Методическое пособие для обучающихся " Сестринское дело в гематологии".

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Московской области  «Московский областной медицинский колледж №2» (ГБПОУ МО «Московский областной медицинский колледж №2») Коломенский филиал  Методическое пособие  Сестринское дело в гематологии.  для обучающихся по ПМ 02. «Участие в лечебно­ диагностическом и реабилитационном процессах» МДК 02.01 Сестринская помощь пациентам терапевтического профиля Составитель:  преподаватель Н.С. Лютенберг Коломна 2018 Сестринское дело в гематологии. Основные заболевания. ­ Анемии ­ ­ Гемобластозы: острый лейкоз,хронические лейкозы Геморрагические диатезы 1. Обследование больных с заболеваниями органов кроветворения ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО 1. Общая слабость 2. Повышение температуры 3. Кровоточивость дёсен  4. Боли в горле 5. Боли в костях 6. Желтушность слизистых  оболочек и кожи 7. Извращение вкуса 8. Ломкость ногтей 9. Выпадение волос 10. Увеличение  лимфатических узлов 11. Тяжесть в подреберьях 1 Факторы риска 5 Данные проводившегося АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ 2 Причины 3 Начало 4 Динамика обследования 6 Проводившееся лечение 7 Осложнения 1 Наследственность 4 Профессия АНАМНЕЗ ЖИЗНИ 2 Факторы риска 3 Перенесенные заболевания 5 Профессиональные  вредности 6 Условия быта ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Осмотр Пальпация Перкуссия Аускультация 1 Бледность 2 Желтушность 1 Увеличениели мфатически 3 Изменение  х узлов ность костей языка 2 Увеличение  2 Увеличе­ние 4 Кровоизлия­ ния под кожу печени,  селезенки печени,  селезенки 5 Ангина 1 Болезнен­ 1 Сердце (функцио­ нальные шумы) 2 Лёгкие  (признаки  пневмонии) 2. Наблюдение и уход за больными с заболеваниями крови. Болезни   крови   –   тяжелая   патология,   существенно   влияющая   на   все   функции   организма; выражается в появлении изменений в крови. Так как организм перестает бороться с инфекцией, а в полости рта всегда имеются микробы, возникают ангины в тяжелой форме и язвы на слизистой оболочке   рта.   Затрудняется   глотание,   появляются   резкие   боли   в   полости   рта,   выделяется кровянистая слюна. Больные ощущают слабость, недомогание, перестают двигаться по палате. Это очень   тяжелые   больные,   нуждающиеся   в   квалифицированном   уходе   и   теплом   отношении. Постепенно усиливается одышка, при остром течении повышается температура до высоких цифр; снижение   её   сопровождается   обильным   потоотделением   и   резкой   слабостью.   При   некоторых анемиях у больных появляется слабость в ногах – «ватные ноги», мышечные боли в них. Почти всегда беспокоят парестезии в ногах, расстройство чувствительности (болевой, температурной). В тяжелых   случаях   атрофия   мышц,   парезы.   Как   правило,   поражаются   ноги,   руки   вовлекаются   в процесс   крайне   редко.   Такая   клиническая   картина   характерна   для   фуникулярного   миэлоза, который часто наблюдается при В12 – дефицитной анемии. Кроме того, у больных с анемиями частые головокружения, мышечная слабость, обмороки, позывы на мочеиспускание – невозможность удерживать мочу при кашле, смехе, в ночное время. При   лейкозах   наблюдаются   почти   постоянные,   упорные,   неясные   головные   боли, раздражительность,   утомляемость,   больные   становятся   замкнутыми,   малообщительными.   В тяжелых случаях могут поражаться оболочки головного мозга, ­ менингит, а также нередко бывают кровоизлияния в головной и спинной мозг, выраженные корешковые боли, нарушается функция черепномозговых нервов. Болезни   крови   накладывают   отпечаток   на   внешность   больных:   отмечается   выраженная бледность,   кровоподтёки,   некроз   слизистых   и   кожи.   