Координация движений и их растройства.

Моторика человека

Характеризуется поразительной точностью целенаправленных движений
Это обеспечивается соразмерной работой многих мышечных групп, которые управляются не только произвольно, но и автоматически

Координация движений

(от лат. coordinatio — взаимоупорядочение) — процессы согласования активности мышц тела, направленные на успешное выполнение двигательной задачи.

Центром координации движений является мозжечок

Соответственно главными функциями мозжечка являются:
координация движений
регуляция равновесия
регуляция мышечного тонуса
мышечная память

В мозжечке выделяют

Тело, состоящее из двух полушарий
Червь мозжечка
три пары ножек

Связи со стволом мозга

осуществляются тремя парами ножек
Верхние – соединяют его со средним мозгом
Средние с мостом
Нижние – с продолговатым мозгом

Мозжечок связан с другими отделами нервной системы

многочисленными проводящими путями, которые проходят в ножках мозжечка.
Различают афферентные (идущие к мозжечку) и эфферентные (идущие от мозжечка) пути.
Эфферентные пути представлены только в верхних ножках

Пути мозжечка

не перекрещиваются вообще либо перекрещиваются дважды.
Поэтому при половинном поражении самого мозжечка либо одностороннем поражении ножек мозжечка симптоматика поражения развивается на стороне поражения (гомолатерально).

Двусторонние связи с корой головного мозга и с мышцами

Получая афферентную импульсацию от всех рецепторов (проприорецепторов, вестибулярных, зрительных, слуховых), оказывает влияние на ретикулярную формацию ствола, а оттуда – импульсы к гамма-мотонейронам спинного мозга, которые регулируют мышечный тонус

Передний спинально-мозжечковый путь (tractus spino-cerebellaris anterior) (путь Говерса) 

первый нейрон этого пути начинается от проприорецепторов мышц, суставов, сухожилий и надкостницы и находится в спинномозговом ганглии.
Второй нейрон — клетки заднего рога спинного мозга, аксоны которого переходят на противоположную сторону и поднимаются вверх в передней части бокового столба, проходят продолговатый мозг, варолиев мост, затем вновь перекрещиваются и через верхние ножки поступают в кору полушарий мозжечка, а затем в зубчатое ядро (3 нейрон).

Афферентные пути

от спинного мозга и ствола головного мозга к коре мозжечка .
Задний спинально-мозжечковый путь (tractus spino-cerebellaris posterior) (путь Флексига) связывает мозжечок со спинным мозгом. Проводит импульсы от проприорецепторов мышц, суставов, сухожилий и надкостницы, которые достигают задних рогов спинного мозга в составе чувствительных волокон и задних корешков спинномозговых нервов.
В задних рогах спинного мозга они переключаются на т. н. клетки Кларка, представляющие собой второй нейрон глубокой чувствительности.
Аксоны клеток Кларка формируют путь Флексига. Они проходят в задней части бокового столба со своей стороны и в составе нижних ножек мозжечка достигают его коры.

Кларка клетки (J. A. L. Clarke, 1817-1880, англ. врач и анатом) — крупные нейроны, тела которых лежат в грудном (дорсальном) ядре спинного мозга, а аксоны входят в состав заднего спинно-мозжечкового пути.

Эфферентные пути

Зубчато-красный путь  (tractus dento-rubralis) — начинается от зубчатого ядра и проходят через верхние мозжечковые ножки. Эти пути осуществляют двойной перекрест (перекрест Вернекинга) и заканчиваются на красных ядрах ( nucleus rubrae). Аксоны нейронов красных ядер формируют руброспинальный путь (путь Монакова). После выхода из красного ядра этот путь вновь перекрещивается (перекрест Фореля), спускается в стволе мозга, в составе бокового столба спинного мозга и достигает α- и γ-мотонейронов спинного мозга.

Афферентные пути

Вестибуло-мозжечковый путь ( tractus vestibulo-cerebellaris) — начинается от верхнего вестибулярного ядра Бехтерева (ядра преддверно-улиткового нерва) и через нижние ножки достигает коры мозжечка флоккуло-нодулярной области (архицеребеллума). Информация вестибуло-мозжечкового пути переключившись на клетках Пуркинье достигает ядра шатра( nucleus fastigii).

Эфферентные пути

Мозжечково-вестибулярный путь (tractus cerebello-vestibularis) — особый путь, так как в отличие от других проводящих путей, начинающихся в ядрах мозжечка, представляет собой аксоны клеток Пуркинье, направляющиеся к латеральному вестибулярному ядру Дейтерса (ядру преддверно-улиткового нерва).

