Тема : «Кризисная помощь: особенности работы с острыми и посттравматическими стрессовыми состояниями»

Тема : «Кризисная помощь: особенности работы с острыми и посттравматическими стрессовыми состояниями»

В последнее время в мире наблюдается резкое увеличение числа ситуаций, вызывающих у человека острые и посттравматические стрессовые расстройства. Это могут быть техногенные катастрофы, аварии, стихийные бедствия и другие психотравмирующие (экстремальные) ситуации, которые стали постоянными спутниками современной личности.

Кризисные ситуации и кризисы разнообразны, как сама жизнь человека.

В психологической литературе определены основные виды кризисов, которые может испытывать человек:

·         кризисы развития (возрастные кризисы);

·         кризисы утраты и разлуки;

·         травматические кризисы

·         кризисы отношений и состояния души;

·         кризисы смысла жизни;

·         морально-этические кризисы.

Возрастной кризис – это переходный период между возрастными этапами, который неизбежно переживается ребёнком при переходе от одного возрастного этапа к другому по завершении определенных стадий развития. 

Возрастные кризисы - это кризисы естественные, нормативные. Неблагоприятные внешние воздействия, стрессовые факторы в эти периоды оказывают огромное влияние на дальнейшее формирование личности ребёнка, в частности на становление его сексуальности и способов реагирования на воздействия внешней среды.

Утрата – переживание, человеческий опыт, связанный со смертью близкого человека. Смерть предстаёт перед ребёнком с двух сторон. С одной стороны, ребёнок теряет близкого человека, и для многих детей это само по себе является очень сильной травмой, особенно если они были свидетелями насилия: убийства, самоубийства и так далее. Такие ситуации являются для детей кризисными, эту травму ребёнок может перенести через всю жизнь. С другой стороны, переживая смерть близкого, ребёнок сам начинает осознавать, что он смертен, и это наряду с переживанием утраты близкого травматизирует его. Иногда у ребёнка, который по разным причинам не участвовал в ритуалах прощания с умершим, рождаются фантазии, он пытается домыслить прерванный событийный ряд. Эти фантазии переходят потом в ночные кошмары. Часто ребёнок не в состоянии раскрыть кому-либо свои чувства, свои страхи, чувство вины, возникшие у него после смерти близкого. 

Во время кризиса утраты ребёнок переживает смешанные эмоции - от подавленности и печали до гнева и досады. Невозможно определённо предсказать, как именно среагирует на ситуацию утраты конкретный ребёнок: будет ли он изливать свои эмоции или будет переживать их «про себя». Очень маленькие дети не могут вербализировать свои переживания и поэтому особо остро нуждаются в поддержке. Им необходимо дать простейшее объяснение тому, что происходит.

Условно можно выделить несколько стадий переживания утраты. Если ребёнок переживает своё горе «про себя», внешне не выражая его, некоторые стадии переживания потери не всегда заметны окружающим, однако это не значит, что ребёнок не переживает соответствующих этой фазе эмоций.

·         Первая стадия – шок.

·         Вторая стадия – злость и ощущение несправедливости.

·         Третья стадия – печаль и сожаление.

·        Четвёртая стадия – восстановление.

Особенно высок риск попадания в ситуацию кризиса у детей, переживших суицид близких. Суицид относится к социально не одобряемым поступкам, и тайна, окружающая смерть в таком случае, ещё более усугубляет горе. От ребёнка часто скрывают обстоятельства смерти близкого, и он может узнать о самоубийстве из разговоров посторонних людей. В случае кризисного переживания утраты у людей часто наблюдаются признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

С кризисами разлуки дети сталкиваются в случаях развода родителей и создания родителями новых семей. Это время эмоциональной и физической разлуки одного из супругов с детьми. Ухудшается здоровье, появляется агрессивность, апатия, разрушаются социальные контакты. Зачастую поведение ребёнка приводит к нарушению его социального функционирования (манкирование учёбой, ухудшение успеваемости, уходы из школы, побеги из дома, делинквентность, аддиктивное поведение и т.д.). В это время ребёнок нуждается в любви и поддержке, заботе, разумном и честном объяснении происходящего. В случае, если такой поддержки нет, ребёнок остаётся одиноким, испытывает чувство собственной вины за происходящий развод, надежду на возможное возвращение прежнего статуса семьи, может переживать депрессию в связи с невозможностью что-либо изменить своими силами. 

Травматические кризисы возникают в результате внезапного кратковременного или длительного воздействия событий, выходящих за рамки нормального человеческого опыта, к которым человек, как правило, не является готовым.

Выделяют травмы:

·         причинённые каким-либо стихийным или природным бедствием;

·         причинённые людьми (все виды насилия, жестокое обращение, сексуальное злоупотребление, война, теракты).

По продолжительности травмирующего действия выделяют краткосрочные и длительные или повторяющиеся травмирующие ситуации.

Кризисы насилия – разновидность травматического кризиса, причинённого людьми.

Четыре типа жестокого обращения с ребёнком:

·         физическое жестокое обращение;

·         сексуальное насилие;

·         пренебрежение нуждами ребёнка;

·         психологическое насилие.

Физическое жестокое обращение – любое неслучайное нанесение телесного повреждения ребёнку.

Сексуальное насилие над детьми – использование ребёнка или подростка другим лицом для получения собственного сексуального удовлетворения. Пренебрежение нуждами ребёнка – хроническая неспособность родителя или лица, осуществляющего уход, обеспечить основные потребности не достигшего 18-летнего возраста ребёнка в пище, одежде, жилье, медицинском уходе, образовании, защите и присмотре. Психологическое насилие может быть двух видов:

Психологическое пренебрежение – последовательная неспособность родителя или лица, осуществляющего уход, обеспечить ребёнку необходимую поддержку, внимание, психологическую защиту, отсутствие привязанности к ребёнку.

Психологическое жестокое обращение – хронические действия, совершаемые взрослыми с целью издевательства над ребёнком, его унижения, оскорбления, высмеивания.

