Сестринский уход при ОНМК

Сестринский уход при ОНМК

На медицинскую сестру возложена большая ответственность при уходе за больными с ОНМК: она должна точно выполнять назначения врача, регулярно осматривать пациентов, так как они, как правило, лежачие с разной степенью поражения центральной нервной системы, и контролировать основные параметры их жизнедеятельности. Медицинская сестра несет ответственность за адекватность и безопасность сестринского ухода за больным инсультом, оценку и наблюдение за физическим и психологическим состоянием пациента, принятие необходимых мер и своевременное информирование врачей и специалистов мультидисциплинарной бригады, предоставление постоянной физической психологической поддержки пациенту и ухаживающим за ним лицам. Таким образом, медицинская сестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки. Это очень важная, уникальная роль.

Неподвижность больного в остром периоде инсульта служит причиной развития многих осложнений – пролежней, тромбоза глубоких вен, пневмонии, нарушение водного баланса, связанное как с нарушением глотания, так и с расстройствами сознания, задержка или недержание мочи и кала, развитие повторных инсультов, поэтому правильный уход за больными с инсультом в остром периоде – это не только гигиенические мероприятия и контроль витальных функций (питания, мочеиспускания, дефекации), но и профилактика осложнений. Уход за пациентами и профилактика возможных осложнений должны быть начаты с первых часов после инсульта и включать все мероприятия, направленные на предупреждение и предотвращение грозных осложнений. Правильный уход и ранняя активизация больного с инсультом способствуют предупреждению этих нежелательных явлений. Профилактика осложнений должна быть направлена на предупреждение развития отека мозга, пневмонии, острых пептических язв, позиционных трофических расстройств: трофических поражений кожи и подкожной клетчатки – пролежней, ранних контрактур, болей в крупных суставах конечностей, тромбоза глубоких вен ног и тромбоэмболии легочной артерии, гнойных поражений конъюнктивы и роговицы, а также задержки стула. Работающий в палатах ранней реабилитации медицинский персонал должен уметь оценивать функцию глотания и правильно кормить пациентов, владеть принципами позиционирования и безопасного перемещения больного и способами обучения больных утраченным, вследствие заболевания, бытовым навыкам и гигиенического ухода за собой.  Специальные меры ухода за больными и предупреждение различных осложнений являются важнейшими компонентами лечения больных инсультом.

На протяжении нескольких первых дней заболевания многие больные пребывают в коматозном или в ступорозном состоянии, находятся на строгом постельном режиме, поэтому нуждаются в особо тщательном наблюдении и специальном уходе. При поступлении больных в отделение интенсивной терапии всем пациентам с инсультам проводится мониторирование витальных функций – ЧСС, АД, ЧДД, температуры тела. Для выявления ухудшения функции дыхания и кровообращения и для распознавания осложнений вследствие дислокации (уровень сознания, зрачки) необходим регулярный контроль общего состояния пациента посредством мониторирования ЭКГ, гемодинамических показателей – частого измерения АД, а также суточного мониторирования АД.

В остром периоде показан полный покой. С целью уменьшения отека мозга пациента необходимо уложить на спину, приподняв головной конец на 30 градусов, обязательно исключить риск падения с кровати ( использовать койки с боковыми бортиками, предупреждающие падение пациентов,  находящихся  в бессознательном состоянии). Пациентов рекомендуется укладывать так, чтобы для наблюдения за входной дверью им надо было  либо повернуть голову, либо слегка повернуться самим. Больным, которые в состоянии реагировать на внешние раздражители и не утратили интереса к происходящему это дает возможность постоянно тренировать мышцы пораженной половины тела.

Отек мозга.

Реакция мозговой ткани на снижение или прекращение кровообращения и нарушение адекватного обмена веществ. Тяжесть отека мозга прямо пропорциональна размеру (объему) поражения головного мозга. Отек мозга развивается на 1–2 сут от начала заболевания. Максимально выражен на 3–5 сут и постепенно уменьшается на 7–8 сут. Это раннее грозное осложнение необходимо как можно раньше устранить, иначе оно приведет к необратимым последствиям, даже к летальному исходу. Лечение заключается в снижении температуры тела, придание пациенту возвышенного головного положения, купирование болевых ощущений и судорог.

Расстройства дыхания и насыщения крови кислородом.

Важным разделом сестринского ухода за пациентами с инсультом любого типа является контроль адекватности дыхательной функции и оксигенации крови. Эффективная оксигенация является условием выживания нервных клеток в зоне ишемической полутени. Дыхательные нарушения – острая проблема спасения жизни пациентов с инсультом. Одной из причин расстройства дыхания служит дисфагия, утрата защитных рефлексов и паралич мышц языка, мягкого неба, гортани и глотки, обеспечивающих проходимость дыхательных путей. Другой фактор, влияющий на эффективность внешнего дыхания – пневмония.

Поддержание адекватной легочной вентиляции легких имеет жизненно важное значение, пренебрежение этим условием может привести к смертельному исходу даже в тех случаях, когда зона поражения не непосредственно не захватывает области дыхательного центра. Вовлечение самого дыхательного центра в зону поражения может вызвать возникновение гипер – или гиповентиляции. Гиперкапния приводит к повышению внутричерепного давления. Поэтому определение напряжения газов в артериальной крови необходимы для контроля состояния пациента. Контролировать функцию системы дыхания или оксигенацию крови необходимо с помощью пульсовой оксиметрии. Пациентов с инфарктом в области ствола мозга или злокачественными инфарктами в бассейне средней мозговой артерии выделяют в особую группу риска развития дыхательной недостаточности вследствие гиповентиляции, обструкции дыхательных путей и аспирации. Оксигенацию крови улучшают подачей 2–4 л кислорода в минуту через назальный катетер. При наличии у больного центральных расстройств дыхания, связанных с поражением стволовых структур мозга, больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

Мероприятия по поддержанию дыхательной функции.

1) Контроль проходимости дыхательных путей. Необходимо следить за проходимостью дыхательных путей и предупреждать аспирацию (последствие дисфагии). Существенную роль играют гиперсаливация, гиперсекреция желез слизистых оболочек трахеобронхиального дерева и снижение кашлевого рефлекса. Для очищения дыхательных путей проводят аспирацию содержимого носо – и ротоглотки, трахеобронхиального дерева с помощью механических аспираторов.

2) Контроль ЧДД и ритма дыхания. В норме ЧДД изменяется в пределах 10 до 18 дыханий в минуту, длительность вдоха и выдоха примерно одинаковы, сами дыхательные движения происходят последовательно, без перерывов. При патологических состояниях ритм дыхания меняется:

а) увеличенная частота без изменения структуры дыхательных движений (центральная гипервентиляция) регистрируется при поражении среднего мозга;

б) дыхание Чейна–Стокса возникает в результате снижения чувствительности нейронов к уровню углекислого газа в крови. Для него типично постепенное нарастание глубины и частоты дыхательных движений с последующей остановкой дыхания, затем цикл повторяется;

в) дыхание Биота характеризуется чередованием равномерных ритмических дыхательных движений и длительных пауз, возникает при поражении продолговатого мозга;

г) апнейзис проявляется длительной фазой вдоха, сменяющейся которким выдохом, возникает при поражении связей дыхательных ядер продолговатого мозга со средним мозгом; д) агональное дыхание, для которого свойственны редкие, короткие и глубокие, судорожные дыхательные движения.

Патологические паттерны дыхания закономерно сопровождаются снижением оксигенации крови и служат показанием для подключения вспомогательного дыхания.

3) Контроль сатурации крови. Наиболее простой и доступный метод контроля насыщения крови кислородом – пульсоксиметрия. Нормальные показатели сатурации находятся в пределах 95–98%.

4) Обогащение вдыхаемого воздуха кислородом. При снижении показателя сатурации ниже 95% показано подключение подачи кислорода до 2–3 л/мин через носовой катетер. Для обеспечения механической проходимости дыхательных путей используются воздуховоды.

5) Интубация и перевод пациента на ИВЛ показаны в случае патологического паттерна дыхания, а также при повышенном внутричерепном давлении и отеком мозга. По данным исследований 50% пациентов с инсультом, нуждающихся в ИВЛ, погибают в течение первых 30 суток от начала развития инсульта.

Сестринский уход при нарушении сердечной деятельности.

Сердечно–сосудистые расстройства возникают у больных с инсультом в 30–50% случаев, что обусловлено универсальностью поражения при атеросклерозе и артериальной гипертонии.

На первый план в уходе за пациентами с нарушениями сердечной деятельности выходят объективно регистрируемые изменения сердечной деятельности, данные ЭКГ–мониторинга и лабораторные тесты.

Катетеризация крупных вен и периодическое измерение центрального венозного давления (ЦВД), по показаниям которого можно судить о внутрисосудистом объеме и функции сердца.

Всем пациентам с ОНМК при поступлении в стационар необходимо выполнить ЭКГ с целью выявления острого коронарного синдрома (ОКС), нарушений ритма и изменений проводимости.  

