Сестринское дело в педиатрии

Учебно­методический материал по профессиональному модулю 01 (ПМ 01) Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания Этапы сестринского процесса при заболеваниях органов дыхания Первый этап: обследование пациента ­ текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента. Основные симптомы при заболеваниях органов дыхания:  повышение температуры тела,  симптомы интоксикации (головная боль, головокружение, слабость, утомляемость,  нарушения сна и аппетита),  симптомы дыхательной недостаточности (одышка, цианоз),  кашель (сухой или влажный),  при аускультации – изменения характера дыхательных шумов (появления ослабленного или жесткого дыхания, сухих или влажных хрипов Жалобы  голос (звучный, осиплость, охриплость, афония)  заложенность носа (есть, нет), ощущение сухости, жжения в носу,  снижение обоняния,  гнусавый голос  насморк (когда появился, характер отделяемого, чихание)  боли, першение, чувство зуда, инородного тела в горле  жжение, резь, ощущение инородного тела в глазах, наличие отделяемого из глаз  кашель (грубый, «лающий», сухой или влажный)  характер кашля (слабый, умеренный, сильный, упорный, приступообразный)  время появления кашля (утром, днём, ночью, во время засыпания)  мокрота (характер, цвет, количество, как откашливается)  боли в спине, груди, чувство жжения за грудиной (характер боли, локализация, связь с  дыханием, кашлем)  дыхание (свободное, затруднено, стонущее)  одышка (затруднён вдох или выдох), когда появляется  наличие приступов удушья, апноэ Анамнез заболевания  когда началось (с какого возраста при хронических заболеваниях)  клинические проявления,  связь начала болезни и обострений с:  временем года, временем суток,  физическими или эмоциональными нагрузками,  резкими запахами,  охлаждением, с инфекционными заболеваниями пребыванием в определённых бытовых условиях (кабинет химии, биологии, на уроке  физкультуры),  приёмом медикаментов (каких), прививкой (какой),  приёмом пищевых продуктов (каких)  как развивалось заболевание  осмотрен ли ранее ребенок врачом, какие были даны рекомендации, эффективность  терапии. Аллергологический анамнез  какие пищевые продукты плохо переносит, в чём это проявляется  как часто болеет ОРВИ, клинические симптомы  какие медикаменты плохо переносит, в чём это проявляется 10  какие процедуры и медикаменты купируют обострение основного заболевания  имеется ли какая­либо реакция на животных, какая именно (чиханье, зуд носа,  покраснение глаз, высыпания на коже, кашель, одышка и т д.)  жилищно­бытовые условия:  дом каменный, деревянный, новый, старый  ) – сухая квартира (комната, сырая, тёплая, холодна ли в квартире (комнате) ковры, старая мягкая мебель, цветы, певчие птицы, аквариум, кошка,  собака, другие домашние животные (какие) постель ребёнка: подушка перовая, ватная, одеяло шерстяное, ватное, перина, матрац ватный, синтетический, метраж квартиры (комнаты), количество проживающих членов семьи Семейный анамнез (наличие у родственников аллергических заболеваний) – по линии отца и матери Данные объективного исследования:  состояние больного, самочувствие  положение (активное, пассивное, вынужденное ­ мечется, возбуждён, с приподнятым  головным концом, с упором на руки, судороги)  сознание (ясное, затемнённое, отсутствует)  кожа обычная, гиперемирована, (окраска ­ бледная, цианоз периоральный,  мраморность;  влажность – обычная, повышена;  температура ­ обычная, горячая на ощупь, холодные конечности;  чистота – наличие участков раздражения  видимые слизистые зева, конъюнктивы глаз (окраска – обычная, гиперемирована;  чистота, влажность – обычная, сухость)  голос  дыхание носом или ртом  тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)  ритм дыхания, число дыханий в 1 минуту, соотношение пульса и дыхания (приложение №1)  наличие и вид одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)  грудная  клетка   (вздутие,   бочкообразная   форма,   симметричность   участия   в   акте дыхания,   участие   вспомогательной  мускулатуры  (яремная   область,   межреберья,   над­   и подключичные пространства) Второй этап сестринского процесса: диагностика – проведение анализа обследований, определить   с  какой  проблемой   здоровья   сталкивается   пациент   и  его  семья,   определить направление сестринского ухода. Выявление нарушенных потребностей и проблем пациента Дышать  кашель  нехватка воздуха,  сдавление в груди,  одышка, апноэ  боли в груди Адекватно питаться  Рвота  снижение аппетита  отказ от груди  отставание в весе 11  боли в животе  необходимость соблюдения