К этой форме насилия относятся:

·         открытое неприятие и постоянная критика ребёнка;

·         оскорбление ребёнка и унижение его достоинства;

·         угрозы в адрес ребёнка, проявляющиеся в словесной форме без физического насилия;

·         преднамеренная физическая или социальная изоляция ребёнка;

·         предъявление к нему чрезмерных требований, не соответствующих возрасту или возможностям;

·         ложь и невыполнение взрослыми обещаний;

·         однократное грубое психическое воздействие, вызвавшее у ребёнка психическую травму.

Последствиями кризисов, связанных с применением психологического насилия, являются нарушения развития детей и их социальной адаптации, также построение такой системы ценностей у развивающейся личности ребёнка, которая формирует особые жизненные сценарии. Часто поведение таких детей характеризуется гиперагрессивностью, вспыльчивостью, мстительностью, повышенным вниманием к мелочам, эмоциональной чёрствостью, даже тупостью, что в последующей жизни часто приводит к риску вовлечения ребёнка в преступную деятельность.

В то же время у детей может сформироваться позиция «жертвы» – ощущение того, что они не такие, как все, что они нуждаются в особом внимании, помощи, поддержке. Причём внимание и поддержку они требуют от любого человека – независимо от того, хочет ли он этого или нет. Став взрослым, «человек-жертва» не прилагает никаких усилий для достижения сложных целей, решения проблем, обычных для любого другого человека, соответственно он не способен добиться успеха в профессиональной карьере, стать полноценным членом общества.

Процесс проживания ребёнком кризисной ситуации неоднороден, состояние ребёнка постоянно изменяется.

Сначала происходит первичный рост психоэмоционального напряжения, ребёнок ищет способ разрешения ситуации, находясь при этом в границах нормальной адаптации. Начало кризиса у ребёнка сопровождается подъёмом негативных эмоций, которые он «выплёскивает» на окружающих. Чаще всего это вызывает у окружения негативную реакцию, приводит к ссорам, дракам, агрессивному поведению и т.д.

Если поиски выхода из ситуации оказываются безрезультатными, то происходит дальнейший рост напряжения, что усиливает негативные реакции: злость, гнев, агрессию и т.п.

В случае, если степень напряжения такова, что требует от ребёнка мобилизации всех его внешних и внутренних сил, то можно наблюдать первые признаки нарушения адаптации.

Если всё оказывается тщетно, наступает стадия, характеризующаяся чувством беспомощности, безнадёжности, и отчаяния, особым изменением поведения, что в конечном итоге может привести к интеллектуальной и эмоциональной дезорганизации личности ребёнка, нарушению его развития, психосоматическим заболеваниям. Именно на последней фазе наиболее вероятны девиантные формы выхода из кризиса (например, физическая агрессия и аутоагрессия вплоть до суицида), апатия и прекращение сопротивления, психозы, тяжёлые психосоматические заболевания и т.д.

            Кризисная ситуация - это ситуация эмоционального и интеллектуального стресса, требующая значительного изменения представлений о мире и о себе за короткий промежуток времени. Человек, находящийся в кризисной ситуации, не может оставаться прежним. Ему не удастся осмыслить свой психотравмирующий опыт, оперируя знакомыми, шаблонными категориями и использовать привычные модели решения проблем. Кризисные ситуации следует воспринимать как предупреждение о том, что нужно что-то предпринять, пока не произошло нечто худшее. В практической психологии выделяют следующие стадии развития кризисных ситуаций:

·         первичный рост напряжения, стимулирующий привычные способы решения проблем

·         дальнейший рост напряжения в условиях, когда эти способы оказываются безрезультатными

·         еще большее увеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних источников

·         если всё оказывается тщетным, наступает дезорганизация личности, повышается тревожность, депрессия, чувство беспомощности и безнадежности

·         негативные или позитивные изменения, ведущие к деградации или развитию индивида, проходящего через кризисные ситуации

Основные особенности экстремальной ситуации

·         обычный уклад жизни разрушается, человек вынужден приспосабливаться к новым условиям;

·         жизнь делится на «жизнь до события» и «жизнь после события». Часто можно услышать «это было еще до аварии» (болезни, переезда и т.д.); человек, попавший в такую ситуацию, находится в особом состоянии и нуждается в психологической помощи и поддержке;

·         большинство реакций, возникающих у человека, можно охарактеризовать как нормальные реакции на ненормальную ситуацию.

Стадии формирования постстрессовых нарушений

• Травматический стресс (во время экстремальной ситуации и после него да 2 суток)
• Острое стрессовое расстройство (в течение 1 месяца после экстремальной ситуации от 2 суток до 4 недель)
• Постраматическое стрессовое расстройство (более месяца, после экстремальной ситуации более 4 недель)
• Постраматическогое расстройство личности (на протяжении последующей жизни человека, пережившего травму)

Травматический стресс – это нормальная реакция на сложные, травмирующие обстоятельства, состояние, возникающее у человека, который пережил нечто, выходящее за рамки обычного человеческого опыта

Острые стрессовые расстройства – это кратковременное расстройство, возникающее в ответ на психологический или физиологический стресс, исключительный по силе воздействия. То есть это нормальная реакция человека на ненормальную ситуацию. 

Острая стрессовая реакция имеет следующие симптомы:

·         человек может находиться в состоянии оглушенности, могут также наблюдаться тревога, гнев, страх, отчаяние, гиперактивность (двигательное возбуждение), апатия и т.д., но ни один из симптомов не преобладает длительно;

·         симптомы проходят быстро (от нескольких часов до нескольких суток);

·         есть четкая временная связь (несколько минут) между стрессовым событием и появлением симптоматики.

Человек, переживающий подобное состояние, часто нуждается в помощи специалиста — психолога или врача, т.е. экстренной психологической помощи.

При оказании экстренной психологической помощи важно:

·         не оставлять человека одного;

·         дать ощущение большей безопасности;

·         оградить от посторонних зрителей;

·         помочь почувствовать пострадавшему, что он не остался один на один со своей бедой;

·         употреблять четкие короткие фразы с утвердительной интонацией;

·         постараться свести реакцию к плачу;

·         избегать в своей речи употребления частицы «не».