Афферентные пути

Ретикуло-мозжечковый путь (tractus reticulo-cerebellaris) — начинается от ретикулярной формации ствола головного мозга, доходит до коры червя мозжечка. Соединяет мозжечок и базальные ганглии экстрапирамидной системы.

Эфферентные пути

Мозжечково-ретикулярный путь ( tractus cerebello-reticularis) — связывает мозжечок с ретикулярной формацией, от которой в свою очередь начинается ретикулярно-спинальный путь.
Мозжечково-таламический путь ( tractus cerebello-thalamicus) — идёт к ядрам таламуса. Через них связывает мозжечок с экстрапирамидной системой и корой головного мозга.

Афферентные пути

Лобно-мосто-мозжечковый путь (tractus fronto-ponto-cerebellaris) — начинается от передних и средних лобных извилин, проходит через переднее бедро внутренней капсулы на противоположную сторону и переключается на клетках варолиевого моста, которые представляют собой второй нейрон данного пути. От них он поступает в контрлатеральную среднюю ножку мозжечка и заканчивается на клетках Пуркинье его полушарий.

Афферентные пути

Височно-мосто-мозжечковый путь ( tractus temporo-ponto-cerebellaris) — начинается от клеток коры височных долей головного мозга. В остальном его ход схож с таковым лобно-мосто-мозжечкового пути.
Затылочно-мосто-мозжечковый путь ( tractus occipito-ponto-cerebellaris) — начинается от клеток коры затылочной доли головного мозга. Передаёт в мозжечок зрительную информацию

Афферентные пути

Оливо-мозжечковый путь (tractus olivo-cerebellaris) — начинается в ядре нижней оливе с противоположной стороны и заканчивается на клетках Пуркинье коры мозжечка. Оливо-мозжечковый путь представлен лазящими волокнами. Ядро нижней оливы получают информацию непосредственно от коры головного мозга и таким образом проводит информацию от её премоторных зон, то есть областей ответственных за планирование движений.

Коллектором афферентных импульсов

является ядро шатра (n.fastigii)
Информация идет для переработки в клетки Пуркинье коры мозжечка

Соматическая проекция в мозжечке

В передних отделах полушарий мозжечка – представлены верхние конечности,
В задних отделах – нижние
В передних отделах коры червя – голова и шея, в задних – туловище
Проксимальные отделы конечностей проецируются медиальнее, дистальные – латеральнее
Полушария ответственны за координацию движений конечностей
Червь - тела

Основная функция мозжечка

Осуществляется бессознательно

При нарушении согласованности действия мышечных групп (антагонистов и синергистов)

Движения утрачивают слаженность, точность и плавность и часто не достигают цели
Такая форма беспорядочного движения называется атаксией (taxis – порядок)

Атакси́я (греч. ἀταξία — беспорядок)

нарушение согласованности движений различных мышц при условии отсутствия мышечной слабости; одно из часто наблюдаемых расстройств моторики.
Сила в конечностях может быть сохранена полностью, однако движения становятся неловкими, неточными, нарушается их преемственность и последовательность, равновесие при стоянии и ходьбе.

Поза Ромберга

При наличии мозжечковых расстройств больной в этой позе оказывается неустойчивым, тело его раскачивается. Больной может упасть.
Сенсибилизированная проба - при этом больному предлагается поставить ступни на одну линию с тем, чтобы носок одной ступни упирался в пятку другой. Оценка устойчивости та же, что и в обычной позе Ромберга Больному предлагается встать, плотно сдвинув ступни, слегка поднять голову и вытянуть вперёд руки.

Динамическая атаксия

преимущественное поражение полушарий мозжечка (нарушается функция выполнения различных произвольных движений конечностями)
Проявляется неловкостью движений конечностей, которая оказывается особенно выраженной при движениях, требующих точности.
Для выявления динамической атаксии проводится ряд координационных проб

Координаторные пробы

Проба на диадохокинез — больному предлагается закрыть глаза, вытянуть вперёд руки и быстро, ритмично супинировать и пронировать (вращать кнаружи и внутрь) кисти рук.
В случае поражения полушария мозжечка движения кисти на стороне патологического процесса оказываются более размашистыми, в результате эта кисть начинает отставать.
Тогда говорят о наличии адиадохокинеза.

Координаторные пробы

Пальце-носовая проба — больной с закрытыми глазами отводит руку, а затем указательным пальцем пытается попасть в кончик своего носа.
В случае мозжечковой патологии рука на стороне патологического очага совершает избыточное по объёму движение, в результате чего больной промахивается.
Также выявляется характерный для мозжечковой патологии интенционный тремор (дрожание пальцев), выраженность которого нарастает по мере приближения пальца к цели.