Такие   изменения   бывают   у   больных   с геморрагическими диатезами. Лейкозы являются несомненной угрозой дальнейшей жизни больного, они приносят тяжелые психические страдания. Хороший   уход   за   больными   значительно   облегчает   их   состояние.   Больным   необходимо помогать при утреннем туалете, давать им полоскать рот подсоленной водой. Если они могут, то чистят   зубы   после   каждого   приёма   пищи,   если   же   они   очень   слабы,   постовая   сестра   сама обрабатывает им полость рта. Очень   важна   профилактика   пролежней,   так   как   кожа   становится   сухой   и   склонна   к изъязвлениям. Она является воротами для внедрения инфекции и на ней очень быстро появляются пролежни. Медицинская сестра должна несколько раз в день перестилать постель больного. Если он сильно   потеет,   кожу   необходимо   протирать   одним   из   дезинфицирующих   растворов   и   по   мере надобности   менять   нательное   и   постельное   бельё.   Ни   в   коем   случае   нельзя   сушить   бельё   на радиаторах центрального отопления и снова давать больному. Лежачим больным подкладывают резиновый круг. При поражении позвоночника под матрац нужно класть щит. Если медсестра замечает покраснение кожи в области крестца, нужно растереть его полотенцем или половинкой лимона. Кормить таких больных нужно 5 ­ 6 раз в день. Пища должна быть тёплой, полужидкой, богатой витаминами. Больным дают настой шиповника, чёрную смородину, фрукты. Поить больных надо из поильника, слегка приподняв туловище или положив под спину подушку. Необходимо следить, чтобы больные вовремя принимали лекарства, и, если это нужно будить их ночью. В палатах должен быть чистый воздух; их следует часто проветривать. Если у больных задержка стула и это их угнетает, можно поставить очистительную клизму. Медицинская сестра следит за мочеиспусканием и при изменении цвета мочи или уменьшении её количества тут же сообщает об этом врачу. Такие   больные,   тающие   на   глазах,   особенно   нуждаются   в   милосердии,   сочувствии,   в утешении. Медицинский   персонал   должен   создавать   больным   охранительный   режим.   В   палатах   и коридорах должно быть тихо: не следует допускать большое количество посетителей, так как они утомляют больных. Нельзя рассказывать о тяжелых, умирающих больных; следует отвлекать их внимание от тяжелых мыслей. Это   группа   заболеваний,   в   основе   которых   лежит   гипоксия,   возникающая   вследствие снижения эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. 3. Анемии. Постгеморра­ гическая  анемия Травмы,  ранения,  хирургическо е  вмешательст­ во,  заболевания  Железоде­ фицитная  анемия Беремен­ ность,  лактация,  В12­дефицитная  анемия Дифиллоботриоз,  заболевания  желудка,  заболевания  желудка,  кишечника,  поджелудочной  алиментар­ ный фактор, железы Этиоло­ гия внутренних  органов,  гинекологи­ ческие  заболевания. 1) Симптомы  гипоксии: а) слабость,  б) головная  боль,  в)одышка,  г)бледность  кожи и  слизистых,  кровотече­ ния, период  полового  созревания 1 Симпто­мы  1 Симптомы  гипоксии. гипоксии. 2 Койлони­ 2 Жжение языка  хии (глоссит Гентера). 3 Извраще­ние 3 Симптомы  вкуса. поражения  периферической  нервной системы. 4 Желтушный  оттенок кожи (цвет 2)Симптомы  кровотечения «слоновой кости»). Анализ крови клинический, стернальная пункция по показаниям. Кал на яйца глистов, кал на скрытую  кровь, ФГДС, рентгеноскопия желудка (по  показаниям). Стол №15 гематологический, диета обогащенная  белком, витаминами, микроэлементами. 