гипоаллергенной диеты Выделять  Выделение мокроты  Рвота  срыгивание Двигаться  недомогание  Разбитость  Возбуждение 12  вынужденное положение  вялость  адинамия  судороги Спать  нарушение сна Личная гигиена  потливость  затруднения при самоуходе Поддерживать нормальную температуру тела  повышение температуры тела Поддержание безопасности собственной и окружающих  риск присоединения вторичной инфекции  риск развития осложнений  риск инфицирования окружающих (при ОРВИ) Дефицит знаний ребёнка и родителей о заболевании, осложнениях, способах лечения  и профилактики; дефицит общения со сверстниками Адаптации  беспокойство,  тревога по поводу заболевания,  страх по поводу исхода болезни Общаться  капризность  плохой контакт Труд, учёба  быстрая утомляемость Приоритетная проблема  кашель  удушье, одышка  одышка Потенциальные проблемы  риск развития осложнений  риск развития астматического статуса Третий   и   четвертый   этап   сестринского   процесса:  планирование   помощи, направленной   на   удовлетворение   выявленных   потребностей   (проблем),   выполнение   плана необходимых сестринских вмешательств Мотивация «цикличное» заполнение палат Независимые вмешательства План сестринского вмешательства Информировать больного и его родственников о заболевании и возможных осложнениях При организации амбулаторного лечения  изолировать больного в отдельную комнату до  исчезновения катаральных явлений При госпитализации ребёнка обеспечить Обеспечение права пациента на информацию  Осознанное участие ребёнка и его родственников в мероприятиях ухода Опасность заражения от больного ребёнка  Ограничение контактов Организовать масочный режим Организовать в острый период постельный  режим Опасность развития «перекрёстной» инфекции Предотвращается воздушно­капельный путь передачи Предупреждение развития осложнений Обеспечить регулярность физиологических  отправлений При организации труда и отдыха уменьшить  нагрузки Для обеспечения выполнения кожей дыхательной  функции и облегчения состояния больного Ослабление и устранение симптомов интоксикации Облегчения дыхания (при запорах отмечается подъём диафрагмы, что затрудняет экскурсию лёгких) Снижение дополнительных затрат кислорода и  снижение риска развития дыхательной  недостаточности Для облегчения экскурсии лёгких Обеспечить доступ свежего воздуха Создать ребёнку возвышенное положение в  постели Устранение гипоксии Для облегчения дыхания (за счёт уменьшения  притока крови к лёгким, опущения диафрагмы) облегчения дыхания Для улучшения чистоты воздуха, уменьшения  концентрации возбудителей Обеспечить в помещении, где находится ребёнок Для облегчения отхождения мокроты, температуру 18 – 20 Организовать проведение влажной уборки (не  менее 2 раз в день), проветривание помещения  (не менее 4 раз в день), кварцевание  Организовать ребёнку двигательный режим,  дренажное положение, удаление слизи и секрета  верхних дыхательных путей Проводить туалет кожи, слизистых оболочек  носоглотки, глаз Для улучшения отхождения мокроты,  предупреждения застойных явлений в лёгких Организовать питание малыми порциями, легко усвояемые продукты, обогащенные витаминами. Устранение симптомов интоксикации Организовать обильное питьё (горячий чай,  клюквенный, брусничный морсы, щелочные  минеральные воды с молоком и др.) Для устранения интоксикации Позиционный (постуральный) дренаж при бронхите Использование, для лучшего отхождения мокрот, определенного положения тела  называется позиционным (постуральным) дренажем. Техника выполнения: ­ больного  укладывают  с  опущенным   головным  концом  кровати  и   поднятой   тазовой частью тела, чем обеспечивается отток секрета из наиболее пораженных и плохо дренируемых нижних   долей   обеих   легких.  Такое  положение   достигается   также   свешиванием  туловища больного   с   кровати   (упор   руками   в   пол),   применением   различных   приспособлений   или выполнением стойки на руках у стены. В этом положении больной должен оставаться 15­ 20 минут   (с   перерывами),   при  необходимости  производя   кашлевые   движения.   Процедура проводится   2­3   раза   в   день,  первую  процедуру   следует   делать   непосредственно   после утреннего пробуждения, последующие желательно сочетать с вибрационным массажем; ­ вибрационный   массаж   у   старших   детей   производится   похлопыванием   по  грудной клетке   ладонью,   сложенной  «лодочкой»,  у   младших   –  кончиками  пальцев.   