Профилактика варикозного расширения вен прямой кишки у беременных женщин

 Прямая кишка (лат. rectum) — оконечная часть пищеварительного тракта, продолжение сигмовидной кишки.

Прямая кишка располагается в полости малого таза, начинаясь на уровне 3–го крестцового позвонка и заканчиваясь анальным отверстием в области промежности. Длина прямой кишки примерно 14–18 см, диаметр — от 4 см в начале до 7,5 см в самой широкой части, находящейся в середине прямой кишки, толщина стенки — 2,4–8 мм. Своё название прямая кишка получила из-за того, что не имеет изгибов. Верхняя, более широкая часть прямой кишки, проходящая в области крестца называется ампулой прямой кишки (лат. ampulla recti), нижняя, узкая — заднепроходным каналом (лат. canalis analis).

Функциональное назначение прямой кишки — накопление и выведение кала. Прямая кишка, активно участвуя в эвакуации кишечного содержимого, выполняет одновременно и резервуарную функцию.

Длина анального канала 3-5 см. Анальный канал связан с расположенными рядом органами. По передней стенке он связан с мышечными и фиброзными образованиями перепончатой части и луковицы мочеиспускательного канала, вершиной предстательной железы, фасцией мочеполовой диафрагмы или влагалищем.

Внутренний сфинктер заднего прохода – следующий слой стенки анального канала представляет собой утолщение циркулярного гладкомышечного покрова прямой кишки и является его продолжением. Он заканчивается закругленным краем на 6-8 мм выше уровня наружного отверстия заднего прохода и на 8-12 мм ниже уровня заднепроходных клапанов. Толщина этого сфинктера варьирует от 0,5 до 0,8 и даже 1,2 см, длина – от 3 до 3,6 см.

Наружный сфинктер заднего прохода располагается снаружи, окружая внутренний сфинктер. Он состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Он распространяется ниже внутреннего, фиксируясь к коже заднепроходного отверстия.

Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза, в первую очередь, мышцы, поднимающие задний проход, и пуборектальная мышца. Удерживание кишечного содержимого обеспечивают все многочисленные компоненты, координирующие работу запирательного аппарата прямой кишки, в состав которого входят не только мышечный компонент, но и сенсорная и моторная деятельность заднепроходного канала и кожи перианальной области, прямой и сигмовидной кишок (Парфенов А.И. и др., из этой же работы взят верхний рисунок).

https://www.gastroscan.ru/handbook/207/409

Что это

 Геморрой - патологическое увеличение геморроидальных узлов (внутренних узлов - внутренний геморрой, наружных узлов - наружный геморрой). Комбинированный геморрой - увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов. Причиной патологического увеличения геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения, в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов. Под действием перечисленных факторов геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении

Классификация геморроя

 Форма: Внутренний. Наружный. Комбинированный.

Течение: Хроническое. Острое

Классификация хронического геморроя

 Стадии Симптоматика

1Кровотечение, без выпадения узлов

2Выпадение внутренних геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал, с/без кровотечения

3Выпадение внутренних геморроидальных узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал, с/без кровотечения

4Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможность их вправления в анальный канал, с/без кровотечения

 Классификация острого геморроя

 Степень Симптоматика

1Тромбоз узлов без воспалительной реакции

2Тромбоз узлов с их воспалением

3Тромбоз узлов с их воспалением и переходом воспаления на подкожную клетчатку, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки узлов*

 Под острым течением заболевания также понимается профузное, обильное кровотечение из внутренних геморроидальных узлов, требующее срочной госпитализации пациента в стационар для остановки кровотечения и проведения корригирующей терапии.

Этиология и патогенез.

1 Предрасполагающие факторы

Нерациональное питание и модель дефекации.

Нерациональное питание, отсутствие или низкое содержание пищевых волокон в рационе питания приводит к запорам.

 Нерегулярная дефекация или длительная потуга при дефекации не только приводит к связочному аппарату, но и к усилению артериального притока к сплетению вследствие повышения внутрибрюшного давления.

 Чрезмерное потребление алкоголя и кофе также относят к предрасполагающим факторам риска.

 Беременность. Симптомы геморроя часто впервые появляются во время беременности и могут усиливаться затем при физических нагрузках. Исследования последних лет показывают, что некоторые гормоны, такие как пролактин и глюкокортикоиды, могут способствовать образованию геморроя у женщин.

Особенность профессиональной деятельности человека - «сидячие профессии» (шоферы, летчики, программисты и др.), кто вынужден длительное время работы проводить в сидячем положении, что приводит к расслаблению мышц промежности и отсутствию естественной поддержки анальных подушек.

Патогенез.

