медицинский

cовет №3 2014

Е.Е. САВЕЛЬЕВА 1, 2, Н.А. АРЕФЬЕВА 2

1 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа

2 Уфимский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России

НАРУШЕНИЯ СЛУХА У ДЕТЕЙ,

ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

В связи с ростом распространенности нарушений слуха проблема тугоухости и глухоты у детей имеет большую социальную значимость. Это обусловлено разными причинами, но прежде всего связано с развитием медицины, которая обеспечивает рост численности групп риска по тугоухости: недоношенных детей, детей с различными генетическими нарушениями [1]. Особое значение имеет диагностика нарушений слуха у детей раннего возраста, поскольку у 85% детей нарушение слуховой функции является врожденным или возникает на первом году жизни, т. е. до развития речи [2].

арушение функции слуха ребенка приводит к наруше- нию его речевого и психического развития. Согласно современным исследованиям ранняя диагностика слуховых расстройств и последующая адекватная реабилита- ция способны предупредить нарушения речи у ребенка и развития других высших психических функций [3]. Считается, что на 1 000 физиологических родов приходится 1 ребенок с выраженной степенью тугоухости. Данные о распростра- ненности слабых и средних потерь слуха требуют уточнения [4], что связано с поздней обращаемостью родителей детей с данной патологией к специалисту, а также отсутствием настороженности врачей-педиатров (в 1/3 случаев слабые и средние потери слуха впервые выявляются в возрасте 3–7

лет) [5].

Диагностика и реабилитация нарушений слуха у маленьких детей с сенсоневральной тугоухостью и глухо- той – наиболее сложная область детской сурдологии. Известны трудности диагностики точных порогов слуха у маленьких детей до 3 лет, т. к. невозможно проведение тональной пороговой аудиометрии. Считается, что наибо- лее надежными методами исследования слуха у детей до 3 лет является использование объективных методик иссле- дования (регистрация отоакустической эмиссии и различ- ных классов слуховых вызванных потенциалов). При под- тверждении сенсоневральной тугоухости ребенок нужда- ется в слухопротезировании, т. е. использовании совре- менных цифровых слуховых аппаратов, а в случае глубо- кого снижения слуха (тугоухость IV степени и глухота) – в высокотехнологичном методе реабилитации – кохлеар- ной имплантации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение факторов, влияющих на эффективность реаби- литации детей младшего возраста, страдающих сенсонев- ральной тугоухостью и глухотой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено клиническое обследование и электроакустиче- ская коррекция слуха 46 детей (92 уха) в возрасте от 3 мес. до 5 лет, страдающих сенсоневральной тугоухостью или глухо- той. Исследование включало: сбор жалоб, анамнеза, клиниче- ский осмотр ЛОР-органов, проведение тимпанометрии и рефлексометрии, регистрацию задержанной вызванной ото- акустической эмиссии (ЗВ ОАЭ) и отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИ ОАЭ), регистрацию коротко- латентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и слухо- вых потенциалов на постоянно модулированный тон (ASSR).

Кроме традиционно используемых параметров стимуля- ции (щелчок) при проведении КСВП, мы использовали новый тип стимуляции – chirp («чириканье»). Chirp-стимул представляет оригинальный сигнал, модулированный по амплитуде и частоте. Исследование проводилось на приборе Нейро-аудио (Нейрософт, Россия). В качестве стимулов при записи КСВП использовались частотно-специфичные Сhirp- стимулы. Детям до 3 лет проводилась поведенческая аудиоме- трия, а старше 3 лет – игровая аудиометрия. Все дети кон- сультированы сурдопедагогом, неврологом, психологом. Группа контроля включала 30 практически здоровых детей до 5 лет. Длительность наблюдения за основной группой исследования – 5 лет (2009–2013 гг.), в дальнейшем по мере роста ребенка и достижения им возраста 3 лет всем детям проводилась тональная пороговая аудиометрия, результаты которой сравнивались с полученными порогами слуха по данным электрофизиологических тестов (КСВП и ASSR).

Электроакустическую коррекцию слуха проводили с

помощью системы Affinity (Interacoustics, Дания). При под- боре слуховых аппаратов изучали особенности резонансных характеристик наружного уха детей младшего возраста с помощью акустического зонда данной системы. Слухопротезирование проводили с помощью бинаурального применения современных цифровых программируемых заушных слуховых аппаратов с вкладышами индивидуально- го изготовления. Всем детям проведено слухопротезирова- ние, а при его неэффективности и наличии показаний – кох-

медицинский

cовет №3 2014

леарная имплантация в Уфимском филиале ФГБУ «Научно- клинический центр оториноларингологии» ФМБА России.

