Медицинские данные на школьный ППк

МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ НА КОНСИЛИУМ

Фамилия, имя, отчество воспитанника ________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________________________

Наследственность по линии матери

·         Наличие хронических заболеваний нервной системы (нет, ВСД, астения, психопатия)

·         Пристрастие к спиртному (отсутствует, незначительное, сильное, зависимое)

·         Курение (отсутствует, незначительное, сильное, зависимое)

·         Употребление наркотиков (отсутствует, незначительное, сильное, зависимое)

·         Эпилепсия (нет, была)

·         Умственная отсталость (да, нет)

Наследственность по линии отца

·         Наличие хронических заболеваний нервной системы (нет, ВСД, астения, психопатия)

·         Пристрастие к спиртному (отсутствует, незначительное, сильное, зависимое)

·         Курение (отсутствует, незначительное, сильное, зависимое)

·         Употребление наркотиков (отсутствует, незначительное, сильное, зависимое)

·         Эпилепсия (нет, была)

·         Умственная отсталость (да, нет)

Как протекала беременность и роды

·         Были ли инфекции (нет, ОРВИ, грипп, краснуха и т. п.)

·         Были травмы (нет, брюшной полости, ушибы, отравления)

·         Были ли психотравмы (нет, тревога, семейные конфликты, конфликты на работе)

·         Не было ли резус – конфликта (не было, был)

·         Роды в срок или нет (доношенный, недоношенный, переношенный)

·         Сразу ли закричал ребёнок (сразу, не сразу)

·         Оценка по шкале Апгара

Развитие на первом году жизни

·         Когда начал держать голову __________________________________________________________

·         Когда начал самостоятельно сидеть ____________________________________________________

·         Когда начал самостоятельно ходить ____________________________________________________

·         Гуление ____________________________________________________________________________

·         Первые слова _______________________________________________________________________

·         Простудные заболевания _____________________________________________________________

·         Инфекции __________________________________________________________________________

·         Травмы ____________________________________________________________________________

Состояние опорно – двигательного аппарата ___________________________________________________

Общее состояние здоровья воспитанника на настоящее время:

Психическое состояние ______________________ Неврологический статус_________________________

Группа здоровья ____________ Физкультурная группа ____________

Состояние органов зрения __________________________________________________________________

Состояние органов слуха ___________________________________________________________________

Состояние полости рта ____________________________________________________________________

Простудные заболевания ___________________________________________________________________

Переносимые травмы ______________________________________________________________________

Психотравмы _____________________________________________________________________________

Случаи госпитализации ____________________________________________________________________

Соматические заболевания _________________________________________________________________

Наличие психопатологических реакций:

·         Как переходит от бодрствования ко сну (засыпает быстро, засыпает нормально, засыпает с помощью)

·         Испытывает ли тревогу, страхи (не испытывает, тревога, ночные страхи, страхи вообще, навязчивые мысли)

·         Не страдает ли ночным недержанием мочи, кала (нет, да)

·         Имеет ли вредные привычки, какие ____________________________________________________

·         Бывают ли головные боли, беспричинные колебания настроения, головокружения, судорожные припадки, тики, гиперкинезы