 Различают наружный и внутренний геморрой. Наружный-варикозное расширение подкожных кавернозных телец около заднего прохода, ниже зубчатой линии. Внутрений-варикозное расширение подслизистых кавернозных телец анального канала, выше зубчатой линии. Бывает также комбинированный геморрой-сочетание внутреннего и наружного. У подавляющего числа больных бывает внутренний геморрой. В патогенезе определяющим является дисфункция артерио-венозных анастомозов кавернозных телец прямой кишки с усилением притока артериальной крови в полости кавернозных телец. Последние резко расширяются, набухают, а при хроническом действии отрицательных моментов кавернозные тельца гиперплазируются, и развертывается клинический симптомакомплекс геморроя, когда при аноскопии на стенках прямой кишки выше зубчатой линии, чаще всего в зонах 3,7,11 по условному циферблату, определяются небольшие слегка синюшные или красноватого цвета выбухания слизистой оболочки. Геморроидальные узлы бывают одиночными и множественными. Нередко развивается расширение кавернозных телец по всей окружности заднего прохода. Подслизистые геморроидальные узлы чаще располагаются в области основания заднепроходных столбиков по гребенчатой линии. При развитии геморроя, кавернозные тельца расширяются в виде узлов различной величины и формы. Чаще они имеют шарообразную и грушевидную формы. При значительном расширении узлов, они приобретают мешковидную, овальную, гантелеобразную формы. Геморроидальный узел в диаметре составляет 1-2см, но может занимать и половину окружности заднего прохода. В спокойном состоянии геморроидальные узлы находятся в спавшемся состоянии, а при напряжении и дефекации становятся напряженными и плотными. Слизистая над геморроидальным узлом становится красной с синеватым оттенком , а при напряжении приобретает багрово-синий цвет. С течением времени она постепенно истончается , под влиянием травмы каловыми массами и нарушения трофики и может изъязвлятся. В этом случае появляется такой клинический симптом как кровотечение. К тому же велика вероятность инфицирования и развития гнойных осложнений. У многих людей варикозное расширение геморроидальных узлов развивается годами, иногда десятками лет, и беспокоит кровотечением и тромбозом после обильного приема спиртных напитков или долгого сидения, а затем вновь ничем себя не проявляет. У других больных заболевание быстро прогрессирует, без заметных причин повторяются тромбозы или обильные кровотечения, которые быстро приводят больного на операционный стол.

Источник: https://www.bibliofond.ru/view.aspx?id=88749

© Библиофонд

Осмотр врачом-колопроктологом.

 Пациента осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами, или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов. Определяют выраженность наружных геморроидальных узлов, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал.

 Оценка анального рефлекса выполняется штриховое раздражение кожи перианальной области для определения рефлекторных сокращений анального сфинктера.

Пальцевое исследование прямой кишки определяется тоническое состояние анального сфинктера и сила волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие дефектов слизистой анального канала, объемных образований анального канала и прямой кишки.

Аноскопия. Осматривается анальный канал и дистальная часть прямой кишки, оценивается расположение и степень выраженности внутренних геморроидальных узлов, состояние слизистой оболочки, покрывающей внутренние геморроидальные узлы, зубчатая линия с анальными криптами, состояние слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Ректороманоскопия (до 25 см) Диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки. Колоноскопия и ирригоскопия Диагностика сопутствующих изменений толстой кишки, исключение воспалительных изменений характерных для язвенного колита и болезни Крона.

Колоноскопия или ирригоскопия показана с целью исключения новообразований толстой кишки всем пациентам старше 50 лет.

 Исследование функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (профилометрия, сфинктерометрия, электромиография) Показано перед операцией у больных с изначальными клиническими признаками нарушения функции анального сфинктера.

Источник: https://www.bibliofond.ru/view.aspx?id=905842

© Библиофонд

Источник: https://www.bibliofond.ru/view.aspx?id=905842

© Библиофонд

Геморрой представляет собой расширение сосудов геморроидального сплетения анального канала. Характерны симптомы раздражения и кровотечения. Тромбированные узлы обычно болезненные. Диагноз устанавливают при осмотре и по данным аноскопии. Лечение симптоматическое или с помощью метода резиновой нити, инъекционной склеротерапии, инфракрасной фотокоагуляции или иногда с помощью хирургического вмешательства.

Повышение давления в венах геморроидального сплетения ведет к развитию геморроя. Повышение давления может наблюдаться при беременности, частом подъеме тяжестей, частом натуживании во время дефекации (при запоре). Выделяют наружный и внутренний геморрой. В некоторых случаях варикозное расширение вен прямокишечного сплетения может быть следствием повышения давления в воротной вене; это состояние, отличное от геморроя.

 Наружный геморрой располагается ниже зубчатой линии и выстлан плоским эпителием. Внутренний геморрой располагается выше зубчатой линии и выстлан прямокишечным эпителием. В типичных случаях геморрой развивается в передне-правой, задне-правой и левой боковой части прямой кишки. Геморрой развивается как у взрослых, так и у детей.

