Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД. По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2015 года достигла 415 млн человек. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД. По данным федерального регистра СД в РФ на окончание 2016 г. состояло на диспансерном учете 4.35 млн. человек, из них: 92% (4 млн.) - СД 2 типа, 6% (255 тыс.) - СД 1 типа и 2% (75 тыс.) - другие типы СД. Но эти данные учитывают только зарегистрированные случаи. По данным российского эпидемиологического исследования выявляется только 50% заболеваемости СД! Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ПЛАН • Введение • Определение • Классификация • Нормальный углеводный обмен • Патофизиология СД • Осложнения • Диабетический кетоацидоз и диабетическая кома. • Терапия • Анестезия при СД

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ВВЕДЕНИЕ • По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2015 года достигла 415 млн человек. • В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД. По данным федерального регистра СД в РФ на окончание 2016 г. состояло на диспансерном учете 4.35 млн. человек, из них: 92% (4 млн.) - СД 2 типа, 6% (255 тыс.) - СД 1 типа и 2% (75 тыс.) - другие типы СД. • Но эти данные учитывают только зарегистрированные случаи. По данным российского эпидемиологического исследования выявляется только 50% заболеваемости СД!

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, С ДОПОЛНЕНИЯМИ) • СД 1 типа – обусловлен деструкцией β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности. 1. Иммуноопосредованный; 2. Идиопатический; • СД 2 типа - с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее; • Другие специфические типы СД; • Гестационный СД.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ДРУГИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТИПЫ СД • Генетические дефекты функции β-клеток • Генетические дефекты действия инсулина • Заболевания экзокринной части поджелудочной железы • Эндокринопатии • СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами • Инфекции • Необычные формы иммунологически опосредованного СД • Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

НОРМАЛЬНЫЙ УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН • энергетическую (главный вид клеточного топлива); • структурную (обязательный компонент внутриклеточных структур); • защитную (входит в состав иммуноглобулинов). Углеводы: 1. Моносахариды(глюкоза, фруктоза, мальтоза); 2. Олигосахариды(сахароза, лактоза); 3. Полисахариды(крахмал, гликоген). А. Простые Б. Сложные

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

.ПОСТУПЛЕНИЕ УГЛЕВОДОВ В ОРГАНИЗМ

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ВСАСЫВАНИЕ

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ПРИ ГИПЕРКАЛИЕМИИ

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ГЛИКОГЕН

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ • Глюкагон – в клетках А-типа островков поджелудочной железы; • Катехоламины. • Инсулин – вырабатывается в клетках B-типа островков поджелудочной железы. Секретируется в 2 фазы;

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ФУНКЦИИ ИНСУЛИНА • Снижает концентрацию сахара в крови путем переноса глюкозы внутрь клеток • Способствует превращению глюкозы в гликоген в печени и мышцах • Задерживает распад белков и жиров и превращение их в глюкозу • Регулирует жировой обмен путем образования высших жирных кислот из продуктов углеводного обмена(АцетилКоА) • Тормозит мобилизацию жира из жировой ткани

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ГЛИКОЛИЗ • Процесс превращения глюкозы в пируват. Биологический смысл – 1. образование из кольцевидной молекулы линейной, т.к. синтез веществ происходит из линейных молекул. 2. Продукция энергии

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

АЭРОБНЫЙ ГЛИКОЛИЗ • Процесс распада глюкозы до пирувата с обязательным участием челночных механизмов. • Происходит в цитоплазме

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

АНАЭРОБНЫЙ ГЛИКОЛИЗ Один из ключевых смыслов анаэробного гликолиза - образование лактата, который в дальнейшем переходит из менее важных органов и тканей в кардиомиоциты, где из лактата вновь образуется пируват и глюкоза, в ходе чего восстанавливается NADH+H, который направляется в цепь челночных механизмов.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

АЦЕТИЛ-КО-А • Ацетил-КоА, образовавшийся при расщеплении пирувата, участвует в образовании липидов, холестерина, в цикле Кребса и образовании АТФ, и в дезаминировании аминокислот. • Минимальное количество глюкозы, участвующей в гликолизе – 50%, • Смысл цикла Кребса- образование 3 молекул НAДH+H и 2 молекул в нейронах – 90%; ФАДН2.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УГЛЕВОДОВ ПРИ НАГРУЗКАХ • Первые 30 секунд тратится фосфокреатин, фосфатная группа тратится на энергию, а продукт деградации креатинин выводится почками; • Следующие 20-30 минут расходуются углеводы; • После 30 минут – углеводы активно мобилизуются из жирных кислот и аминокислот.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СД 1 ТИПА • 1. Генетическая предрасположенность; • 2. Триггирование иммунных процессов(инициирование); • 3. Стадия активных иммунных процессов; • 4. Прогрессирующее снижение секреции инсулина, стимулированного глюкозой; • 5. Клинически явный или манифестный сахарный диабет(при деструкции 85-90% бета-клеток); • 6. Полная деструкция бета-клеток