1 Гемостати­ ческая  1 Этиологическое 2 Заместительная  1 Этиологи­ ческое  терапия:  витамин В12,  фолиевая кислота терапия 2 Замести­ тельная  терапия 3 Препараты  железа лечение 2 Замести­ тельная  терапия:  конферон,  ферроплекс, феррумлек Клиника Диагнос­ тика Лечение Стандарты сестринской деятельности при анемиях. I Возможные нарушения потребностей 1)Физиологические потребности. Выживание: ­ Питаться (жжение языка, снижение аппетита). ­ Двигаться (общая слабость, слабость в ногах). ­ Дышать (одышка при физической нагрузке). Безопасность: ­ Поддерживать состояние (общая слабость). 2) Психо­социальные потребности: ­ Ограничение трудоспособности. II Возможные проблемы пациента. 1) Физиологические проблемы: ­ Слабость. ­ Жжение языка. ­ Извращение вкуса. ­ Ломкость ногтей. ­ Выпадение волос. ­ Ограничение физической активности. 2) Психологические проблемы: ­ Дефицит знаний о болезни. ­ Неадекватное отношение к болезни. ­ Беспокойство по поводу изменения внешнего вида. 3) Социальные проблемы: ­ Изменения образа жизни. ­ Трудности приобретения лекарств. 4)  Потенциальные проблемы: ­ Риск потери сознания. Проблема: Извращение вкуса. Цель: У пациента исчезнет желание употреблять в пищу необычные продукты. План сестринского вмешательства: 1 М/с выяснит характер изменения вкуса. 2 М/с объяснит причину и временный характер этого явления. 3 М/с обеспечит приём препаратов железа (после еды не разжёвывая в сочетании с аскорбиновой кислотой). 4 М/с будет выполнять по назначению врача в/м инъекции препаратов железаглубоко в мышцу. 5 М/с   ориентирует   пациента   на   рациональное   питание   с   включением   в   рацион   достаточного количества мясных, рыбных продуктов, а также других содержащих железо. 6 М/с обеспечит  подготовку  пациента  к  рентгенологическим,  эндоскопическим   исследованиям желудочно­кишечного тракта. 7М/с обеспечит забор крови на клинический анализ на содержание железа в сыворотке. Проблема: Жжение языка. Цель:   Пациент   не   будет   испытывать   неприятных   ощущений   жжения   к   моменту   выписки   из стационара. План сестринского вмешательства: 1 М/с окажет психологическую поддержку, объяснив преходящий характер этого явления. 2 М/с   объяснит   необходимость   соблюдения   диеты,   исключающей   химические   и   физические раздражители (пряности, маринады, соления и др.). 3 М/с   обеспечит   приём   лекарственных   препаратов   по   назначению   врача,   в   том   числе   инъекции витамина В12. Проблема: Беспокойство по поводу изменения внешнего вида (выпадение волос, ломкость ногтей). Цель: У пациента появится адекватная оценка своего внешнего вида. План сестринских вмешательств: 1М/с окажет психологическую поддержку, ориентируя на преходящий характер этих явлений. 2М/с обеспечит приём лекарственных препаратов, содержащих железо по назначению врача. 3М/с посоветует носить причёску из коротко стриженых волос. 4М/с порекомендует при необходимости пользоваться париком, носить накладные ногти.  5М/с посоветует коротко стричь ногти. 6М/с посоветует для укрепления ногтей использовать специальные покрытия, лаки, ванночки для рук. Группа   опухолевых   поражений   кроветворной   ткани,   характерной   особенностью   которых является патологическое разрастание её из­за дефекта созревания на уровне бластных клеток. 4. Гемобластозы. Этиология неизвестна. Факторы риска: инфекция, интоксикация, ионизирующая радиация, экологические проблемы. 1 2 3 4 Клиника: 1 Синдром интоксикации (лихорадка, некротическая ангина). 2 Астенический синдром (слабость, утомляемость, снижение веса). 3 Анемический синдром. 4 5 Геморрагический синдром. Гиперпластический синдром (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки). Диагностика: 1 Анализ крови клинический. 2 Стернальная пункция. 3 Биопсия лимфоузлов. 4 Компьютерная томография. Лечение: 1 Антибиотики. 2 Цитостатики (винкристин, метатрексат). Глюкокортикоиды. 3 4 Лучевая терапия. 