Научно-практическая статья "Изучение профессиональной деятельности фельдшера при аномальных маточных кровотечениях""

ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА ПРИ АНОМАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У ЖЕНЩИН РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Проблема аномальных маточных кровотечений у женщин сохраняет свою актуальность, так как на сегодняшний день в структуре гинекологических заболеваний по данным ВОЗ АМК занимают центральное место и составляют 19% всей гинекологической патологии; при этом распространенность  данной патологии среди пациенток гинекологического профиля следующая: у подростков в первые 2 года после наступления менархе до 37% случаев, у женщин репродуктивного возраста от 17 до 24% случаев, до 50 – 60% в перименопаузальном периоде (рисунок 1).

Рисунок 1 - Частота встречаемости АМК среди женщин различных возрастных групп

Такие различия в частоте встречаемости обусловлены определенными особенностями патогенеза маточных кровотечений в разные периоды жизни женщины. Более чем половина женщин репродуктивного возраста сталкивается с АМК хотя бы один раз в жизни, но только четверть из них обращаются за врачебной помощью.

Актуальность данной темы определяется достаточно высокой распространенностью явления в структуре гинекологических заболеваний, отчетливой тенденцией к затяжному течению, негативным воздействием на организм женщины, приводящим к первичному и вторичному бесплодию. Аномальное маточное кровотечение характеризуется увеличением продолжительности менструаций, величины кровопотери или учащением эпизодов кровотечения. Это приводит к железодефицитной анемии, сопровождается чувством усталости, недомоганием, снижению уровня жизни. Данные симптомы приводят не только к ухудшению соматического и репродуктивного здоровья, но и к ограничению социальной активности, увеличению финансовых расходов на покупку дополнительных гигиенических средств, лекарственных препаратов. АМК оказывают неблагоприятное воздействие на здоровье и общее благополучие женщин, приводя к снижению качества жизни. Аномальное маточное кровотечение является наиболее частым показанием к неотложной госпитализации, проведению внутриматочных вмешательств.

Согласно данным Росстата за 2020 год в репродуктивном возрасте за медицинской помощью по поводу обильных менструальных кровотечений обращаются до 30% женщин. Среди девочек-подростков влагалищные кровотечения составляют свыше 40% всех обращений к гинекологу, из них почти 95% обусловлено аномальными маточными кровотечениями. В основном АМК возникают у девочек-подростков в течение первых 3 лет после менархе. Обращаемость женщин в перименопаузе составляет около 30–40  %. По данным ВОЗ в России частота обращаемости по поводу АМК за последние 10 лет увеличилась с 19% до 35% всех случаев на 100 тыс. населения (рисунок 2).

Рисунок 2 - Обращаемость по поводу АМК женщин различного возраста за 2010–2020 гг

В современной литературе существуют достаточно большое количество рекомендаций ведущих обществ акушеров-гинекологов, направленных на оптимизацию диагностических и лечебных мероприятий, улучшение качества медицинской помощи пациенткам с АМК

С целью определения тактики фельдшера в диагностике, лечении и профилактике аномальных маточных кровотечений изучен клинический случай.

В ноябре 2022 года в к фельдшеру ФАП пгт Сырково  Новгородской области обратилась 39-летняя женщина с жалобами на кровянистые выделения из половых путей и небольшую слабость.

Жалобы:

Пациентка пояснила, что выделения обильные и постоянные (длились уже на протяжении 11–12 дней). Цвет как при нормальной менструации, при этом кровомазание началось на неделю раньше, чем обычно. Боли внизу живота и в пояснице не было. Выделения усиливались, когда женщина вставала на ноги после отдыха лёжа.

Анамнез:

Подобное состояние возникло впервые, женщина его связывала со стрессом, так как несколько месяцев назад пережила смерть близкого родственника. Пациентка также отметила, что с 37-38 лет появились небольшие нарушения менструального цикла: он стал менее регулярным.

Женщина росла и развивалась нормально. Половое развитие соответствует возрасту. Регулярная менструация началась в 14 лет. Возникает раз в 28–30 дней, длится по 5 дней, болезненная, умеренная (прокладка полностью пропитывается через каждые 4–6 часов). Последняя менструация 27 сентября 2022 года.

Перенесла 2 беременности, родила сама без осложнений в 2003 и 2005 годах. Абортов, выкидышей и мертворождений, со слов пациентки, не было.

Не курит, алкоголь, наркотики и токсические вещества не принимает. Гинекологических болезней, аллергии и операций не было.

Болеет анемией лёгкой степени, поэтому периодически проходит курс лечения у терапевта.

В семье подобных патологий у близких родственниц не было.

Обследование:

Фельдшер провел визульный осмотр пациентки и оценил показатели: АД, температуру тела.

У пациентки бледные кожные покровы. Артериальное давление — 100/60 мм.рт.ст., температура тела — 36,6 °С.

Гинекологический осмотр не выявил патологий. Кровянистые выделения необильные.