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ПАТОГЕНЕЗ • Предрасположенность не всегда переходит в болезнь; • Триггирующие факторы: 1. вирусы(эпид.паротит, краснуха, вирусный гепатит, ЦМВ, ветряная оспа, герпес и др.); 2. химические вещества(аллоксан, стрептозотоцин, и др.); 3. искусственное вскармливание(чужеродный белок коровьего молока); Триггирующие факторы так же не всегда приводят к СД; • Стадия активных иммунных процессов – появление маркеров повреждения бета-клеток, но толерантность и уровень Glu нормальны;

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ПАТОГЕНЕЗ • В 4 стадию – нарушается ранний пик секреции инсулина(ранняя фаза секреции накопленного инсулина), но уровень гликемии и толерантность к глюкозе так же нормальны. Данная стадия редко диагностируется, т.к. методы выявления дорогостоящи и сложны; • Манифестная стадия – клинические проявления в виде НТГ и гипергликемии. Остаточные клетки находятся в состоянии максимальной нагрузки, что приведет к скорому апоптозу, поэтому нужно назначать инсулинотерапию несмотря на снижение потребности; • Последняя стадия – полная зависимость от диеты и инсулинотерапии.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ПАТОГЕНЕЗ СД 2 ТИПА • Причина – наследственная предрасположенность; возраст; ожирение; малоподвижный образ жизни; диабетогенное питание; • Ключевой элемент – инсулинорезистентность, т.е. недостаточный биологический ответ клеток на воздействие инсулина при его достаточной концентрации в крови.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ • Уменьшение числа рецепторов к инсулину; • Изменение отдельных частиц рецепторов; • Нарушение функции белков- переносчиков глюкозы; • Изменение активности ФДЭ и внутриклеточной цАМФ.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

СД 2 ТИПА • Чаще у пожилых, старше 40 лет. Чем больше возраст – чем больше вероятность встречаемости, т.к. в молодом возрасте резистентность купируется гиперсекрецией инсулина, а в пожилом возрасте – бета- клетки начинают апоптироваться => недостаточность инсулина + резистентность к нему; • При СД 2 типа почти всегда сочетаются и инсулинорезистентность(относительная инсулиновая недостаточность) и частичная деструкция бета-клеток(абсолютная инсулиновая недостаточность).

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СД • Очевидные симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия) в сочетании со случайной гипергликемией 11,1 ммоль/л и более; • Сахар крови натощак: в цельной капиллярной крови ≥6,1 ммоль/л, в плазме венозной крови ≥7,0 ммоль/л; • Патологические результаты ПГТТ, в ходе которого зафиксированы уровни гликемии: В цельной капиллярной крови натощак ≥6,1 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой ≥11,1 ммоль/л; В плазме венозной крови натощак ≥7,0 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой ≥11,1 ммоль/л; • Уровень гликированного гемоглобина А1с (HbA1c) ≥6,5%.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ТЕРАПИЯ СД 1 ТИПА • Инсулинотерапия; • Обучение и самоконтроль • Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа. Диета лишь корректируется соответственно дозировкам инсулина • Тактика «базис-болюсной терапий».

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ ИНСУЛИНА

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ТЕРАПИЯ СД 2 ТИПА • Питание • Физическая активность • Сахароснижающие препараты • Обучение и самоконтроль • Хирургическое лечение (бариатрия) при морбидном ожирении

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

Осложнения СД Острые, угрожающие жизни Хронические Диабетический кетоацидоз, кома Диабетическая ретинопатия Гиперосмолярный , гипергликемический синдром Диабетическая нефропатия Лактатацидотический синдром Периферическая нейропатия, Автономная нейропатия Гипогликемический синдром Микро, макроангиопатии

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА: • Кетоацидоз – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее. • Этиология. Резкое обострение дефицита инсулина может быть вызвано как прекращением его эндогенной секреции или экзогенного введения, так и резким увеличением потребности в инсулине в результате стресса, вызванного тяжелым фоновым соматическим заболеванием.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ПАТОГЕНЕЗ • Вне клеток(в сосудистом русле и тканях): недостаток инсулина => невозможность утилизировать глюкозу в крови => гипергликемия с отсутствием глюкозы в клетках => выброс контринсулярных гормонов => глюконеогенез и гликогенолиз => усиление гипергликемии => внутриклеточная и тканевая дегидратация с потерей электролитов + превышение почечного порога => полиурия, усиление дегидратации; • В клетках: на фоне «отсутствия» глюкозы начинается глюконеогенез, активный липолиз с образованием кетоновых тел(b-оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота, и ацетон) => специфический запах ацетона в выдыхаемом воздухе, поте.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы; • Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ЛЕЧЕНИЕ • Основные компоненты: • устранение инсулиновой недостаточности; • борьба с дегидратацией и гиповолемией; • восстановление электролитного баланса и КЩС; • выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение); • Дополнительные компоненты: тромбопрофилактика, и поиск инфекционных очагов.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ • 1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; • 2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м; • 3. 0,9 %-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

В РЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ • Лабораторный мониторинг: • Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч. • Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в • Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. • Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4–6 часов до полного выздоровления. • Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. • Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации сутки. КЩС.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

В РЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ • Инструментальный контроль: почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

В РЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ • Внутривенная (в/в) инсулинотерапия: 1. Начальная доза ИКД: 0,1 - 0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно(или 20 Ед в/м), вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ед/кг/ч. 2. В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг /ч. • Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия.\ • Проводить активную регидратацию(NaCl – в 1 час – 1л, во 2 и 3 – по 0,5, далее – в динамике).

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ЗАГОТОВКА РАСТВОРА ИНСУЛИНА ДЛЯ ИНФУЗИИ • Для перфузора: 50 Ед инсулина короткого действия смешивают с 2 мл 20% сывороточного альбумина человека, объем смеси доводят до 50 мл с помощью 0,9% раствора NaCl. • В отсутствии перфузора: 1 ед/10 мл 0,9 % раствора NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 % раствора альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина).

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ПРИНЦИП СНИЖЕНИЯ ГЛЮКОЗЫ • Следует помнить, что быстрое снижение гликемии несет в себе опасность развития осмотического дисбаланса между плазмой крови и церебральным ликвором, который приводит к опасному осложнению кетоацидоза – отеку головного мозга. Поэтому скорость снижения гликемии не должна превышать 5,5 ммоль/л в час, а в первые сутки терапии не следует стремиться к снижению гликемии ниже 13-14 ммоль/л. Оптимальной следует считать скорость снижения гликемии 2,8-5,5 ммоль/л. При достижении гликемии 14 ммоль/л скорость введения инсулина снижают до 3-4 Ед/час.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

В РЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ • Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 7 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Обычно вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза - не более 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч). Или 4% раствор NaHCO3, который вводят в/в капельно из расчета 2,5 мл/кг фактической массы тела.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

КОРРЕКЦИЯ ГИПОКАЛИЕМИИ

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ • Предоперационный период; • Интраоперационный период; • Послеоперационный период.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД • Анамнез; • Оценить наличие диабетической вегетативной нейропатии; • Оценка подвижности височно-нижнечелюстных и шейных суставов; • Высокая бдительность в плане развития ишемии миокарда на дооперационном этапе! Т.к. часто при СД безболевая ишемия миокарда!

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕЙРОПАТИЯ • Высокая вероятность развития сосудистого коллапса при индукции или центральных методах блока; • Высокая вероятность аспирации, особенно у тучных пациентов, поэтому в премедикацию назначаем ингибиторы протонной помпы и метоклопрамид!

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД • Адекватная антибиотикопрофилактика; • Правила асептики и антисептики при инвазивных процедурах; • Не допускать гипергликемию выше 10 ммоль/л; • Не допустить гипогликемию при коррекции глюкозы!!! • Операции лучше проводить утром; • Пероральные сахароснижающие препараты можно принимать до дня операции, кроме препаратов сульфонилмочевины и метформина(отмена за 2-3 суток до операции); • Риск анафилактических реакции на протамин повышена у пациентов, принимавших инсулин на основе протамина(инсулин NPH и протамин- цинк-инсулин) • Интраоперационно – важно частое измерение глюкозы – ежечасно, после операции – каждые 2-3 часа;

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ПРОТОКОЛ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ • Непосредственно перед операцией – половина утренней дозы инсулина средней продолжительности действия после катетеризации вены и измерения уровня глюкозы; • При снижении глюкозы <5,5 ммоль/л – инфузия 5% р-ра глюкозы 1,% • При гипергликемии >8-10 ммоль/л – в/в инсулин короткого действия: 1 Ед инс.к.д. снижает глюкозу примерно на 1,5 ммоль/л; • Возможна пост.инфузия инс.к.д. Расчет скорости: Ед/ч=глюкоза мл/кг/ч; плазмы/8;

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД • Продолжение контроля уровня глюкозы каждые 2-3 часа; • Контроль уровня калия; • Учесть время введения препаратов инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов.

Сахарный диабет.Патофизиология. Диабетический кетоацидоз. Терапия. Анестезия при СД.

СПАСИБО СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Материалы на данной страницы взяты из открытых истончиков либо размещены пользователем в соответствии с договором-офертой сайта. Вы можете сообщить о нарушении.

13.02.2019