краевое государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Красноярский медицинский техникум»

(КГБПОУ КрасМТ)

 

 

 

 

 

 

Просветительная деятельность акушерки по профилактике функционального недержания мочи у женщин

 

 

 

 

 

Выполнила: Мокрецова И. О.

 

 

 

 

 

 

 

 

Красноярск – 2022

 

Оглавление

 

Оглавление. 2

Краткая аннотация. 3

Теоретическая часть. 5

1.1 Определение заболевания. 5

1.2. Краткая анатомия нижних мочеполовых путей. 6

1.3. Факторы риска развития недержания мочи при напряжении. 7

1.4. Патогенез недержания мочи при напряжении. 11

1.5. Классификация недержания мочи при напряжении. 14

1.6. Диагностика недержания мочи при напряжении. 16

1.7. Осложнения недержания мочи. 20

1.8. Методы лечения недержания мочи. 21

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Краткая аннотация

 

Проект выполнен студенткой очной формы обучения специальности 31.02.02 Акушерское дело Мокрецовой Ириной Олеговной на базе женской консультации №4 период с октября 2021г по июнь 2022г.

Выявлен недостаточный уровень информированности пациенток женской консультации №4 по профилактике функционального недержания мочи

Актуальность темы: недержание мочи является результатом патологического состояния, связанного с менопаузой и осложнениями со стороны мочеполовой системы. Высокая распространенность, недостаточная информированность о наличии заболевания, позднее обращение к специалисту, приводят к высокому риску осложнения заболевания.       

Цель проекта: повысить уровень информированности женщин по профилактике функционального недержания мочи.

Задачи проекта:

1)    Изучить теоретический материал;

2)    Составить вопросы для анкетирования с целью оценки исходного уровня информированности женщин по данной теме;

3)    Провести анкетирование и проанализировать результаты.

4)    Составить лекцию, презентацию, памятки, листовки и буклеты по теме «Просветительная деятельность акушерки по профилактике функционального недержания мочи у женщин»;

5)    Провести санитарно-просветительскую работу с целевой группой.

6)    Сделать выводы о проделанной работе.

Целевая группа: 30 женщин в возрасте от 30 до 50 лет.

Исполнители: студентка специальности 31.02.02. Акушерское дело, краевого государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Красноярский медицинский техникум» Мокрецова Ирина Олеговна, под руководством Гардт Т.В.

География проекта: г. Красноярск, ул. Конституции СССР, 9, Женская консультация №4 Роддом №5.

Тип проекта: практико-ориентированный.

Срок реализации проекта: октябрь 2021г - июнь 2022г.

Бюджет проекта: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Теоретическая часть

 

1.1 Определение заболевания

Одним из самых распространенных урологических заболеваний у женщин является недержание мочи (НМ) – состояние, которое крайне негативно сказывается на качестве жизни пациенток.

НМ, или инконтиненция, – любое непроизвольное выделение мочи из наружного отверстия мочеиспускательного канала независимо от приведших к нему ситуаций и обстоятельств. Это заболевание является как социальной, так и медицинской проблемой. НМ возникает, если давление в мочевом пузыре (МП) превышает давление внутри мочеиспускательного канала. Согласно определению Международного общества по удержанию мочи (англ. International Continence Society, ICS) недержание мочи — состояние, при котором «… непроизвольное выделение мочи, приводит к социальным или гигиеническим проблемам».

Эта формулировка, данная в 1988 году, ясно указывает на социальный аспект болезни. Последующее определение терминологического комитета ICS характеризует недержание мочи как «…любое состояние, приводящее к непроизвольному выделению мочи». А недержание мочи при напряжении (НМПН) определяется ICS как «…жалоба на непроизвольное выделение мочи при усилии, напряжении, чихании или кашле». Первоначальное определение заболевания охватывает группу пациентов, которые стремятся получить медицинскую помощь в силу влияния болезни на их качество жизни. Но для определения распространённости недержания мочи во всей женской популяции следует придерживаться второй формулировки, утверждённой в 2002 году.

Эпидемиологические данные, представленные ICS, показывают, что НМПН широко распространено в США и странах Европы, где-то от 34 до 38 % женщин страдают этим заболеванием.

Согласно отечественным исследованиям около 38,6 % женского населения, отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи, а среди группы из более чем трёх тысяч опрошенных женщин в России у 20 % недержание мочи проявлялось регулярно.

 

1.2. Краткая анатомия нижних мочеполовых путей

Нижние мочевыводящие пути (НМП) состоят из МП и мочеиспускательного канала (уретры), составляющих функциональную единицу, отвечающую за накопление и выведение мочи наружу.

МП – непарный полый мышечный орган, располагающийся в малом тазу у женщин, спереди от передней стенки влагалища и шейки матки. Стенка МП состоит из 4 слоев: слизистой оболочки (внутренней), подслизистого слоя, мышечной оболочки (состоящей из 2 слоев гладкомышечных волокон, формирующих мышцу МП – детрузор) и адвентициальной оболочки.