Предварительный диагноз: N93 – другие аномальные кровотечения из матки.

Рекомендовано: обратиться в районную ЦБ для уточнения диагноза и определения тактики.

Так же фельдшер принимал активное участие в подготовке женщины к УЗИ. Проинформировал о правилах подготовки к этому исследованию и в дальнейшем осуществлял наблюдение за состоянием пациентки.

В ЦРБ проведено расширенное обследование. По результатам УЗИ органов малого таза:

-                    аденомиоз — разрастание соединительной ткани в матке;

-                    персистенция фолликула в левом яичнике — фолликул не разрывается и не даёт выйти яйцеклетке (олигофолликулярный яичник);

-                    снижение овуляторного резерва.

Общий анализ крови выявил снижение уровня гемоглобина до 101 г/л, что свидетельствует о железодефицитной анемии. Тиреотропный гормон — 2,36 мЕд/л (в пределах нормы).

Диагноз:

N93 – другие аномальные кровотечения из матки.

D50.8 – другие железодефицинтные анемии.

Рекомендована госпитализация.

Пациентка отказалась от стационарного лечения. Ей были даны рекомендации в случае ухудшения состояния вызвать СП и согласиться на госпитализацию. Направлена под наблюдение фельдшера по месту пребывания. 

Назначения:

Транексам 1000 мг по 3 раза в сутки на протяжении 4 дней

Сорбифер по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 недель.

В случае отсутствия эффекта гормональный кровоостанавливающий препарат Ригевидон с дальнейшим применениям по контрацептивной схеме 2–3 месяца.

Фельдшером ФАПа дополнительно разъяснены возможные последствия от отказа от госпитализации. Дана информация о правилах приема кровоостанавливающих препаратов. В процессе лечения фельдшером осуществлялся контроль выполнения рекомендация и назначений.

Пациентка пришла на приём через 4 дня. Фельдшер провел объективное обследование и оценку основных показателей. На фоне приёма препарата железа её самочувствие улучшилось, но кровянистые выделения из половых путей усилились. Было принято решение о назначении Ригевидона. Принимать в 9 часов вечера по схеме 4–3–2 таблетки, а далее по 1 таблетке в течение 18 дней. На второй день приёма Ригевидона кровянистые выделения из влагалища прекратились.

Основываясь на достигнутом эффекте, женщине был назначен курс Ригевидона по контрацептивной схеме ещё на 2–3 месяца. Чтобы оценить эффективность лечения, ей назначено контрольное УЗИ в ЦРБ на 5–7-й день цикла в январе — феврале 2023 года и полное гормональное обследование на 2–5-й день цикла (после окончания лечения). Также рекомендовано пациентке принимать препарат железа ещё на протяжении 3-х недель. В случае рецидива в план лечения так же входит лечебно-диагностическое выскабливание.

На протяжение всего курса лечения, фельдшер наблюдал за состоянием пациентки, оказывал помощь в подготовке к процедурам и обследованиям. Помимо этого, в компетенции фельдшера входят профилактические беседы и рекомендации во избежание рецидивов, осложнений, рекомендации по сохранению женского здоровья, и качества жизни в целом.

Так как женщина отказалась от стационарного лечения, то обязанность фельдшера заключается в контроле проводимого лечения и соблюдения всех рекомендаций, а так же патронаж этой женщины.

Компетенции фельдшера при АМК, в случае вызова скорой медицинской помощи:

-                    при осмотре оценивается  характер и количество кровянистых выделений (по прокладке);

-                    исследование пульса, измерение артериального давления, оценивается общее состояние и жизненно важные функции: сознания, дыхания, кровообращения;

-                    визуальная оценка цвета кожного покрова и слизистых оболочек, наличие кахексии, асцита (вероятность онкозаболеваний), сыпи (коагулопатии, системных заболеваний), признаков поражения печени (телеангиэктазий, расширения подкожных вен брюшной стенки, желтухи, асцита).

При расспросе выясняется:

-                    длительность, интенсивность кровотечения;

-                    срок последних нормальных месячных;

-                    наличие возможной беременности (для дифференциальной диагностики);

-                    есть ли миома матки, аденомиоз, злокачественные заболевания половых органов (в том числе в анамнезе), наблюдались ли у гематолога;

-                    есть ли связь начала кровотечения с половым контактом (возможность травмы);

-                    принимались ли препараты, влияющие на свертывающую систему, или оральные контрацептивы.

В данном случае, САД>90 мм.рт.ст, поэтому необходимо сделать Транексамовую кислоту 1000 мг внутривенно или Этамзилат 500 мг внутривенно или внутримышечно. Фельдшер берет письменное согласие на медицинскую эвакуацию у пациентки и госпитализирует в стационар.

Анализ клинического случая позволил изучить роль фельдшера в диагностике, лечении и профилактике у пациенток с аномальным маточным кровотечением.

Скачано с www.znanio.ru