Важная причина геморроидальной болезни - это дисфункция сосудов, которые обеспечивают приток, а также отток крови, что часто приводит к переполнению кавернозных телец и, вследствие этого, образуются геморроидальные узлы. Также развиваются дистрофические процессы в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и в связке Паркса, которые удерживают кавернозные тельца в анальном канале, данный процесс способствует необратимому выпадению геморроидальных узлов. Кровотечения из геморроидальных узлов, которые являются постоянными, приводят к хронической постгеморрагической анемии. Кровотечения бывают при любой степени тяжести заболевания и зависят обычно от плотности каловых масс [5]. Различают хронический и острый геморрой. Для хронического геморроя характерна стёртая клиническая картина и слабая выраженность болевого синдрома.

Согласно современной классификации, выделяют 4 стадии хронического геморроя:

1 стадия - выделение крови из анального канала без выпадения узлов;

2 стадия - выпадение узлов при дефекации и их самостоятельное вправление в анальный канал (с кровотечением и без него);

3 стадия - выпадение узлов с необходимостью ручного их вправления (с кровотечением и без него);

4 стадия - постоянное выпадение (с кровотечением и без него) даже при незначительных нагрузках (кашель, смех и другое), невозможность их вправления в анальный канал.

Есть две причины образования геморроя у беременных. Первая - сосудистая, когда нарушается отток крови из геморроидальных узлов. Это происходит тогда, когда увеличенная матка давит на нижнюю полую вену, и отток крови из всех органов малого таза и нижних конечностей ухудшается (по этой же причине развивается варикозная болезнь нижних конечностей у беременных).

Вторая причина – механическая, в основном связанная с самими родами. Из-за большой нагрузки на мышцы и связки в перианальной области страдает связочный аппарат (связки Паркса и Трейдса), который удерживает геморроидальные узлы в нормальном анатомическом положении. Вследствие этого выпадают внутренние геморроидальные узлы, возникает острый тромбоз геморроидальных узлов. К сожалению, лечение острого геморроя у беременных представляется весьма затруднительным, т.к. практически все препараты, применяемые для этого, могут вызвать нарушения развития плода. В раннем послеродовом периоде лечение острого геморроя (тромбоза геморроидальных узлов) возможно. Заключается оно в иссечении тромбированных геморроидальных узлов. От кормящей мамы потребуется сцедить молоко для одного или двух кормлений на период, пока в крови циркулируют препараты, применяемые для анестезии во время операции. В дальнейшем для обезболивания назначаются только местные анестетики.

В норме вены прямой кишки и заднего прохода периодически сужаются и расширяются — это необходимо для открывания и закрывания сфинктера. Именно эта особенность кровеносных сосудов позволяет человеку испражняться. Однако при развитии геморроя процесс дефекации затрудняется, сопровождается зудом, умеренной или сильной болью. В тяжёлых случаях боль беспокоит человека постоянно — он не может даже спокойно сидеть.

В целом геморрой довольно распространённое заболевание. На него приходится до 41% всех заболеваний толстой кишки. Причём болезнь одинаково часто встречается и у мужчин, и у женщин. Основной причиной геморроя врачи считают низкую физическую активность и сидячий образ жизни.

беременные

У беременных геморрой обычно развивается в третьем триместре из-за роста матки и значительного давления на вены в области прямой кишки и анального отверстия. На более ранних сроках болезнь может беспокоить женщин, у которых есть наследственная предрасположенность к заболеванию или до беременности уже были лёгкие формы геморроя — в таком случае при вынашивании плода они просто обостряются. Довольно часто заболевание проходит самостоятельно после родов, но бывают и исключения.

В целом у беременных и рожавших женщин геморрой встречается значительно чаще. Так, до беременности геморроем страдает примерно 7,7% женщин. Во время беременности он беспокоит 25,7% пациенток, а после родов — почти 50%.

Причины геморроя у беременных

У геморроя есть две основные причины: сосудистая и механическая.

Первая связана с нарушением оттока крови из вен, пронизывающих область толстой кишки и анального отверстия. В результате они начинают разбухать, увеличиваться в размерах и на их месте формируются геморроидальные узлы.

Основные причины нарушения кровоснабжения прямой кишки:

опухоли малого таза;

кишечные инфекции;

портальная гипертензия — повышенное давление в воротной вене, которая идёт от органов брюшной полости к печени;

сердечная недостаточность.

Вторая причина — механическая — связана с нарушением работы мышц кишечника, которые удерживают геморроидальные узлы. В результате узлы смещаются в область анального отверстия и выпирают.

