Особенности эмоционально-волевой сферы у детей с ДЦП

Особенности эмоционально-волевой сферы у детей с ДЦП

1.     Понятие детского церебрального паралича. Факторы негативно влияющие на развитие ребенка и влекущие отклонения в психическом и/или физическом развитии

2.     Эмоционально-волевая сфера ребенка с детским церебральным параличом

Понятие детского церебрального паралича. Факторы негативно влияющие на развитие ребенка и влекущие отклонения в психическом и/или физическом развитии

У детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата ведущим является двигательный дефект.

О.Г. Приходько (2004) выделяет следующие виды двигательной патологии:

· заболевания нервной системы (детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит);

· врожденная патология (врожденный вывих бедра, кривошея, деформации стоп, сколиоз, недоразвитие и дефекты конечностей, аномалии развития пальцев кистей);

· приобретенные заболевания и повреждения (травмы головного и спинного мозга, травмы конечностей, полиартрит, заболевания скелета – туберкулез, опухоли, остеомиелит, хондродистрофия, рахит).

ДЦП является наиболее распространенным заболеванием ЦНС (6 на 1000 новорожденных) и составляет 90% среди всех нарушений опорно- двигательного аппарата. Этот термин объединяет синдромы двигательных расстройств, возникшие в результате повреждения мозга в раннем онтогенезе. В клинической картине расстройства на первый план выходят двигательные нарушения, характеризующиеся центральными параличами определенных групп мышц, расстройствами координации, гиперкинезами – насильственными, непроизвольными движениями. Часто двигательным нарушениям сопутствуют речевые и психические расстройства, нарушение зрительного и слухового анализаторов. Другие категории детей с двигательной патологией, не имеющие нарушений познавательной деятельности, хотя и нуждаются в особых условиях жизни и направленной социальной адаптации, не требуют специального обучения и воспитания. Б.

Этиология

ДЦП возникает в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе. Причиной ДЦП является органическое поражение ЦНС, вызванное влиянием различных неблагоприятных факторов, воздействующих во внутриутробном периоде, во время родов или на первом году жизни. В большей степени страдают большие полушария головного мозга, регулирующие произвольные движения.

ДЦП — это полиэтиологическое заболевание мозга, которое возникает в результате действия различных экзо- и эндогенных вредностей на организм эмбриона, плода или новорожденного. Часто имеет место сочетание различных вредоносных факторов. Наиболее частой причиной ДЦП является сочетание внутриутробной патологии с асфиксией и родовой травмой.

К внутриутробным факторам риска относят инфекционные заболевания во время беременности, токсикозы, физические травмы, несовместимость крови по резус-фактору, генетический фактор, применение лекарственных препаратов, экологическое неблагополучие и др. После рождения заболевание может возникнуть в результате нейроинфекций и травм головного мозга.

Факторы, влияющие на психическое здоровье

Изучение факторов риска, отражающих в совокупности обусловленность здоровья и возникновение заболеваний, показывает, что наибольшую значимость среди них имеют образ жизни, состояние окружающей среды, генетический риск и организация медицинской помощи. Биосоциальная модель психического здоровья предполагает наличие и взаимодействие биологических, психологических и социальных компонентов жизнедеятельности. В этиологии интеллектуальных, речевых и других нарушений выявлено множество разнообразных факторов, играющих патогенную роль в формировании различных отклонений в развитии.

В литературе приводятся различные классификации факторов риска, влияющих на соматическое и психическое здоровье ребенка. Среди них выделяют 4 группы факторов (Щеплягина Л.А., 2002):

· медико-биологические (связанные с периодом беременности и родов, генетические);

· медико-социальные (низкий материальный доход, неполные семьи, с детьми-инвалидами и др.);

· факторы, связанные с условиями жизни (проблемы экологии, низкое качество питания, гиподинамия, стресс, негармоничное воспитание);

· медико-организационные (снижение профилактической направленности медицины, недостатки в системе медицинской помощи отдельным группам детского населения и др.).