На задней стенке МП имеется особый участок слизистой оболочки треугольной формы – треугольник Льето. Он расположен основанием вверх и лишен складок (в отличие от остальной слизистой оболочки МП, формирующей выраженную складчатость, когда МП пуст). В верхних углах треугольника открываются устья мочеточников, а нижний угол переходит в шейку МП, переходящую, в свою очередь, во внутреннее отверстие уретры.

Женская уретра представляет собой полую трубку длиной 3,5–4 см, образованную поперечно-полосатыми (наружный слой) и гладкомышечными волокнами (внутренний слой) и выстланную изнутри слизистой оболочкой.

Слой гладких мышц проксимального отдела (расположенного ближе к МП) уретры совместно с мышцами шейки МП образуют гладкомышечный (непроизвольный) сфинктер, отвечающий за удержание мочи в фазу накопления (период времени между мочеиспусканиями).

Поперечно-полосатый сфинктер состоит из слоя поперечно-полосатых мышечных волокон проксимального отдела уретры (внутренний сфинктер) и скелетных мышц, окружающих проксимальный отдел уретры и относящихся к мышцам тазового дна (наружный сфинктер). Функцией поперечно-полосатого сфинктера является произвольное, т. е. подконтрольное сознанию, удержание мочи. У женщин поперечно-полосатый сфинктер уретры имеет подковообразную форму, обращенную открытой частью вниз, поэтому работа сфинктера напрямую связана с состоянием передней влагалищной стенки. Ее гиперэластичность приводит к дисфункции сфинктера уретры и НМ.

Органы малого таза, в частности НМП, поддерживаются в правильном положении структурами, формирующими тазовое дно. Тазовое дно образовано мышцами (в основном это мышца, поднимающая задний проход) и эндопельвикальной фасцией (соединительно-тканной пластинкой, покрывающей мышцы тазового дна изнутри), формирующей ряд утолщений – связок, главной из которых является сухожильная дуга фасции таза. 9Недержание мочи у женщин

Расположенные субуретрально пучки мышечных и соединительно-тканных волокон и передняя стенка влагалища образуют прочный слой, своего рода «гамак», поддерживающий и обеспечивающий эффективную компрессию уретры (и, как следствие, удержание мочи) при передаче на нее внутрибрюшного давления в моменты физического напряжения.

1.3. Факторы риска развития недержания мочи при напряжении

 

Развитие НМ у женщин связано с наличием определенных факторов риска:

Предрасполагающие факторы

Этническая принадлежность. Исследования показали, что у женщин европейской расы по сравнению с представительницами других рас, в частности азиатской и африканской, риск развития НМ почти в 3 раза выше. При выполнении уродинамических исследований выяснено, что у женщин африканской расы максимальное уретральное давление выше, чем у европейских женщин. Данные о состоянии мышц тазового дна и сфинктера уретры, полученные с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), указывают на то, что у представительниц белой расы, по сравнению с женщинами других рас, эти структуры развиты в меньшей степени.

Генетическая предрасположенность. Женщины, у матерей или старших сестер которых наблюдаются симптомы НМ, наиболее часто страдают этим заболеванием.

Сахарный диабет приводит к развитию полинейропатий и сосудистых изменений во всех органах и системах организма, в том числе и в мочеполовой системе, 10Недержание мочи у женщин тем самым вызывая расстройства мочеиспускания. Обширные исследования больных, страдающих диабетом, показали, что по сравнению с общими популяционными данными риск развития НМ у таких пациентов на 28 % выше. Более 10 тыс. женщин в возрасте от 50 до 90 лет были обследованы C.M. Lewis и соавт. в 2005 г. Было выявлено, что риск развития НМ среди пациенток, страдающих инсулинозависимым диабетом, значительно выше и составляет 63 %, в то время как у больных, не использующих инсулин, вероятность развития НМ составляет 20 %.

Неврологические нарушения – такие состояния и заболевания, как травмы головного или спинного мозга, инсульты, инфаркты мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, полиомиелит, нарушения периферической нервной системы при тазовой хирургии и др., которые могут приводить к развитию нейрогенного МП и НМ.

Акушерские и гинекологические факторы

Количество и травматичность родов – основные факторы развития НМ у женщин. Во время беременности и родов происходит повреждение нервов (что может приводить к нарушению иннервации мышц промежности) и поддерживающих структур малого таза. Акушерское пособие (эпизиотомия, перинеотомия), особенно инвазивное (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода), и роды крупным плодом являются дополнительными травмирующими факторами, оказывающими непосредственное влияние на развитие НМ. Так, после эпизиотомии риск развития НМ в течение 5 лет увеличивается в 2 раза. В отношении роли кесарева сечения в профилактике развития НМ мнения специалистов расходятся.

Оперативные вмешательства на органах малого таза. Спорной остается роль оперативных вмешательств на органах малого таза (радикальной гистерэктомии, операций на прямой кишке и влагалище и др.) и лучевой терапии. С одной стороны, они приводят к нарушению иннервации МП и повреждению поддерживающих структур тазового дна, с другой стороны, в ряде исследований не была доказана их прямая связь с развитием НМ.

Пролапс тазовых органов. Опущение передней стенки влагалища (цистоцеле) сопровождается утратой функции поддерживающего «гамака» уретры, что приводит к развитию гипермобильности шейки МП и, как следствие, к НМ. В некоторых случаях цистоцеле, особенно III–IV стадий, может нивелировать проявления НМ за счет механической компрессии уретры пролабирующим МП. В данной ситуации НМ возникает после коррекции пролапса.