            Острые стрессовые реакций. Экстренная помощь при ОСР

1. Плач

Плач – это самая адаптивная реакция человека на стрессовую ситуацию. Плач является реакцией, которая позволяет отреагировать на негативные эмоции, поэтому реакцию плача можно рассматривать как нормальную и даже желательную реакцию в ситуациях тяжелого стресса. Поэтому крайне важно дать реакции плача состояться. Если человек плачет, его не надо успокаивать и стараться остановить плач. При работе с плачем можно использовать общие принципы оказания помощи при острых стрессовых реакциях.

Для того чтобы отличить плач от другой острой реакции на стрессовую ситуацию, необходимо обратить внимание на следующие признаки:

·         человек уже плачет или готов разрыдаться;

·         подрагивают губы;

·         наблюдается ощущение подавленности;

·         в отличие от истерики нет возбуждения в поведении.

Помощь при плаче:

·         Нежелательно оставлять пострадавшего одного, необходимо позаботиться о том, чтобы рядом с ним кто-то находился, желательно, чтобы это был близкий или знакомый человек.

·         Можно и желательно поддерживать физический контакт с пострадавшим. Это поможет человеку почувствовать, что кто-то рядом, что он не один.

·         Использовать приемы «активного слушания».

·         Говорите о своих чувствах и чувствах пострадавшего.

·         Не давайте советов.

2. Истерика

Истерика является одной из самых опасных реакций, т.к. она очень заразительна для окружающих. Истероидная реакция всегда направлена на зрителя, следовательно, изолировав пострадавшего с истероидной реакцией от толпы, велика вероятность купирования реакции.

Истероидная реакция характеризуется следующими признаками:

·         сохраняется сознание, но почти невозможен контакт;

·         чрезмерное возбуждение;

·         множество движений, театральные позы;

·         речь эмоционально насыщенная, быстрая;

·         крики, рыдания.

Помощь при истерике:

·         Постараться удалить от зрителей и создать спокойную обстановку для пострадавшего;

·         Если это не опасно для Вас, останьтесь с пострадавшим наедине;

·         Говорите с пострадавшим короткими фразами, уверенным тоном в побудительном наклонении («выпей воды», «умойся»);

·         После истерики наступает упадок сил. В этом случае необходимо дать возможность пострадавшему отдохнуть;

·         После реакции пострадавшего необходимо передать для наблюдения врачам;

·         Не потакайте желаниям пострадавшего.

3. Агрессия

Агрессия – реакция опасная и ресурсозатратная, т.к. при агрессии пострадавший может нанести вред себе и окружающим его людям.

Агрессивное поведение характеризуют:

·         раздражение, недовольство, гнев (по любому, даже незначительному поводу);

·         нанесение окружающим ударов руками или какими-либо предметами;

·         словесные оскорбления, брань;

·         мышечное напряжение, увеличение кровяного давления.

Помощь при агрессии:

·         Свести к минимуму количество окружающих.

·         Дать пострадавшему возможность «выпустить пар.

·         Поручить пострадавшему работу, связанную с высокой физической нагрузкой.

·         Демонстрировать благожелательность. Можно разрядить обстановку смешными комментариями или действиями.

·         Агрессия может быть погашена страхом наказания, если нет цели получить выгоду от агрессивного поведения, если наказание и вероятность его осуществления велика, наказание является актуальным для пострадавшего и он понимает что оно последует.

4. Психомоторное возбуждение

Человек перестает понимать, что происходит вокруг него. Единственное, что он может делать – это двигаться. Движения могут быть совсем простые («Я побежал, а когда пришел в себя, оказалось, что не знаю, где нахожусь») или достаточно сложные («Я что-то делал, с кем-то разговаривал, куда-то бежал, но ничего не могу вспомнить»).

Признаки:

·         движения резкие;

·         бесцельные и бессмысленные действия;

·         ненормально громкая речь;

·         часто отсутствует реакция на окружающих.

В таком состоянии человек может причинить вред себе и другим.

Помощь при психомоторном возбуждении:

·         Необходимо привлечь внимание пострадавшего.

·         Изолируйте пострадавшего от окружающих.

·         Говорите спокойным голосом, не спорьте, в разговоре избегайте фраз с частицей «не».

Психомоторное возбуждение может смениться нервной дрожью, плачем, а также агрессивным поведением.

5. Нервная дрожь

Посредством неконтролируемой нервной дрожи тело «сбрасывает» напряжение. Если эту реакцию остановить, то напряжение останется в теле и может стать причиной мышечных болей и приводить к развитию психосоматических заболеваний.

Дрожь начинается внезапно сразу после инцидента или спустя какое-то время, сильное дрожание всего тела или отдельных его частей (человек не может удержать в руках мелкие предметы, прикурить сигарету).

Помощь при нервной дрожи:

·         Нервной дрожи необходимо дать состояться, однако такое состояние часто мешает пострадавшему в совершении тех или иных действий. Для того чтобы помочь пострадавшему быстро снять мышечное напряжение, необходимо усилить дрожь. Попросите пострадавшего максимально напрячь ту часть тела, которая дрожит на 10 – 15 секунд, а затем, резко расслабиться. Например, если у пострадавшего трясутся руки, попросите его сжать руки в кулаки так, чтобы костяшки пальцев начали белеть, когда вы увидите, что он смог это сделать, попросите его оставаться в этом напряжении пока вы не дадите команду разжать руки.

·         Неверно: обнимать или прижимать пострадавшего к себе, укрывать его, успокаивать, говорить, чтобы он взял себя в руки.

6. Апатия

Непреодолимая усталость, такая, что любое движение, слово дается пострадавшему с огромным трудом. Полное равнодушие и безразличие, проявление каких бы то ни было эмоций отсутствует. Речь у пострадавшего медленная, с большими паузами. В поведении отмечается вялость, заторможенность, пострадавший на заданный Вами вопрос может отвечать не с первого раза.

Помощь при апатии:

·         Задавать вопросы открытого типа («Как ты себя чувствуешь?»).