Периодически двумя руками сжимают грудную клетку на выдохе, что способствует выдавливанию мокроты в более крупные бронхи. Эти движения чередуют с массажем межреберий. Для мобилизации мокроты из отдельных пораженных долей  легкого применяются особые положения. У детей младшего возраста при отсутствии активного кашля его стимулируют нажатием на трахею в области яремной впадины или раздражением корня языка шпателем; При   поражении   нижней   доли  назначают  дренаж   в   положении   Квинке.  Находят положение, которое вызывает у больного бурный кашель и эффективное отхождение гнойной мокроты. Для этого лежа на спине (без подушки) больной постепенно поворачивается вокруг своей оси каждый раз на 450, делая в этом положении глубокий вдох и форсированный выдох (3­5 раз). При появлении кашля больному  необходимо  полностью откашляться, после чего продолжать  вращение  туловища,  запоминая  то  положение, при  котором  кашель и отделение мокроты были наиболее выраженными. Дренаж проводят 3 ­ 4 раза в день по 10 – 15 мин. до еды. Во время процедуры целесообразно проводить вибрационный массаж грудной клетки над очагом поражения. Зависимые вмешательства Выполнение назначений врача. Пятый этап сестринского процесса: оценка выполнения плана сестринского ухода. Цель достигнута. К моменту выписки у пациента все симптомы заболевания купированы или сведены к минимуму.  Самоуход пациент может осуществлять полностью самостоятельно. Требуется лишь консультативно­обучающая, контролирующая сестринская помощь. Сестринский процесс при острой респираторно­вирусной инфекции, гипертермии Общие   мероприятия   ­   мероприятия   по   наблюдению   и   уходу,   в   которых   нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного,   термометрия,   наблюдение   за   пульсом   и   АД,   заполнение   температурного   листа, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др. У   детей   по   сравнению   со   взрослыми   повышение   температуры   тела   (гипертермия) наблюдается чаще, что связано с недостаточным развитием у них центра терморегуляции. Повышение температуры тела может возникать на фоне острых заболеваний инфекционной природы (острые респираторные вирусные инфекции, пневмонии, кишечные инфекции и пр.), при обезвоживании организма, перегревании, поражении центральной нервной системы и т.п. Нормальная температура тела, измеренная в подмышечной области у ребенка старше года или в бедренной складке у ребенка до года, равна 36—37 °С. Температура в полости рта и в прямой кишке (анальная температура) — на 1 °С выше. Таким   образом,   если   оценивать   самую   распространенную   методику   измерения температуры тела у детей в подмышечной области, то температура тела 37—38 °С называется субфебрильной, 38—38,9 °С — фебрильной, 39—40,5 °С — пиретической (от греч. pyretos — жар), выше 40,5 °С — гиперпиретической. В развитии гипертермии различают три основных периода:   постепенного   повышения   температуры   тела,   максимального   ее   повышения   и снижения. Знание этих периодов необходимо при оказании помощи больным. Важно различать так называемую «красную» и «бледную» лихорадки. При «красной» лихорадке   образование   тепла   соответствует   его   отдаче.     При   этом   кожа   ребенка   слегка красноватая, горячая на ощупь, руки и ноги теплые, наблюдается учащение сердцебиения и дыхания. «Бледная»   лихорадка   считается   более   тяжелой.   Состояние   ребенка   при   этом   более тяжелое.   Его   кожа   бледная,   губы   с   оттенком   синюшности,   сердцебиение   и   дыхание значительно   учащены.   Конечности   холодные.   Ребенок   может   быть   вялым,   апатичным   или наоборот   возбужденным,   возможны   судороги,   бред.   Такое     состояние   ребенка   требует незамедлительного обращения к врачу. В начальном периоде повышение температуры тела сопровождается ознобом, головной болью,  ухудшением  общего состояния. Повышению температуры тела у детей первого  года жизни нередко может предшествовать рвота. В этот период ребенка следует тщательно укрыть одеялом,   к   ногам   приложить   теплую  грелку,  напоить   крепким   чаем.   В   помещении,  где находится ребенок, не должно быть сквозняков. Период   максимального   повышения   температуры   тела   характеризуется  ухудшением общего состояния: появляются ощущение тяжести в  голове,  чувство жара, резкая слабость, ломота во всем теле. Чаще, чем у взрослых, возникает возбуждение, которое более выражено, нередко  отмечаются  судороги.   Возможны  бред   и   галлюцинации.   В   этот   период   нельзя оставлять   ребенка  одного,  так   как   он  может  упасть   с   кровати,  удариться  и  т.д.  