Множество неблагоприятных средовых воздействий и их различные сочетания с медико-биологическими и социальными факторами приводят к высокой степени риска возникновения нарушений психического развития детей с ранних этапов онтогенеза.

Мультифакторный и сочетанный характер неблагоприятных воздействий затрудняет прогнозирование уровня и качества нарушений. Учитывая, что, сочетаясь, факторы риска усиливают действие друг друга и повышают вероятность развития отклонений, профилактика последних предполагает комплексное воздействие на факторы риска, выявленные у ребенка.

Медико-биологические факторы риска нарушений психического здоровья

Наиболее вероятное влияние на развитие нервно-психической патологии оказывают факторы, влияющие на перинатальное развитие ребенка. Психическое здоровье детей во многом определяется качеством их здоровья в неонатальный период и последующим постнатальным развитием. В последние десятилетия уровень здоровья новорожденных в стране значительно снизился. Частота перинатальной патологии в общей популяции, по данным ряда авторов, составляет от 15 до 30% и продолжает расти (Фрухт Э.Л., Тонкова-Ямпольская Р.В., 2001).

Перинатальными поражениями ЦНС обусловлены индивидуальные отклонения в психофизиологическом состоянии ребенка, сочетание разных видов отставания в нервно-психическом развитии с разнообразными нарушениями поведения. Перинатальные поражения ЦНС составляют большую гетерогенную группу патологических состояний.

Выделены четыре основные группы повреждений в зависимости от ведущего механизма повреждения:

· гипоксические;

· травматические;

· токсико-метаболические;

· инфекционные.

Механизм патогенеза перинатального поражения ЦНС большинство авторов связывают с гипоксическими повреждениями головного мозга, в основе которых лежит целый комплекс этиологических факторов.

Гипоксия – патологический симптомокомплекс, обусловленный недостаточностью кислорода.

Любое неблагоприятное течение беременности подразумевает гипоксию у плода. Гипоксия может быть хронической (несколько дней – недель) и острой (несколько минут, часов). Согласно современным представлениям, в основе гипоксической энцефалопатии лежат гемодинамические и метаболические расстройства. При острой гипоксии, в отличие от хронической, в силу скоротечности патофизиологических механизмов, обменные нарушения на начальном этапе минимальны; они развиваются на фоне длительной гипоксии, приводящей к срыву защитных рефлекторных реакций, резкому падению периферического давления, развитию коллапса и обменных нарушений.

Возникают два основных повреждения на тканевом уровне:

· геморрагический инфаркт;

· ишемия вещества мозга.

В результате сочетанного воздействия гипоксии и ишемии в веществе мозга возникает ряд нейрохимических процессов, приводящих к гибели (некрозу) нейронов. Гипоксия, приводящая к органическим повреждениям ЦНС, обусловлена рядом причин, как правило, связанных с состоянием здоровья женщин, особенностями течения беременности и родов. При гипоксическом поражении ЦНС практически во всех случаях отмечается осложненное течение беременности, значительную роль при этом играют гестозы, угроза прерывания, патологические роды (Лобанова Л.В., 2001).

Исход зависит от ряда причин, главными из которых являются (Барашнев Ю.И., 2002):

· тяжесть перенесенной гипоксии;

· уровень индивидуальной переносимости;

· нейропластичность мозга новорожденного.

Отдаленный прогноз зависит от тяжести перенесенной энцефалопатии. К неблагоприятным исходам относят (Пальчик А.Б. с соавт., 2001):

· задержку психического развития (ЗПР);

· синдром дефицита внимания и гиперактивности;

· детский церебральный паралич (ДЦП);

· эпилептические припадки;

· гидроцефалию;

· поражения зрительного и слухового анализатора и др.