5 Симптоматическая терапия. 6 Пересадка костного мозга. Стандарты сестринской деятельности при гемобластозах. I Возможные нарушения потребностей. 1 Физиологические потребности Выживание: ­ Питаться (снижение аппетита, язвенно–некротические поражения ротовой полости). ­ Дышать (сдавление дыхательных путей увеличенными лимфатическими узлами, одышка). ­ Спать (тяжёлое состояние, боли, зуд). ­ Двигаться (общая слабость). Безопасность: ­ Быть чистым (кровотечения, язвенно–некротические поражения слизистых, пролежни). ­ Поддерживать состояние (выраженная общая слабость, нарушения сознания). ­ Поддерживать температуру (лихорадка). 2 Психо­социальные: Принадлежность: ­ Общаться   (длительное   пребывание   в   стационаре,   ограничение   контактов   в   связи   с   боязнью инфекционных осложнений, облысение) Познавательные: ­ Достижение успеха, гармонии. ­ Иметь   жизненные   ценности   (отсутствие   адаптации   к   болезни   из­за   тяжести   заболевания   и развития осложнений, страх смерти, депрессия). Самореализация: ­ Играть, учиться, работать (ограничение трудоспособности в быту). ­ Инвалидизация. ­ Изменение образа жизни (из­за частых госпитализаций). II  Возможные проблемы пациента. Физиологические: ­ Слабость. ­ Боли в костях. ­ Быстрая утомляемость. ­ Повышенная кровоточивость. ­ Геморрагии. ­ Язвенно ­ некротическое поражение слизистых. ­ Ограничение физической активности. ­ Лихорадка. ­ Нарушение сознания. ­ Зуд кожи. 2) Психологические: ­ Социальная изоляция. ­ Чувство отчаяния и безнадежности. ­ Тревога, беспокойство. ­ Депрессия, суицидные мысли. ­ Неадекватное отношение к болезни. ­ Зацикленность. ­ Страх проведения медицинских манипуляций. 3 Социальные проблемы: ­ Изменение образа жизни. ­ Частые и длительные госпитализации. ­ Изменения бытовых и семейных процессов. ­ Снижение трудоспособности. 4 Духовные проблемы: ­ Дефицит духовного участия. ­ Отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха). 5)  Потенциальные проблемы: ­ Риск развития инфекционных осложнений. ­ Риск облысения. ­ Риск кровотечения. ­ Риск развития патологических переломов. ­ Риск развития нейролейкемии. Проблема: Слабость вследствие анемической гипоксии. Цель: Пациент сможет себя обслуживать к моменту выписки. План сестринского вмешательства. 1 М/с объяснит сущность состояния и окажет психологическую поддержку. 2 М/с обеспечит соблюдение лечебно­охранительного режима. 3 М/с обеспечит помощь пациенту при осуществлении физиологических потребностей(быть чистым, опрятным, пить, есть, выделять). 4 М/с обеспечит частое проветривание палаты не менее 4 раз в день по 15 минут. 5 М/с обеспечит приём высококалорийной витаминизированной пищи (диета № 15 гематол.). 6 М/с обеспечит удобное комфортное положение в постели, проведет профилактику пролежней. 7 М/с даст рекомендации по физической нагрузке, будет дозировать и осуществлять контроль. 8 М/с   обеспечит   транспортировку   пациента   на   каталке   в   диагностические   кабинеты,   забор анализов в палате. 9 М/с обеспечит выполнение лечебных назначений врача (приём лекарственных препаратов внутрь и парентерально). Проблема. Беспокойство по поводу неблагоприятного исхода заболевания. Цель: У пациента появится уверенность в благоприятном исходе заболевания. План сестринского вмешательства: 1 М/с   окажет   психологическую   поддержку   пациенту,   вселяя   уверенность   в   улучшение, ориентируя на помощь с его стороны. 2 М/с будет акцентировать внимание пациента на симптомы положительной динамики состояния. 3 М/с  приведет   пример  успешного   лечения  заболевания   у другого  пациента,  находящегося  на лечении. 4 М/с проведет беседу с родственниками пациента, ориентируя их на создание благополучного психологического климата. 