Профилактика послеродового эндометрита после операции кесарево сечение

Краевое государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Красноярский медицинский техникум»

(КГБПОУ КрасМТ)

 

 

Выпускная квалификационная работа

 (дипломный проект)

 

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АКУШЕРКИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

                   

Допущен к защите на ГИА

 

 

 

 

Выпускная квалификационная работа защищена

«__»____________20__г.

Оценка ______________

Секретарь ГЭК __________                                                                                              

 

 

 

 

 

 

 

 

Красноярск – 2024

Оглавление

 

1 Краткая аннотация………………………………………………………….....3
2 Основные положения………………………………………………………....4
3 Теоретическая часть…………………………………………………………..5
   3.1 Анатомия матки…………………………………………………………...7
   3.2 Эндометрий………………………………………………………………..9
   3.3 Анатомия маточных труб………………………………………………..12
   3.4. Послеродовый эндометрит………………………………………….….12
     3.4.1 Классификация эндометрита………………………………………...13
     3.4.2 Причины эндометрита…………………………………………….…14
     3.4.3 Симптомы эндометрита……………………………………………...15
     3.4.4 Диагностика эндометрита……………………………………..…….17
     3.4.5 Профилактика эндометрита………………………………………....19
     3.4.6 Осложнения послеродового эндометрита……………………….…21
3.5 вывод теоретической части…………………………………………...….22
4. Этапы проведения дипломного проекта………………………………….24
5. Календарный план……………………………………………………...….26

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 Краткая аннотация

 

Актуальность проекта: Средние показатели частоты проведения операции кесарево сечение в Красноярском крае по данным различных авторов составляют в среднем 16– 20%, а в крупных перинатальных центрах из-за концентрации пациенток с тяжелой патологией беременности эта цифра достигает 33 – 50 % и с каждым годом увеличивается.

              Цель проекта: Повышение уровня информированности знаний пациенток по профилактике эндометрита после операции кесарево сечение

Задачи:
1) Изучить специальную литературу по заданной теме с использованием справочников и Интернет-ресурсов.

2) Разработать анкеты для выявления информированности у пациенток и провести первичное анкетирование среди пациенток.

3) Подготовить необходимую информацию о профилактике осложнений в виде (брошюры, видео, мультимедийной презентации)

4) Осуществить анализ эффективности просветительской деятельности при помощи повторного анкетирования;

5) Подвести итоги проделанной работы и сделать выводы.

Целевая группа: 20 пациенток послеродового отделения   

 

                                                                                                                                  3

2 Основные положения

 География проекта: г.Красноярск, Ленинский район. КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона». 660123. ул.Инстуменальная,12. Тел.: 8(391)226-54-91. E-mail: gkb20@mail.ru

    Исполнители: студентка 3 курса КГБПОУ КрасМТ Разумова Дарья Викторовна под руководством старшей акушерки Тарасовой Лады Владимировны

    Сроки реализации проекта: октябрь 2023-май 2024

Практическая значимость проекта заключается в составлении рекомендаций по профилактики возникновения эндометрита у женщин после операции кесарево сечение.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  

                                                                                                                                43 3 Теоретическая часть

3.1 Анатомия матки

                  Матка, uterus (греч. metra s. hystera), представляет собой непарный полый мышечный орган, расположенный в полости таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Поступающее в полость матки через маточные трубы яйцо в случае оплодотворения подвергается здесь дальнейшему развитию до момента удаления зрелого плода при родах. Кроме этой генеративной функции, матка выполняет также менструальную. Достигшая полного развития девственная матка имеет грушевидную форму, сплюснутую спереди назад. В ней различают дно, тело и шейку. Дном называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело, имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка, является продолжением тела, но более круглая и уже последнего. Шейка матки своим наружным концом вдается в верхний отдел влагалища, причем часть шейки, вдающаяся во влагалище, носит название влагалищной части. (Рис.1) [1]

Рис.1 строение матки

 

 

 

 

 

 Стенки матки

 1. Наружный, perimetrium, — это висцеральная брюшина, сросшаяся с маткой и образующая ее серозную оболочку. (В практическом отношении важно отличать, т. е. висцеральную брюшину, т. е. от околоматочной жировой клетчатки, лежащей на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками брюшины, образующей широкую связку матки.)

2. Средний, myometrium, — это мышечная оболочка. Мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки, состоит из неисчерченных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях.