·         Вовлекать пострадавшего в посильную для него совместную деятельность (например: оказать посильную помочь другим пострадавшим: принести чай или воду и т.д.).

·         Проводить пострадавшего к месту отдыха, помочь ему удобно устроиться (обязательно снять обувь). Дайте человеку возможность поспать или просто полежать.

7. Страх

Чувство страха – это проявление инстинкта самосохранения, и поэтому реакция страха нормальна, однако страх может перерасти в панику. Панический страх, ужас может побудить к бегству, вызывать оцепенение, агрессивное поведение. При этом человек плохо контролирует свои действия и не осознает, что происходит вокруг, что уже опасно для самого пострадавшего и окружающих, так как велика вероятность эмоционального заражения, поэтому оказывать помощь пострадавшим с реакцией страха тоже надо.

Страх характеризуется:

·         напряжением мышц (особенно лицевых);

·         сильным сердцебиением;

·         учащенным поверхностным дыханием;

·         сниженным контролем собственного поведения.

Помощь человеку в состоянии страха:

·         Подстройка по дыханию, в случае, если это возможно. Предложить человеку сделать несколько дыхательных упражнений.

·         Использовать приемы активного слушания.

·         Дать пострадавшему ощущение безопасности.

·         Часто человек тревожится, когда у него не хватает информации о происходящих событиях. В этом случае можно попытаться составить план, когда, где и какую информацию можно получить.

·         Не говорить: «Не думай об этом», «Это ерунда», «Это глупости» и т.д.

8. Ступор

Человек неподвижен, сидит в одной позе и ни на что не реагирует, как бы оцепенев.

Распознать ступор можно по следующим критериям:

·         резкое снижение или отсутствие произвольных движений и речи;

·         отсутствие реакций на внешние раздражители (шум, свет, прикосновение, боль);

·         «застывание» в определенной позе;

·         оцепенение, состояние полной неподвижности;

·         возможно напряжение отдельных групп мышц;

·         часто ограниченные координированные движения глаз.

Отличить ступор как острую стрессовую реакцию от кататонического ступора очень сложно, именно поэтому помощь таким пострадавшим оказывается медиками. Однако в случае, если по близости отсутствует бригада врачей, можно оказать доврачебную помощь.

Помощь при ступоре:

·         Необходимо добиться любой реакции пострадавшего, вывести его из оцепенения. Важно: данная реакция на выходе может перейти в другую реакцию, к этому необходимо быть готовым.

Необходимо знать:

В первую очередь помощь оказывается при истероидной реакции, агрессии и психомоторном возбуждении, т.к. именно эти реакции могут нанести вред, как самому пострадавшему, так и другим людям (эмоциональное заражение).

Следующей в порядке оказания помощи следует реакция ступор, т.к. данная реакция опасна для жизни и здоровья самого пострадавшего.

Далее следует обратить внимание на пострадавших, находящихся в состоянии страха. Эта реакция опасна вероятностью перехода в панику.

Реакция апатии опасна тем, что у пострадавшего частично утрачена способность обеспечивать собственные витальные потребности.

При нервной дрожи, в случае неоказания должной помощи, есть вероятность возникновения психосоматических заболеваний. Из всех вышеперечисленных реакций – реакция плача является самой адаптивной и способствует выходу негативных эмоций.

ОСР обычно диагностируется путем сопоставления симптомов пациента и определенных критериев. Пациент также может отвечать критериям большого депрессивного эпизода или большого депрессивного расстройства. Человек, который подвергся воздействию травматического стрессора и у котого развились симптомы заболевания, которые не отвечают критериям ОСР, может быть диагностирован как пациент с наличием расстройства адаптации.

Кризисная помощь при ОСР

Поддерживающая терапия – любая форма психотерапии, в которой со стороны психолога предоставляется прямая помощь пациенту (подбадривание, положительные оценки, комплименты, советы, помощь в составлении определённой программы действий, работа над программными изменениями поведения и т.п.), но при этом избегаются исследование и попытки преодоления более глубоких конфликтов индивида.

Психологический дебри́финг — одноразовая слабоструктурированная психологическая беседа с человеком, пережившим экстремальную ситуацию или психологическую травму. В большинстве случаев, целью дебрифинга является уменьшение нанесенного жертве психологического ущерба путём объяснения человеку что с ним произошло и выслушивания его точки зрения.

Суть дебрифинга состоит в том, чтобы слушать, говорить, принимать решения и обучаться копинг-стратегиям. От консультанта требуется участие на всех этапах группового обсуждения, знание закономерностей групповой динамики, контроль за перемещением членов группы и контроль за временем.

Структура дебрифинга:

·         Первая часть: проработка основных чувств и измерение интенсивности стресса.

·         Вторая часть: детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства спокойствия и поддержки.

·         Третья часть: мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее.

            Самопомощь при острых стрессовых реакциях

Первое и самое главное правило гласит, что в острой стрессовой ситуации важно справиться со своим страхом и растерянностью. Для этого вам помогут следующие приемы:

·         остановитесь и сосчитайте до десяти;

·         глубоко подышите: медленно вдохните носом и на некоторое время задержите дыхание, затем медленно выдохните через нос, сосредоточившись на ощущениях;

·         напрягите отдельные группы мышц на 2 секунды, затем резко их расслабьте;

·         набрав воды в стакан, медленно выпейте ее, сконцентрировав свое внимание на ощущениях;

·         переключите внимание на какой-нибудь внешний объект, обращая внимание на его цвет, фактуру, форму;

·         болевое переключение: ущипните себя, уколите иглой;

·         выпрямитесь, поставьте ноги на ширину плеч, и на выдохе наклонитесь, расслабив шею и плечи так, чтобы голова и руки свободно свисали, дышите глубоко и следите за своим дыханием, продолжайте делать это в течение одной — двух минут;

·         проделайте очень медленные движения головой — покачивания, повороты, наклоны;

·         сделайте глубокий вдох, а выдыхать воздух следует сквозь плотно сжатые зубы;

·         во весь голос скажите, к примеру: « что случилось?» и сами — в ответ: «Да ничего!».