5 По назначению врача м/с обеспечит приём седативных препаратов. 6 М/с   обеспечит   досуг   пациента   (чтение   литературы,   просмотр   телепередач   развлекательного характера). Проблема.  Высокий   риск   развития   инфекционных   осложнений   вследствие   снижения защитных функций. Цель:   Пациент   продемонстрирует   знание   мер,   препятствующих   возникновению   инфекционных осложнений. План сестринского вмешательства: 1 М/с исключит контакт с инфекционными больными. 2 М/с разместит пациента в индивидуальной палате. 3 М/с обеспечит  приём антибактериальных и сульфаниламидных препаратов,  – глобулина по γ назначению врача. 4 М/с будет следить за чистотой кожи и слизистых у пациента. 5 М/с 2 раза в день по 30 минут будет включать бактерицидную лампу. 6 М/с будет 3 раза в день проветривать палату. 7 М/с проконтролирует выполнение влажной уборки палаты не менее 3 раз в день. Проблема: Лихорадка вследствие инфекции. Цели: Краткосрочная: Пациент отметит снижение лихорадки через неделю. Долгосрочная: Температура тела нормализуется к моменту выписки из стационара. План сестринского вмешательства: 1 М/с будет контролировать температуру тела 2 раза в день. 2 М/с будет следить за соблюдением постельного режима при высокой лихорадке. 3 М/с будет кормить  больного в  палате,  пища  высококалорийная  в жидком,  полужидком  виде, малыми порциями. 4 М/с будет осуществлять уход за больными в соответствии с периодом лихорадки. 5 М/с обеспечит приём лекарственных препаратов по назначению врача (антибиотики) Проблема: Геморрагический синдром. Цель: Пациент отметит отсутствие свежих геморрагичесих высыпаний. Состояние стабилизируется. План сестринского вмешательства: 1 М/с будет контролировать состояние пациента (пульс, АД). 2 М/с будет ежедневно осматривать кожу и слизистые пациента. 3 М/с окажет неотложную помощь при кровотечении. 4 М/с обеспечит максимальное щажение кожи при проведении венепункции. 5 М/с проконтролирует прием гемостатических препаратов, назначенных врачом. Проблема: Истощение. Цель: Пациент осознает важность полноценного питания для улучшения состояния. План сестринского вмешательства: 1 М/с будет рекомендовать диету высококалорийную, витаминизированную. 2 М/с будет осуществлять кормление больного в палате. 3 М/с будет осуществлять мероприятия по личной гигиене. 4 М/с будет проводить лечебные манипуляции по назначению врача в палате. Геморрагические диатезы ­ состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью. 5. Геморрагические диатезы. Тромбоцитопе­ Геморрагичес­ Гемофилия ническая пурпура кий васкулит 1 Аутоиммунные  нарушения. 1 Инфекция. 2 Интоксика­ция. Наследст­ венные  Этиоло­ гия 2 Инфекция. 3 Интоксикация. 3 Прививки. 4 Холод, УФО. 4 Психотравма 1 Геморраги­ ческий синдром:  1 Геморраги­ ческий  дефекты  свертываю­ щей  системы. 1 Кровоте­ чения  ­ различные  кровотечения;  синдром,  симметричные  длительные. 2 Гемартр Клиника ­ кровоизлияния  полиморфные  мелкоточечные кровоизлияния озы. 3 Анеми­ ческий  синдром от геморраги­ ческих до  сливных на  разныхличных  на коже, в  суставах,  слизистой  оболочке  участках тела,  на разных  ЖКТ, почках. 2 Нарушение  стадиях  развития; функции этих  органов. ­спленомега­лия. 2 Анемический  3 Болевой  синдром синдром. 1 Анализ крови клинический. 1 Анализ  крови  2 Анализ мочи. 3 Анализ крови клиничес­ кий. на фибриноген. 4 Свертывае­ мость крови. (+) с.  5 щипка и жгута. 2 Генети­ ческое  исследова­ ние. 3 Опреде­ ление  антигемо­ фильных  факторов  VIII, IX, XI. 4 Время  кровотече­ ния 1 Прямое  переливание крови. 2 Антиге­ мофильная  плазма. 3 Криопре 1 Анализ крови  клинический +  тромбоциты и  свертываемость  крови, время  кровотечения. 2 Симптом  щипка и жгута. 