Провоцирующие факторы

Возраст. С возрастом распространенность НМ у женщин увеличивается. Женщины пожилого возраста страдают НМ значительно чаще, чем более молодые. Популяционные исследования показали, что каждые 5 лет вероятность развития НМ у женщин увеличивается в 1,34 раза. Если в мужской популяции существует практически прямая корреляция между возрастом и НМ (у мужчин НМ связано с операциями на предстательной железе), то среди женщин кривая корреляции имеет несколько иную форму. Первый пик высокого риска заболевания (30–35 %) приходится на возраст в 50–60 лет, а второй пик наблюдается у женщин старше 65 лет.

Ожирение. Взаимосвязь между увеличением индекса массы тела и развитием НМ изучалась неоднократно. С увеличением массы тела возрастает давление на тазовое дно, оказываемое органами брюшной полости и малого таза. В некоторых случаях к уменьшению симптомов НМ может приводить снижение индекса массы тела. В 2008 г. S. Hunskaar опубликовал обзор литературы, посвященный влиянию индекса массы тела на НМ у женщин. Данные по эпидемиологии НМ указывают на взаимосвязь между избыточным весом и проявлением симптомов недержания. Согласно выводам авторов, индекс массы тела и абдоминальное ожирение служат статистически независимыми факторами риска, влияющими на развитие НМ у женщин.

Курение. Одним из факторов, приводящим к повышению внутрибрюшного давления и к НМ, является курение. Известно, что курение приводит к хроническим обструктивным заболеваниям дыхательных путей, которые могут сопровождаться хроническим кашлем. Хронический кашель может вызывать повышение давления в брюшной полости и, соответственно, на тазовое дно. Это, в свою очередь, приводит к повреждению поддерживающего аппарата уретры и к НМ. Известно, что в течение первого года после родов НМ у курящих женщин развивается в 3 раза чаще, чем у некурящих.

Запоры. Частые и выраженные запоры вызывают перерастяжение и угнетение сократительной активности мышц тазового дна, приводят к повреждению тазовых нервов.

Климактерический период. Атрофические изменения, происходящие в постменопаузе, повышают риск развития мочевой инфекции и НМ.

Мочевая инфекция может быть причиной транзиторного НМ.

Активный спорт. В некоторых исследованиях показано, что НМ часто встречается у нерожавших молодых женщин, активно занимающихся спортом. Так, у них на 20 % повышена распространенность НМ. Причиной данного феномена возможно является регулярное повышение внутрибрюшного давления у спортсменок.

1.4. Патогенез недержания мочи при напряжении

 

Начиная с XIX в. ученые искали причины возникновения НМ в патологических изменениях анатомии женского таза. В 1888 г. W.H. Baker в своем труде описал гипермобильность уретры, как «…дислокацию мочеиспускательного канала вследствие опущения передней стенки влагалища, при котором часто наблюдается недержание мочи»

Взгляды на патогенез НМ у женщин изменялись в соответствии с развитием новых технологий. Множество теорий было предложено для объяснения развития НМПН.

В 1957 г. G. Enhörling сделал предположение, что как МП, так и уретра подвергаются влиянию абдоминального давления. При дислокации уретры последняя может не испытывать абдоминальное давление в полной мере и давление в МП может превалировать над давлением в уретре, вызывая НМ. Это послужило основой для формирования теории «трансмиссии давления», что, в свою очередь, позволило объяснить эффективность некоторых оперативных пособий, таких как кольпосуспензия по Берчу, направленная на фиксацию шейки МП.

Дальнейшее изучение нейрофизиологии тазового дна и сфинктера уретры привели к развитию теории «сфинктерной недостаточности». Ученые предположили, что женщины, страдающие стрессовой формой НМ, имеют нарушения иннервации сфинктера уретры, что и приводит к возникновению недержания. Теория «сфинктерной недостаточности» говорит о неспособности сфинктера уретры создавать оптимальное сопротивление для удержания мочи в МП, особенно во время физической нагрузки.

В дальнейшем были выдвинуты 2 теории, позволяющие описать механизмы континенции.

Теория «гамака», которая была предложена J.O. DeLancey в 1996 г., акцентирована на значимости эластичности пубоцервикальной фасции, а также передней стенки влагалища в процессе удержания мочи. По мнению автора, соединительно-тканные образования таза обеспечивают поддержку внутренних органов. В частности, пубоцервикальная фасция и передняя стенка влагалища являются функциональным «гамаком», на котором находятся проксимальная уретра и шейка МП. В норме при повышении внутрибрюшного давления происходит компрессия проксимальной уретры, что препятствует потере мочи. По мнению автора, слабость пубоцервикальной фасции приводит к снижению компрессии уретры при повышении внутрибрюшного давления, что и является причиной НМ.

 «Интегральная теория», которая была описана P.E. Petros и U. Ulmsten в начале 90 гг. XX в., предполагает, что НМПН возникает вследствие патологии соединительной ткани, образующей связочный аппарат таза, а именно в результате патологии пубоуретральных связок. В настоящий момент эта теория является наиболее объяснимой и принятой специалистами во всем мире.