Ведущее место в структуре заболеваемости новорожденных после гипоксии занимают внутриутробные инфекции — заболевания, при которых заражение происходит в пренатальном периоде или во время родов. Источником инфекций всегда является мать. Заболевание плода может быть обусловлено не только прямым инфицированием, но и гипертермией, интоксикацией, изменениями обмена веществ у матери. Характер и тяжесть поражений определяются не только характером возбудителя, но и стадией внутриутробного развития в момент инфицирования. Поражение эмбриона в первые недели беременности нарушает нормальный процесс закладки и дифференцировки органов и систем, без специфических воспалительных реакций. Результатом поражения на этой стадии будут гибель или пороки развития. В первые месяцы беременности плод еще не способен локализовать воспалительный процесс, поэтому заболевание протекает генерализованно, с выраженными нарушениями кровообращения и обмена веществ. В этих случаях имеют место тяжелые поражения печени и ЦНС, деструктивное изменение нервной ткани. При заражении незадолго до рождения ребенок рождается в острой стадии заболевания. Процесс может принимать хроническое течение с преимущественным поражением того или другого органа. Чаще всего поражаются нервная система и печень. Возбудителями внутриутробных инфекций являются вирусы, бактерии, микоплазма, простейшие и грибы. В клинической картине хронических внутриутробных инфекций много сходных симптомов, но каждая из них имеет и свои особенности. Для диагностики внутриутробных инфекций большое значение имеют анамнез и клиническое обследование новорожденного. К медико-биологическим факторам риска, вызывающим отклонения в развитии, также относятся: родовая травма; наследственные факторы; болезни матери; резус-конфликт; искусственное прерывание беременности; детские болезни.

Факторы риска, связанные с условиями жизни

Адаптация к социальным условиям жизни осуществляется на разных уровнях, включая и биологический. В свою очередь, изменения окружающей среды вызывают напряжение адаптивных систем на биологическом и психологическом уровнях. Неблагоприятные средовые условия повышают риск отклонений в психическом здоровье. Фактор экологического неблагополучия негативно влияет на психическое развитие ребенка. Особую значимость этот фактор приобретает в сенситивные (критические) периоды развития с повышенной чувствительностью к внешним воздействиям.

К таким периодам можно отнести ранний возраст (до 3 лет), когда формируются ВПФ, период подготовки к школе (5 – 6 лет) и младший школьный возраст, когда на фоне учебной нагрузки в связи с незавершенностью морфофункционального и психофизиологического развития происходят наиболее выраженные изменения адаптационных механизмов. Процессы адаптации к учебной деятельности осложняются влиянием неблагоприятных региональных условий, характеризующимся многофакторностью социально-экономических и природных климато- экологических влияний. Фактор экологического неблагополучия среды отрицательно сказывается на психическом здоровье, нарушая вегетативный баланс и психофизиологическую регуляцию, приводя тем самым к астенизированности, повышенной утомляемости и психоэмоциональной неустойчивости. Астения повышает риск появления отклонений психического развития ребенка и осложняет уже имеющиеся нарушения, связанные с перинатальным поражением ЦНС. Значительные колебания геомагнитного поля, негативно влияющие на биохимические и биофизические процессы в клетках, способствуют проявлению тканевой гипоксии, усугубляющей морфофункциональное развитие нервной системы и состояние здоровья детей. Экстремальный климат, длительный в году температурный, световой и ультрафиолетовый дискомфорт отрицательно сказываются на целом ряде психофизиологических показателей. В основе патологического воздействия лежит сенсорная депривация, приводящая к задержке зрительно-моторных произвольных реакций и развитию гипокинезии, в целом отрицательно влияющая на развитие мыслительной деятельности (образного, творческого и вербального мышления) (Теддер Ю.Р., Копосова Т.С., 2000).

К факторам, связанным с условиями жизни и влияющим на развитие ребенка, также относятся (Гудонис В.П., 2000):

· повышенная радиация;

· температурные факторы;

· механические факторы (травмы, вибрации);

· химические факторы (лекарства, алкоголь, наркотики, курение). Таким образом, множество неблагоприятных средовых воздействий и их различные сочетания с медико-биологическими и социальными факторами приводят к высокой степени риска возникновения нарушений психического развития детей с ранних этапов онтогенеза. Мультифакторный и сочетанный характер неблагоприятных воздействий затрудняет прогнозирование уровня и качества нарушений. Учитывая, что, сочетаясь, многие факторы усиливают действие друг друга и повышают вероятность развития отклонений, профилактика последних предполагает комплексное воздействие на факторы риска, выявленные у ребенка.