Эффективность реабилитации детей анализировалась на основании оценки речевого развития ребенка с участием сурдопедагога и логопеда и его социальной интеграции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Врожденный характер тугоухости или глухоты преобла- дал в группе исследования и наблюдался у 37 (80,4%) детей.

В нашей группе исследования в качестве причины сниже- ния слуха родители детей указывали следующие факторы: глухота или тугоухость у родителей – у 3 (6,5%) детей, инфек- ционные болезни матери во время беременности – у 5 (10,9%) детей, различная патология беременности и родов – у 20 (43,5%) детей, недоношенность – у 12 (26,1%) детей, гемолитическая болезнь и гипербилирубинемия – у 5 (10,9%) детей, перенесенные инфекционные заболевания – у 3 (6,5%) детей, снижение слуха после ОРВИ – у 2 (4,3%) детей, при-

менение препаратов с ототоксическим действием – у 2 (4,3%) детей, перенесенный менингит – у 1 (2,2%) ребенка. У 21 (46%) ребенка выявлен какой-либо 1 потенциальный фактор риска по тугоухости и глухоте, у 13 (28%) выявлено наличие 2 факторов риска, а у 8 (17%) – 3 фактора риска и более. Лишь у 4 (9%) детей не было выявлено ни одного этиологи- чески значимого фактора риска.

На основании наблюдения за основной исследуемой группой детей были отмечены основные факторы, которые негативно влияли на достоверность различных методов исследования уровня слуха детей до 5 лет. Частота встречае- мости данных факторов у детей нашей группы исследования отражена в таблице 1.

Таким образом, на достоверность электрофизиологиче- ских тестов оказывают влияние многие факторы, наиболее частые из них такие, как пробуждение ребенка во время обследования и сопутствующая патология среднего уха.

Регистрация слуховых вызванных потенциалов с помо- щью Chirp-стимулов (CHIRP-EP) отражена на рисунке 1.

Таблица 1. Факторы, негативно влияющие на достоверность результатов диагностики уровня слуха у детей до 5 лет

* Исследование проводилось в палате интенсивной терапии.

медицинский

cовет №3 2014

В нашем исследовании чувствительность (Se) метода регистрации задержанной вызванной отоакустической эмис- сии (ЗВ ОАЭ) составила 97,8%, а специфичность (Sp) – 93,3%. Чувствительность и специфичность метода регистрации ото- акустической эмиссии на частоте продукта искажения (DP-грамма) составили: Se = 97,8% и Sp = 96,7% соответствен- но. Метод регистрации КСВП показал самую высокую чув- ствительность – Se = 100% и специфичность Sp = 96,7%. Специфичность и чувствительность ASSR теста составили: Se = 96,7%; Sp = 95,7%. Использование нового типа Сhirp- стимулов при КСВП также показало высокую чувствитель- ность – Se = 100% и специфичность Sp = 96,7%.

Для обеспечения достоверности применяемых методов исследования слуха у детей до 5 лет считаем необходимым соблюдать условия, отраженные в таблице 2.

Электроакустическую коррекцию слуха проводили, учи- тывая резонансные особенности детского уха. Измерение резонансных характеристик детского уха выявило достовер- ное отличие от взрослого (табл. 3).

Таким образом, у детей резонансный пик был выше, чем у взрослых, и смещался в сторону высоких частот. Причем чем меньше был ребенок, а соответственно, и объем слухового прохода, тем больше пик был смещен в сторону высоких частот.

Таким образом, в группе детей с сенсоневральной тугоухо- стью при электроакустической коррекции слуха желательно измерять индивидуальные особенности резонанса наружного уха. Измерение данного параметра позволяет индивидуализи- ровать настройки слухового аппарата, что обуславливает хорошую адаптацию ребенка младшего возраста к слуховому аппарату, предотвращая дискомфорт при его использовании. Качество электроакустической коррекции слуха оценива- лось на основании слухового и речевого развития ребенка, а также динамического тестирования ребенка сурдопедагогом. Наиболее значимыми факторами, влияющими на каче- ство слухопротезирования и слухоречевое развитие детей, являлись: правильность выбора параметров слухового аппа- рата, адекватность настройки слухового аппарата, качество

индивидуального ушного вкладыша.