Причиной развития инсульта или ухудшения состояния в остром периоде может быть синдром слабости синусового узла (СССУ), вызванный нарушениями нейрогенной регуляции сердечного ритма и метаболическими расстройствами в острейшем периоде инсульта. Наиболее часто СССУ характеризуется эпизодами брадикардии, клинически проявляющихся утяжелением общемозговой и очаговой симптоматики в виде нарастания уровня нарушения сознания вплоть до комы, развивается преходящая тетраплегия. Такое состояние угрожает жизни больного и может стать причиной его внезапной смерти. При мерцательной аритмии у больных следует постоянно оценивать состояние гемодинамики – признаки сердечной недостаточности: одышка, отеки на ногах, влажные хрипы. Классическим симптомом ОКС является давящая боль за грудиной, одышка, потливость, тошнота, рвота, головокружение, признаки сердечной недостаточности вплоть до клинических проявлений шока (падение АД, тахикардия, нарушение сознания и дыхания, олигурия, холодная, влажная кожа, цианоз), снижение сатурации до менее 94%. В этих случаях рекомендуется проводить постоянный мониторинг сатурации крови.

При сердечной недостаточности (СН) появляется одышка, утомляемость, периферические отеки. Сама СН является значимым фактором риска ОНМК, механизмами развития мозгового нарушения являются кардиоэмболия и недостаточная перфузия вследствие низкой фракции выброса. Важным компонентом сестринского ухода при за пациентами с сердечной недостаточностью является контроль водно–солевого баланса. Учитывая тенденцию к задержке жидкости в организме при СН следует ежедневно взвешивать пациентов (при условии, если пациенты не лежачие). Увеличение массы тела более 0,5 кг/сут свидетельствует о задержке воды в организме.

Повышенные показатели АД в острейшем периоде регистрируются более, чем у 80% больных, что связано со сложным патогенетическим каскадом нейрогуморальных, гемодинамических и метаболических изменений, развивающихся при церебральном инсульте, направленных на компенсацию мозгового кровотока и поддержание адекватной перфузии мозга. Повышенное АД в первые несколько суток инсульта представляет собой результат действия многих факторов: не менее 50% случаев это следствие плохого контроля ранее имевшийся АГ. Также повышенное АД может быть неспецифической реакцией на повреждение мозга при нарастающем отеке, обширных инфарктах полушарной локализации и даже стать следствием стресса больного, связанного как с самим заболеванием, так и с процессом госпитализации, эффекта «белого халата», боли, нарушения жизненно важных функций (задержка мочеиспускания и др.). Гораздо реже регистрируется в острейшем периоде инсульта пониженное АД: гипотония наблюдается при локализации процесса в области ствола и гипоталамуса, при обширных очагах поражения и развития атонической комы. Больного в сознании медицинская сестра должна максимально успокоить и настроить на скорейшее выздоровление.

Сестринский уход в острейшем периоде инсульта предусматривает выполнение следующих условий: частый контроль АД; при госпитализации больного в стационар следует измерить АД стандартным способом с помощью манометра и соответствующего размера манжетки, расположенной на уровне сердца больного на обеих руках; в течение всего острейшего периода необходимо суточное мониторирование показателей АД; наличие пареза/плегии.

Нарушение глотания (дисфагия).

Одним из наиболее серьезных последствий повреждений головного мозга может быть расстройство глотания (дисфагия) – нарушение прохождения пищи и жидкости через рот, глотку, пищевод в желудок. Инсульт приводит к нарушениям глотания у ¼-1/2  больных.

Данное расстройство является составной частью как бульбарного, так и псевдобульбарного синдромов, поражения ядер 9–10, иногда и 12 черепно–мозговых нервов в бульбарном отделе ствола (бульбарный синдром) или двустороннего поражения супрануклеарных структур (псевдобульбарный синдром). Оба они клинически характеризуются основной триадой симптомов, в которую, кроме дисфагии, входят дисфония (осиплость или гнусавость голоса) и дизартрия (нарушение произношения слов, в результате возникшей дисфункции артикуляционного аппарата). Грубые расстройства глотания, в рамках бульбарного синдрома, обусловленные органическим поражением продолговатого мозга, наблюдаются достаточно редко. Чаще имеет место менее выраженная, но не менее опасная дисфагия, в составе псевдобульбарного синдрома, вследствие двустороннего нарушения кортико–нуклеарных связей. Псевдобульбарный синдром формируется при диффузном или лакунарном поражении головного мозга, в результате преморбидного сосудистого процесса (атеросклеротической и/или гипертонической ангиоэнцефалопатии), приводящего к развитию «синдрома разобщения».

Нарушение нервной регуляции вызывают слабость разных мышц, принимающих участие в акте глотания, что приводит к разным видам дисфагии: 1) ослабление смыкания губ вызывает слюнотечение и выпадение пищи изо рта; 2) слабость мышц щек служит причиной скопления пищи за щекой; 3) слабость мышц языка вызывает трудности формирования и продвижения пищевого комка (что благоприятствует просачиванию жидкости в глотку над спинкой языка и попаданию ее в гортань перед глотком); 4) ослабление движений корня языка кзади может способствовать сохранению остатков пищи в полости рта после глотка; 5) недостаточное закрытие гортани при проглатывании пищи либо ухудшение сокращения мышц глотки или пищевода с накоплением пищи на входе в пищевод приводит к попаданию частиц пищи во вновь открывшуюся после глотка гортань. 

Во всех перечисленных случаях существует высокий риск аспирации пищи, то есть попадания пищи и содержащихся в ней бактерий в дыхательные пути: гортань, бронхи, легкие. При этом речь идет не о попадании в дыхательные пути больших пищевых комков, что может привести к быстрому летальному исходу, а о микроаспирации. Аспирация пищи в бронхи и легкие способствует развитию аспирационного воспаления легких (аспирационная пневмония), именно она является основной причиной пневмонии у больных с инсультом (позиционная гиповентиляция и нарушение вегетативно–трофического обеспечения легких), также возникновению очага нагноения (абсцесса) в легких, иногда приводит к удушью (асфиксии) и даже смерти больного. Следует иметь в виду, что у больных с инсультом аспирация пищи может протекать незаметно для больного и окружающих в виду отсутствия или снижения кашлевого рефлекса, когда она не вызывает кашля, в таком случае особенно велика опасность развития осложнений.

Для профилактики аспирации обязательным является определение безопасности глотания путем скринингового тестирования. Первое, что следует оценить у больного с инсультом, – это функцию глотания. Сразу при поступлении в стационар, в отделение реанимации, в первые 12 часов должен быть проведен тест по оценке состоятельности глотания. Его может провести медицинская сестра реанимации. На основании результатов оценки глотания выбирается тип питания.

Выявление нарушений глотания у больных с поражением головного мозга входит в задачу среднего медицинского персонала. Заподозрить возможность расстройства глотания следует у пациентов с наличием следующих признаков: смазанная, невнятная речь, слюнотечение, вследствие нарушения глотания слюны, кашель или «прочистка горла» до, во время или после еды, изменение качества голоса во время или после глотания («булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса), срыгивание после приема пищи, возникновение затрудненного дыхания или удушья при приеме пищи, появление ощущения, что еда или жидкость «застревает» в горле, увеличение продолжительности акта еды, развитие тревожности по поводу приема пищи или жидкостей, отказ от еды.

Алгоритм выявления нарушений глотания.

Выявление нарушений глотания у больных в ясном сознании, бодрствовании, у больных, которые могут сидеть и контролировать положение головы и готовы к общению.

1)                Для выявления нарушений глотания нужно прежде всего (если пациент в сознании и может отвечать на вопросы) спросить больного о наличии затруднений при приеме пищи. Следует задавать вопросы: «Ощущаете ли Вы затруднения при глотании твердой пищи или жидкости?», «Попадает ли во время еды жидкая пища в нос?», «Уточните, что происходит при глотке?», «Возникает ли у Вас кашель, ощущение задержки пищи в горле или чувство нехватки воздуха при глотке?», «Что облегчает Вам глотание?» т.д. Медицинской сестре необходимо выяснить, может ли пациент произвольно покашлять, вовремя проглотить слюну (не допуская ее истечения изо рта), облизать губы, свободно дышать.

2)                Далее обратить внимание на особенности пищевого поведения больного (часто связанные с трудностями при глотании): а) увеличение продолжительности акта еды; б) потеря интереса к еде, плохой аппетит или отказ от пищи; в) избегание специфических типов пищи (жесткой и сухой пищи); г) беспокойство по поводу предстоящего приема пищи или жидкостей.

3)                Понаблюдать за больным во время пробного кормления (питья и приема твердой пищи) с целью раннего обнаружения признаков, указывающих на высокую вероятность наличия расстройств глотания.

Больного при кормлении нужно поддерживать так, чтобы он ровно сидел в вертикальном положении со слегка наклоненной вперед головой. Особую осторожность следует соблюдать при оценке глотания у больных с уже имеющимися заболеваниями дыхательной системы, поскольку у таких пациентов самая незначительная аспирация представляет очень большую опасность.

Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания (возможны только два варианта ответа ДА/НЕТ).

1) Пациент бодрствует или может быть разбужен? Реагирует на обращение?

2) Может ли пациент быть посажен? Может ли, сидя, контролировать положение головы?