3. Внутренний, endometrium, — это слизистая оболочка, Покрытая мерцательным эпителием и не имеющая складок слизистая оболочка тела матки снабжена простыми трубчатыми железами, , которые проникают до мышечного слоя. В более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы. [1]

 

 

                                                3.2 Эндометрий

         Эндометрий – это особый слой, который выстилает внутреннюю поверхность матки. Его разделяют на функциональный (который отторгается при менструации) и базальный (который восстанавливается после месячных). Основная задача эндометрия матки – это создание наиболее благоприятных условий для имплантации эмбриона внутри матки. Если его структура утолщается или становится более тонкой, то возникает реальная опасность того, что женщина не сможет выносить плод. Любые патологические процессы внутреннего слоя матки должны устраняться врачами на основании проведенных диагностических исследований. (Рис.2) [1]

Рис.2 строение эндометрия

 

 

3.3 Анатомия маточных труб

Маточная труба (tuba uterina)— парный орган, служит для проведения яйцеклетки от яичника (из брюшинной полости) в полость матки. Маточные трубы расположены в полости малого таза и пред­ставляют собой цилиндрической формы протоки, идущие от матки к яичникам. Каждая труба залегает в верхнем крае широкой связки матки, часть которой, ограниченная сверху маточной трубой, снизу яичником, является как бы брыжейкой маточной трубы. Длина маточной трубы составляет 10—12 см, просвет трубы колеблется от 2 до 4 мм. Просвет маточной трубы с одной стороны сообщается с полостью матки очень узким маточным отверстием, с другой стороны открывается брюшным отверстием, в брю­шинную полость, возле яичника. Таким образом, у женщины полость брюшины через просвет маточных труб, полость матки и влагалище сообщается с внешней средой.

Строение стенки маточной трубы. Стенка маточной трубы снаружи представлена серозной оболочкой, под которой находится подсерозная основа. Следующий слой стенки маточной трубы образован мышечной оболоч­кой, продолжающейся в мускулатуру матки и состоящей из двух слоев. Наружный слой образуют продольно расположенные пучки гладких мышечных (неисчерченных) клеток. Внутренний слой, более толстый, состоит из циркулярно-ориентированных пучков мышечных клеток. Под мышечной обо­лочкой находится слизистая оболочка, образующая продольные трубные складки, на всем протяжении маточной трубы. Ближе к брюшному отверстию маточной трубы слизистая оболочка становится толще и имеет больше складок. Особенно многочисленны они в воронке маточной тру­бы. Слизистая оболочка покрыта эпителием, реснички которого колеблются в сторону матки. Сосуды и нервы маточных труб. Кровоснабжение маточной трубы происходит из двух источников: трубной ветви маточной артерии и ветви от яичниковой артерии. Венозная кровь от маточной трубы оттекает по одноименным венам в маточное венозное сплетение. Лимфатические сосуды трубы впадают в поясничные лимфатические узлы. Иннервация маточных труб происходит из яичникового и маточно-влагалищного сплетений. (Рис.3) [1]

Рис.3 строение маточных труб

 

 

3.4 Послеродовый эндометрит

Послеродовой эндометрит – (ПЭ) – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия), возникшее после родов или кесарева сечения в результате развития инфекции.

Послеродовой эндометрит – форма послеродовой инфекции, характеризующаяся инфекционным воспалением внутренней выстилки матки (эндометрия). После отделения последа внутри матки образуется значительная раневая поверхность, при родоразрешении путем кесарева сечения дополнительно возникает операционная травма матки. Регенерация эндометрия происходит только к концу 5-6 недели после родов. Активация условно-патогенной микрофлоры и проникновение инфекции через поврежденный эндометрий в этот период приводит к возникновению в матке воспалительного процесса. Эндометрит развивается примерно у 7% родильниц, но среди послеродовой гнойно-воспалительной патологии его частота составляет 36–59%. Послеродовой эндометрит может быть острым и хроническим. В большинстве случаев отмечается легкое течение, около 25% случаев заболевания приходится на тяжелую форму с потенциалом генерализации инфекции. Воспалительный процесс обычно распространяется и на мышечный слой матки – миометрий, поэтому в большинстве случаев в гинекологии диагностируется послеродовой метроэндометрит. (Рис.4) [2]

 

Рис.4 Эндометрит

3.4.1 Классификация эндометрита

1. По этиологии воспаление матки бывает:

 1.1специфическое — вызвано патогенными микроорганизмами
 1.2 неспецифическое — появляется из-за использования внутриматочных контрацептивов, бактериального вагиноза (восходящий путь инфицирования эндометрия), лучевой терапии органов малого таза, неустойчивости иммунитета.