Женская уретра расположена в непосредственной близости от различных структур тазового дна. Анатомическое образование, сформированное мышцами, фасциями и связками, удерживающими органы малого таза, является тазовым дном. Принципиальная особенность этого образования заключается в том, что все ее части образуют соединительно-тканно-мышечный комплекс, функционирующий как единое целое. Однако при описании этой структуры традиционно выделяют мышцы тазового дна, различные фасциальные образования и связки, фиксирующие органы малого таза.

В малом тазу удержание мочи осуществляется с помощью нормально функционирующего связочного аппарата и сокращения мышц таза. К ним относится пубоцервикальная фасция, пубоуретральные и наружные уретральные связки, кардинальные связки, крестцово-маточные связки, пубовезикальная связка, прямокишечно-влагалищная фасция. Точкой приложения работы вышеперечисленных анатомических образований является проксимальный отдел влагалища. Необходимое натяжение создается мышцами, векторы сил которых направлены в разные стороны относительно проксимального отдела влагалища. В переднем направлении действуют лобково-копчиковые мышцы, в заднем – пучки лобково-копчиковых, копчиковые и подвздошно-копчиковые мышцы, в нижнем направлении – продольная мышца прямой кишки. При сокращении указанных мышц в области прикрепления пубоуретральной связки к уретре происходит образование так называемого «колена» уретры.

По мнению авторов «интегральной теории», ключевую роль в процессе удержания мочи занимают пубоуретральные связки, осуществляющие связь уретры с лонной костью. Эти связки поддерживают уретру и участвуют в закрытии шейки МП. Согласно современным исследованиям, лонно-уретральные связки являются более сложными структурами. Об этом свидетельствует входящие в их состав гладкомышечные волокна и холинергические рецепторы. Имеется мнение о том, что уретральные связки участвуют в открытии шейки МП при мочеиспускании, в то время как поддержка уретры – второстепенная задача. Предполагают, что уретральные связки состоят из раздельных структур. Первая поддерживает среднюю и дистальную части уретры. Эти связки могут пальпироваться при позадилонной диссекции в месте прикрепления сухожильной дуги тазовой фасции к лонной кости. Другая часть лонно-уретральных связок расположена у шейки МП и может участвовать в ее открытии при мочеиспускании.

Слабость или несостоятельность пубоуретральных связок приводят к тому, что происходит доминирование задних и нижних векторов сил мышечных сокращений над передними. Поэтому при физических нагрузках не происходит образования «колена» уретры, что в итоге приводит к потере мочи.

1.5. Классификация недержания мочи при напряжении

В настоящий момент существует множество классификаций НМ. Различают экстрауретральное и истинное НМ.

Экстрауретральное непроизвольное выделение мочи может быть связано с врожденными или приобретенными дефектами мочеточника, МП или мочеиспускательного канала, например при экстрофии МП (врожденное отсутствие его передней стенки), тотальной эписпадии уретры (отсутствие передней стенки мочеиспускательного канала), тотальной гипоспадии уретры (отсутствие задней стенки мочеиспускательного канала), эктопии устьев мочеточников с необычным их расположением, например, в уретре или влагалище. Приобретенные дефекты, ведущие к ложному НМ, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевых путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку.

По определению ICS НМ считается «непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы». НМПН может появляться при изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени выраженности, т. е. при увеличении внутрибрюшного давления, обусловленного снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров МП.

Согласно классификации ICS выделяют следующие виды НМ:

 • стрессовое недержание, или НМПН, – непроизвольное выделение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры, которые возникают при кашле, чихании, физических нагрузках и др.;

 • императивное (ургентное) недержание – непроизвольное выделение мочи при внезапном нестерпимом повелительном позыве к мочеиспусканию, обусловленном непроизвольными сокращениями детрузора, чаще всего служит проявлением гиперактивного МП;

• смешанное (комбинированное) НМ сопровождается симптомами как стрессового, так и ургентного недержания;

• энурез, или ночное НМ, возникает во время сна.

• ситуационное недержание – непроизвольное выделение мочи при различных обстоятельствах, например при половом акте, смехе и др.;

• НМ при переполнении МП (парадоксальная ишурия)

В 2002 г. ученые из США опубликовали результаты своей работы, в которой сообщается, что при определении формы НМ среди женщин на долю пациенток с НМПН приходится 41 %, смешанной формой страдают 45 % опрошенных, императивная форма наблюдается у 12 % и только 2 % приходится на долю других видов.

В настоящее время для определения тяжести НМПН используют международную классификацию (E. McGuire, Blavias, 1988). Данная классификация рекомендована к применению ICS. Согласно данной классификации, выделяют несколько типов этого состояния:

тип 0 – при осмотре в кресле кашлевой тест отрицательный, однако пациентка предъявляет типичные жалобы, характерные для НМПН;

тип 1 – при осмотре в кресле кашлевой тест положительный, имеется гипермобильность уретры;

тип 2 – при осмотре в кресле кашлевой тест положительный, имеется гипермобильность уретры, а также определяется цистоцеле;

тип 3 – наиболее сложный тип. При осмотре в кресле кашлевой тест положительный, имеется фиксированная уретра и сфинктерная недостаточность.