Приемами психологической помощи можно значительно облегчить состояние человека и в определенной степени предотвратить отсроченные последствия психологической травмы. Наверное, каждый оказывался в такой ситуации, когда человеку, который находится рядом, плохо, а как помочь ему, мы не знаем. Самый верный и самый старый способ помочь человеку, переживающему это состояние, — это участие, сострадание, сопереживание, также могут оказаться полезны описанные выше приемы.

            Посттравматическое стрессовое расстройство – это нарушение психической деятельности, развивающееся после внешнего психологически травмирующего события.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или критическую ситуацию (кратковременную или продолжительную) угрожающего или катастрофического характера.

У детей и подростков ПТСР может быть спровоцировано:

·      Семейным насилием или издевательством.

·      Операциями, которые ребенок перенес в раннем возрасте.

·      Распадом семьи. Дети могут винить себя в том, что родители развелись, а кроме того, сильные стресс может формироваться по причине редких встреч с одним из родителей.

·      Отсутствием внимания со стороны родителей.

·      Школьными конфликтами со сверстниками, сопровождающимися запугиванием ребенка для того, чтобы он не рассказывал об издевательствах родителям.

·      Свидетельством насильственного акта или преступления.

·      Потерей близкого человека.

·      Сменой места жительства.

·      Усыновлением.

·      Транспортными авариями или катастрофами природного характера.

Классификация ПТСР, базирующаяся на признаках патологического состояния и длительности скрытого периода. Выделяют:

• Острую форму, которая сопровождается клинической картиной на протяжении 3 месяцев.
• Хроническую форму, при которой основные симптомы угасают, но развивается истощение нервной системы (продолжительностью 3 месяца и более)
• Изменение характера. В этом случае симптомов патологии не наблюдается, но диагностируется истощение нервной системы. Данное состояние чаще всего формируется при длительном хроническом стрессовом состоянии, которое не подвергается лечению (проявляющиеся по крайней мере через 6 месяцев после пережитого стресса)

Посттравматические нарушения характеризуются:

• повторением травматического переживания в мыслях, снах и воспоминаниях;
• ослаблением связей с жизнью, проявляющемся в сдерживании эмоций, ощущении оторванности от других и уменьшении активности в значимых видах деятельности;
• возникновением и развитием психосоматических симптомов (нарушение сна, расстройства памяти).

Специфически детских особенностей ПТСР нет, но есть возрастная специфика, проявляющаяся в том, что на разных возрастных этапах на первый план выходят те или иные симптомы ПТСР.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства у ребенка и подростка  делят на такие группы:

·         отказ воспринимать реальность

·         повторные переживания

·         повышенная возбудимость.

Но не значит, что перечисленные ниже симптомы будут абсолютно у всех переживших травму детей. Тут представлен наиболее полный список симптомов.

1. Отказ воспринимать реальность

а) попытки избежать мест, людей и видов деятельности, которые напоминают ребенку о перенесенной травме;

б) ребенок стремится избегать чувств, мыслей и разговоров, что связаны с травмирующим событием;

в) ребенку становятся не интересны занятия, которые он любил раньше;

г) возникает ощущение чужеродности и отрешенности от окружающих людей;

д) ребенок не хочет думать о будущем и обсуждать что-либо, связанное с будущим;

е) ребенку сложно ощущать и выражать положительные эмоции, такие, например, как радость.

2. Повторные переживания

а) навязчивые воспоминания о травме и связанные с этим страшные сны;

б) повторяющееся переживание травмы – ребенок ощущает незаконченность негативного события, переживает его прямо сейчас;

в) ощущения подавленности и тревоги вследствие возникновения стимулов, которые обозначают для ребенка травму или связаны с ней каким-то образом.

3. Повышенная возбудимость

а) нарушается сон, ночные кошмары;

б) появляется вспыльчивость и вспышки гнева;

в) ребенок постоянно готов к чему-то плохому;

г) возникают сложности с сосредоточением и учебой;

д) резко реагирует на внезапные движения и неожиданные звуки.

Повторяющееся чувство вины у ребенка связано с поведением его во время травматического события. Расщепление личности выражается в забывании важных моментов трагического события и в ощущении оторванности от себя – «будто я уже не я».

ПТСР протекает по-разному в разных возрастах. Детям, пережившим психическую травму, достаточно трудно понять, что с ними произошло. Это прежде всего связано с их возрастными особенностями, им не хватает социальной и психологической зрелости. Ребёнок не в состоянии осознать смысл происходящего, он просто запоминает саму ситуацию и свои переживания в этот миг.

Упражнение «Как проявляются травмы прошлого».

Цели: Показать, что проблема или травма прошлого может проявляться в поведении и реакциях ребенка непонятным, неожиданным образом. Показать, какие чувства может испытывать взрослый, сталкиваясь с таким поведением.

Пригласите из числа участников три пары добровольцев. В каждой из пар один участник — «ребенок», другой — «учитель»

Отведите «детей» в сторону и так, чтобы никто не слышал, дайте им установку, как вести себя во время упражнения. Первому: «У тебя в кулаках зажато нечто очень важное, очень ценное, а может, наоборот, постыдное, что ты никому и никогда не хочешь показывать. Что бы ни происходило, не разжимай кулаков. Для тебя это важнее всего остального». Второму: «Когда-то в твоей жизни случилось что-то страшное, ужасное, что связано для тебя со словом "три". Если услышишь это слово — значит, тебе грозит опасность, нужно скорее сесть на пол и закрыть голову руками». Третьему: «Не позволяй никому прикасаться к тебе и даже протягивать руки. Ты знаешь, что ничем хорошим это не кончится, поэтому при первой же попытке отбей охоту продолжать: оттолкни, обругай».

Пригласите в круг первого «учителя» и первого «ребенка» и дайте «учителю» задание: «Попросите ребенка похлопать в ладоши, покажите ему, как это здорово, похлопайте вместе!». Дайте участникам некоторое время на развитие событий и остановите игру в тот момент, когда недоумение или раздражение будет максимальным.