2. Виды эндометритов по морфологии:

2.1 атрофический – заболевание протекает с атрофией желез, фиброзом стромы с последующей инфильтрацией лимфоидными элементами и приводит к дегенерации внутренних слоев полости матки;
 2.2 кистозный – протоки желез сдавливаются фиброзной тканью, скапливается секрет, образуются кисты;
   2.3 гипертрофический – гиперплазия слизистой, которая развивается на фоне хронического воспаления. [2]

3. Виды болезни по характеру течения:

  3.1 острый эндометрит, который отличается быстрым нарастанием симптоматики и локализованностью воспалительного процесса, который продолжается не более 30 дней;
 3.2 подострый эндометрит, когда симптомы воспаления стерты, определяются на УЗИ или во время планового осмотра гинеколога. Подострая форма поддается лечению, редко рецидивирует;
 3.3 хронический эндометрит лечится сложно, протекает волнообразно с периодами ремиссии и наиболее опасен своими последствиями.

 Подразделяется по степени активности:

умеренный; вялотекущий; неактивный.

4. По наличию экссудата различают два вида воспаления:

4.1 катаральный эндометрит – слизистая оболочка поражена, но гнойные процессы отсутствуют. Катаральную форму легче лечить, риск осложнений минимальный;

4.2 гнойный эндометрит – в полости матки скапливается экссудат, который становится питательной средой для бактерий. Пациентке требуется госпитализация и длительное лечение под контролем врачей. [2]

 

3.4.2 Причины эндометрита

 

Причиной послеродового эндометрита выступает бактериальная инфекция, чаще всего попадающая в полость матки восходящим путем из нижних отделов половых путей или ЖКТ. В качестве инфекционных агентов в 90% случаев выступают факультативно-патогенные микроорганизмы, часто в виде полимикробных ассоциаций: энтеробактерии, эпидермальный стафилококк, стрептококки группы A и B, неспорообразующие анаэробы гарднерелла. Реже определяются микоплазмы, хламидии, гонококки. Предпосылкой развития послеродового эндометрита считается снижение иммунной резистентности организма. В поздние сроки беременности и в ранний послеродовый период происходят значительные качественные сдвиги генитальной микрофлоры. Нарушается естественный антагонизм внутри ассоциаций микроорганизмов, обитающих во влагалище. Риск возникновения послеродового эндометрита повышается при наличии у беременной инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального и бронхолегочного тракта, очагов хронической инфекции, эндокринных нарушений, иммунодефицитов, аутоиммунных состояний и анемии. Фоном для снижения иммунитета беременной могут выступать низкий социальный уровень, недостаточное питание, вредные привычки. Развитию послеродовых инфекционных осложнений способствуют проведенные ранее инструментальные вмешательства на полости матки (выскабливания, аборты), длительная внутриматочная контрацепция; особенности протекания беременности и родов (угроза прерывания, предлежание плаценты, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности), инвазивные диагностические манипуляции (амнио- и кордоцентез, биопсия хориона), поздний разрыв плодных оболочек, длительный безводный промежуток и затяжные роды, хориоамнионит, патологическая кровопотеря, травмы промежности, ручное отделение плаценты, кесарево сечение. Причем, после родов через естественные родовые пути частота эндометрита составляет 1-3 % случаев, после планового оперативного родоразрешения - 5-15 %, после экстренного – более 20 %. Неадекватное ведение послеродового периода, некомпенсированное восполнение кровопотери, продолжительный постельный режим, замедление инволюции матки, внутриутробная инфекция новорожденного (везикулез, пневмония, сепсис), плохая личная гигиена половых органов также формируют условия для развития инфекционных осложнений после родов.

Факторы риска развития послеродовой инфекции: юный возраст; низкий социально-экономический уровень жизни; ожирение; сахарный диабет; воспалительные заболевания в анамнезе; перенесенная бактериальная и вирусная инфекция во время беременности; осложненное течение беременности: анемия, истмико – цервикальная недостаточность, инвазивные методы обследования или лечения во время беременности; осложненное течение родового акта: несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток, хориоамнионит, пролонгированные роды, многократные влагалищные исследования в процессе родов, патологическая кровопотеря, акушерские операции в родах, инвазивные методы наблюдения за плодом и роженицей, травма мягких тканей родовых путей; при кесаревом сечении – экстренная операция при длительности родов более 15 ч и/или безводном промежутке свыше 12 ч, осложнения в ходе оперативного вмешательства, патологическая кровопотеря во время операции. [2]

 

 

3.4.3 Симптомы эндометрита

Послеродовой эндометрит может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме, носить компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный характер.