Кроме того, наиболее значимыми факторами, которые влияли на речевое развитие ребенка, были: степень тугоухо-

медицинский

cовет №3 2014

сти, своевременность электроакустической коррекции слуха и регулярный постоянный сурдопедагогический контроль.

Наилучшие результаты слухоречевого развития ребенка мы наблюдали при раннем выявлении тугоухости (до 3–6 мес.), раннем слухопротезировании (до 6–12 мес.), адекват- ном выборе параметров слухового аппарата, индивидуаль- ной настройке слухового аппарата с учетом резонансных особенностей уха, а также верификацией настроек аппарата с участием сурдопедагога и регулярных занятиях с ним.

Детям с глубокими нарушениями слуха при неэффектив- ности слухопротезирования и наличии показаний прово- дилась кохлеарная имплантация (КИ) в Уфимском филиале НКЦ оториноларингологии на базе Республиканской дет- ской клинической больницы г. Уфы. Мы использовали импланты различных производителей (Medel, Австрия; Cochlear, Австралия; Neurelec, Франция; Advanced Bionics, Америка). Из исследуемой группы детей (n = 46) у 21 ребен- ка в дальнейшем была проведена кохлеарная имплантация (КИ).

Послеоперационная реабилитация детей включала:

1)  настройку речевого процессора,

2)  развитие слухового восприятия и речи детей (индивиду- альные и групповые занятия с сурдопедагогом и логопедом),

3)  общее развитие ребенка (улучшение моторики, памяти, мышления),

4)  психолого-педагогическую помощь ребенку и его родителям.

Наилучшие результаты речевого развития у детей после КИ наблюдались при: регулярной проверке всех диагностиче- ских данных (3–4 раза в год); регулярной проверке настроек

процессора (3–4 раза в год); регулярном наблюдении за раз- витием речи и достаточности сурдопедагогической помощи. Наилучшие результаты показывали дети, прооперирован- ные в младшем дошкольном возрасте с достаточными пока- зателями интеллектуального развития, хорошей мотивацией родителей, регулярно занимающиеся со специалистами (сур-

допедагог, логопед, психолог).

В группе детей (73,9%), у которых нарушения слуха были обнаружены до 6–12-месячного возраста и которые получи- ли раннюю адекватную реабилитацию, к 3 годам жизни имелся хороший уровень речевого развития. В группе детей (26,1%), у которых нарушения слуха были выявлены после 24 мес., к 3 годам имелась различная степень задержки слухово- го и речевого развития.

Наилучшие результаты речевого развития у детей после КИ наблюдались при: регулярной проверке всех диагностических

данных (3–4 раза в год); регулярной проверке настроек процессора (3–4 раза в год); регулярном наблюдении

за развитием речи и достаточности сурдопедагогической помощи

ВЫВОДЫ

■    Слухоречевое развитие ребенка зависит от своевре- менности выявления тугоухости или глухоты, адекватно- сти выбора технического средства реабилитации (слуховой аппарат, кохлеарный имплант), достаточности сурдопедаго- гической помощи.

■    Наиболее чувствительным и специфичным методом диа- гностики уровня слуха детей является регистрация коротко- латентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) ствола мозга и Chirp-КСВП.

■    Раннее выявление нарушения слуха и комплексная реаби- литация ребенка позволяют детям с сенсоневральной туго- ухостью и глухотой иметь хороший уровень речевого разви- тия и способствуют социальной интеграции ребенка.

ЛИТЕРАТУРА

1.     Королева И.В. Введение в аудиологию и слухопротезирование. СПб.: Каро, 2012. С. 80-81.

2.    Сапожников Я.М. Современные методы диагностики, лечения и коррекции тугоухости и глухоты у детей. Я.М. Сапожников, М.Р. Богомильский. М.: Икар, 2001.

3.    Храмова Е.А. Особенности слуховой функции у детей со слуховой нейропатией. Автореф. дис. канд. мед. наук. 2007: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи.

4.    Таварткиладзе Г.А. Раннее выявление нарушений слуха начиная с периода новорожденности. Новости оториноларингологии и логопатологии, 1996, 3-4: 50-54.

5.    Володин Н.Н., Таварткиладзе Г.А., Козунь Ю.В. Выявление патологии органа слуха в системе медицинского обеспечения детей раннего возраста. Рос. вестник перинатологии и педиатрии, 2000, 5: 20-24.

6.