Тема: « Сестринская помощь при ранениях и травматическом шоке».

Лекция №2. Тема: « Сестринская помощь при ранениях и травматическом шоке». 1 Понятие о ранах, клинические признаки ран. План: 2. Фазы течения раневого процесса. 3. Виды заживления ран. 4. Принципы лечения ран. 5. Возможные осложнения ран. 6. Экстренная профилактика столбняка. 7. Травматический шок. 8. Электротравма. 1 Понятие о ранах, клинические признаки ран. Рана – механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек с возможным  повреждением глублежащих тканей. Повреждение поверхностных слоев кожи и слизистых оболочек называется ссадиной, царапиной. а) Клинические признаки ран. ­ боль – интенсивность зависит от локализации раны, от механизма повреждения, от  глубины повреждения, нервно­психического состояния пострадавшего. ­ кровотечение – это абсолютный признак раны, интенсивность зависит от локализации  раны, характера ранящего предмета, состояния гемодинамики и свертывающей системы  крови (кровотечение более выражено на голове, шее, кисти). ­ зияние краев – расхождение краев раны обусловлено сокращением эластических волокон кожи. Степень расхождения зависит от структуры, физических свойств пораженной ткани,  размеров раны. ­ функциональное расстройство. б) Классификация ран:I. По происхождению: ­ операционные (наносится преднамеренно в асептических условиях, с применением  анестезии и хорошего гемостаза, наложением швов); ­ случайные (первично инфицированные, осложняются кровотечением и могут привести к  смертельному исходу). II. По характеру ранящего предмета: ­ резаные раны ­ наносятся острым предметом (нож, стекло, бритва) боль умеренная,  зияние краев раны, кровотечение обильное. Опасны повреждением крупных кровеносных  сосудов, полых органов, нервных стволов. Заживают первичным натяжением; ­ колотые раны – наносятся острым длинным предметом (штык, шило, гвоздь).  Характеризуются малым диаметром наружного повреждения и глубоким раневым каналом. Болевой синдром слабо выражен, наружное кровотечение отсутствует, но кровь может  скапливаться в тканях, с образованием гематомы. При лечении требуется широкая ревизия  раневого канала; ­ рубленые раны ­ наносятся острым тяжелым предметом (топор, сабля).  Характеризуются обширными повреждениями подлежащих тканей, что приводит к  развитию обширных некрозов, болевой синдром выраженный, кровотечение умеренное,  заживление медленное; ­ ушибленные, рваные, размозженные раны ­ наносятся тупым предметом (молоток,  камень, бревно). Болевой синдром выражен, обширные зоны повреждения окружающих  тканей, осложняются развитием инфекции; ­ укушенные раны – возникают от укусов животного или человека, характеризуются  загрязненностью вирулентной микрофлорой ротовой полости животного, или человека,  поэтому осложняются развитием острой хирургической инфекции. Слюна некоторых  животных содержит яды (змеи) или вирусы бешенства (лисы, собаки), что требует  проведения профилактических мероприятий; ­ скальпированные раны – характеризуются отслойкой кожи и подкожной клетчатки,  плохо заживаю; ­ смешанные раны ­ объединяют в себе свойства колотых, резаных, рвано­ушибленных и  др.; ­ огнестрельные раны – характеризуется большим объемом повреждения тканей, т.к.  пуля, осколок летит с большой скоростью. Возникает три зоны повреждения: ­ зона раневого канала (некроз тканей, осколки, кусочки ткани) ­ зона прямого травматического некроза (под действием кинетической энергии,  температурные повреждения)­ зона молекулярного сотрясения (нет видимых изменений, но в тканях нарушается  метаболизм в результате разрушения клеточных структур – «кладовая последующего  некроза»). Так же существует риск развития анаэробной инфекции, так как раневой канал узкий и  доступ кислорода к тканям затруднен. Виды огнестрельных ранений: слепые, сквозные, касательные. ­ отравленные раны – иприт, люизит III. По сложности: ­ простые раны – повреждается кожа, подкожная клетчатка, мышцы, без повреждения  внутренних органов; ­ сложные раны – характеризуются повреждением внутренних органов, костных  структур, магистральных сосудов, нервных стволов. IV. По степени инфицированности: ­ асептические раны – операционные раны; ­ свежеинфицированные раны – все случайные раны, с ранящим предметом и с  поверхности кожи микробы попадают в рану; ­ гнойные раны ­ чаще послеоперационные раны, в которых развивается инфекционный  процесс при неправильном уходе, перевязках с нарушением асептики. V. По отношению к полостям: ­ непроникающие раны – барьерная перегородка соответствующей полости не повреждена (брюшина, плевра, твердая мозговая оболочка, синовиальная оболочка сустава); ­ проникающие раны – с повреждением барьерной перегородки. Проникающие раны делятся на: ­ проникающие без повреждения внутренних органов; ­ проникающие с повреждением внутренних органов (полых или паренхиматозных).VI. По наличию осложнений: ­ неосложненные раны ­ возникшие только от механического воздействия ­ осложненные раны – подвергшиеся воздействию какого­либо физического (радиация,  ожог, холод) или биохимических факторов (яд, химические и биологические отравляющие  вещества). 2. Фазы течения раневого процесса. Раневой процесс – это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране и связанные с ними реакции всего организма. ­ фаза гидратации (длится 1­4 суток после травмы) – наблюдаются признаки воспаление,  появляется гной, уплотнение. лечение: создание оттока (рассечение тканей, дренирование с гипертоническими  растворами натрия хлорида), перевязки ежедневно, с применением антибиотиков,  трипсина. ­ фаза дегидратации (с 6­х суток) – очищение раны, проходят признаки воспаления, лизис нежизнеспособных тканей, фибринных сгустков, образуются грануляции. лечение: применение антисептиков, мазевые повязки, перевязки не каждый день. ­ фаза эпителизации (с 15 суток) ­ начиная с краев раны, происходит закрытие дефекта  эпителием, параллельно созревает соединительная ткань и образуется рубец. лечение: мазевые повязки (солкосерил), активные движения, тепловые процедуры. 3. Виды заживления ран. Различают три классических вида заживления ран: первичным, вторичным натяжением и  под струпом. а) заживление первичным натяжением – это наиболее совершенный вид регенерации,  т.к. он происходит в короткие сроки, с образованием тонкого линейного, достаточно  прочного рубца на 6­8­е сутки. Первичным натяжением после наложения швов заживают асептические операционные раны, а без наложения швов поверхностные раны (давящая повязка). В ране не развивается  инфекция и количество микроорганизмов минимально. б) заживление вторичным натяжением ­ происходит при большом зиянии краев раны, наличии нагноения, образовании избыточной грануляционной ткани. В этом случае  выражена фаза воспаления. Процесс заживления идет более длительно (несколько недель).  Рубец грубый, при сморщивании рубца могут развиться контрактуры в суставе.в) заживление под струпом ­ происходит при незначительных поверхностных  повреждениях (ссадины, царапины, потертости). На поверхности раны происходит  свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости – образуется струп, который  играет роль защитной повязки. Под коркой быстро регенерирует эпидермис, и струп  отторгается. I ДП: ­ остановка кровотечения (временная); ­ смазать края раны настойкой йода; ­ наложить асептическую повязку; ­ обезболивание; ­ транспортная иммобилизация, возвышенное положение, холод на рану. 4. Принципы лечения ран. 1. Операционные раны (основная цель – создать условия для заживления раны первичным натяжением): ­ следить, чтобы повязка была сухой, ­ если есть дренажи, то следить за отделяемым по дренажам, ­ перевязка на 2­е сутки после операции. 2. Случайные раны: а) поверхностные раны ­ обработка антисептическим раствором и наложение асептической  повязки; б) глубокие, слепые раны – первичная хирургическая обработка. ПХО: цель ­ перевести инфицированную рану в асептическую, срок от момента травмы до  ПХО должен быть минимальный, лучше ПХО проводить в первые 6­8 часов. ПХО проводится после туалета раны (снять старую повязку, закрыть рану стерильной  салфеткой, провести частичную санитарную обработку кожи вокруг раны антисептиком). 