3 УЗИ органов  брюшной  полости. 4 Иммунол оги­ческое  исследование  крови Диагнос­ тика 1 Иммуном 1 Антиагреган о­дуляторы. 2 Глюкокор ты. 2 Глюкокорти ти­коиды. 3 Спленэктомия. коиды. 3 Антигиста­ Лечение 4 Цитостатики  (по показаниям). минные  препараты. 5 Переливание  тромбоцитарной 4 Кровоостана вливающие  ципитат. 4 Симпто­ массы. 6 Гемостатичес­ средства. 5 Плазмофере матическая  терапия при  кая терапия. з гемартрозе. Стандарты сестринской деятельности при геморрагических диатезах. I Возможные нарушения потребностей. 1 Физиологические потребности: Выживание: Есть (кровоизлияния на слизистых, кровотечения). Двигаться (кровоизлияния в суставы). Безопасность: ­ ­ ­ ­ Поддерживать состояние (лихорадка, травмы). 2 Психосоциальные потребности. Принадлежность: Общаться (изменение внешности ­ кровоизлияния на теле). Познавательные: ­Достижение успеха, гармонии. ­Ограничение профессиональной деятельности, трудоустройства. Самореализация ­ Играть, работать. II Возможные проблемы пациента. 1 Физиологические: ­ Слабость ­ Повышенная кровоточивость ­ Ограничение физической активности ­ Лихорадка ­ Боли в суставах 2 Психологические проблемы: ­ Отчаяние и безнадёжность Тревога за передачу заболевания по наследству ­ ­ Изменение образа жизни (освобождение от занятий спортом). 3 Социальные проблемы: ­ Ограничение профессиональной деятельности и трудоустройства. ­ Материальные трудности. ­ Трудности в создании семьи. 4)  Потенциальные проблемы: ­ Риск развития кровотечения. ­ Высокий риск стойкой утраты трудоспособности. Проблема: Повышенная кровоточивость. Цель: Пациент отметит уменьшение кровоточивости и улучшение самочувствия. План сестринского вмешательства: 1 М/с объяснит пациенту механизм развития кровоизлияния. 2 М/с даст рекомендации по мерам предупреждения травматизма. 3 М/с   будет   бережно   осуществлять   забор   крови   на   свёртываемость,   время   кровотечения, тромбоциты. 4 М/с обеспечит приём лекарственных препаратов по назначению врача (аскорбиновой кислоты, рутина, преднизолона; введение в/в тромбомассы, тромбовзвеси). 6. Особенности ухода за больными при заболеваниях крови. 1 Контроль за соблюденем режима двигательной активности. Создание лечебно­охранительного Анемии. режима. 2 Прогулки на свежем воздухе. 3 Соблюдение диеты (мясо, печень, гранаты, орехи). 4 Наблюдение за внешним видом. 5 Контроль пульса, числа дыханий, АД, веса. 6 Помощь при кровотечении. 7 Помощь при обмороке. 8 Сбор кала на яйца глистов, на реакцию Грегерсена. 9 Подготовка к рентгеноскопии желудка, кишечника, ФГС, ректоскопии. 10 Контроль за гемограммой. 1 Деонтология: внимательное отношение к больным, соблюдение медицинской тайны, правильное Лейкозы. хранение медицинской документации. 2 Контроль гемограммы. 3 Соблюдение асептики (уборка, проветривание и кварцевание палат). 4 Уход за ротовой полостью (обработка растворами фурацилина, буры, перманганата калия). 5 Уход за кожей с учетом наличия зуда и возможности присоединения гнойничковой инфекции. Соблюдение личной гигиены. 6 У тяжелобольных профилактика пролежней. 7 Дыхательная гимнастка с целью профилактики пневмонии. 8 Учет и хранение наркотиков (приказ №330). 9 Контроль за температурой. Уход за лихорадящими больными. 10 Контроль пульса, АД. 11 Наблюдение за цветом мочи, кала с учетом геморрагического синдрома. 12 В терминальной стадии уход за агонирующими (индивидуальный пост). Геморрагические диатезы. 1 Ограничение физической активности. 2 Контроль гемограммы (тромбоциты). 3 Контроль свёртываемости крови. 4 Контроль за внешним видом (кровоизлияния на коже). 5 Помощь при кровотечениях. 6 Контроль пульса, АД. 7 Визуальное исследование мочи (гематурия). 8 Иммобилизация конечности при гемартрозе. 9 Щадящая транспортировка.