В клинической практике в нашей стране широко применяют более простую и приемлемую для практики классификацию Д.В. Кана (1978), определяющую степень НМПН. По даннойклассификации различают 3 степени НМПН: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы.

При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.

При средней тяжести клинические признаки проявляются во время спокойной ходьбы, при легкой физической нагрузке и др.

При тяжелой степени больные теряют мочу полностью или почти полностью.

1.6. Диагностика недержания мочи при напряжении.

 

Обязательные исследования

Анамнез заболевания и оценка общего состояния. Обследование и лечение таких заболеваний, как НМ, требует комплексного подхода. На проявление заболевания у конкретного человека могут влиять многие факторы, причем некоторые из них могут повлиять на выбор метода и успех лечения. При общении с пациенткой наиболее значимы следующие пункты.

Характерной жалобой больных, страдающих стрессовой формой НМ, является потеря мочи при кашле, физических усилиях, занятиях спортом. Стоить отметить, что больные, страдающие стрессовой формой НМ, не предъявляют жалобы на учащенное мочеиспускание и ноктурию. Данные симптомы могут отмечать пациентки со смешанной формой НМ.

При общении с пациенткой стоить уточнить факторы, возможно приведшие к НМ (количество и характер родов, хирургические вмешательства на органах малого таза, травмы).

Необходимо выявление сопутствующих заболеваний, которые могут иметь огромное влияние на развитие НМ. Например, больные бронхиальной астмой, хрони ческим бронхитом во время приступов будут страдать стрессовым НМ. К изменениям в анализе мочи, особенно у ослабленных пожилых людей, могут приводить некоторые болезни. Также необходимо уточнять наличие вредных привычек (курение).

Следует выяснить, какие медикаментозные препараты принимает пациент по поводу других заболеваний, так как важно понимать, способствуют ли их прием возникновению НМ.

 Следующим анамнестическим сведением является уточнение количества приема жидкости, в том числе характер принимаемой жидкости. Больные часто ограничивают количество принимаемой жидкости, стараясь уменьшить непроизвольную потерю мочи. Также важным фактором является характер принимаемой жидкости. Так, кофеинсодержащие жидкости (кофе, чай, кока-кола и др.) не только обладают слабым диуретическим действием, но и учащают мочеиспускание. Прием подобных напитков должен быть ограничен 1–2 чашками в день.

При сборе анамнеза необходимо уточнить сведения о предыдущем консервативном, медикаментозном или хирургическом лечении НМПН, а также оценить эффективность предшествующей терапии.

Следует оценить когнитивные функции: способность пациентов в полной мере описать свои симптомы, влияние на качество жизни, предпочтения и цели ухода, степень понимания предложенных планов обследования и лечения, а также обсудить альтернативные варианты лечения.

В некоторых группах пациентов важно формальное тестирование, например тестирование когнитивных функций у пациентов с возможными нарушениями памяти и/или внимания, которые могут повлиять на ответы. Если пациент не может принять решение о лечении самостоятельно, в обсуждении истории болезни пациента, целей лечения и ухода за ним могут участвовать члены семьи и лица, осуществляющие уход.

Следующий важный этап диагностики НМПН – гинекологический осмотр. Необходимое оборудование для проведения осмотра: гинекологическое кресло, достаточно освещенное помещение, влагалищные зеркала, гель.

При влагалищном исследовании важно оценить состояние слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов. Раздражение кожи может быть вызвано подтеканием мочи, а также использованием влагопоглощающих прокладок. Наличие атрофических изменений свидетельствует об эстрогенной недостаточности. Далее проводят осмотр наружного отверстия уретры, оценивают его форму и расположение, состояние слизистой оболочки, наличие возможной патологии (пролапса слизистой оболочки уретры, полипа уретры, деструкции).

Гинекологическое исследование выполняют с использованием влагалищного зеркала. Отводя заднюю стенку влагалища, книзу проводят осмотр передней стенки влагалища. Пациентке необходимо «натужиться», а затем покашлять. При выполнении этих 2 простых тестов можно увидеть подтекание мочи – признаки НМПН. Также при помощи данных проб можно подтвердить наличие гипермобильности шейки МП и проксимальной уретры, что является косвенными признаками сфинктерной недостаточности, даже при отсутствии непроизвольного выделения мочи при кашле или натуживании.

При осмотре передней стенки влагалища определяют наличие, форму и степень цистоцеле и уретроцеле. Цистоцеле и опущение МП сочетаются с симптомами НМ в 50 % случаев. Поэтому при наличии опущения тазовых органов необходимо выполнение кашлевого теста с репозицией пролапса с помощью пессария, гинекологического зеркала либо мануально для выявления скрытой формы НМПН. Затем выполняют осмотр шейки матки. При этом часто диагностируются опущение матки или элонгация шейки матки. Осмотр задней стенки влагалища проводят, поддерживая переднюю стенку зеркалом.

Лабораторные тесты. По данным общего анализа мочи среди пациенток с расстройствами мочеиспускания легко обнаружить группу больных с инфекцией мочевых путей, которая служит причиной симптомов со стороны НМП. При наличии сопутствующей инфекции мочевых путей на первом этапе необходимо устранить проявления инфекции.