Основные причины нарушения работы мышц кишечника:

малоподвижный образ жизни,

необходимость подолгу сидеть,

физические перегрузки,

подъём тяжестей,

малое содержание пищевых волокон в рационе,

ожирение,

длительные запоры или диарея,

травмы при родах,

наследственная предрасположенность,

врождённые дефекты мышц тазового дна.

Во время беременности геморрой развивается в основном из-за активного кровоснабжения малого таза и давления матки на кровеносные сосуды. Кроме того, к геморрою могут привести запоры.

Из-за повышения уровня прогестерона работа кишечника замедляется, что и вызывает проблемы со стулом. Чрезмерное натуживание и длительное сидение в туалете в ожидании дефекации могут увеличить риск развития геморроя.

Основные причины геморроя при беременности:

снижение перистальтики кишечника из-за высокого уровня прогестерона;

нарушение кровообращения из-за сдавливания растущей маткой кровеносных сосудов малого таза;

снижение физической активности.

Кроме того, геморрой может появиться и после естественных родов — причиной служит сильное натуживание при проталкивании ребёнка через родовые пути.

Причины геморроя в первом триместре

Чаще всего на ранних сроках беременности геморрой не беспокоит женщин, если ранее такого заболевания не было. Кровообращение в области малого таза становится более активным, но размеры матки пока слишком малы, чтобы создавать давление на кровеносные сосуды и другие органы.

Однако в первом триместре происходит резкая перестройка организма — сильно меняется гормональный фон и телу требуется время, чтобы привыкнуть к «новой реальности». Женщин могут беспокоить запоры, потеря аппетита, а также токсикоз — рвота беременных.

Запоры в некоторых случаях могут стать причиной геморроя — если женщина сильно тужится, пытаясь стимулировать дефекацию, ведёт преимущественно сидячий образ жизни и избегает даже самых лёгких физических нагрузок, например ходьбы.

Также сосуды анального отверстия могут повредить слишком жёсткие каловые массы. В дальнейшем это может стать причиной развития геморроя и его осложнений. Поэтому на ранних сроках важно пить больше воды и стараться включить в рацион достаточное количество овощей и фруктов: клетчатка, содержащаяся в них, способствует мягкому выведению стула.

Причины геморроя во втором триместре

Во втором триместре геморрой может появиться по тем же причинам, что и в первом, — это запоры, твёрдый стул и снижение физической активности. Однако растущая матка начинает оказывать больше влияния и может также сыграть роль в развитии заболевания.

Причины геморроя в третьем триместре

Чаще всего геморрой появляется в последние 3 месяца беременности. Ребёнок активно растёт, матка сильно увеличивается, смещает органы брюшной полости и может сдавливать кровеносные сосуды малого таза.

Если женщина болела геморроем ранее, заболевание может не ограничиться только узлами. Прибавятся осложнения: сильная боль во время дефекации, реже — выпадение узлов из прямой кишки.

Факторы риска развития геморроя на раннем сроке беременности

Растущий прогестерон сам по себе не способен спровоцировать заболевание. Геморрой возникает, если организм по каким-либо причинам уже предрасположен к его появлению. Например, если есть врождённая недостаточность соединительной ткани или нарушения, связанные с регуляцией тонуса кровеносных сосудов.

Чаще всего предпосылкой для развития геморроя становится низкая физическая активность, сидячий образ жизни, а также частые проблемы со стулом. Кроме того, к геморрою могут приводить тяжёлые физические нагрузки — например, подъём тяжёлых сумок или регулярное значительное напряжение мышц живота.

Эти же предпосылки повышают риск появления геморроя в первом триместре беременности.

По этой причине при дискомфорте, появлении шишек в области анального отверстия или кровянистых выделений во время и после дефекации лучше сразу обратиться к врачу-проктологу. В противном случае по мере прогрессирования беременности проблема может усугубиться.

Виды геморроя

Врачи разделяют геморрой на два основных вида: наружный и внутренний.

При наружном геморрое узлы кровеносных сосудов располагаются снаружи, вблизи анального отверстия. Их можно заметить невооружённым взглядом при осмотре, а также самостоятельно нащупать.

К основным симптомам наружного геморроя относятся:

неприятные ощущения или боль в области анального отверстия. Она может появиться во время или после дефекации, а также после длительного сидения, чрезмерной физической нагрузки;

зуд, жжение в области заднего прохода;

иногда кровянистые выделения из ануса — они могут оставаться на туалетной бумаге, белье или полотенце;

ощущение инородного тела возле анального отверстия, а также появление небольших шишек.

Внутренний геморрой отличается неочевидным течением. Геморроидальные узлы образуются не снаружи, возле ануса, а внутри — в прямой кишке. Обнаружить их может только врач при пальцевом ректальном осмотре или ректороманоскопии. Однако диагноз ставится только в том случае, если у пациента также есть жалобы.

