толчок расширен или смещён вниз

-           бледность

-           пляска каротид

-           Ps celer et altus

-           снижение А/Д диас. , повышение пульсового давления

ЭКГ  -  увеличение ЛЖ

ФКГ -  диастолический, лентовидный шум, сразу за 2-ым тоном

Ro    -  «сапожок» с признаками увеличения ЛЖ

 

4.       Стеноз устья аорты (чаще при врождённой патологии)

-           во 2 межреберье справа выслушивается грубый систолический шум с mах в середине систолы, хорошо проводится на сосуды шеи.

Как приобретённый порок  чаще присоединяется к недостаточности аортального клапана.

 

1.     Диагностика и профилактика ревматизма.                            

Пользуются диагностическими критериями Киселя – Джонсона:

Критерии ревматизма:

1.       Основные («большие»)

А) кардит

 Б) полиартрит

 В) хорея

 Г) кольцевидная эритема

 Д) ревматические подкожные узелки

2.       Дополнительные («малые»)

А – клинические:

а) предшествующая ревматическая атака или Р. поражение сердца

б) артралгия, лихорадка

в) утомляемость, боли в животе, носовые кровотечения

Б – лабораторные:

а) острые фазовые реакции – ­ СОЭ, лейкоцитоз, м.б. эозинофилия

-           СРБ, диспротеинемия

-           ­ титров антистрептококковых АТ

-           ­ уровня сиаловых кислот, фибриногена

б)  ­ проницаемости капилляров

в) удлиннение интервала Р – Q на ЭКГ

ДS достоверен при 2-х основных критериях или 1 основном + 2 дополнительных

 

Лечение (поэтапное)

1 Этап – острая фаза – 1,5–2 мес. (стационар)

1.       Строгий постельный режим (4-6 нед.) с постепенным расширением; организация досуга (положение в постели с приподнятой верхней частью туловища)

2.       Со 2-3 недели – ЛФК

3.       Диета обычная; при назначении гормонов – с повышенным количеством К (картофель, капуста, фрукты, тёмные каши); при недостаточности – ограничение жидкости, соли, разгрузочные дни.

4.       Аэрация.

5.       А/Б: пенициллин, бициллин–5, бициллин-1, эритромицин (при непереносимости пенициллина)

6.       Гормоны (десенсибилизирующее, п/воспалительное действие): преднизолон

7.       П/воспалительные (одновременно с гормонами): ацетилсалициловая кислота, амидопирин, бутадион, реопирин, бруфен), метиндол (индометацин), вольтарен

8.       Препараты хинолинового ряда при вялом течении процесса: резохин, делагил, плаквенил    

9.       Витамины С, гр. В

10.    При СН: сердечные гликозиды, мочегонные, препараты К, АТФ

2 Этап – местный санаторий – 2-3 мес. (долечивание)

Лечение лекарственными средствами в половинной дозе, расширяется объём физ. Нагрузок, ЛФК, аэрация, общеукрепляющие мероприятия, полноценная диета + витамины. Если после стационара выписывают домой, то надо создать условия приближенные санаторным.

3 Этап – диспансерное наблюдение у кардиоревматолога до передачи в подростковый кабинет (группа здоровья ІІІ)

-           вторичная профилактика ревматизма

-           санация очагов инфекции (радикальные методы)

-           рациональное питание

-           занятие ФК (по состоянию здоровья)

-           использование климатических факторов

 

Профилактика.

1.       Первичная

-           улучшение материально-бытовых условий

-           рациональный режим, питание в школах

-           ДS в Д/К, определение группы риска, направление в стационар, последовательное поэтапное лечение

-           закаливание, спорт, гимнастика

-           санация хр. очагов инфекции

2.       Вторичная (предупреждение рецидивов и прогрессирования)

1)      – круглогодичная бициллино – медикаментозная профилактика (бициллин-1, бициллин-5) проводится в  течение 3-х лет, после первичной атаки ревматизма без явных сердечных изменений и 5 лет в остальных случаях.

2)      При возникновении острой инфекции, ОРВИ, обострении хр. инфекций – дополнительно назначают в течении 10 дней

-           А/Б

-           п/воспалительные (аспирин, метиндол, бруфен) в половинной терапевтической дозе на 7-10 дней.

                    

 

 

 

Выводы по теме:

1.     Порок сердца – стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушение его функции. ВПС и  крупных сосудов формируются в результате нарушения эмбриогенеза на 2-8 нед. Беременности.

2.     По состоянию гемодинамики ВПС делят на пороки с обогащением  малого кр.кр. (белые), пороки с обеднением малого кр.кр. (синие),  пороки с обеднением большого кр.кр., без нарушения гемодинамики.

3.     К порокам с лево-правым шунтом относятся ОАП, ДМПП, ДМЖП.

4.     К порокам с право-левым шунтом относят ИСЛА, тетраду Фалло.

5.     К порокам с обеднением большого круга кровообращения относится коарктация аорты.

6.     Ревматизм – инфекционно – аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, склонное к рецидивированию и прогрессированию.

7.     При ревматизме чаще формируется недостаточность митрального клапана.

8.     Основные («большие») симптомы ревматизма: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические подкожные узелки.

 

Вопросы для самопроверки:

1.     Что такое ВПС?

2.     Какова этиология ВПС?

3.     Какова классификация ВПС по состоянию гемодинамики?

4.     Каковы основные клинические ВПС?

5.     Каковы принципы лечения и особенности ухода при ВПС?

6.     Что такое ревматизм?

7.      Каковы этиология и патогенез ревматизма?

8.     Каковы основные клинические проявления ревматизма?

9.     Каковы принципы лечения и особенности ухода при ревматизме?

10. В чем заключается профилактика болезней сердечно-сосудистой системы у детей?

 

Список литературы и ссылки на Интернет-ресурсы:

1.     Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»

2.     Тульчинская В.Д., Соколова Н.Г., Шеховцова Н.М.  Сестринское дело в педиатрии: учеб. пособие для студентов медицинских колледжей и училищ под ред. Морозовой Р.Ф. – Изд. 19-е, испр. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 383 стр. – (Медицина)

3.     Национальная электронная медицинская библиотека [Электронный ресурс] (http//www.nemb.ru)

4.     Электронная библиотека [Электронный ресурс] http://wwwbooksmed.com

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 1

 

         

Нормальное сердце

 

 

Приложение 2

ИСЛА

Приложение 3

                           ОАП                                                             ДМПП

 

 

                              

                                                  ДМЖП

 

 

 

 

                                       Пороки белого типа

 

 

Приложение 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 5

 

Фаза болезни	Клинико – анатомическая характеристика поражения		Состояние кровообращения
	сердца	Др. органов и систем	Характер течения
Активная 1,2,3 степени                                       неактивная	1.Ревмокардит первичный без порока клапанов     2.Ревмокардит возвратный с пороком клапана (каким)   3.Ревматизм без явных сердечных изменений             1.миокардиосклероз ревматический 2.порок сердца (какой)	Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит)   Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит,церебральный  васкулит, н.п расстройства   Васкулиты, нефриты, гепатиты, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит   тиреоидит   Последствия и остаточные явления перенесённых внесердечных поражений	Острое Подострое Затяжное Вялое       Непрерывнорецидивирующее   латентное	Н0 – нет недостаточности   Н1 – недостаточность 1 степени   Н2 – недостаточность 2 степени Н3 – недостаточность 3 степени

 

Классификация ревматизма

Скачано с www.znanio.ru