Рекомендуемые методы обследования

Дневник мочеиспускания. Ценным инструментом для объективизации предъявляемых жалоб служит заполнение пациенткой дневника мочеиспускания. Настоятельно рекомендуется ведение дневника мочеиспускания пациенткам с симптомами со стороны НМП.

В настоящее время в литературе и электронных источниках существует множество вариантов дневников мочеиспускания, которые можно использовать в практике. Основные данные, которые больная должна фиксировать в дневнике, это время мочеиспускания, объем выделенной мочи, время, объем и характер выпитой жидкости, эпизоды потери мочи, их значительность, неудержимые позывы, а также количество используемых прокладок.

Дневник мочеиспускания, являясь предельно простым инструментом обследования, отвечает на множество вопросов, связанных с заболеванием, в частности позволяет определить частоту и объем мочеиспускания, выявить эпизоды подтекания мочи, а также установить объем потребляемой жидкости. В норме частота мочеиспускания составляет около 6–8 раз в сутки, ночью – не более 1 раза. Для получения объективной информации о функции мочеиспускания необходимо ведение дневника в течение не менее 3 дней.

Оценка функции почек. Стандартные биохимические тесты для оценки функции почек (определение уровня мочевины, креатинина, скорости клубочковой фильтрации) рекомендуются пациенткам с НМ и вероятностью нарушения функции почек.

Урофлоуметрия и измерение остаточной мочи. Урофлоуметрия с измерением остаточной мочи рекомендуется в качестве скринингового теста при наличии симптомов, указывающих на вероятную дисфункцию НМП, при физических признаках пролапса половых органов или растяжения (гипотонии) МП.

Методы визуализации. Визуализация НМП и органов малого таза рекомендуется, когда при первоначальном обследовании возникает подозрение на возможно совместно существующую патологию НМП и органов малого таза. С целью выявления структурных изменений органов малого таза и почек первоначальным методом обследования могут быть УЗИ или обзорная рентгенография.

Дополнительные методы обследования

Дополнительное уродинамическое исследование. Если необходима более подробная дополнительная информация, проводят следующие тесты:

 – профилометрию уретрального давления. На основании данных, полученных при профилометрии, оценивают общую и функциональную длину уретры, максимальное внутриуретральное давление, максимальное давление закрытия (разность максимального внутриуретрального и внутрипузырного давления);

– видеоуродинамическое исследование – может быть полезным в лечении НМ у детей, пациентов с неудачными результатами оперативного лечения, а также у некоторых нейрогенных пациентов с целью получения дополнительной анатомической информации;

– электромиографию мышц тазового дна – выполняют с помощью поверхностного, игольчатого или анального электрода, что позволяет оценить мышечную активность поперечно-полосатой мускулатуры и мочеиспускательного канала. Изменение характера ректальной электромиограммы может свидетельствовать о денервации мышц тазового дна;

1.7. Осложнения недержания мочи

 

Контактный дерматит. Появляется из-за длительного контакта мочи с кожей. Если дерматит не лечить, могут появиться пролежни и язвы, что повышает риск вторичных инфекций мочеполовой системы.

Психологические проблемы. Из-за непроизвольного выделения мочи, неприятного запаха, частых позывов к мочеиспусканию и боли пациенты часто стараются изолировать себя от общества. Из-за этого многие меняют работу, лишают себя спорта, развлечений, замыкаются в себе, не выходят из дома. Пациенты стесняются рассказывать о проблеме, пытаются решить её самостоятельно, например с помощью урологических прокладок. Всё это приводит к стрессам, неврозам, чувству неполноценности и депрессии.

Изменение образа жизни. Пациенты вынуждены постоянно находиться рядом с местами, где есть туалетные комнаты, или носить урологические памперсы или прокладки.

Плохой сон. При недержании мочи пациентам приходится часто вставать ночью, чтобы сходить в туалет.

Воспаление мочевого пузыря.  Развивается из-за задержки мочи (ишурии). Характерны частые, в том числе ложные, позывы к мочеиспусканию. Моча выделяется небольшими порциями, при этом может появиться боль и кровянистые выделения. Возможно мочеиспускание во время сна (энурез). Симптомы проявляются не сразу.

1.8. Методы лечения недержания мочи

Консервативные методы коррекции недержания мочи при напряжении.

Поведенческая терапия. Под изменением стиля жизни понимается отказ от определенных привычек, способствующих развитию и прогрессированию НМ. Так, тучным женщинам рекомендуется нормализовать массу тела. Снижение потребление кофе и чая, по данным некоторых исследований, может снизить степень выраженности НМ. Профилактика повышения внутрибрюшного давления (лечение хронических запоров, хронических заболеваний органов дыхания, сопровождающихся хроническим кашлем, и отказ от курения) может снизить выраженность симптомов НМ. Рекомендуется избегать интенсивных физических упражнений, которые могут способствовать проявлению симптомов НМ. Спортсменкам, у которых на фоне интенсивных тренировок появилось НМ, следует разъяснить, что это не повышает риск появления НМ в более позднем периоде жизни. Мочеиспускание по часам (т. е. до тех пор, когда пациентка почувствует позыв к мочеиспусканию) предотвращает перерастяжение МП.