Роль социально-средовых факторов в формировании отклонений в развитии

Неполноценное психическое развитие может быть обусловлено как дефектами ЦНС, так и неблагополучной социальной средой. Биологические факторы риска имеют решающее значение в первые годы жизни ребенка, с последующим возрастанием роли социально- психологических факторов.

Психосоциальные факторы – понятие, охватывающее широкий диапазон социальных и психологических характеристик, имеющих отношение к здоровью человека.

Выделены 3 группы факторов социального риска, оказывающих негативное влияние на здоровье ребенка):

· социально-гигиенические;

· медико-демографические;

· социально-психологические.

В семьях детей с отклонениями в развитии неблагоприятные факторы микросреды встречаются значительно чаще. Наибольшую значимость имеют следующие:

· воспитание ребенка с рождения в неполной семье;

· неудовлетворительные материально-бытовые условия;

· низкий образовательный уровень матери.

Неблагоприятные социальные условия отрицательно влияют на когнитивное развитие ребенка с ранних этапов онтогенеза и формируют или усугубляют задержку психического развития. Развивающийся мозг особенно чувствителен к стрессу в условиях психотравмирующей ситуации. Социопсихогенный фактор часто действует не как причинный, а как дополнительная нагрузка на мозг, поврежденный в перинатальном периоде и раннем возрасте. Дети дошкольного возраста обладают повышенной чувствительностью к воздействию социальных факторов, так как в этот период созревает и совершенствуется ЦНС и ее функциональная деятельность, развивается интеллект. Уровень интеллекта в значительной мере определяется средой, окружающей ребенка в раннем детстве. Условия воспитания играют определенную роль в генезе как интеллектуальных нарушений, так и в возникновении осложняющих развитие психопатологических расстройств, сказывающихся на формировании индивидуально-психологических и личностных особенностей ребенка. Семьи, где имеются явные дефекты воспитания, относят к категории неблагополучных. Известно, что дети с отклонениями в развитии в силу своих личностных качеств относятся к группе высокого риска по нарушению социальной адаптации. Воспитание таких детей в неблагополучных семьях усиливает социальную и психическую депривацию, ведущую к усугублению психологических проблем и еще большим отклонениям и задержке психосоциального развития. Таким образом, множество различных сочетаний медико-биологических, средовых и психосоциальных факторов может приводить к высокой степени риска возникновения нарушений психического развития детей с ранних этапов онтогенеза. Вместе с тем большая часть факторов относится к предрасполагающим к повреждению. Своевременное их распознавание и профилактические мероприятия могут значительно снизить риск формирования нарушений у ребенка.

Эмоционально-волевая сфера ребенка с детским церебральным параличом

Группа детей с ДЦП разнородна по проявлениям эмоциональных и личностных нарушений. Среди них могут встречаться следующие отклонения:

· повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность;

· расстройства настроения;

· недоразвитие эмоциональных форм общения;

· инфантилизм;

· эгоцентричность;

· неадекватная самооценка;

· нерешительность;

· отсутствие самостоятельности;

· иждивенческие установки;

· повышенная внушаемость;

· зависимость от окружающих;

 · пассивность;

· замкнутость;

· упрямство;

· негативизм;

· наличие протестных реакций;

· повышенная агрессивность;

· равнодушие к окружающим;

· нарушения социальных контактов.

Оптимальному развитию ребенка с ДЦП будут способствовать его индивидуальные возможности, специальные адаптированные коррекционно-развивающие программы, активное участие семьи в воспитании и обучении.