Если есть ответ НЕТ хотя бы на один вопрос, следует остановиться и не приступать к тестированию! Производить повторные оценки каждые 24 часа. Обсудить вопросы питания и гидратации с врачом.

3) Может ли пациент покашлять, если его попросить об этом?

4) Может ли пациент контролировать слюну (вовремя проглатывать, недопускать истечение слюны изо рта)?

5) Может ли пациент облизать губы?

6) Может ли пациент свободно дышать?

Если ответы на 3–6 вопросы ДА – переходить к тестированию. Если на любой из вопросов ответ НЕТ – обратиться за консультацией к специалисту по глотанию.

7) Голос пациента влажный или хриплый? При ответе ДА – обратиться к специалисту по глотанию; при ответе НЕТ – приступать к тестированию.

Если медицинская сестра сомневается, обсудить с опытной медицинской сестрой и врачами.

Скрининговое тестирование глотания. Пациент разбужен и посажен:

После проверки глотания жидкости медицинская сестра должна оценить возможность глотания твердой пищи.

При выраженных расстройствах глотания, коматозном или сопорозном состояниях больного альтернативным является парентеральное или зондовое питание.

При отсутствии возможности обеспечить адекватное энтеральное питание проводится парентеральное питание. Для восполнения внешних потерь жидкости и электролитов следует избегать полного парентерального питания, ввиду его высокой стоимости. Для этой цели используется внутривенная инфузия обычных растворов электролитов. Парентерально при значительном снижении общего белка в плазме (норма от 60 ммоль/л) требуется введение альбумина, нативной одногруппной плазмы или, при сочетании с анемией, одногруппной крови. Инфузия растворов для парентерального питания осуществляется только в крупные вены с целью избежания флебитов. Центральный венозный катетер для парентерального питания нельзя использовать для других целей, например, введения лекарственных препаратов, забора крови, из–за высокого риска инфицирования. Полное парентеральное питание противопоказано пациентам с нестабильной гемодинамикой, гиповолемией, кардиогенным или септическим шоком, при тяжелом отеке легких или при перегрузке жидкостью, анурии, выраженных метаболических и электролитных расстройствах.

Зондовое питание. Следует помнить, что энтеральное питание всегда предпочтительнее парентерального. Энтеральное искусственное зондовое питание (ЗП) более экономично, безопасно, более полноценное, сохраняет структуру и целостность кишечника. Показаниями к зондовому питанию являются: грубые нарушения функции глотания с белково–энергетической недостаточностью (неадекватное поступление пищи естественным путем в течение 5 предыдущих дней), коматозное или сопорозное состояние больного. Назогастральный зонд устанавливают, направляя его через средний (самый широкий) носовой ход: предпочтительнее использование тонких полимерных зондов (8–10 Fr), перед началом кормления необходимо проверить правильное расположение зонда (аускультативно с поддуванием воздуха, использование индикаторов рН), смена зонда осуществляется, при необходимости длительного применения, каждые 4 недели при регулярном уходе за полостью рта и носовыми ходами.

Предпочтительнее использование полноценных питательных смесей, содержащих сбалансированное количество белков, углеводов, крупномолекулярных жиров и микроэлементов («Берламин», «Пентамен», «Нутрен», «Нутризон»). При тщательном подборе ингредиентов диетологом, возможно использование модульных питательных смесей (нутрии–соя, детское питание, белковый порошок, жидкие углеводы).

Кормление: перед кормлением через зонд необходимо придать больному возвышенное положение (для профилактики аспирации: угол наклона равен 30 градусам, приподнята не только голова, но и плечи), или, при отсутствии противопоказаний, посадить больного; энергетические потребности зондового питания определяют индивидуально; в среднем, их рассчитывают следующим образом: для поддержания массы тела – 30–35 ккал/кг; для восстановления массы тела 35–40 ккал/кг; потребность в белках: 0,8–1,0 г/кг в сутки, для купирования белкового дефицита: 1,1–1,5 г/кг белка в сутки; суточная потребность жидкости: 30 мл/кг веса+10% при повышении температуры тела на каждый градус (выше 37 градусов), потребность в жидкости может существенно снижаться при застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности, циррозе печени.

Режимы введения: если пациент не получал энтерального питания несколько дней, то предпочтительно постоянное капельное введение питательных смесей в течение 24 часов через дозатор. Питание начинают со скоростью 40мл/час, увеличивая на 25 мл/час каждые 8–12 часов до достижения желательной скорости введения (максимум 120 мл/час); болюсное введение смесей приближено к нормальному приему пищи. Смесь вводят капельно или шприцем 3–5 раз в сутки, первоначально не более 100 мл, максимально 250 мл смеси; большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккал/мл содержат примерно 75% необходимой воды, поэтому количество свободной жидкости должно быть не менее 25% от общего объема смесей (например, на 1600 мл 24–х часового зондового питания должно приходиться 400 мл воды); дополнительная свободная жидкость должна вводиться в 2–3 приема (используется питьевая вода), этот объем включает в себя воду для промывания зонда от остатков пищи и медикаментов. Через зонд вводят измельченные таблетированные формы препаратов.

Очень важно поддерживать хорошую гигиену ротовой полости и регулярно очищать ее от скопления пищи и слюны. Особенно актуально это у лиц с затруднением жевания, несанированной полостью рта, неаккуратным приемом пищи, выпадение ее изо рта во время еды). Зубы и протезы необходимо чистить как минимум 2 раза в день.

Даже при отсутствии расстройств глотания, необходимы профилактические меры микроаспирации. Приведем практические рекомендации по кормлению пациентов.

Общие рекомендации по кормлению пациентов:

§     подбор позы для наиболее эффективного и безопасного глотания: при затруднении глотания кормление производят только в положении больного сидя/полусидя  (с опорой под спину), никогда не кормить пациента в положении лежа и не запрокидывать его голову; наиболее эффективным и безопасным для кормления является наклон головы вперед и поворот ее в здоровую сторону в момент проглатывания пищи;

§     контроль за необходимостью использовать зубные протезы: перед кормлением надевать съемные зубные протезы, если пациент ими пользуется;

§     при кормлении пищу закладывают в рот небольшими порциями с непораженной стороны; принимать пищу следует небольшими порциями, следующую порцию давать только после проглатывания предыдущей; не давать напитки вместе с пищей, это предотвратит проталкивание жидкостью твердой пищи вниз по глотке, и пациент не будет глотать плохо прожеванную пищу или поперхиваться жидкостью;

§     подбор определенной посуды: кружка должна быть небольшая и  не высокая, удобен поильник с длинным носиком, стимулирующий глотание;

§     после кормления производить тщательную ревизию полости рта, так как оставшаяся пища может быть аспирирована;

§     после еды пациент должен оставаться в вертикальном/полувертикальном положении не менее 30 минут, желательно 45–60 минут.

§     назначение антибиотиков требует профилактики дисбактериоза (бифидок, колибактерин).

Дополнительные рекомендации по кормлению пациентов:

§     еда должна быть достаточно теплой, так как пациентам с дисфагией требуется длительное время для приема пищи, если больной не чувствует теплую пищу во рту, кормить нужно едой комнатной температуры;

§     исключить из рациона продукты, часто вызывающие аспирацию: жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), хлеб, печенье, орехи; подбирать консистенцию пищи и жидкости для осуществления безопасного глотания: протертые овощи и фрукты (мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре, приготовленное с помощью миксера), запеканки, жидковатые каши, студень и жидкости (консистенция мусса, йогурта, густого киселя, сиропа, воды); во все жидкости включать загустители (специальный порошок, крахмал); необходимо помнить, что чем более жидкие пища или питье, тем труднее сделать безопасный (без аспирации) глоток: во все жидкости включать загустители (специальный порошок, крахмал);

§     желательно учитывать вкус больного; при кормлении пищу закладывают с непораженной стороны небольшими порциями; еда должна выглядеть аппетитной; 

При реабилитации больных с дисфагией используют внутриглоточную электростимуляцию, стимуляцию с помощью аппарата ВокаСтим.

Больным, не могущим самостоятельно принимать пищу: у коматозных больных и больных с расстройством функции глотания первоначально на протяжении первых двух суток назначается парентеральное питание, которое обеспечивается внутривенной инфузией различных растворов: внутривенно вводят жидкости, содержащие электролиты, 5% раствор глюкозы (под контролем содержания глюкозы в крови), белковые, липидные и аминокислотные смеси.

При стабилизации неврологического статуса больного должен быть рассмотрен вопрос о питании через назогастральный зонд.  С трех суток начинается зондовое питание. Через назогастральный зонд вводят калорийные, содержащие белки питательные смеси (нутрии–соя, детское или спортивное питание),  витаминизированные питательные смеси с общей калорийностью 1300–1400 калорий в день или специально приготовленные питательные смеси (Ensure или Osmolite) капельно (75–100 мл/ч при 1–1,5 кал/мл) или струйно. Смеси подогревают до 40 градусов и вводят дробно – 4–5 раз в сутки. Зонд закрывают на один час, а затем открывают для декомпрессии желудка. Каждые 3 дня зонд извлекается и вводится через другой носовой ход. Очистительная клизма – не реже 1 раза в 3 суток.