Упражнения для мышц промежности. Тренировка мышц тазового дна подразумевает выполнение комплекса упражнений (упражнения Кегеля, предложенные в 40 годах XX в. американским гинекологом А. Кегелем), направленных на развитие и укрепление ослабленных мышц промежности, в частности поперечно-полосатого сфинктера уретры. При правильной и длительной тренировке мышц тазового дна увеличивается давление закрытия уретры, способствующее удержанию мочи при повышении давления в МП. Стандартный комплекс упражнений включает в себя выполнение 3 сетов по 8–12 медленных сокращений мышц промежности (продолжительность каждого сокращения – 6–8 с) 3–4 раза в неделю.

Также возможно применение вагинальных конусов – специальных конусов различного веса (от 20 до 100 г), которые пациентка вводит во влагалище и старается удерживать внутри во время ходьбы. При проведении тренировки мышц тазового дна пациентка должна быть достаточно мотивирована, так как эффект от упражнений Кегеля развивается лишь через 15–20 нед регулярных, правильно выполняемых упражнений.

Принцип биологической обратной связи. А. Кегель предложил использование пневматического баллона для реабилитации мышц тазового дна, что можно рассматривать как первый современный прибор, реализирующий принцип биологической обратной связи – методику, при использовании которой бессознательные в норме процессы представляются пациенту в виде визуальной, звуковой или тактильной информации. Электромиографические или манометрические влагалищные датчики (ректальные для мужчин) улавливают сокращения мышц тазового дна и передают их компьютеру, который выводит их на экран, одновременно давая команды по сокращению или расслаблению мышц. В ходе контролируемых упражнений женщина способна быстро укрепить мышцы тазового дна.

Электростимуляция. Электрическое воздействие в настоящее время используется практически во всех областях медицины. Электрическая стимуляция тазового дна была внедрена в 50 годах прошлого столетия Huffman и Bors. С тех пор предложены чрескожная, трансвагинальная или трансректальная модификации электрической стимуляции тазового дна. Воздействие электрического импульса приводит к деполяризации периферического нервного окончания и сокращению иннервируемой мышцы. Таким образом, мышечные волокна, у которых в силу разных причин нарушена центральная иннервация, могут сокращаться под воздействием электрических импульсов. На этом принципе основана реабилитация мышц тазового дна в случае, когда самостоятельные произвольные сокращения мышц невозможны.

Экстракорпоральная магнитная стимуляция

Экстракорпоральная магнитная стимуляция является одним из методов лечения НМ и неинвазивным средством стимулирования мышц тазового дна путем индукции электрического тока через магнитное поле. Во время процедуры в процесс вовлекаются следующие анатомические структуры: уретры, влагалище, ягодицы, анальная область. Экстракорпоральная магнитная стимуляция проводится в качестве альтернативы электрической стимуляции в неврологии. Переменное магнитное поле порождает электромагнитную индукцию и переменное электрическое поле. При помещении любого проводника в переменное магнитное поле в последнем возникает электрический ток. Этот феномен описал Майкл Фарадей (1791–1867) и именно на нем основан принцип применения экстракорпоральной магнитной стимуляции тазового дна. Нерв является прекрасным проводником, и при помещении его в переменное магнитное поле в нем возникает импульс. Деполяризация нерва приводит к сокращению мышц.

Основным отличием магнитной стимуляции от электрической является возможность неинвазивного воздействия, что способствовало популяризации этого метода. Помимо этого, если при электрической стимуляции для увеличения площади воздействия нужно повысить интенсивность стимуляции, то при магнитной в этом нет необходимости.

Фармакотерапия недержания мочи при напряжении

 Дулоксетин. Дулоксетин блокирует обратный захват нейронами норадреналина и серотонина. Лечебный эффект данного препарата при стрессовом НМ связан с улучшением сократительной способности уретры, поддержанием высокого тонуса уретры во время фазы наполнения МП. Дулоксетин демонстрирует высокую эффективность порядка 50 %, приводит к выраженному улучшению качества жизни пациенток. Препарат назначают в однократной дозе 30 мг на ночь с последующим повышением ее каждый 3-й день на 30 мг до тех пор, пока пациентки не начинают удерживать мочу, либо до достижения дозы 150 мг. Наиболее частым побочным эффектом применения дулоксетина является тошнота, обычно проходящая через 1–4 нед после начала приема препарата. Другими побочными эффектами являются сухость во рту, усталость, запоры, головные боли и др. Стоит отметить, что дулоксетин не устраняет НМ, а дает лишь временное устранение симптомов. Поэтому он может быть предложен пациенткам, ищущим временное улучшение симптомов недержания.

Локальное применение эстрогенов. Впервые женские половые гормоны были применены в лечении НМ еще в 1941 г. Для женщин с НМ в климактерическом периоде назначение эстрогенов сопровождается достоверным увеличением внутриуретрального давления. Считают, что эстрогенотерапия приводит к положительным результатам в лечении стрессового НМ легкой степени у женщин в периоде менопаузы. Одним из наиболее часто встречающихся методов лечения в настоящий момент является применение эстриола. Однако в настоящий момент неизвестны продолжительность терапии и оптимальный способ применения препарата.