Пригласите в круг второго «учителя» и второго «ребенка» и дайте «учителю» задание: «Научите ребенка считать до пяти». Дайте участникам некоторое время на развитие событий и остановите игру в тот момент, когда недоумение или раздражение станет максимальным

Пригласите в круг третьего «учителя» и третьего «ребенка» и дайте «учителю» задание: «Дети собираются после уроков домой, вы заметили, что у одного ребенока неаккуратно повязал шарф, все горло открыто. Поправьте шарф». Дайте участникам некоторое время на развитие событий и остановите игру в том момент, когда недоумение или раздражение «учителя» будет максимальным.

Рефлексия:

·         Попросите «учителей» поделиться своими чувствами. Что они испытывали, когда пытались поиграть с ребенком, научить его чему-то, проявить заботу, а получили неадекватную реакцию?

·         Спросите остальных участников группы: что, по их мнению, происходило? Почему дети так странно вели себя?

·         Предложите «детям» рассказать, какие установки ими были получены. Попросите их рассказать о чувствах, которые они испытывали, когда «учитель» проявляли непонимание и настойчивость.

·         Предложите группе обсудить вопрос: «В наших ситуациях попытка «учителя» помочь детям, сделать для них что-то хорошее потерпела фиаско. Можно ли сказать, что кто-то из участников — «учитель» или «ребенок» — в этом виноват? Что является истинной причиной?».

Обратите внимание участников на то, что ребенок, переживший насилие настороженно относится к любым контактам с взрослыми. Он старается избегать таких контактов, по-своему трактует любые, на ваш взгляд, безобидные действия, жесты или слова. Обсуждение в большой группе.

Последствия детских травм могут быть очень длительными и серьезными, но это не приговор на всю жизнь. С чем-то помогут справиться специалисты, что-то ребенок преодолеет сам, набравшись сил и получив поддержку. Важно помнить, что, каковы бы ни были обстоятельства, любой ребенок внутреннее стремится расти, развиваться, быть здоровым и счастливым. Если он попадет в благоприятные условия, почувствует себя в безопасности, получит тактичную, терпеливую поддержку, он обязательно использует эту возможность для преодоления своих проблем.

Этапы психологического сопровождения несовершеннолетнего в стрессовой ситуации

Психологическое сопровождение представляет собой целостную систему. Как любая система, оно состоит из элементов (или компонентов), которые одновременно являются его инвариантными этапами.

В сопровождении, можно выделить основные этапы:

• Диагностика (отслеживание), служащая основой для постановки целей;
• Построение программы сопровождения
• Реализация программы
• Анализ

Методы диагностики

·         Наблюдение

·         Диагностическое интервью

·         Тест Личко

·         Тест Люшера

·         Тест Кеттела

·         Проективные методики (ДДЧ, Несуществующее животное, Кактус, Рисунок семьи, Графические тесты и т.д.)

·         Методика Шкала сниженного настроения – субдепрессии (ШСНС)

·         Тесты на определения уровня тревожности

·         Методики на определения уровня депрессии

Техники и методы психокоррекционной работы с ПТСР

Лечение посттравматического стрессового расстройства необходимо, потому что оно прямым образом сокращает время жизни пострадавшего.

Психотерапия ПТСР требует внимательного, комплексного лечения — мало одного посещения специалиста. Сам пациент должен желать выздороветь и избавиться от неприятных мыслей, обстановка вокруг него должна быть позитивной, друзья и родственники должны оказывать поддержку и всячески отвлекать.

При психотерапии необходимо знать что:

·         это длительный процесс, занимающий от полугода до нескольких лет, любой психолог (психотерапевт), который обещает быстрое избавление от ПТСР, некомпетентен;

·         добиться улучшения непременно получится, однако до этого обострятся все симптомы, в том числе и психосоматические;

·         в процессе психотерапии произойдет возврат к травматическим воспоминаниям, они будут проработаны на новом уровне.

Принцип лечения

Вне зависимости от того, какое именно событие вызвало ПТСР, схема лечения будет одинаковой:

• обращение к потенциалу пациента, поиск тех психологических защит, которые смогут справиться с травматическими воспоминаниями;
• создание прочных и доверительных отношений;
• возвращение к травматическому опыту;
• проработка ситуации при поддержке психолога;
• достижение стабильной ремиссии даже при контакте с триггерами.

Подходы к психотерапии ПТСР

Комплексная терапия ПТСР у детей и подростков включает:

Когнитивно-поведенческие методы. Встречи со специалистом направлены на осознание, повторное переживание психотравмы. После этого используются техники десенсибилизации ключа. Подбирается несколько стимулов одного типа, но различной интенсивности. Производится провокация эмоционального ответа (страха, плача) с постепенным усилением, вырабатываются навыки совладания с приступом. Со временем связь триггера и эмоций разрушается.

Это значит, что пациент должен:

•          осознать влияние своих мыслей на свое настроение и поведение;

•          уметь не только выявить свои негативные мысли, но и наблюдать за ними, за их воздействием на свое состояние;

•          свои фобии и боязни, основанные на иррациональных, необъяснимых переживаниях, заменить рациональными, логичными объяснениями.

Психокоррекция деструктивных чувств. Проективными методами, игровыми ситуациями устраняется чувство вины, корректируются приступы агрессии, самоагрессии.

Гештальт-терапия – осознание и анализ пациентом всего невысказанного, подавленного и незавершенного в жизни, с целью избавления от проблем и гармонизации личности.

Семейная психотерапия. Работа вместе с родителями, близкими родственниками направлена на снятие тревожности, эмоционального напряжения. Создаются ситуации, благодаря которым ребенок может проявлять себя, быть активным, не бояться.

Арт-терапия – направление в психотерапии и психологической коррекции, основанное на применении для терапии искусства и творчества.

      Рациональная психотерапия – разъяснение пациенту причин и механизмов недуга.

      Позитивная терапия – существование проблем и болезней, а также способов их преодоления.

      Вспомогательные методы — мышечная релаксация, аутотренинги, активная визуализация положительных образов. 

      Техники психотерапии ПТСР

Психотехника «Диалог со сном»

Работа с ночными кошмарами.