У   таких больных   устанавливают   индивидуальный   пост   медицинской   сестры   или   осуществляют постоянное  наблюдение.  Об  ухудшении  состояния ребенка и прогрессирующем нарастании температуры тела постовая медицинская сестра должна немедленно сообщать врачу. Ребенка в период максимального повышения температуры тела следует часто и обильно поить: давать жидкость в виде фруктовых соков, морсов, минеральных вод. При повышении температуры   тела   выше   37   °С   на   каждый   градус   требуется   дополнительное   введение жидкости из расчета по 10 мл на 1 кг массы тела. Например, ребенку 8 мес с массой тела 8 кг при температуре 39 °С дополнительно необходимо дать 160 мл жидкости. При появлении сухости во рту и образовании трещин на губах следует периодически протирать   рот   слабым   раствором   гидрокарбоната   натрия   и   смазывать   губы   вазелиновым маслом. Если головная боль сильная, то на лоб кладут пузырь со льдом через сложенную пеленку или ставят холодный компресс. Медицинская сестра должна следить, чтобы в палате было тепло. Необходимо периодически определять пульс и артериальное давление. В   качестве   лечебных   мероприятий   при   гипертермии   применяют   физические   и лекарственные средства. При «красной» лихорадке для увеличения теплоотдачи используют воздушные   ванны,   обдувание   тела   ребенка   вентилятором,   обтирание   кожи   спиртовым раствором, охлаждение головы и участков тела, где близко расположены крупные сосуды (область печени, верхняя треть передней поверхности бедра), с помощью пузыря со льдом или холодной водой. Введение лекарственных средств допускается лишь по назначению врача. Период   снижения   температуры   тела  может  протекать   критически   либо   литически. Быстрое падение температуры тела (с 40 до 36 °С) называют критическим. Одновременно происходит резкое снижение сосудистого тонуса и артериального давления. Пульс  становится слабым, нитевидным. У ребенка развиваются слабость, обильное потоотделение, конечности становятся холодными на ощупь. Такое состояние, называемое кризисом, требует экстренных мероприятий. Больного согревают, к телу и конечностям прикладывают грелки. Дают крепкий теплый чай. Вследствие обильного потоотделения ребенка необходимо  переодеть в чистое и сухое  белье,   предварительно  насухо  вытерев   тело,   особенно   складки.   Если   требуется,   то меняют также постельное белье. Постепенное   снижение   температуры   тела,   называемое   литическим,   сопровождается небольшой   испариной   и   умеренной   слабостью.   Ребенок   спокойно   засыпает.   Постовая медицинская сестра следит, чтобы больного не будили, так как сон восстанавливает силы. Температурящий ребенок нуждается в назначении соответствующей диеты. Учитывая снижение аппетита, кормить больного ребенка нужно чаще и дробными порциями, уменьшив в рационе количество белка животного происхождения. При   уходе   за   температурящими   больными   тщательно   следят   за   состоянием   кожных покровов   и   слизистых   оболочек,   принимают   меры   для   предупреждения   пролежней.   Для отправления естественных потребностей судна и утки подают в постель. Особенности сестринского процесса при остром бронхите Краткосрочная   цель  –   не   допустить   развития   выраженной   клинической   картины заболевания, развития осложнений, уменьшить выраженность клинической картины в течение недели. Долгосрочная  цель  –  устранить   симптомы   болезни   к   моменту выписки. Проблемы пациента. НАСТОЯЩИЕ ПРОБЛЕМЫ 1) Кашель с выделением мокроты 2) Одышка 3) Боль в грудной клетке при дыхании 4) Повышение температуры тела ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 1) Удушье 2) Развитие бронхоспазма, страх смерти 3) Нарушение физиологического акта дыхания 4) Гипертермия Нарушено удовлетворение потребности в дыхании, сне, поддержании температуры тела, безопасности, труде и отдыхе. Удовлетворение  потребностей в питании, выделении, личной гигиены, движении,  общении не нарушено. 1) Сестринский диагноз: кашель с выделением мокроты вследствие воспаления  бронхов. ежедневный визуальный  выполнять комплекс ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА Проводить массаж грудной клетки Научить пациента упражнений дыхательной гимнастики  Проводить осмотр мокроты Обучить   пациента   технике   выполнения постурального (позиционного) дренажа по 20 минут утром и вечером  применение По   назначению лекарственных отхаркивающих препаратов,  бронхолитиков,  антибиотиков, фитотерапия Отмечать  в листе  наблюдения  ЧДД,  пульс, характер верхних дыхательных путей отделяемого  врача, МОТИВАЦИЯ Для улучшения лимфо­ и кровообращения Для улучшения стимуляции кашля Для ранней диагностики осложнений  вентиляции легких, Для лучшего отхождения мокроты Для лечения основного заболевания Динамическое наблюдение за пациентом. 