Основные симптомы внутреннего геморроя включают:

боль при дефекации;

кровянистые выделения из анального отверстия;

возможно, выпадение геморроидальных узлов — появление в области ануса «комка», который в запущенных случаях приходится «вправлять» обратно.

Однако важно отметить, что из-за небольшого количества нервных окончаний в прямой кишке такой вид геморроя может протекать бессимптомно.

Отдельно можно выделить смешанный вид геморроя — сочетание наружной и внутренней формы, он диагностируется в 40% случаев. В таком случае могут проявляться сразу все симптомы, а само заболевание будет доставлять больший дискомфорт.

Также геморрой подразделяют на острый и хронический.

Острый геморрой появляется внезапно, сопровождается тромбозом вен анального отверстия и прямой кишки. Появляется боль в области заднего прохода и прямой кишки, усиливающаяся во время дефекации, а также обильные кровянистые выделения из ануса.

Хронический геморрой развивается плавно и может долгое время не проявляться никакими симптомами. В некоторых случаях может беспокоить умеренная боль, зуд или жжение в области анального отверстия, периодическое выпадение геморроидальных узлов и выделение крови при дефекации. Часто признаки заболевания неявные и нарастают очень медленно, потому люди не спешат обращаться к врачу с такой формой болезни и откладывают лечение на потом.

По выраженности симптомов геморрой подразделяют на четыре стадии. Чем дольше прогрессирует заболевание, тем более очевидной становится клиническая картина.

Стадии развития геморроя:

I стадия — незначительное увеличение узлов. Сопровождается умеренным дискомфортом и кровотечениями из анального отверстия. После дефекации на туалетной бумаге и белье могут появляться небольшие капли крови;

II стадия — при наружном геморрое шишки становятся ощутимы и заметны. Узлы при внутреннем геморрое могут выпадать, например после посещения туалета, но вправляются обратно самостоятельно. Зуд и небольшие кровотечения в области анального отверстия беспокоят часто;

III стадия — узлы из прямой кишки выпадают, но самостоятельно не уходят. Часто приходится вправлять их вручную. Появляются частые кровотечения, сильный зуд и выделение слизи из анального отверстия;

IV стадия — узлы могут выпадать не только во время дефекации, но и сами по себе. Более того, они не вправляются вручную. Пациента беспокоят кровотечения из ануса, острая боль, зуд, ощущение инородного тела в заднем проходе и недержание сфинктера. Туалетной бумагой пользоваться больно, может наблюдаться сильный дискомфорт при сидении.

Острое течение геморроя возникает при ущемлении выпавших геморроидальных узлов в анальном канале. Данная патология обычно возникает в связи с вредными привычками, или же вследствие выполнения тяжелой работы. Пациенты предъявляют жалобы на сильные боли в области анального канала, которые сопровождаются невозможностью сидеть, а также усиление болей при ходьбе. Возможно повышение температуры. При осмотре области заднего прохода часто наблюдаются напряженные синюшные и резко болезненные узлы. Пациенты с острым геморроем являются нетрудоспособными.

По клиническому течению выделяют три стадии острого геморроя:

1. I стадия - тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов, но без воспалительных процессов.

2. II стадия -воспаление геморроидальных узлов.

3. III стадия - вследствие тромбоза и воспаления геморроидальных узлов образуется воспаление подкожной клетчатки, а также перианальной области.

Лечение геморроя.

Лечение. Консервативная терапия направлена на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула.

 1.   Щадящая диета.

2.   Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.

 3.   Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок- компрессов.

4.   Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.

 5.   Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.

 6.   Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолеотовое облучение кварцевой лампой.

7.   При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней.

Источник: https://www.bibliofond.ru/view.aspx?id=86395

© Библиофонд

1 Консервативное лечение Основным методом консервативной коррекции геморроидальных симптомов является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта и устранение запоров, с помощью потребления адекватного количества жидкости и пищевых волокон. В качестве источника пищевых волокон в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде, или в форме фармакологических препаратов. Также применяют семена и шелуху подорожника (мукофальк, фитомуцил), обладающих высокой водоудерживающей способностью, что позволяет избегать натуживания при дефекации.

Однако, только консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения геморроя, особенно при 3-4 стадии. Фармакотерапия острого и хронического геморроя преследует следующие цели: купирование симптомов острого геморроя; предотвращение осложнений; профилактика обострений при хроническом течении; подготовка больного к операции; послеоперационная реабилитация.

 При болевом синдроме показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев (Проктозан, Ауробин, Ультрапрокт, Прокто-гливенол, Постеризан, Релиф Адванс, Нефлуан, Эмла).

При тромбозе геморроидальных узлов показано применение антикоагулянтов местного действия (мазевые основы, содержащие гепарин, мазь с троксерутоном).