Координаторные пробы

Пяточно-коленная проба — больной, лежащий на спине с закрытыми глазами, поднимает высоко ногу и пытается пяткой попасть в колено другой ноги.
При мозжечковой патологии отмечается промахивание, особенно при выполнении пробы гомолатеральной (на той же стороне) поражённому полушарию мозжечка ногой.
Если всё-таки пятка достигает колена, то предлагается провести ею, слегка касаясь голени, по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу.
При этом в случае мозжечковой патологии пятка всё время соскальзывает то в одну, то в другую сторону

Координаторные пробы

Указательная (пальце-пальцевая) проба — больному предлагается попасть указательным пальцем в кончик направленного на него пальца исследующего.
В случае мозжечковой патологии отмечается мимопопадание.
Палец больного при этом обычно отклоняется в сторону поражённого полушария мозжечка

Координаторные пробы

Симптом Тома-Жументи — захватывая предмет, больной несоразмерно широко раздвигает пальцы.
«Проба с чашей» — больной, держащий в руке стакан с водой, расплёскивает воду.

Нистагм

подёргивание глазных яблок при взгляде в стороны или вверх.
При поражении мозжечка нистагм рассматривается как результат интенционного дрожания глазных яблок.
При этом плоскость нистагма совпадает с плоскостью произвольных движений глаз— при взгляде в стороны нистагм горизонтальный, при взгляде вверх — вертикальный

Расстройство речи 

возникает в результате нарушения координации работы мышц, составляющих речедвигательный аппарат.
Речь делается замедленной (брадилалия), теряется её плавность. Она приобретает взрывчатый, скандированный характер (ударения расставляются не по смыслу, а через равномерные интервалы).

Изменения почерка

почерк больного становится неровным, буквы исковерканными, чрезмерно крупными (мегалография)

Симптом Стюарта-Холмса (симптом отсутствия обратного толчка)

исследующий просит больного сгибать супинированное предплечье и в то же время, взяв его руку за запястье, оказывает сопротивление этому движению.
Если исследующий при этом неожиданно отпустит руку больного, то больной не сможет вовремя притормозить дальнейшее сгибание руки, и она, сгибаясь по инерции, с силой ударит его в грудь.

Пронаторный феномен

 больному предлагается удерживать вытянутые вперёд руки ладонями вверх.
При этом на стороне поражённого полушария мозжечка происходит спонтанная пронация (поворот ладони внутрь и книзу)

Мышечная гипотония

выявляется при пассивных движениях, производимых исследующим в различных суставах конечностей больного.
Поражение червя мозжечка ведёт обычно к диффузной гипотонии мышц, тогда как при поражении полушария мозжечка снижение мышечного тонуса отмечается на стороне патологического очага.
Маятникообразные рефлексы обусловлены также гипотонией.
При исследовании коленного рефлекса в положении сидя со свободно свисающими с кушетки ногами после удара молоточком наблюдается несколько «качательных» движений голени.

Асинергии — выпадение физиологических синергичных (содружественных) движений при сложных двигательных актах

Больному, стоящему со сдвинутыми ногами, предлагают перегнуться назад. В норме одновременно с запрокидыванием головы ноги синергично сгибаются в коленных суставах, что позволяет сохранить устойчивость тела.
При мозжечковой патологии содружественное движение в коленных суставах отсутствует и, запрокидывая голову назад, больной сразу же теряет равновесие и падает в том же направлении.

Асинергии — выпадение физиологических синергичных (содружественных) движений при сложных двигательных актах

Больному, стоящему со сдвинутыми ногами, предлагается опереться на ладони врача, который затем неожиданно их убирает.
При наличии у больного мозжечковой асинергии он падает вперёд (симптом Ожеховского).
В норме же происходит лёгкое отклонение корпуса назад или же человек сохраняет неподвижность.

Асинергии — выпадение физиологических синергичных (содружественных) движений при сложных двигательных актах

Больному, лежащему на спине на твёрдой постели без подушки, с ногами, раздвинутыми на ширину надплечий, предлагают скрестить руки на груди и затем сесть.
Ввиду отсутствия содружественных сокращений ягодичных мышц больной с мозжечковой патологией не может фиксировать ноги и таз к площади опоры, в результате сесть ему не удаётся, при этом ноги больного, отрываясь от постели, поднимаются вверх (асинергия по Бабинскому)

Выделяют атаксию статическую (нарушение равновесия при стоянии) и атаксию динамическую (дискоординацию при движениях).