При легком течении проявления острого послеродового эндометрита развиваются на 5-12 сутки после родоразрешения. Наблюдается озноб, подъем температуры до субфебрильной (до 38°С), учащение пульса до 80-100 уд/мин., болезненность брюшной стенки, умеренные кровяные лохии. Сократительная способность матки немного снижена. Состояние родильниц остается удовлетворительным и в течение 24 ч существенно не ухудшается.

Тяжелому течению заболевания нередко предшествуют хориоамнионит, осложнения родов или оперативное родоразрешение. Тяжелый послеродовой эндометрит возникает сразу на 2-3 сутки после родов. Характерны слабость, головная боль, фебрильный подъем температуры (39°С и выше) с ознобами, тахикардия (100-110 уд/мин.), боли внизу живота и в пояснице, нарушение аппетита и сна. Лохии становятся обильными мутными, кровянисто-гнойными с ихорозным запахом. В течение 24 ч возможна отрицательная динамика общего состояния. Инволюция матки происходит медленно. Послеродовой эндометрит может осложниться эндомиометритом, лимфаденитом и метротромбофлебитом, парезом кишечника, перитонитом, тазовым абсцессом, генерализацией инфекции. Компенсированный тип эндометрита протекает с кратковременной (до 3 дней) резорбтивной лихорадкой и отсутствием субинволюции матки; субкомпенсированный - на фоне высокой лихорадки и выраженной субинволюции матки, декомпенсированный переходит в тяжелые гнойно-воспалительные осложнения - перитонит, сепсис, септический шок. Возможно протекание послеродового эндометрита в стертой форме со сравнительно поздним началом (5-7 сутки), нечеткой клиникой, затяжным течением, рецидивами и риском генерализации инфекции. [3]

 

3.4.4 Диагностика послеродового эндометрита

В комплекс диагностики послеродового эндометрита входят анализ течения родов, данные клинической картины, бимануального осмотра, общего анализа крови и мочи, бакпосева отделяемого из полости матки, УЗИ малого таза с допплерографией, гистероскопия.

УЗИ малого таза при послеродовом эндометрите показывает увеличение объема матки и расширение ее полости за счет патологических включений и газа, несостоятельность швов после кесарева сечения (инфильтрацию тканей, появление дефектов в виде «ниши») Для визуализации изменений эндометрия (отечности, цианоза, очагов геморрагий), уточнения характера маточных включений (остатков ткани плаценты, некротизированной децидуальной ткани, сгустков крови, отложений фибрина, гноя) и состояния послеоперационного шва выполняется гистероскопия. При послеродовом эндометрите часто обнаруживаются остатки задержавшейся плаценты. Гистологическое исследование последа показывает наличие в нем воспалительных изменений.

В общем анализе крови при послеродовом эндометрите обнаруживается лейкоцитоз (при легкой форме - 9–12×109/л, тяжелой - 10–30×109/л); нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, подъем СОЭ (до 30–55 мм/ч и даже 55–65 мм/ч). Бакпосев отделяемого матки проводится для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Исследуется кислотно-основное состояние лохий (при эндометрите рН <7), при подозрении на сепсис осуществляется бакпосев крови. Дифференциальную диагностику послеродового эндометрита проводят с послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза. [3]

 

 

3.4.5 Профилактика послеродового эндометрита

Профилактика послеродового эндометрита включает в себя следующие принципы. -Планирование беременности и подготовка к ней (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний женщины до наступления беременности). -Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности). -Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре). -Соблюдение диеты беременной женщиной (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пиши, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)). -Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки, длящиеся 30 минут в день, - дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).

своевременную санацию инфекционных очагов в организме беременной женщины, поддержание ремиссии хронических заболеваний и предотвращение инфицирования при проведении лечебных и диагностических процедур. В послеродовом периоде также важно соблюдать гигиенические правила, избегать половых контактов в течение 4 недель и регулярно посещать гинеколога.

Сразу после рождения прикладывание новорожденного к груди матери; Совместное пребывание матери и ребенка; Ранняя выписка из родильного отделения; Соблюдение правил интимной гигиены, особенно в период послеродового кровотечения.

 

3.4.6 Осложнения послеродового эндометрита

Метротромбофлебит-(тромбоз тазовых вен) развивается через 2-3 недели от начала заболевания эндометритом. Пациентки отмечают общие симптомы воспаления, сохраняющуюся повышенную температуру тела, тянущие или острые боли внизу живота, выделения из половых путей.

Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки. После внедрения инфекционного возбудителя в параметрий возможно образование диффузноговоспалительного инфильтрата. При отсутствии лечения происходит нагноение и переход в хроническое течение. При переходе на всю клетчатку развивается пельвиоцеллюлит (воспаление клетчатчки малого таза) (Рис.5)

Рис.5 Параметрит

Пельвиоперитонит — воспаление выходит за пределы матки, в процесс вовлекаются листки брюшины. Пациентки отмечают резкое повышение температуры, симптомы интоксикации, тошноту, рвоту, интенсивные боли внизу живота (основная локализация ниже пупка), симптом раздражения брюшины (резкое усиление боли в животе при быстром надавливании и снятии руки).

Сальпингоофорит — воспалительный процесс в маточных трубах и яичнике. Наиболее частые осложнения при несвоевременном лечении: пиовар (гнойное воспаление яичника) и туюоовар (формирование единого гнойного конгламерата из воспаленного яичника и маточной трубы). (Рис.6)

 Все вышеперечисленные осложнения требуют оперативного лечения

Рис.6 Сальпингоофорит

 

Другими осложнениями могут быть бесплодие, нарушение менструального цикла, выкидыши, внематочная беременность, спаечный процесс в малом тазу.

В некоторых случаях возникает септический шок — угрожающее жизни осложнение, в условиях которого критически нарушается кровоснабжение тканей и клеточный метаболизм. Главные симптомы сепсиса — высокие показатели температуры тела, симптомы интоксикации, снижение давления и тахикардия, изменения в общих анализах крови, обильное потоотделение, спутанность сознания. [4]

 

 

 

3.5 Вывод теоретической части

Из всего вышеизложенного очевидно, что заболевание послеродовый эндометрит является распространенным осложнением после операции кесарево сечение, и представляет собой важную социально-экономическую проблему, так как в последнее время отмечается тенденция к росту заболеваемости у лиц трудоспособного возраста, к которым относятся беременные, росту числа осложнений и, как следствие – к формированию стойкой нетрудоспособности (инвалидности).

Учитывая то, что в группу риска попадает практически до 50 % населения, первичная, вторичная профилактика послеродового эндометрита необходима каждому после операции кесарево сечение.

Именно эти мысли привели к идее разработки данного дипломного проекта с целью повышения уровня знаний у родильниц в профилактике возникновения заболевания послеродового эндометрита после операции кесарево сечения.

 

4. Этапы проведения дипломного проекта

Подготовительный этап:

1)      Изучила и проанализировала литературу, интернет-ресурсы по профилактике послеродового эндометрита у родильниц.

2)      Разработала и составила анкету для пациентов послеродового отделения КГБУЗ «КМРД №6 20 им. И.С.Берзона» Приложение 1.

3)      Подготовила лекцию на тему: «Профилактика послеродового эндометрита».

4)      Составила брошюры на темы: «Профилактика послеродового эндометрита», а также медицинскую памятку для профилактики осложнений послеродового эндометрита.

Основной этап:

По согласованию со старшей акушеркой послеродового отделения родильного дома было проведено анкетирование 20 родильниц, согласно ранее разработанному графику.

Обработка результатов

На основе анкетных данных произведен анализ, результат анализа приведен на рисунках 7-10.

 

Рис.7 Возрастная группа респондентов

 

Рис.8 Количество родов у респондентов

 

Рис.9 знания респондентов о понятии «послеродовый эндометрит»

 

Рис.10 Знания респондентов о мерах профилактики послеродового эндометрита

 

Результаты анкетирования и бесед показали, что уровень информированности пациентов о заболевании, его осложнениях и мерах профилактики низкий, более 80 % родильниц не осознают последствия данного заболевания и опасности для жизни. С целью повышения уровня информированности беременных послеродового отделения было решено провести для них лекцию, разработать брошюры, памятки, провести беседы.

Была проведена беседа со старшей акушеркой, для выявления актуальных вопросов, профилактики послеродового эндометрита у родильниц. В ходе этой беседы были выбраны основные направления профилактики для проведения учебных лекций. Было принято решение провести лекцию на тему: «Профилактика послеродового эндометрита после операции кесарево сечение»

Для раздачи методического материала пациентам были разработаны брошюры, памятки о профилактике послеродового эндометрита».

 

 

Заключительный этап:

Для подтверждения действенности выбранных методик повышения информативности было принято решение повторного анкетирования. После проведения работы по информированию пациентов, участникам были розданы анкеты, приложение

На основе анкетных данных, проведенных повторно, произведен анализ, результат анализа приведен на рисунке