Суточная калорийность зондового питания примерно 2000 килокалорий. Общий объем поступающей жидкости должен составлять около 2 л, при этом необходим контроль за количеством выделенной больным мочи (обычный объем – не менее 500–1000 мл в сутки), иными словами, – общий объем вводимой за сутки жидкости определяется арифметической суммой суточного диуреза, потерь жидкости с дыханием и перспирацией (в норме 1000 мл/сут.). 

Необходимо иметь в виду, что при гипертермии жидкость надо вводить дополнительно из расчета 100 мл на каждый градус выше нормальной температуры.

У пациентов с ненарушенным сознанием при сохранной функции глотания оральное питание начинают с первого дня заболевания с введения жидкой пищи – бульон, фруктовые соки, детские питательные смеси; затем больному следует переходить на прием полутвердой (мягкой) и обычной пищи (при дисфагии обычно легче проглотить жидкие и полутвердые диетические смеси, чем чистую жидкость; при дисфагии прием жидких и полутвердых диетических смесей связан с меньшим риском аспирации, чем при приеме чистой жидкости).

Если спустя 1–2 недели после инсульта функция глотания не восстанавливается или прогноз относительно ее восстановления неблагоприятный, то для обеспечения дальнейшего питания пациента решается вопрос о наложении гастростомы.

Контроль и оценка артериального давления. Лечение высокого АД.

Острое нарушение мозгового кровообращения: острый ишемический или геморрагический инсульт приводят к повышению артериального давления в первые часы и дни после инсульта. Нельзя резко снижать повышенное артериальное давление в первые часы после инсульта, особенно ишемического. В первые часы после ишемического инсульта целесообразно сохранять высокий уровень артериального давления для поддержания кровотока по коллатералям и стенозированным сосудам и для обеспечения энергетического метаболизма в зоне «полутени», где ауторегуляция мозгового кровообращения повреждена. Гипотензивную терапию следует проводить при следующих показателях артериального давления: систолическое артериальное давление (САД) превышает 200–220 мм.рт.ст. или диастолическое артериальное давление (ДАД) превышает 110–120 мм.рт.ст. Имеется лишь несколько показаний для проведения немедленной гипотензивной терапии в первые часы после возникновения любого инсульта: острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность и острая гипертоническая энцефалопатия.

Более активно повышенное артериальное давление снижают при внутричерепных кровоизлияниях. Для снижения высокого артериального давления применяются: бета–блокаторы (атенолол), 25% раствор сернокислой магнезии внутривенно, дроперидол внутримышечно и внутривенно, диазепам, нитроглицерин.

Причиной низкого давления часто бывает уменьшение объема жидкости. Коррекция гиповолемии предполагает использование солевых, плазмозамещающих растворов, вазопрессорных препаратов. Через 48–72 часа после инсульта начинают проводить более активную плановую гипотензивную терапию. В подостром периоде инсульта целевое САД 180 мм.рт.ст. и ДАД 100–105 мм.рт.ст. рекомендуется для больных с предшествующей гипертензией. Для остальных желательна более умеренная гипертензия: 160–180/90–100 мм.рт.ст. Оптимизация сердечного выброса с поддержанием высокого нормального артериального давления и нормальной частотой сердечных сокращений является важной основой ведения инсульта.

Температура тела. Борьба с гипертермией.

Довольно часто при инсульте встречается лихорадочное состояние. Причинами могут быть: ухудшение центральной регуляции температуры тела, резорбция крови из субарахноидальных пространств, пневмония, инфекция мочевыводящих путей, пролежни, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, инъекционный абсцесс, лекарственная аллергия. Гипертермия обусловлена избыточной теплопродукцией или уменьшенной теплоотдачей вследствие нарушений центральной терморегуляции. Она отрицательно влияет на исход после инсульта, увеличивает размеры инфаркта мозга. Инфекции – наиболее значимые причины удлинения процесса реабилитации, они усугубляют инвалидизацию, увеличивают летальность. Необходимо устранить повышенную температуру (выше 37,5 градусов) при помощи жаропонижающих средств – парацетамол, вольтарен внутримышечно; при стойкой гиперемии используют литические смеси (раствор анальгина, раствор димедрола, раствор галоперидола; раствор седуксена, раствор димедрола; раствор седуксена, раствор галоперидола, раствор димедрола). Немаловажное значение имеют физические методы охлаждения – физическое охлаждение тела: больного необходимо раздеть и разместить на области проекции крупных артерий (шея, пах, подмышечные области) пузыри со льдом (вода 14–16 градусов, лед кусочками), завернутые в два слоя полотенца – следует прикладывать на нужный участок тела, за исключением головы, на 20 минут. Необходимо протирать лицо, руки, спину, грудь, живот, бедра, ноги салфеткой, смоченной теплой водой с раствором уксуса или обтирать 20–30% раствором этилового спирта до тех пор, пока он испарится, применять холодные примочки. Таким методом стимулируется теплоотдача. При неэффективности указанных мероприятий в течение одних суток применяются миорелаксанты и контролируемая ИВЛ.

Необходимо часто менять нательное и постельное белье. Недопустимо одевать больного в одежду из плотной ткани, использование толстых одеял на постели больного. Также следует регулярно проветривать палату (температура в палате должна поддерживаться в пределах 18–20 градусов). В случае выявления бактериальной инфекции надо своевременно использовать антибиотики. Очень важно быстро наладить полноценное питание больного, предотвратить аспирацию, свести к минимуму катетеризацию мочевого пузыря, увеличить двигательный режим за счет лечебной гимнастики по назначению врача.  

Обмен глюкозы.

Как правило, у пациентов в остром периоде инсульта повышается концентрация глюкозы крови даже если они никогда не страдали сахарным диабетом. Это является защитной реакцией организма при инсульте, так как глюкоза – основной энергетический субстрат для нейронов мозга. Уровень глюкозы в крови необходимо регулярно контролировать, так как предшествующее нарушение метаболизма глюкозы может резко усилиться в острой фазе инсульта. Гипергликемия ухудшает прогноз при инсульте, повышенное содержание глюкозы стимулирует инфаркт мозга. Важно избегать появления гипергликемии. Снижение ее уровня не должно проводиться резко, и при уровне невысокого повышения (менее 10 ммоль/литр) в остром и острейшем периодах инсульта. Правильное снижение концентрации глюкозы проводится специалистом эндокринологом с использованием инсулинов и инфузий кристаллоидных растворов. Лечение гипогликемии ниже 3 ммоль/литр проводится путем введения 10% раствора глюкозы в периферическую вену или 20% раствора глюкозы в центральную вену, а также можно назначить 20 г глюкозы внутрь.

Водно–электролитный обмен.

Во избежание уменьшения циркулирующей плазмы, повышения гематокрита, ухудшения реологических свойств крови необходимо контролировать показатели водно–электролитного баланса.

Гидратация больных в остром периоде инсульта. Большинству больных требуется 2000–2500 мл жидкости в сутки. До 40% больных оказываются обезвоженными, а повышенная осмолярность крови коррелирует с более высокой смертностью, особенно если имеются патология сердца или тяжелая неврологическая симптоматика. Недостаток жидкости лучше всего возмещать изотоническим раствором хлорида натрия или раствором Рингера. При наличии высокого внутричерепного давления нужен слегка отрицательный баланс жидкости (минус 300–400 мл/с). При инсульте выраженные электролитные нарушения редки. Гипернатриемия обычно возникает из–за потери жидкости вследствие массивного диуреза. Необходимо тщательно контролировать суточный диурез больных.

Мониторинг ЭКГ.

Мониторинг ЭКГ рекомендован в случае риска злокачественных вторичных или предшествующих аритмий, также для выявления фибрилляции предсердий как источника эмболий. По назначению врача медицинская сестра снимает ЭКГ пациенту.

Воспалительные процессы в легких.

Одно из самых частых осложнений раннего периода – пневмонии. В большинстве случаев пневмонии аспирационные, возникающие у пациентов с нарушением глотания, когда пища попадает в дыхательные пути, и возникает такое осложнение как аспирация. На втором месте – гипостатические пневмонии, возникающие из–за длительной иммобилизации пациента и угнетения кашлевого рефлекса. В этом случае пневмонии провоцируются трофическими изменениями легочной ткани (дистрофия капилляров, артериол, локальный отек, мелкоточечные тромбогеморрагии) в результате длительного обездвиживания вследствие обширных патологических сосудистых очагов, дезорганизующих функции ствола и гипоталамуса. Нарушения центральной регуляции трофики легочной ткани сочетаются с характерной для инсультов гипоксией и нарушением вентиляции легких. Эти пневмонии чаще возникают при обширных супратенториальных (возникших в нижней части мозга) геморрагиях или инфарктах стволовой локализации.

Возникновение пневмонии может также происходить на фоне нарушения сознания. Летальность от пневмоний в остром периоде составляет 20–40% смертности от инсульта и является ведущей причиной смерти больных на первой неделе после инсульта.