Типы атаксий в клинической практике:
Сенситивная или заднестолбовая (атаксия при нарушении проводников глубокомышечной чувствительности);
Мозжечковая (атаксия при поражении мозжечка);
Вестибулярная (атаксия при поражении вестибулярного аппарата);
Корковая (атаксия при поражении коры лобной или височно-затылочной области, теменной области, корково-мозжечковых путей).

Сенситивная или заднестолбовая атаксия

при нарушении проводников глубокомышечной чувствительности)
задних столбов спинного мозга;
спинальных нервов
таламуса;
периферических нервов (полинейропатии)

Сенситивная атаксия

Больной при выраженной атаксии не в состоянии застегнуть пуговицы, поднести стакан с ко рту, выполнить пальце-носовую или пяточно-коленую пробу.
Снижается тонус мышц сгибателей и разгибателей.
Происходит снижение глубоких рефлексов на нижних конечностях
( особенно при поражение задних канатиков в результате фуникулярного миелоза и сифилитическом поражении).
Проба Ромберга "+", особенно при закрытых глазах.
При поражении вышеуказанных образований человек перестаёт ощущать опору.
При ходьбе человек смотрит себе под ноги, тем самым осуществляя зрительный за движениями.
При отсутствии зрительного контроля или в темноте человек не ощущает своих движений.
Походка становится «штампованой». Больной «штампует» каждый свой шаг, чтобы быть уверенным в нахождении стопы на твёрдой поверхности.

Мозжечко́вая атакси́я 

связана с поражением мозжечковых систем.
Принимая во внимание то, что червь мозжечка принимает участие в регуляции сокращения мышц туловища, а кора полушарий — дистальных отделов конечностей, различают две формы мозжечковой атаксии:
Ста́тико-локомото́рную атакси́ю — поражение червя мозжечка (расстраиваются в основном стояние и походка)
Динамическая мозжечковая атаксия

Ста́тико-локомото́рная атакси́я — поражение червя мозжечка (расстраиваются в основном стояние и походка)

ведёт обычно к нарушению статики тела — способности поддержания стабильного положения его центра тяжести, обеспечивающего устойчивость.
Больной становится неустойчивым, поэтому в положении стоя он стремится широко расставить ноги, сбалансировать руками.
Особенно чётко статическая атаксия проявляется в позе Ромберга
В случае поражения червя мозжечка больной обычно раскачивается из стороны в сторону и чаще падает назад, при патологии полушария мозжечка его клонит преимущественно в сторону патологического очага.
Если расстройство статики выражено умеренно, его легче выявить у больного в так называемой усложнённой или сенсибилизированной позе Ромберга.
Если статическая атаксия оказывается резко выраженной, то больные полностью теряют способность владеть своим телом и не могут не только ходить и стоять, но даже сидеть

Походка у больного с мозжечковой патологией весьма характерна и носит название «мозжечковой».

Больной в связи с неустойчивостью тела идёт неуверенно, широко расставляя ноги, при этом его «бросает» из стороны в сторону, а при поражении полушария мозжечка отклоняется при ходьбе от заданного направления в сторону патологического очага.
Особенно отчётлива неустойчивость при поворотах.
Во время ходьбы туловище человека избыточно выпрямлено (симптом Тома).
Походка больного с поражением мозжечка во многом напоминает походку пьяного человека

Вестибулярная атаксия

специфическое нарушение походки и координации движений вызванное нарушением работы вестибулярного аппарата.
Характеризуется появлением системного головокружения, которое сопровождается тошнотой и рвотой.
Усиливается при резких движениях головы или изменении положении тела.
Объективно определяется нистагм, также возможно нарушение слуха.

 Возникает при нарушении функции коры передних отделов лобной доли.
Из данных отделов идут проводящие пути к клеткам Пуркинье коры мозжечка противоположной стороны — фронто-понто-церебеллярные пути. В результате при их поражении возникают нарушения походки, схожие с таковыми при непосредственном поражении мозжечка.
У больного возникает неуверенность, шаткость походки.
Во время ходьбы его корпус отклоняется назад (симптом Хеннера), ступни он ставит на одной прямой («лисья походка»), иногда при ходьбе отмечается «заплетание» ног.
У некоторых больных с поражением передних отделов лобных долей развивается своеобразное явление, при котором человек, не имеющий параличей и парезов и сохраняющий способность совершать движения в полном объёме, не может стоять (астазия) и ходить (абазия).