 При тромбозе геморроидальных узлов, осложненном воспалением окружающих мягких тканей (в случае если исключен гнойно-воспалительный процесс), показано использование комбинированных препаратов содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты (Проктоседил, Ауробин, Прокто-гливенол, Проктозан, Гепатромбин), а также комбинированных флеботонических препаратов (Детралекс, Гинкор Форте, Цикло-3-форте, Гливенол, Троксерутин).

Для купирования воспаления и обезболивания применяют топические препараты и НПВС с комбинированным действием (Ксефокам, Кетопрофен, Диклофенак, Вольтарен, Индометацин).

При геморроидальных кровотечениях возможно использование местных препаратов в виде суппозиториев (Натальсид, Релиф, свечи, содержащие адреналин), а также системных гемостатических препаратов (Этамзилат, Тронексам)

Малоинвазивные хирургические методы

 Большинству пациентов с внутренним геморроем 1-3 стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии, показано выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии, дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией. Малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из ведущих симптомов геморроя.

 Склерозирование внутренних геморроидальных узлов Показания: метод может применяться при 1-3 стадии кровоточащего геморроя; наибольшая эффективность метода отмечается при кровоточащем геморрое 1-2 стадии. Также возможно использование метода для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени. Противопоказанием для склерозирования внутренних узлов является острый геморрой, острый парапроктит, анальная трещина.

Методика. После визуализации внутренних геморроидальных узлов с помощью аноскопа производится инъекция склерозирующего раствора в ткань внутренних геморроидальных узлов с помощью иглы согнутой под углом 45 градусов. Игла вводится на глубину 1,0-1,5 см до ощущения «проваливания». В зависимости от размеров геморроидального узла объем вводимого препарата составляет от 0,5 до 3,0 мл. Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используются склерозанты из группы детергентов: натрия тетрадецилсульфат (фибро-вейн 0,5-3%), полидоканол (этоксисклерол 1-3%). Эффективность данного метода составляет 75-89%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома.

Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов Показания: методика показана при кровоточащем геморрое 1-2 стадии. Противопоказания: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика. С помощью световода производится коагуляции ножки геморроидального узла под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом, направляемым к геморроидальному узлу. Перемещая световод на 45 градусов вправо и влево, производят коагуляцию в 3-4-х точках в области ножки узла, оставляя между ними промежутки свободной слизистой до 0,5 см. Продолжительность коагуляции в каждой точке зависит от размера узла и составляет от 1 до 3 секунд. Эффективность метода составляет 60-70%. При поздних стадиях заболевания с пролапсом слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки инфракрасная фотокоагуляция является малоэффективной.

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

 Показания: метод наиболее эффективен при 2-3 стадии геморроя с наличием отдельно расположенных внутренних геморроидальных узлов с четкими границами.

Противопоказанием для данной методики является циркулярный геморрой, отсутствие четких границ между наружным и внутренним компонентом, анальная трещина, свищи прямой кишки.

 Методика. Через аноскоп к внутреннему геморроидальному узлу подводится вакуумный лигатор, присоединённый к отсосу для создания отрицательного давления. Часть узла, расположенная проксимальнее зубчатой линии, всасывается в трубчатую полость лигатора. После достижении отрицательного давления 0,7-0,8 атмосфер, при помощи спускового механизма, на захваченную часть геморроидального узла сбрасываются два латексных кольца, с последующим выравниванием давления и удалением лигатора из просвета кишки. Лигирование латексными кольцами считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя, имеет низкий процент рецидивов. Однако болевой синдром после лигирования более выражен чем при склерозировании и инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов. Кроме того, после данной методики имеется риск возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов и в редких случаях могут встречаться воспалительные осложнения. При одноэтапном лигировании более 2 геморроидальных узлов увеличивается вероятность возникновения вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также возрастает риск рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов с интервалом 3-4 недели. Хорошие результаты лечения отмечаются в 65-85% случаев при наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде.

 Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии.

 Показания: методика показана при геморрое 2-4 стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2-3 стадией заболевания.

Противопоказания: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика. С помощью специального аноскопа с ультразвуковым допплеровским датчиком определяется расположение терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии по условному циферблату. Через окно аноскопа производится прошивание и перевязка выявленных ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 2-4 см выше аноректальной линии. Как правило, во время операции выполняется перевязка от 3 до 6 артерий. Эффективность методики составляет 81% у пациентов с 2-3 стадией геморроя. После операции не требуется проведение антибактериальной терапии и использование наркотических анальгетиков. Низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома позволяет сократить сроки реабилитации пациентов.

 Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией

Показания: методика показана при геморрое 2-4 стадии. Наиболее эффективен метод у больных с 2-3 стадией заболевания.