2) Сестринский диагноз: одышка, вследствие скопления мокроты в бронхах. Краткосрочная цель: одышка уменьшится после сестринских вмешательств в течение 3­х суток. Долгосрочная цель: одышка исчезнет и не будет беспокоить пациента к моменту  выписки из стационара. ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА Провести беседу с пациентом и объяснить, с чем  связано нарушение дыхания, и каким образом  можно этого избежать. Вселить надежду на то,  МОТИВАЦИЯ что после выздоровления дыхание  стабилизируется. Для профилактики возникновения страха  смерти. По назначению врача ­ оксигенотерапия Восполнение недостатка кислорода Зависимые вмешательства при обструктивном бронхите: Ввести по назначению врача: увлажнённый кислород, через небулайзер бронхолитики  (беродуал, атровент), ингаляционный глюкокортикостероид (будесонид). 3) Сестринский диагноз: боль в грудной клетке при дыхании, в связи с вовлечением в  воспалительный процесс плевры. Краткосрочная цель: боль уменьшится после сестринских вмешательств, спустя  несколько дней. Долгосрочная цель: боль исчезнет после полного выздоровления пациента. ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА МОТИВАЦИЯ Обеспечить пациенту полный физический и  психический покой По назначению врача обезболивающие  лекарственные препараты, антибиотики,  бронхолитики Для ограничения движения и тем самым  уменьшения боли Для лечения основного заболевания 4) Сестринский диагноз: повышение температуры тела, в связи с развитием воспалительного процесса в организме пациента. Краткосрочная цель: температура снизится в течение суток после сестринских  вмешательств. Долгосрочная цель: температура стабилизируется и не будет повышаться спустя  неделю после сестринских вмешательств. ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА 1. Осуществить помощь и уход в первом периоде лихорадки, т.е. при ознобе, чувстве ломоты в мышцах, головной боли. Согреть:  горячие напитки, грелки, тепло укрыть, измерить температуру,  ЧДД, пульс 2. Осуществить уход во втором периоде лихорадки, т.е. при жаре, сухости слизистых, жажде. Обтирание, лед к голове,  прохладное обильное питье, измерение температуры тела,  замена белья 3. Уход в третьем периоде лихорадки, то есть при снижении  температуры тела. Согреть, наблюдать за температурой тела, АД, ЧДД, пульсом, цветом и влажностью кожных покровов. 4. По назначению врача проведение внутривенного капельного  вливания гемодинамических растворов. МОТИВАЦИЯ Для уменьшения  озноба Для увеличения  теплоотдачи и  уменьшения жара Для ранней  диагностики развития  осложнений, таких как коллапс и для  наблюдения за  пациентом. Для уменьшения  интоксикации Особенности сестринского процесса при бронхиальной астме Цели: Краткосрочная – устранить приступ удушья  при бронхиальной астме; уменьшить  выраженность одышки. Долгосрочная ­ не допустить развития осложнений, повторных приступов; ребёнок  (родственники) продемонстрируют знания о заболевании, способах лечения и профилактики Независимые вмешательства: Устранить причинно ­ значимый аллерген  оздоровление   домашней   обстановки:   ежедневная   влажная   уборка,   регулярное проветривание  помещения,  устранение   возможных  аллергенов  (домашняя  пыль,  животные, табачный дым, шерстяные вещи, перовые подушки)  соблюдение диеты  избегать приёма антибактериальных средств без назначения врача  профилактика ОРВИ Особенности сестринского процесса при остром стенозирующем ларингите Проблемы пациента  осиплость или полная потеря голоса  стенотическое дыхание – одышка с затрудненным вдохом;  лающий кашель Независимые вмешательства  Если стеноз гортани наблюдается у маленького ребенка, его нужно взять на руки и  постараться успокоить.  Катетером или электроотсосом восстановить дыхательную проходимость  Обеспечить приток свежего воздуха, при этом важно учитывать, что он не должен быть слишком холодным.  Увлажнить воздух в комнате, где пребывает больной – для этой цели лучше всего  использовать специальный увлажнитель.  По возможности кислородотерапия.  Можно использовать компресс на горло.  Дать больному антигистаминный препарат – кларитин, зодак, эриус.  Напоить – в этом случае показано теплое щелочное питье. Зависимые вмешательства:  Парентерально ввести глюкокортикостероид (преднизолон, дексаметазон)  Ингаляционные кортикостероиды ­ будесонид через небулайзер 25