Детям с ДЦП свойственны разнообразные расстройства эмоционально-волевой сферы. У одних они проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости, раздражительности, двигательной расторможенности, у других – в виде заторможенности, застенчивости, робости. Склонность к колебаниям настроения часто сочетается с инертностью эмоциональных реакций. Так, начав плакать или смеяться, ребенок не может остановиться. Повышенная эмоциональная возбудимость нередко сочетается с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакциями протеста, которые усиливаются в новой для ребенка обстановке и при утомлении. Иногда отмечается радостное, приподнятое, благодушное настроение со снижением критики к своему состоянию. Нарушения поведения встречаются достаточно часто и могут проявляться в виде двигательной расторможенности, агрессии, реакции протеста по отношению к окружающим. У некоторых детей можно наблюдать состояние полного безразличия, равнодушия, безучастное отношение к окружающим. Следует подчеркнуть, что нарушения поведения отмечаются не у всех детей с ДЦП; у детей с сохранным интеллектом – реже, чем у умственно отсталых, а у спастиков – реже, чем у детей с гиперкинезами.

В условиях неправильного воспитания, ограничения деятельности и общения замедление созревания лобных отделов может стать причиной изменений личности по типу психического инфантилизма. Незрелость эмоционально-волевой сферы у детей старшего школьного возраста проявляется в повышенном интересе к игровой деятельности, слабости волевого усилия, повышенной внушаемости, недоразвитии целенаправленности. Однако эти проявления имеют иную окраску, нежели у детей более раннего возраста. Вместо истинной живости и веселости здесь преобладают двигательная расторможенность, эмоциональная неустойчивость, бедность и однообразие игровой деятельности, легкая истощаемость, инертность. Отсутствуют детская живость и непосредственность в проявлении эмоций.

Часто у детей с ДЦП наблюдается расстройство сна: они плохо засыпают, спят беспокойно, со страшными сновидениями. Утром ребенок просыпается вялым, капризным, отказывается от занятий. При воспитании таких детей важно соблюдать режим дня, он должен находиться в спокойной обстановке, перед сном избегать шумных игр, воздействия различных резких раздражителей, ограничить просмотр телепередач.

Повышенная утомляемость характерна практически для всех детей с ДЦП. Они быстро становятся вялыми или раздражительными и плаксивыми, с трудом сосредоточиваются на задании. При неудачах быстро теряют к нему интерес, отказываются от его выполнения. У некоторых детей в результате утомления возникает двигательное беспокойство. Ребенок начинает суетиться, усиленно жестикулирует и гримасничает, у него усиливаются гиперкинезы, появляется слюнотечение. Темп речи ускоряется, она становится невнятной и малопонятной для окружающих. В игре ребенок пытается схватить все игрушки и тут же их разбрасывает. Развитие организованности и целенаправленности деятельности у такого ребенка проходит с большим трудом и предполагает активное участие волевых процессов.

По уровню волевого развития среди подростков существует три основные группы:

1) характерно общее снижение эмоцинально-волевого тонуса, астенизация поведения, волевой инфантилизм. Это проявляется в неумении, а порой и нежелании подростка регулировать свое поведение, в общей вялости, доходящей до апатии у одних, и в крайней несдержанности у других, в отсутствие достаточной настойчивости в достижении как коррекционно-восстановительного эффекта, так и хороших результатов в учебной работе. Свыкаясь с ролью больных, подростки ослабляют свою самостоятельность, проявляют иждивенческие настроения;

2) составляют подростки, уровень волевого развития которых достаточно высок. Обладая адекватной самооценкой, правильно определяя свои возможности, подростки данной группы способны на основе длительных волевых усилий мобилизовать компенсаторные силы организма и личности. Они активно ведут борьбу с заболеванием и его последствиями, настойчивы в достижении терапевтического эффекта, воздержанны и терпеливы, проявляют упорство в учебе, развивают свою самостоятельность, занимаются самовоспитанием;

3) определяется как средний. В зависимости от состояния здоровья, самочувствия, многих других обстоятельств подростки эпизодически проявляют достаточную волевую активность. В учебной работе это связано с интересом, текущими оценками, в медицинских мероприятиях – с лечебной перспективой и т.д. Периоды волевого подъема сменяются у них снижением уровня волевой активности.