Противопоказания: воспалительные заболевания аноректальной области и промежности.

Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального оборудования для выполнения фиксации слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. После прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии восьмиобразными швами под контролем допплерометрии, в области наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки накладывается непрерывный шов от зоны дезартеризации (3-4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5-1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей производится подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части внутреннего геморроидального узла. Хорошие результаты отмечаются в 91,8% наблюдений. После применения данной методики пациенты могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение в течение 24 часов. Из возможных осложнений в послеоперационном периоде отмечены: боли при дефекации (10%), задержка мочеиспускания (5%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). При рецидиве заболевания, сопровождающегося выпадением внутренних геморроидальных узлов, дезартеризация узлов с мукопексией может быть применена повторно. В настоящее время дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией является наиболее эффективным и безопасным методом лечения больных со 2-3 стадией геморроя.

7.3 Хирургическое лечение

Геморроидэктомия показана пациентам при 3-4 стадии заболевания с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов. Геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя. В тоже время, после операции необходим длительный период реабилитации и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться при помощи хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц. Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими. Применяется при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами. Из осложнений наиболее часто встречаются признаки анальной инконтиненции (8,5%), стриктуры анального канала (2%), кровотечения в послеоперационном периоде (2,7%), запоры (4%).

 Методика: на основание внутреннего геморроидального узла, выше зубчатой линии, накладывают зажим Бильрота. Отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки, с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рана ушивается с захватом краев и дна отдельными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0). Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Рана также ушивается отдельными швами рассасывающейся нитью.

Открытая геморроидэктомия.

 Применяется у пациентов с 3-4 стадией заболевания как отдельный метод, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки). Из осложнений наиболее часто встречается анальная инконтиненция (8%), острая задержка мочеиспускания (1%), кровотечения в раннем послеоперационном периоде (2%).

 Методика. Внутренний геморроидальный узел отсекается до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рана не ушивается. Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно.

Подслизистая геморроидэктомия.

 Методика позволяет без деформации и натяжения полностью восстановить слизистую оболочку анального канала и прямой кишки с подслизистым расположением культи узла. В связи с повышенной кровоточивостью тканей при подслизистом выделении кавернозной ткани операция сопровождается техническими сложностями. Наиболее частыми осложнениями данного варианта геморроидэктомии является рефлекторная задержка мочеиспускания (6%), кровотечение из ран анального канала в раннем послеоперационном периоде.

Методика. В подслизистый слой, в области внутреннего геморроидального узла, вводят 2-3 мл 0,25% раствора новокаина, создавая над ним гидравлическую подушку. Двумя дугообразными разрезами рассекают слизистую оболочку над узлом с последующим выделением его из окружающих тканей до сосудистой ножки. Затем ножку прошивают и узел отсекают. Слизистую оболочку анального канала восстанавливают отдельными узловыми швами (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0), погрузив культю геморроидального узла в подслизистый слой.

Степлерная геморроидопексия (операция Лонго) Показанием к применению метода является геморрой 3-4 стадии, а так же сочетание геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. Целью операции является фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов и наружное сплетения, в результате степлерной геморроидопексии, не удаляются. В числе осложнений после данной операции в литературе описаны случаи развития ректовагинального свища, свища прямой кишки, стриктуры прямой кишки, кровотечения, флегмоны забрюшинной клетчатки, перфорации прямой кишки. При степлерной геморроидопексии отмечается снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Однако, процент послеоперационных осложнений как при степлерной геморроидопексии, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинаков. При сравнении результатов степлерной геморроидопексии и лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами отмечено, что болевой синдром в послеоперационном периоде выражен ильнее после геморроидопексии.

Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального комплекта. Операция начинается с введения в анальный канал прозрачного аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе высоты формирования кисетного шва. Через аноскоп, на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии, накладывается кисетный шов. Шов начинается с проекции 3 часов и накладывается с захватом слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки, с расстоянием между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа, вводят головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва, с последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппарата. Концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата, и фиксируются снаружи. Головка сближается с основанием аппарата и производится резекция циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного скобочного шва.

Лечение острого геморроя

Лечение острого тромбоза наружных геморроидальных узлов включает в себя как динамическое наблюдение c проведением комплексной консервативной терапии (см. консервативное лечение геморроя), так и хирургическую коррекцию. Показанием к хирургическому лечению является острый тромбоз геморроидального узла (ов) в случае, если сроки с момента начала заболевания составляют 48-72 часа. Во время операции производится либо удаление тромботических масс из геморроидального узла (тромбэктомия), либо производится иссечение тромбированного геморроидального узла. Операция может быть выполнена как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Выполнение тромбэктомии или иссечения тромбированного узла (ов) в течение 48-72 часов от начала заболевания приводит к сокращению сроков реабилитации пациентов. Хирургическое лечение в условиях стационара показано при больших размерах тромбированного геморроидального узла, распространении воспалительного процесса на дистальную часть анального канала и ткани перианальной области. При тромбозе геморроидальных узлов, в случае, когда сроки от начала заболевания превышают 72 часа, показана консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса с последующим плановым хирургическим лечением.