Выполняется по схеме использования «гештальт-стульев».

Ребенку, страдающему ночным кошмаром, предлагается занять один из стульев, сесть удобно, закрыть глаза и представить на стуле, расположенном напротив, свой сон. Когда образ сна станет ярким, ребенок даст психологу знак легким движением большого пальца. Психолог предлагает поприветствовать сон и задать ему вопрос. Ребенок выполняет задание. Психолог просит ребенка открыть глаза и пересесть на другой стул, где, закрыв глаза, представить себя самого своим сном и «вчувствоваться» в него. Когда ребенок вошел в свой сон и подал знак психологу, тот просит его ответить на вопрос, заданный ребенком. «Сон» отвечает. Психолог просит ребенка открыть глаза, выйти из роли сна, пересесть на второй стул, осмыслить ответ «сна» и задать уточняющий вопрос. Процесс смены ролей и стульев длится до тех пор, пока ветеран не задаст главный вопрос: «Зачем ты мне снишься?» («Почему ты преследуешь меня»? «Что ты от меня хочешь?» и т.д.), а «сон» не даст ему удовлетворяющий его ответ по тину «хочу предупредить тебя о...», «хочу напомнить тебе о...», «хочу защитить тебя от...» и т.д.

Получив такой ответ, ребенок благодарит «сон» за заботу и прощается с ним.

Техника «Встречайтесь со страхом лицом к лицу».

Работа с фобиями

Выполняется по схеме заместительной терапии

«Избегать того, чего вы боитесь, — значит не превозмогать свой страх», — говорит доктор Зейн. Вместо того чтобы избегать предмета страха, надо достичь контроля над ним с помощью поэтапной процедуры, называемой «замещение страха экспозицией», при которой мало-помалу клиент подвергаетесь действию объекта своего страха и убеждается в том, что того, что он воображал и ожидал, в действительности не случается.

Такая дозированная экспозиция может помочь клиенту привыкнуть к своей фобии. Например, предположим, что фобия клиента — пауки. Во время лечения экспозицией клиент сначала может посмотреть в лицо своему страху, обычно в присутствии психолога, например на картинку, с изображением пауков. Когда клиент научитесь с этим справляться, он может перейти к тому, чтобы глядеть на дохлого паука, затем на живого и даже подержать одного в руке. Каждый раз клиент все еще может чувствовать некоторый страх, но при такой экспозиции он научитесь тому, что ужасные вещи, которые он воображал, на самом деле не происходят.

Логотерапия – это метод разговорной терапии, который направлен на установление доверия между взрослым и ребенком. Логотерапия предполагает разговор с ребенком, направленный на вербализацию его эмоциональных состояний, словесное описание эмоциональных переживаний. Если ребёнок в кризисном состоянии минимально включён в беседу, то необходимо предложить ответить на задаваемые вопросы не ему, а кукле, используя с этой целью различные персонажи (Петрушка, Барби, Мальвина, Буратино, собака, тигр и т. д.). Дети могут использовать для этой цели свой любимый образ или игрушку.

Сказкотерапия

Работа со страхами, повышенной тревожностью, ночными кошмарами

Арт-терапевтическая техника

Именно при помощи сказки дети в игровой манере могут избавиться от страхов, побороть боязнь, стать уверенным и самостоятельным.

В работе с детскими страхами лучше использовать психотерапевтические сказки.

Для психокоррекциии ПТСР можно порекомендовать книгу психологов О.В. Хухлаевой, О.Е. Хухлаева «Лабиринт души. Терапевтические сказки». В ней собрана коллекция психокоррекционных и терапевтических сказок. Они помогают решать разные проблемы и трудности, с которыми сталкивается ребенок. Но мы выделим сейчас лишь те, сказки, которые касаются детских страхов.

Страх расставания с мамой - «Как кенгуренок стал большим», «Сказка о подсолнечном семечке», «Белочка-припевочка».

Боязнь самостоятельности - Тревожность и боязливость « Сказка о вороненке», «Случай в лесу».

Страх темноты, повышенная тревожность, ночные кошмары - «Смелое ухо», «Смелый гномик», «Медвежонок и Баба - Яга», «Слоненок, который боялся темноты».

Страх сделать что-либо неправильно; страх школы, ошибок, оценок - «Сказка о котенке».

      Киносказкотерапия и мультсказкотерапия.

      Работа со страхами

Арт-терапевтическая техника

      Даже сами названия мультфильмов говорят, с какими детскими страхами при просмотре может встретится ребенок. Выбираем ту историю (страх), которая актуален для ребенка

«Ничуть не страшно – привидение»;

«Принцесса и людоед»;

«Бабка Ежка и другие»;

«Тараканище»;

«У страха глаза велики»;

«Принцесса и людоед»;

«Ахи страхи»;

«Ничуть ни страшно»;

«Корпорация монстров»;

«Муха цокотуха»;

«Крошка Енот»;

«Про бегемота, который боялся прививок»;

«Верните Рекса»;

«Доверчивый дракон»;

«Как ослик счастье искал»;

«Легко ли быть храбрым»;

«Айболит и Бармалей»;

«Котенок по имени Гав»;

«Медвежонок и тот, кто живёт в речке».

      Психодрама или драмтерапия. — это когда подростки или взрослые разыгрывают кукольный спектакль, «проигрывая» конфликтные и травматичные ситуации, получая при этом возможность, со стороны посмотреть на данную ситуацию и увидеть себя в ней.

С младшими детьми, проявляющими тревогу, страх, пережившими стресс или травму, наибольший эффект даёт применение метода биодрамы (дети готовят представление, в котором все действующие лица — звери). Роли животных или зверей, распределяются между детьми, и они проигрывают спектакль.
            Техника «Маска страха»

      Работа со страхами

Арт-терапевтическая техника

      1 этап. Каждому человеку – и взрослому, и ребенку – иногда бывает страшно. Закройте глаза и вспомните ситуацию, когда вам было страшно. Придумайте этому название. Откройте глаза. Расскажите о своих чувствах.       