Развитие личности у детей с ДЦП в большинстве случаев проходит весьма своеобразно, хотя и по тем же законам, что и развитие личности нормально развивающихся детей. Специфика развития личности детей с ДЦП определяется как биологическими факторами, так и факторами социальными. Развитие ребенка в условиях болезни, а также неблагоприятные социальные условия негативно сказываются на формировании всех сторон личности ребенка, страдающего ДЦП.

При ДЦП характерны расстройства личностного развития. Нарушения формирования личности связаны с действием многих факторов – биологических, психологических, социальных. Помимо реакции на осознание собственной неполноценности имеют место социальная депривация и неправильное воспитание. Физический недостаток существенно влияет на социальную позицию ребенка, подростка, на его отношение к окружающему миру, следствием чего становится искажение ведущей деятельности и общения с окружающими. У детей с ДЦП выявляются пониженная мотивация к деятельности, страхи, связанные с передвижением и общением, стремление к ограничению социальных контактов. Причинами этого чаще всего становятся неправильное, изнеживающее воспитание больного ребенка и его собственная реакция на физический дефект.

Достаточное интеллектуальное развитие у больных с ДЦП часто сопровождается отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, повышенной внушаемостью. Отмечается сильная привязанность к родителям или людям их заменяющим. Личностная незрелость проявляется в наивности суждений, слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах жизни. У детей и подростков легко формируются иждивенческие установки, неспособность и нежелание к самостоятельной практической деятельности. Выраженные трудности социальной адаптации способствуют формированию таких черт личности, как робость, застенчивость, неумение постоять за свои интересы. Это сочетается с повышенной чувствительностью, обидчивостью, впечатлительностью, замкнутостью.

При сниженном интеллекте особенности развития личности характеризуются низким познавательным интересом, недостаточной критичностью. В этих случаях менее выражено чувство неполноценности, но отмечаются безразличие, слабость волевых усилий и мотивации. По данным Э.С. Калижнюк, выявляется некоторая корреляция между характером неврологических расстройств (формой ДЦП) и эмоциональными и характерологическими особенностями больных: дети со спастической диплегией склонны к страхам, робки, пассивны, с трудом устанавливают контакт с окружающими, глубоко переживают свой физический дефект; дети с гиперкинетической формой более активны, эмоциональны, общительны, чаще недостаточно критичны к своему заболеванию, переоценивают собственные возможности.

По мнению Е.М. Мастюковой, ДЦП характеризуют осложненные формы психического инфантилизма (В.В. Ковалев): невротический (невропатический), церебрастенический и органический (Г.Е. Сухарева).

Невротический вариант характеризуется повышенной возбудимостью и значительной неустойчивостью вегетативной нервной системы, в поведении отмечаются черты несамостоятельности, повышенной внушаемости, тормозимости, пугливости, неуверенности в своих силах или пассивного протеста (в зависимости от привязанности к семье). Церебрастенический вариант психического инфантилизма: проявление волевой незрелости сочетается с повышенной эмоциональной возбудимостью, с нарушением внимания, низкой работоспособностью. Появление органического инфантилизма чаще наблюдается при атонически-астатической форме ДЦП. При этом грубо нарушена целенаправленная деятельность и снижен уровень критического анализа своих действий и поступков.

Другой психиатрический аспект ДЦП – последствия поражения подкорковых структур головного мозга (гипоталамуса, эмоциональных центров диэнцефальной области), которые проявляются как энцефалопатические синдромы нервно-психических нарушений. Резидуально-органические нервно-психические расстройства являются первичными, т.к. возникают в онтогенетический период неразвитости психической деятельности человека и подчиняются общим закономерностям клинического течения в динамике возрастного развития. Синдромы резидуально-органической патологии могут развиваться в процессе так называемого «дефицитарного типа патологического формирования личности».