Источник: https://www.bibliofond.ru/view.aspx?id=905842

© Библиофонд

Профилактика геморроя:

1. Необходимо избегать частых резких увеличений внутрибрюшного давления: - подъемы тяжестей - одномоментное опорожнение кишечника во время дефекации - тщательный туалет перианальной области после дефекации

 2.   Избегать венозного застоя: - не находится долго в одном положении (сидя или стоя); - людям, предрасположенным к варикозной болезни меньше длительно стоять, часто носить тяжести. Классификация.

 По этиологии: 1.   Врожденный (или наследственный); 2.   Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

По локализации: 1.   Наружный геморрой (подкожный); 2.   Внутренний геморрой (подслизистый); 3.   Межуточный (под переходной складкой)

 По клиническому течению: 1.   Острый; 2.   Хронический.

 Осложнения: 1.   Кровотечение; 2.   Выпадение геморроидальных узлов; 3.   Тромбоз геморроидальных узлов; 4.   Инфекционные осложнения.

 Степени тяжести внутреннего геморроя: 1.   Первая степень - узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера; 2.   Вторая степень - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно; 3.   Третья степень -  узлы постоянно находятся наружи.

 Основные симптомы: 1.   Перианальный зуд; 2.   Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе); 3.   Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса

Источник: https://www.bibliofond.ru/view.aspx?id=86395

© Библиофонд

Клиническая картина.

   Частым осложнением наружного геморроя является тромбоз, такой узел будет увеличенным, очень болезненным, покрытым напряженной, истонченной кожей. Болезненные ощущения длятся несколько дней, а затем узел сморщивается под влиянием воспаления и подвергается соединительно-тканному перерождению. Так образуются плотные, безболезненные узелки около заднего прохода - анальные выпячивания (фиброзный или слепой геморрой), которые остаются постоянными свидетелями перенесенных тромбозом. Обычно они не беспокоят, но если они слишком большие и многочисленные, то они поддерживают влажность и нечистоту между ягодицами и могут явиться причиной анальной экземы и зуда. Это и является единственным поводом для лечения путем оперативного устранения. Внутренний геморрой. Представляет собой застой в сплетениях v. Rectales craniales et caudales; располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. При обычно осмотре он заметен только при атонии анальных сфинктеров или при выпадении. Пальцем не прощупывается (если не является фиброзным), и, следовательно, может быть констатирована только путем эндоскопического исследования: введенный в прямую кишку тубус постепенно извлекается и придавливается обратно; в просвете появляются овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах.  Спокойный внутренний геморрой — это просто варикозные расширения, клинически латентные. Как заболевание он проявляется лишь тогда, когда появляются какие-нибудь осложнения: чаще всего это кровотечение.

Источник: https://www.bibliofond.ru/view.aspx?id=86395

© Библиофонд

Осложнения.

1.   Кровотечение.  Возникает при истончении слизистой и гиперемии узла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно.  Кровь свежая, жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре или при поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии.

2.   Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода и пальцевое обследование бывает болезненным.

3.   Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе. Здесь также имеется болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3-5 дней, после чего узле подвергается соединительно-тканному изменению. После этого он при исследовании per rectum прощупывается в виде твердого узелка. Слизистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление.

4.   Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой) или постоянно (выпадающий геморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки (prolapsus recti). Если воспаление и задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь. Межуточные геморроидальные узлы (varices externo-interni). Образуются путем варикозного изменения наружного и внутреннего венозного сплетения в совокупности. Такой узел является вытянутым, располагается по всей длине заднепроходного канала и, следовательно, на внутренней части покрыт слизистой прямой кишки, а на наружной части - кожей области заднего прохода.

Источник: https://www.bibliofond.ru/view.aspx?id=86395

© Библиофонд

Геморроидэктомия - хирургическое лечение геморроя. Операция выполняется в течение одного дня. При данном вмешательстве иссекают участок перианальной кожи, анодермы и слизистой прямой кишки, локализующихся над геморроидальным узлом, который лигируется и пересекается. Далее слизистую оболочку прямой кишки фиксируют к подлежащим тканям. Во избежание стеноза анального канала, который образуются при удалении геморроидальных узлов, оставляют кожно-слизистые перемычки. Раны можно ушить (закрытая геморроидэктомия) или оставить открытыми (открытая геморроидэктомия)

Скачано с www.znanio.ru