Профилактика аспирационных пневмонии заключается в профилактике микроаспираций, в связи с чем, основной данного профилактического направления является правильное кормление (в случае нарушения глотания – через зонд), а также гигиена полости рта и верхних дыхательных путей, с целью избежания инфицирования слюны и удаления из полости рта остатков пищи, слизи и мокроты, которые пациент может аспирировать. По мере накопления слизи и мокроты в ротоглотке проводится ее отсасывание с применением воздуховодов и электроотсоса. Следует промывать ротовую полость содовым раствором (на стакан воды – ½  чайной ложки соды и пищевой соли). Пациенты в сознании должны после каждого приема пищи полоскать рот раствором фурацилина.  Для профилактики пневмонии следует обеспечить проходимость верхних дыхательных путей с помощью воздуховода, интубационной трубки или наложением трахеостомы; каждый час проводить санацию ротовой полости и верхних дыхательных путей; для предупреждения аспирации определить возможность безопасного глотания жидкости и пищи больным; провести первичное скрининговое тестирование функции глотания всех поступивших (производит постовая медицинская сестра).

При присоединении инфекции также может развиваться пневмония. При первых признаках инфекции по назначению врача с целью профилактики пневмонии применяется раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия. При развитии на фоне антибактериальной терапии трахеобронхита и пневмонии показан посев мокроты с целью определения чувствительности к антибиотикам, их минимальной подавляющей дозы и соответствующей коррекции лечения. У больных, находящихся в коматозном состоянии, необходимо с первых суток начинать процедуры, направленные на профилактику легочно–венозного застоя и улучшение отхождения мокроты (массаж, регулярное переворачивание больных).

При гипостатической пневмонии хорошей профилактикой застойных явлений в лёгких являются дыхательная гимнастика перкуссионный массаж. Больным в сознании проводятся дыхательные упражнения (например, надувание резиновых игрушек). Категорически противопоказано использование банок и горчичников на стороне поражения (с нарушением чувствительности).

Для предотвращения застойных явлений в легких, лежачего больного необходимо каждые 2,5 часа поворачивать  в постели, часто менять положение больных, соблюдая правильное позиционирование больных в постели. Существуют специальные укладки, которые выполняют дренажную функцию. Ведение больных осуществляется преимущественно в положении лежа на «больном» и «здоровом» боку с использованием подушек, поддерживающих спину, «верхнюю» ногу и паретичную руку, строго исключая положение на спине, которое ухудшает возможности вентиляции, санации бронхиального дерева, способствует аспирации слюны. Если нет противопоказаний, пациента следует выкладывать на приподнятое изголовье несколько раз в день; каждые 2-3 часа днём и ночью менять положение больного, поворачивая его в постели. Следить за тем, чтобы не было резких перемещений головы. Как только позволит общее состояние, постепенно активизировать больного. Вначале просто надо сажать несколько раз в день на несколько минут в постели, подложив под спину подушки, проводить занятия дыхательной гимнастикой. Кормление пациентов осуществляется только на приподнятом изголовье. Помещение, в котором находится больной, следует периодически проветривать. Два раза в день измерять температуру тела: при повышении температуры 37,5 градусов и выше – жаропонижающие по назначению врача.

Дыхательная гимнастика.

Дыхательная гимнастика направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, купирование гипоксической гипоксии, формирование устойчивого нормального динамического стереотипа дыхания. В острейшем периоде используют пассивные приемы:

ü    контактное дыхание (сопровождение и стимулирование дыхательных движений прикосновением рук и к грудной клетке);

ü    мануальная вибрация на выдохе: ладонь физиотерапевта, как и при контакт-дыхании, плоско лежит на грудной клетке: процедура начинается с сопровождения дыхания (контакт-дыхание), затем происходит переход к вибрации: движения вверх-вниз, глубоко достигающие ткани грудной клетки с интенсивностью от деликатной до энергичной (выполняется, пока не будет заметен эффект – возможность увидеть и почувствовать увеличение дыхательных движений);

ü    встряхивание;

ü    терапевтические положения тела (дренажные положения, положения, облегчающие дыхание, аэрацию, способствующие мобилизации грудной клетки);

ü    межреберные поглаживания (кожная и мышечная техники).

Пациенты в сознании могут надувать воздушные шарики. Этот метод в медицине носит название «дыхание в режиме положительного давления к концу выдоха»/ дыхание в режиме ПДКВ. Физиологическая суть этого метода объясняется следующими причинами. В силу патологических процессов возникает спадение дыхательных мешочков, и этот участок легочной ткани перестает работать: не участвует в обмене углекислого газа и кислорода, в этом месте наиболее вероятно развитие воспалительного процесса. При надувании шарика образуется остаточное положительное давление, которое раздвигает стенки спавшегося дыхательного мешочка, он расправляется и начинает работать.

Нарушение функции тазовых органов.

После инсульта возникают нарушения мочеиспускания и дефекации. Встречаются  два основных вида нарушений мочеиспускания: острая задержка мочеиспускания и гиперактивный мочевой пузырь, характерные для острейшего и острого периодов инсульта.

При острой задержке мочеиспускания необходимы: ранняя активизация больного для возможности поддержания физиологической позы при мочеиспускании (например, сидя на прикроватном туалете), обеспечение приватной обстановки; механические рефлекторные методы стимуляции мочеиспускания (шум и вид текущей воды из водопроводного крана, поливание органов мочеиспускания теплой водой из кувшина, мягкое постукивание или вибрация по передней брюшной стенке в области проекции мочевого пузыря), применение лекарственной терапии. При нарушении сознания у больного или при отсутствии эффекта от вышеуказанных методов, показана катетеризация катетером Фолея, в редких случаях – цистостомия. Катетер должен быть соединен со стерильным мешком для сбора мочи (закрытая система). Мочу из мочесборника сливают по мере необходимости, не отсоединяя ее от катетера. Каждые 5 суток производится замена мочесборочного мешка на стерильный. Через 5 дней желательно снять катетер и оценить возможность пациента мочиться самостоятельно; необходимо обеспечить пациента адекватным количеством получаемой жидкости из расчета 30 мл/кг веса (желательно получение жидкости через рот или Назогастральный зонд).  

При гиперактивном мочевом пузыре (гиперрефлексия детрузора) учащается мочеиспускание до 8–ми раз в сутки, возникают императивные, часто неконтролируемые, позывы, ноктурии. При недержании мочи пациента необходимо обеспечить адекватным количеством жидкости; рассмотреть возможность использования наружного кондомного мочеприемника у мужчин (менять каждые 24 часа) и памперсов у женщин; мешок для сбора мочи ежедневно промывать проточной водой, после чего его снова можно использовать в течение от 3–х до 5–ти суток. При высоком риске развития пролежней (дегидратация, сахарный диабет, нарушение сознания, большой вес или кахексия) допустимо использование катетера Фолея, соединенного со стерильным мешком для сбора мочи. Катетер может быть установлен на срок до 3–х недель, стерильный мочесборник необходимо менять каждые 5–7 дней; для избежания быстрого развития восходящей инфекции мочевыводящих путей осуществляется тщательная гигиена генитальной области – подмывание с нейтральным мылом 2 раза в сутки.

При наличии недержания мочи используют: специальные тренирующие программы («мочеиспускание по часам»); мочеприемники, памперсы (для профилактики пролежней). В исследование больных с нарушениями мочеиспускания должны включаться: дневник мочеиспускания – опросник НЦН РАМН, заполненный или самим больным, или лицом, его опекающим (медицинская сестра, сиделка, родственник):

Дневник мочеиспусканий (НМЦ РАМН).

Ф.И.О. больного;

Неврологический диагноз;

Дата начала и окончания ведения дневника;

Дата начала лечения;

Время суток	Дни недели (расписывать каждый день недели), указывать время (Т), чч:мм, и объем (V), мл
День
Ночь

Профилактика запоров включает в себя: обеспечение адекватного количества получаемой внутрь жидкости из расчета 30 мл/кг веса; диету с большим содержанием клетчатки (при дисфагии – овощи и фрукты даются в виде пюре), включаются кисломолочные продукты. Применяется ранняя активизация больных, обеспечивается физиологическая поза во время дефекации (сидя, в приватной обстановке); в случае неэффективности – слабительные средства по назначению врача, клизм избегать.

Воспаление мочевыводящих путей.

Воспаление мочевыводящих путей чаще всего связано с катетеризацией мочевого пузыря (в 80% случаев), с недержанием и задержкой мочи на фоне инсульта. Необходимо строгое соблюдение правил асептики при постановке катетера. У мужчин при недержании мочи возможно применение кондомного мочеприемника. Вероятность инфекции уменьшается при регулярном промывании мочевого пузыря антисептиками и обильном питье. Промывание мочевого пузыря при поставленном катетере проводят 3–4 раза в день. Использование катетеров не более 16F. У мужчин катетер прикрепляют к животу, чтобы он не перегнулся и не образовался пролежень в мочеиспускательном канале. Необходима ранняя активизация, частые поворачивания. Также надо часто проводить бактериологическое исследование мочи с целью ранней диагностики инфекции мочевыводящих путей. Лечение воспалительных процессов проводят антибиотиками.

Если больной не контролирует мочеиспускание, следует  использовать одноразовые подгузники или впитывающие пеленки, которые меняют каждые 2-3 ч.  Не реже 2 раз в день необходимо обмывать кожу в области половых органов и анального отверстия.