Холинолитики (солифенацин, толтеродин, оксибутинин, троспий) и бета-3-адреномиметик мирабегрон применяются для лечения ургентного НМ, а также при коррекции смешанной формы НМ. Особенности применения этих препаратов описаны в методических рекомендациях Департамента здравоохранения г. Москвы «Синдром гиперактивного МП в клинической практике врача-уролога» (Г.Р. Касян и соавт., 2016).

Хирургические методы коррекции недержания мочи

Малоинвазивные методы. К малоинвазивным хирургическим методам лечения НМ при напряжении относится инъекционная терапия парауретральными объемообразующими средствами, которую назначают женщинам при отсутствии выраженного опущения стенок влагалища и МП, а также нейрогенных расстройств мочеиспускания. Для проведения инъекционной терапии используют различные субстанции: коллаген, гиалуроновую кислоту, гомогенизированную субстанцию из собственной жировой ткани пациентки и др. Однако широкое применение инъекционной терапии в комплексном лечении больных с НМ при напряжении требует дальнейшего изучения.

Слинговые операции при лечении НМПН. При лечении НМПН используются различные петлевые операции. Методы лечения НМ неразрывно связаны с развитием урологии. До 1995 г. доминировала концепция о сфинктерной недостаточности как основной причине НМ, что привело к использованию различных мышечных петель, которые, как полагали многие авторы, могли нести функциональную нагрузку. Со временем появились синтетические петли, которые стали применяться для создания дозированной инфравезикальной обструкции в области шейки МП. За последнее двадцатилетие XX в. были достигнуты значительные успехи и достижения в лечении НМ у женщин. Синтез интегральной теории и создание современных синтетических слингов привели к настоящему прорыву в этой области. Каждый год в мире появляются новые модификации слинговых операций и разновидности синтетических материалов, из которых изготавливаются петли. Данные, полученные в настоящее время в различных клиниках мира, дают право говорить, что применение синтетических петель, устанавливаемых без натяжения в области средней уретры, позволяет избавить от НМ значительное количество больных с этой медико-социальной проблемой.

Показания к операции и критерии отбора больных

Оперативное лечение рассматривается у больных, страдающих НМ в тех случаях, когда консервативные методы неэффективны.

В настоящий момент слинговые операции применяются как минимизированный метод у больных НМ при напряжении и в отдельных случаях при комбинированных формах, когда преобладают симптомы НМПН. Также данное оперативное пособие может применяться при рецидивном НМ. При наличии у больной пролапса тазовых органов и НМПН, а также при наличии скрытой формы НМ возможна одновременная симультанная операция. Выполнение данного оперативного пособия приводит к лучшим результатам лечения в краткосрочном периоде, чем выполнение оперативного вмешательства только по поводу пролапса тазовых органов. Однако одновременная комплексная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового НМ характеризуется более высоким риском развития неблагоприятных исходов.

Перед операцией необходимо исключить гиперактивность детрузора, так как у подобных больных в послеоперационном периоде возможно развитие тяжелых форм дизурии (гиперактивность de novo).

Позадилонные и трансобтураторные петли

В настоящее время основными методами устранения НМ у женщин являются операции с использованием свободно расположенных синтетических петель. Эти методы можно разделить на 2 большие группы: позадилонные и трансобтураторные. На рис. 6 и 7 демонстрируются данные способы установки синтетических петель.

Предоперационная подготовка.

Перед операцией всем пациенткам целесообразно проведение санации влагалища, а при наличии воспалительных изменений – лечение кольпита. Использование таких лекарственных препаратов, как октенисепт, полижинакс, бетадин и др., позволяет сократить сроки предоперационной подготовки влагалища. У больных пожилого возраста при явлениях атрофического кольпита показано применение эстрогенсодержащих препаратов.

Очень важно после завершения обследования пациентки провести беседу о характере ее заболевания, возможных методиках оперативной коррекции, инструментах и материалах, применяемых в ходе лечения, личном опыте хирурга в проведении подобных операций, возможных осложнениях, а также о статистике положительных и отрицательных результатов. Больная должна быть полностью информирована обо всех аспектах предполагаемой операции.

Оперативные вмешательства для коррекции НМПН выполняются под спинномозговой анестезией, однако возможно использование местной анестезии.

Послеоперационный период

После оперативного вмешательства необходима ранняя активизация больных. Проводится антибактериальная терапия цефалоспоринами 2–3-го поколения (однократно) и фторхинолонами в течение 5 сут. Не следует забывать об адекватном обезболивании пациентов в послеоперационном периоде. Уретральный катетер Фоли можно удалить через 6–8 ч после операции. После восстановления акта мочеиспускания при помощи УЗИ необходимо несколько раз проконтролировать наличие остаточной мочи. При благоприятном течении послеоперационного периода пациентка может быть выписана через 12–24 ч после операции. Рекомендуется воздержание от половой жизни и ограничение физических нагрузок в течение 1 мес после операции. Контрольное наблюдение за больной проводится в течение 1 мес, а в последующем – по показаниям.

 

 

 

 

 

 

Скачано с www.znanio.ru