      2 этап. Нарисуйте на листе бумаги страх в виде маски. Оторвите пальцами лишнюю бумагу – фон. Ножницами пользоваться нельзя.

      Это упражнение способствует развитию тактильной чувствительности и мелкой моторики. На данном этапе арт-терапии происходит сублимация и канализация агрессивных инстинктов по символическим каналам. Это – бессознательные процессы, определяющие выбор темы и поиск адекватной формы переживания ребенком аффекта. Наряду с сублимацией возможна актуализация механизмов защиты, что проявляется в определенном типе рисунков детей, фальшиво-слащавом выражении чувств, эпатажном поведении.

      3 этап. Ритуальная драматизация. Создается ситуация «публичного» проживания страха.

            Ребенок придумывает название и содержание истории, в которой маска была главным действующим лицом. Затем ребенок располагает маску на листе ватмана и дорисовывает «картину».

      Материалы выбираются по желанию «художников». Далее ребенку предлагается озвучить картину. Получается небольшой спектакль. Причем, как бы ни был страшен первоначальный сюжет, в момент озвучивания он вызывает смех

      По мнению некоторых психологов и психотерапевтов, целесообразно устраивать спектакли в нарисованных масках, закрепив их на лице с помощью резинки. Получается своеобразная игра со страхом, «эмоциональные качели». Человек вынужден вновь посредством маски соединиться с собственным страхом, от которого только что отстранился, как бы «вытащив» его наружу, когда рисовал маску. Следует заметить, что многие дети и невротизированные взрослые категорически отказываются одеть маску на лицо, проявляют агрессию не только по отношению к своему рисунку, но и к ведущему.

      В технике арт-терапии маски, приклеенные на лист ватмана, надежно отделены от авторов и, следовательно, совсем не страшны, а жалки и смешны. Тем не менее иногда ребенок в конце занятия просит уничтожить «картины» с маской, чтобы страх не мог возродиться.

      4 этап. Рефлексия.

      Ребенку предлагается ответить на вопросы типа: что чувствовал в начале занятия, Что чувствуешь сейчас? Как можно помочь себе если вдруг станет страшно?

      Следует обратить внимание на диагностические возможности данной техники. Возможна интерпретация некоторых признаков маски. Информативны размер, изображенная эмоция, глаза, рот, зубы, уши, рога и др. элементы.

      В технике масок дети, придумывая и рассказывая «страшные» истории, у которых, как правило, счастливый конец, освобождаются от психической энергии, направленной на разрушение и агрессию (мортидо, по Э.Берну).

      Сделав маску, ребенок приобретает власть и чувство превосходства над страхом, право поступить так, как захочет (порвать, сжечь, выбросить и т.п.). перевод событий, связанных со страхами, в комическую форму, эмоциональное переключение (смешно, а не страшно) приводит к катарсису, освобождению от неприятных эмоций.

      Рисование Страха

      Работа со страхами

Арт-терапевтическая техника

      Предложите ребенку нарисовать тот или те моменты, которые вызывают у него страх, тревогу. Это вдвойне полезно и поможет ему освободиться от беспокоящих чувств и мыслей. А во-вторых, рисунок может стать поводом для разговора. Кто изображен? Что персонажи думают, делают? Почему? Что будет дальше? Можно сделать страх дружелюбным. Предложите ребенку развеселить свой страх, сделать его добрым, смешным. Пусть он дорисует в своих рисунках, банты, шарики и т.д.

      Лучшее оружие против страха – смех, нарядите страшного монстра в смешную одежду или поставьте его на роликовые коньки, а можно и разукрасить его в яркие цвета. И тогда он уже будет не таким ужасным.

      Если персонаж на рисунке продолжает вызывать у ребенка ужас, предложите уничтожить его. Пусть он разорвет на мелкие кусочки, посадит в клетку, запрет на замок в коробке или сделает из него причудливую снежинку. Главное важен результат: был страх - и нет его.

      Следует обратить внимание на диагностические возможности данной техники. Как работал ребенок, какие при этом проявлял эмоции, как расправился с рисунком страха? Замечено, что чем сильнее страх, тем больше манипуляций с рисунком производит автор. Как правило, рисунок сначала «замазывают» краской, затем рвут на мелкие кусочки, которые сжигают, а пепел пытаются растоптать или смывают водой. Если человек просто разрывает и выбрасывает свой рисунок, можно предположить, что он свободен от навязчивых страхов или не испытал сильных эмоций в процессе занятия.

Техника «9 маленьких мандал» (по А. Коробкину)

Коррекция алексетимии (это нарушение эмоциональных функций человека, но никак не болезнь), работа с чувствами и эмоциями

Арт-терапевтическая техника

Участнику упражнения предлагается 9 маленьких окружностей диаметром с чайный бокал и одна большая окружность размером в поперечнике с формат А2. Психолог предлагает в очерёдности закрашивать маленькие круги-мандалы отталкиваясь от названия эмоций и чувств, например:

1 круг – «грусть»

2 круг – «печаль»

3 круг – «страх»

4 круг – «одиночество»

5 круг – «интерес»

6 круг – «удивление»

7 круг – «безмятежность»

8 круг – «радость»

9 круг – «счастье»

 Названия мандал можно менять. Набор эмоций для закрашивания мандал подбирается психологом индивидуально по актуальной ситуации подростка. Далее можно проговорить то, когда он испытывал ту или иную эмоцию, где в теле он ощущал её и т. д. Затем берётся большой круг – мандала и на нём психолог просит подростка разместить маленькие мандалы, так как бы ему хотелось. Мандалы приклеиваются, создавая композицию на большом круге. Варианты могут быть самыми различными, но ребёнку мы говорим, «что любая композиция хороша, мы будем работать с любой мандалой». Эта техника очень полезна в работе с эмоциями и телом. Если её повторять в начале и в завершении, очень наглядно можно увидеть изменении в энергетике эмоций.

Психолого-педагогическое сопровождение ребенка, попавшего в трудную кризисную ситуацию, предполагает формирование у него ресурсов для преодоления подобных ситуаций в будущем.

Скачано с www.znanio.ru