Профилактика трофических поражений кожи и подкожной клетчатки (пролежней).

При уходе за больными, находящимися длительное время на постельном режиме, необходимо осуществлять профилактику пролежней. Профилактику пролежней проводят в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни» утвержденным приказом Минздрава РФ от 17.04.2002 №123.

Пролежни – это наиболее частая проблема, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Пролежни могут возникать на любой части тела, которая испытывает продолжительное давление, в основном, это области костных выступов (места, где кости расположены близко к поверхности кожи и слабо развита прослойка мышечной ткани. В этих местах пролежни встречаются наиболее часто, однако потенциально они могут возникнуть в любом другом месте, где покровные ткани подвергаются длительному давлению, и, как следствие, нарушается нормальная циркуляция крови, ткани перестают снабжаться кислородом и питательными веществами и начинают отмирать.

Если пациент лежит на спине, то наиболее уязвимые места – это пятки, ягодицы, лопатки и затылок. Если пациент лежит на боку – это внешняя сторона щиколотки, верхняя часть внешней стороны бедра (где верхняя часть бедренной кости находится вблизи поверхности кожи). Опасно трение коленей, поэтому рекомендуется всегда класть между ними подушку. При длительном сидении вся тяжесть тела приходится на седалищные кости, и в этих зонах также имеется высокий риск возникновения пролежней.

Другое подверженное опасности место – это потерявшие чувствительность руки: если они долгое время находятся на подлокотниках коляски или на матраце, то пролежни возникают в области локтей. На ладонях пролежни могут образовываться при сдавлении их при вождении инвалидной коляски.   

У больных с острым повреждением головного мозга развивается слабость в мышцах и нарушается чувствительность, поэтому они не ощущают протекания этих процессов и не могут изменить положение своего тела. Таким образом развиваются пролежни. Если обездвиженный пациент длительно находится в одном и том же положении (лежит в постели, сидит в кресле-каталке), то в мягких тканях, сдавленных между поверхностью опоры и костными выступами ухудшается крово– и лимфообращение, травмируется нервная ткань. Это приводит к дистрофическим, а позднее - некротическим изменениям кожи, подкожно - жировой клетчатки и даже мышц.  Пролежни возникают у каждого пятого пациента с инсультом. Чаще всего встречаются у страдающих недержанием мочи, сопутствующих инфекционных осложнениях, у кахексичных пациентов.

Пролежни – это омертвение покровных тканей, возникающее в результате нарушения кровообращения в местах близкого расположения костных структур к поверхности кожи. Первым признаком пролежня служит покраснение кожи, которое не исчезает в течение часа после устранения давления, затем, в зависимости от длительности и силы давления, на месте покраснения вначале появляется синюшное пятно, затем образуется пузырь, потом происходит омертвение (некроз) кожи, подкожной клетчатки и сухожилий, приобретающих голубовато–черный цвет. Когда образовалась язва, она представляет собой дефект ткани, окруженный потемневшими и кровоточащими омертвевшими (некротическими) тканями. Опасны пролежни тем, что омертвение может проникать вглубь, доходя до хрящей и костей. Такие глубокие раны, как правило, осложняются гнойной инфекцией и могут представлять собой источник заражения всего организма, что крайне неблагоприятно для жизни больного.

Лечить образовавшиеся пролежни значительно труднее, чем их предупредить. Профилактика возникновения пролежней складывается из следующих направлений:

§     регулярная частая смена положения больного в постели,

§     ежедневный осмотр тела больного, уход за кожей и постоянный контроль за состоянием постели больного и его нательного белья;

§     полноценное питание и обеспечение больного достаточным объемом жидкости для питья, так как обезвоживание и недостаточное количество белка в пище способствуют развитию пролежней;

§     коррекция малокровия.

В результате неправильного сестринского ухода и ряда других причин возникает повреждение мягких тканей: происходят длительное сдавливание мягких тканей и травмы их при различных перемещениях пациента. Образованию пролежней способствуют: длительное статическое положение пациента в постели, влажная, неопрятная постель со складками и крошками. Дополнительными травмирующими факторами могут стать попавшие на кожу рвотные массы, моча, кал. Обязательным является ежедневный осмотр кожи, особенно в отделах с нарушением чувствительности и в местах, где чаще всего формируются пролежни. Следует обращать внимание на наличие кровоподтеков, трещин, побелевшие или покрасневшие участки кожи и их способность быстро восстанавливать нормальный цвет при надавливании. Если при надавливании не происходит нормализации окраски кожи, это свидетельствует о возможности образования на этом месте пролежней.

Уход за больными с инсультом заключается, прежде всего, в избегании давления на пораженную поверхность и направлен на оберегание подверженных пролежням мест от сдавливающих касаний. Сдавливание пораженного участка должно быть максимально незначительным.

Изменять положение тела больного необходимо не реже, чем через2 часа. Если пациент может изменять положение тела сам, медицинская сестра должна его к этому активно побуждать, если же пациент не может двигаться самостоятельно, надо его поворачивать в постели, следует регулярно пассивно менять положение тела пациента (лежа на правом и левом боку попеременно, на спине). В соответствии со степенью риска развития пролежней, согласно шкале Ватерлоу, устанавливается частота смены положений пациента: для лиц с высоким риском развития пролежней – каждые 2 часа днем и 3,5 часа ночью/1 раз в 1–2 ч.  Для лиц с очень высоким риском развития пролежней изменение положения осуществляется через каждые 1–1,5 часа днем и через 2,5–3 часа в ночное время. Очень важно, чтобы человек находился в положении сидя так часто, как он может.

Правила изменения положения тела.

При поворачивании пациента на здоровый бок подложить подушки за спиной, равномерно распределить центр тяжести. Положение должно быть устойчивым. Под голову также следует подложить подушку. Здоровую ногу вытянуть, пораженную – слегка согнуть и уложить на подушку. Парализованную руку выпрямить и уложить на подушку, слегка согнуть в локте, пальцы должны располагаться на подушке ровно. Положить пациента на больной бок следует при условии, что пациент не испытывает дискомфорта в этом положении. Положение ног как и при лежании на здоровом боку (нижняя нога выпрямлена, верхняя согнута, лежит на подушке), пораженная рука лежит спереди ладонью вверх. В положении на спине необходимо обложить плечи, голову и шею подушками таким образом, чтобы лицо было обращено вверх, а голова слегка наклонена вперед. Положение обязательно должно быть устойчивым. Плечевой сустав пораженной верхней конечности должен лежать на подушке, лопатка – без опоры на подушку, рука развернута ладонью вверх. Под колено парализованной ноги подкладывают валик для того, чтобы была опора, и нога не скатывалась. При лежании в этом положении не должно быть дискомфорта, позвоночник должен быть выпрямленным, под головой – подушки. 

Необходим ежедневный тщательный осмотр кожных покровов для своевременного обнаружения появившихся пролежней. Обнаруженный участок покраснения считается первым признаком пролежня. При его обнаружении надо обеспечить отсутствие на него давления, пока не исчезнет краснота. Если красное пятно появилось на бедре, некоторое время нельзя класть на этот бок; если кожа изменила цвет на нижней части спины и пятках, положение на спине необходимо заменить на положение на другой части тела: на животе или на боку; при появлении красного пятна на ягодицах, следует на какое–то время ограничить сидение и также порекомендовать больному лечь на живот или на бок.

С целью профилактики пролежней медицинский персонал осуществляет обязательный ежедневный туалет всей поверхности кожи («купание в постели» – поочередное обтирание губкой, салфеткой всех частей тела). Необходимо следить за состоянием кожи в промежности, подмышечных впадинах, складках кожи. У тучных женщин необходимо обратить внимание на складки под грудью, где могут образоваться опрелости. Обрабатывать кожу надо следующим образом: протирать каждые 8 часов тело теплым камфорным спиртом и обрабатывать уязвимые для пролежней участки тела нейтральным (рН равен 7) мылом со спиртом, обтирание можно осуществлять и водой. Для очищения кожи лучше использовать мягкие моющие средства: жидкие мыла, шампуни, пенки, тоники, влажные салфетки, специально разработанные для лежачих больных.

Надо также припудривать тальком складки кожи или орошать дезинфицирующими растворами и аэрозолями.

Область небольшого пролежня закрывают асептической повязкой. Зоны мацерации или покраснения обрабатывают 5% раствором перманганата калия или солкосериловой мазью. Применяются влажные повязки с мазями, например, «Ируксол», «Левосин», при смене которых удаляется омертвевшая ткань. При хирургическом удалении черного струпа или вскрытия гнойника в области пролежня ежедневно производят перевязки с мазями типа «Аекол», «Актовегин–гель». Рана должна оставаться сухой, на нее накладывают марлевую повязку до заживления.  Кожа всегда должна быть сухой, ее необходимо тщательно просушивать. Обрабатывают пролежни физиологическим раствором с последующим осторожным удалением некротических тканей, с наложением специальных влажно–высыхающих повязок, использование специальных мазей.

Пристального внимания со стороны медицинского персонала требует поверхность, на которой лежит пациент. Поверхность, на которой лежит/сидит пациент не должна быть слишком твердой, так как такая поверхность оказывает большее давление на уязвимые участки тела. Следует применять противопролежневые матрасы (специальные прорезиненные матрасы, состоящие из множества воздушных камер) для лежачих больных и рекомендуется класть подушку с мягкой набивкой на сиденье коляски, если пациент сидит. Лежачим больным также подкладывают специальные прокладки с мягкой основой – мягкие подушки/пористую резину/матрасики в области костных выступов (крестец, пятки, затылок), резиновый круги. У лежащего на спине больного, которого нельзя поворачивать на бок, целесообразно применять подкладной резиновый круг под крестец, его следует слабо надуть, чтобы он изменял свою форму при движениях больного. Под пятки, локти подкладывают ватно–марлевые круги в виде двух маленьких колец из мягкой ткани, пятки при этом размещаются над отверстиями в кольцах, таким образом, на них не оказывается давление. У лежащего на боку больного имеет смысл подложить кольца из ткани под лодыжки; лежащему на животе – подложить маленький валик из ткани немного выше колен. Существуют особые подушки, наполненные гелем или гранулами полистирола, повторяющие форму тела и равномерно распределяющие вес и гелевые валики для подкладывания под пятки и поясницу.

Больному–колясочнику необходимо разъяснить правила передвижения на коляске: нельзя ставить босые ноги на ножные подставки и нельзя допускать соприкосновения щиколоток  с металлическими частями коляски. При нарушенной чувствительности рук необходимо часто менять их положение; подлокотники коляски надо обернуть или обшить мягкой тканью, изготовить небольшие подушечки для рук.  

Необходим тщательный контроль состоянии постели больного и его нательного белья: простынь должна быть всегда сухая, чистая и мягкая (без мелкого мусора (крошек) и складок), даже маленькая складочка ткани может давить на кожу. Важно, чтобы и на нательном белье не было крошек и складок. Белье нужно менять как можно чаще. При необходимости под простынь можно постелить клеенку или надеть на пациента памперс.

Медицинская сестра должна контролировать качество одежды больного – одежда из очень плотной ткани или слишком тесная способны вызывать опрелости, приводящие к пролежням. Для самостоятельно передвигающегося больного опасность представляют неразношенные ботинки, при ношении которых могут появиться небольшие язвы на ступнях и пальцах ног, медицинская сестра также должна осуществлять контроль за размещением пальцев ног в ботинках, пальцы должны размещаться правильно и быть выпрямленными (не согнутыми). Поскольку пациент, при нарушении чувствительности, сам не может почувствовать положение пальцев, медицинская сестра при надевании ботинок должна ощупывать пальцы больного руками.

Не следует сильно растирать кожу на парализованных частях тела, целесообразным является проведение элементов легкого массажа: поглаживание и растирание участков кожи, подверженных наибольшему давлению. Также можно применить кварцевание.

К профилактическим мерам, позволяющим уменьшить вероятность возникновения пролежней, также относится полноценное питание: калорийная пища, богатая белком.  

Прибегать к катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея следует только лицам с высоким риском развития пролежней и с нарушением мочеиспускания по типу недержания, поскольку применение памперсов приведет к развитию пролежней.

Профилактика острых пептических язв.

Эта форма осложнений обусловлена гиповолемией при недостаточном энтеральном введении жидкостей, неоправданной дегидратацией, а иногда и назначением больших доз кортикостероидов. Клинические проявления – «рвота кофейной гущей», бледность кожных покровов, артериальная гипотония, тахикардия, признаки анемии. Острые пептические язвы развиваются обычно при наиболее тяжело протекающих инсультах – особенно геморрагических. При обнаружении язв или эрозий в результате фиброгастродуоденоскопии их прижигают. В случаях, когда эта процедура невыполнима, проводят следующие мероприятия:

1.                 прекращается введение низкомолекулярных декстранов и кортикостероидов;

2.                 перорально или через зонд продолжается введение питательных смесей;

3.                 перорально или через зонд вводятся обволакивающие препараты (альмагель, фосфалюгель) и прижигающий препарат – нитрат серебра – по 10 мл 3 раза в сутки;

4.                 внутривенно вводится гистаминоблокатор, церукал;

5.                 внутривенно вводится дицинон;

6.                 при продолжающемся кровотечении из пептических язв внутривенно вводится контрикал.

Если указанные мероприятия неэффективны (развивается анемия), – осуществляется гемотрансфузия или плазмотрансфузия.

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним ТЭЛА представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще всего такой патологический процесс происходит в парализованной конечности.

Тромбоз глубоких вен – закупорка сосудов кровяными сгустками (тромбами) глубоких вен нижних конечностей. Тромбоэмболия легочной артерии – закупорка кровяными сгустками сосудов, кровоснабжающих легкие. Чаще всего ТЭЛА возникает в пожилом возрасте, при фибрилляции предсердий, тромбофлебите нижних конечностей, длительной обездвиженности, недавно перенесенной операции, воспалительных заболеваниях органов таза, – эти же причины тромбозов наблюдаются больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. ТЭЛА возникает с 3–го дня после развития инсульта, чаще всего появляется в период от 2 до 4–й нед заболевания. При отсутствии профилактических мер развивается у каждого второго пациента с инсультом, и каждый четвертый пациент умирает от этого грозного осложнения.

С целью профилактики тромбоза применяется компрессионный трикотаж (сдавливающие эластичные чулки, эластичные бинты, гольфы), который одевают пациенту сразу после возникновения инсульта. Нижние конечности бинтуют следующим образом: от пальцев стопы до паховых складок, при этом избегается сдавливание конечности, устраняется препятствие венозному оттоку.  При очень тугих чулках возможны пролежни в местах складок. Бинтование эластичным бинтом нижних конечностей противопоказано больным с выраженными проявлениями тромбофлебита и атеросклероза артерий – во избежание дистальных отделов сосудистого русла. При появлении пастозности и отека конечности – придание ей возвышенного положения: приподнять ноги на 30–40 градусов с помощью подушек и валиков, прием достаточного количества жидкости, ранняя мобилизация. Небольшой профилактический эффект достигается пассивной гимнастикой, подъемом ног на 6–10 градусов. Профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛЫ осуществляется у длительно обездвиженных больных назначением гепарина (по 2–3 тыс. ЕД 3–4 раза в сутки, подкожное введение в области живота при строгом контроле показателей свертываемости крови).  При наличии тромбоза глубоких вен очень высок риск ТЭЛА, в этом случае, по назначению врача, проводят лечение гепарином с последующим приемом варфарина. Эффективны малые дозы аспирина по 1 мг/кг в сутки при условии, что не возникает угрозы формирования острых пептических язв. проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру.

Предупреждение контрактур парализованных конечностей.

Руку укладывают в положении экстензии и супинации. Экстензия – это разгибание, выпрямление ног; эти упражнения предназначены для изолированных упражнений на переднюю поверхность бедра, а также идёт воздействие на коленный сустав). Ногу слегка сгибают в колене; стопе придают положение максимального разгибания и фиксируют к гладкой поверхности. Под колени и ахилловы сухожилия подкладывают валики. Каждые 2–3 часа больного поворачивают со спины на один и другой бок. Для профилактики контрактур каждые 3–4 часа проводят пассивные движения в крупных суставах. Супинация (от лат. supinare – опрокидывать) – вращение предплечья в локтевом суставе, при котором ладонь обращается вверх (кпереди), а большой палец направлен кнаружи, от срединной плоскости тела; также вращение стопы, при котором наружный край её опускается, а внутренний поднимается.

Предупреждение болей и отека в парализованных конечностях.

Боль и отек в парализованных конечностях лечатся полным исключением свисания конечностей, применением пневматической компрессии и бинтованием эластичными бинтами. Необходимо поддерживать достаточный объем пассивных движений и периодически придавать парализованным конечностям возвышенного положения. Обезболивающие средства применяют преимущественно при таламических болях, болевом синдроме, сопровождающем острую стадию геморрагических форм инсульта, при болях в суставах в восстановительном периоде инсульта.

Борьба с задержкой стула.

При достаточном объеме суточного питания очистительная клизма должна назначаться не реже 1 раза в 3 суток. Самостоятельная дефекация может стимулироваться назначением слабительных. Следует иметь в виду, что у больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, следует избегать натуживания при дефекации, так как оно может провоцировать рецидив геморрагии. Больным в бессознательном состоянии, а также при атонических запорах, часто развивающихся у больных с инсультом, показано назначение препаратов, стимулирующих деятельность желудочно–кишечного тракта – антихолинэстеразных средств.

 Профилактика запоров включает в себя: обеспечение адекватного количества получаемой внутрь жидкости из расчета 30 мл/кг веса; диету с большим содержанием клетчатки (при дисфагии – овощи и фрукты даются в виде пюре), включаются кисломолочные продукты; ранней активизации – применять физическую активность, обеспечивать физиологическую позу во время дефекации (сидя, в приватной обстановке); в случае неэффективности – слабительные средства по назначению врача, клизм избегать.

Предупреждение гнойных поражений конъюнктивы и роговицы.

В глаза 2–3 раза закапывают альбуцид или капли, содержащие витамины А и Е. Больным с резким угнетением сознания на сомкнутые веки накладывают марлевые пластинки, смоченные фурацилином. 

Купирование рвоты и упорной икоты.

Для борьбы с этими частыми проявлениями инсульта наиболее эффективны нейролептики. При повторной рвоте эффективен церукал.

Коррекция нарушений психики.

Любые психические нарушения сопровождаются нарушением памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, затрудняя тем самым процесс реабилитации. В этой связи медицинская сестра должна объяснить природу нарушений родственникам больного, по согласованию с врачом, ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости, подключить к реабилитации лиц, вызывающих у больного положительные эмоции; при выполнении пациентом каких–либо действий медицинская сестра должна обеспечить ему комфортные условия, оградить пациента от внешних раздражителей, ни в коем случае нельзя торопить больного, надо дать ему возможность по мере с его сил и возможностей осуществить движение, выполнить то или иное задание. Если пациент дезориентирован, медицинская сестра должна помочь ему адаптироваться к окружающей обстановке: объяснить ему, где и почему он здесь находится, как долго ему надо будет пребывать в больнице, рассказать о лицах, его окружающих. Медицинская сестра должна ежедневно мотивировать пациента к выздоровлению, поощрять его попытки к самостоятельным действиям.

Восстановление двигательных расстройств.

Патологические системы в двигательной сфере проявляются патологическими позами, контрактурами, глобальными синкинезиями, артралгиями в паретичных конечностях.

Патологические позы при инсульте выражены ассиметричным расположением конечностей. Типичным для постинсультных двигательных нарушений является формирование позы Вернике-Манна, характеризующейся тем, что плечо приведено (прижато) к туловищу, кисть и предплечье согнуты, кисть повернута ладонью вниз, а нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах и согнута в стопе.

«Ранней контрактурой» при инсульте называют раннее (первые часы или дни инсульта) преходящее повышение мышечного тонуса преимущественно в проксимальных отделах парализованной руки; в ноге при этом преобладает экстензорный тонус. «Ранняя контрактура» имеет продолжительность от нескольких часов до нескольких дней. Частным случаем ранней контрактуры является горметония при геморрагических инсультах (пароксизмальные повышения мышечного тонуса, наблюдаемое в парализованных, реже - в непарализованных конечностях). Поздняя контрактура формируется на восстановительном этапе течения (от 3 недель до нескольких месяцев) инсульта и характеризуется стойким ограничением подвижности в суставах.
Эти системы формируются и приобретают характер устойчивого патологического состояния, как правило, на 3–4 неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения методов, препятствующих их развитию.

Глобальные синкинезии – непроизвольные движения в парализованных конечностях, возникающие в ответ на сильное напряжение мышц здоровой конечности: например, сжатие кисти здоровой руки в кулак приводит к сгибанию пальцев, сгибанию и пронации предплечья (укоротительная синкинезия) и приведению бедра, разгибанию голени, сгибанию стопы со сгибанием пальцев (удлинительная синкинезия).

Двигательная мобилизация активизирует процессы пластичности и способствует нормализации других функций нервной системы, в частности, интеллектуально–мнестических. В связи с этим, двигательную активность в раннем восстановительном периоде можно рассматривать с позиции нейропротекции. Восстановление движений после инсульта напоминает становление моторики ребенка в процессе развития, что делает обоснованным применение онтогенетически обусловленной кинезотерапии, в методах которой используются врожденные рефлексы, проторенные в раннем онтогенезе пути, которые по мере взросления были заменены более рациональными.

Сестринский уход при нарушениях чувствительности.

Для оптимизации двигательной реабилитации необходимо добиваться и восстановления чувствительности. С целью эффективного восстановления чувствительности следует дать возможность пациентам, перенесшим инсульт, убедиться в потере чувствительности и показать безопасные приемы действий, например, контролировать температуру воды с помощью здоровой конечности при умывании, обучать зрительному контролю за движением и положением паретичных конечностей. Для лучшего захвата применять предметы обихода с большими или встроенными ручками. Целесообразно использовать растирание пораженных участков махровым полотенцем для снижения гиперчувствительности. Рекомендуется также лепка предметов из пластилина, глины, замешивание теста, плетение предметов из веревок, шнура, прутьев. Способствуют восстановлению чувствительности также вибрирующие движения при погружении конечности в сыпучие материалы: рис, горох или кукуруза.

Специальное внимание уделяется обучению восприятия тактильной чувствительности. Движущееся касательное ощущение воспроизводится путем поглаживания пораженной поверхности краем резинки на карандаше или кончиком пальца. Вначале пациент следит за стимулом, затем, закрыв глаза, концентрирует на нем внимание, после чего открывает глаза, чтобы проверить свое ощущение. В заключение описывает ощущения словами. Аналогичную процедуру осуществляют при неподвижном касании, сходным образом определяется локализация касаний. Пациенту рекомендуется повторять эти приемы 4 раза в день по 5 минут до достижения положительных результатов.

Хорошее афферентное воздействие обеспечивается стимуляцией льдом паретичных конечностей, особенно у больных с нарушением глубокой чувствительности. Вибромассаж также способствует восстановлению глубокой чувствительности, уменьшает выраженность болевого синдрома в суставах пораженных конечностей. Данную процедуру пациент может осуществлять самостоятельно с помощью непораженной руки. Бытовые массажеры также с успехом используются самостоятельно больными

 

Клинические проявления нарушений мозгового кровообращения.

Заболевание характеризуется острым началом и отличается разнообразием общемозговых и локальных симптомов поражения мозга. К общемозговым симптомам относятся:

§     потеря сознания,

§     головная боль,

§     судороги,

§     тошнота и рвота,

§     психомоторное возбуждения.

К локальным симптомам относятся:

§     парезы и параличи,

§     расстройства речи,

§     нарушение координации,

§     поражение черепно-мозговых нервов,

§     нарушение чувствительности.

Выявление этих симптомов является частью сестринского ухода

Синдром нарушенного сознания.

Нарушения сознания бывают продуктивные и непродуктивные. К продуктивным относятся, бред, галлюцинации и другие виды психических расстройств, которые могут развиться при кровоизлиянии в мозг. К непродуктивным относятся чувство оглушенности, сопорозное состояние и кома. Оглушенность характеризуется повышением порога восприятия, больные вялы, заторможены, безучастны, ответы их односложны, они плохо фиксируют внимание на теме разговора, быстро истощаются, дезориентированы, вопросы, задаваемые больному, приходится по несколько раз повторять фразы, и произносить их громче. Сопор характеризуется отсутствием речевого контакта, патологической сонливостью, при этом сохраняется открывание глаз на звуковые и болевые раздражители. Кома характеризуется "неразбудимостью", отсутствием открывания глаз на раздражители, отсутствует двигательная активность, возможно наличие не координированных защитных движений (на боль), в терминальной стадии нарушаются жизненно важные функции (дыхание, кровообращение).

Синдром нарушения движений.

При инсульте очень часто появляются двигательные нарушения в одной из половин тела (гемиплегия, гемипарез) или во всех конечностях (тетраплегия, тетрапареэ). По тяжести двигательных расстройств выделяют: паралич (плегию) – полная утрата функции конечности, парез – частичная утрата функции конечности. В остром периоде инсульта тонус пораженных мышц обычно снижен, наблюдается мышечная гипотония. В последующем тонус мышц повышается, развивается спастический парез вплоть до формирования характерной позы больного, перенесшего инсульт, образно называемой «рука просит, нога косит» — сгибание в локтевом и лучезапястном суставах и разгибание в голеностопном и коленном суставах. В синдром нарушения движений также входят координаторные нарушения, характеризующиеся шаткостью, неуверенностью походки при относительно сохранной мышечной силе. При этом затруднено осуществление мелких, точных движений (взять чашку, причесаться, одеться). Нарушение координации связано с головокружением, что делает больного беспомощным, даже при сохранном сознании и мышечной силе.

Синдром расстройств с чувствительности.

Чаще всего двигательные расстройства сопровождаются онемением лица, руки, ноги с пораженной стороны. Однако может встречаться повышенная чувствительность к внешним раздражителям в одной половине тела (гиперестезия).

Синдром речевых нарушений.

Среди речевых расстройств при инсульте чаще встречаются дизартрия (затруднение произнесения слов, вследствие нарушения координации между движением губ, языка, неба) и афазия (нарушение собственной речи и/или понимание речи окружающих), что затрудняет активный контакт с больным. При инсульте возможно развитие и других синдромов в рамках страдания других органов и систем синдромы нарушенного дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, нарушения терморегуляции, что особенно актуально в остром периоде инсульта. Таким образом, основными проблемами пациента вострый период инсульта являются: боль (головная боль, боль в парализованных конечностях). снижение физической активности и способности к самообслуживанию из-за паралича (пареза), затруднение в общении из-за речевых расстройств; психоэмоциональные расстройства (страх, тревога, беспокойство, депрессия), связанные с беспомощностью, опасениями за свое будущее.

Очаговые симптомы определяется тем, какой участок мозга пострадал:

·                     слабость в руке или ноге вплоть до паралича,

·                     снижение в них чувствительности,

·                     нарушение речи,

·                     асимметрия лица ,

·                     снижение зрения на один глаз,

·                     шаткость походки,

·                     потеря равновесия

·