1 Обработка операционного поля. Этапы ПХО:2 Ограничение операционного поля стерильным бельем. 3 Повторная обработка операционного поля. 4 Местная анестезия. 5 Рассечение раны. 6 Ревизия раневого канала. 7 Иссечение краев, дна, стенок раны. 8 Остановка кровотечения. 9 Наложение швов (дренаж по показаниям) первичные швы ­ сразу после ПХО, первично­отсроченные – на 5­6 сутки при отсутствии признаков воспаления, ранние вторичные швы – через 8­15 дней, поздние вторичные через 20­30 дней. 10. Наложение асептической повязки. 11. Иммобилизация. 12. Экстренная профилактика столбняка (по показаниям). 5. Возможные осложнения ран. В процессе заживления ран могут возникнуть осложнения: ­ кровотечение (самое грозное); ­ расхождение швов ­ особую опасность представляет эвентрация ­ выхождение наружу  внутренних органов (кишечник, желудок, сальник). В таких случаях требуется повторное  хирургическое вмешательство. ­ нагноение (самое частое осложнение). 6. Экстренная профилактика столбняка. Экстренная профилактика может быть:­ неспецифической:     раннее и радикальное проведение ПХО; ­ специфической: введение 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки или 400 МЕ  противостолбнячного иммуноглобулина ПСЧИ, введение СА столбнячного анатоксина  1мл. а) привитому человеку ранее ­ вводится 0,5 мл СА б) если человек ранее не привитой ­ вводится 1 мл СА, затем 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке, затем через 30 дней – 0,5 мл СА для создания иммунитета. Введение сыворотки по Безредке: ­ 0,1 мл в/к (ждать 20­ 30 минут), если нет реакции, то ­ 0,1 мл п/к (ждать 20­ 30 минут), если нет реакции, то ввести всю дозу в/м. 7. Травматический шок. Травматический шок – это общее тяжелое состояние организма, характеризующееся  прогрессирующим угнетением всех жизненных функций, наступающее в результате травмы, обусловленное резким нарушением нервной регуляции, расстройством гемодинамики и  гормонального баланса. Факторы, утяжеляющие течение травматического шока: ­ физическое утомление, длительная бессонница; ­ жажда; ­ истощение организма; ­ голодание; ­ переохлаждение; ­ кровопотеря; ­ грубая транспортировка; ­ недостаточная иммобилизация. Причины травматического шока: ­ механические травмы; ­ ожоги; ­ операции; ­ массивная кровопотеря.Патогенез травматического шока: В основе патогенеза лежит грубое расстройство гемодинамики (нарушение  микроциркуляции, централизация кровообращения, снижение ОЦК, гипоксия тканей,  расстройство дыхания (шоковое легкое), нарастание ацидоза, нарушение фильтрационной  способности почек, задержка натрия, воды, что приводит к развитию ОПН. Фазы течения травматического шока: ­ эректильная фаза (кратковременна) – сознание сохранено, беспокойство, кожные  покровы гиперемированы, повышенная потливость, зрачки расширены, усилена реакция на  свет, пульс частый, АД в норме или слегка повышено. ­ торпидная фаза ­ угнетение и торможение всех функций организма, сознание сохранено. Пораженный вялый, безучастен к окружающему, АД снижается, пульс учащен, слабого  наполнения, вплоть до нитевидного. Кожные покровы бледные, холодный пот, зрачки  расширены, реакция зрачков на свет снижена. Может быть тошнота, рвота. Степени тяжести шока: 1 степень – сознание сохранено, пораженный контактен, слегка заторможен, АД 90­100 мм. рт. ст., пульс 90­100 уд в минуту, кожные покровы бледные, мышечная дрожь.   ­ пораженный заторможен, кожные покровы резко бледные, холодный липкий  2 степень   пот, небольшой акроцианоз, АД 70­90 мм. рт. ст., пульс 110­120 уд. в минуту, ЦВД  снижено, дыхание поверхностное. 3 степень     – состояние крайне тяжелое, адинамия, на вопросы пораженный отвечает  односложно, не реагирует на боль, кожные покровы холодные на ощупь с синюшным  оттенком, дыхание поверхностное, частое, иногда урежено, пульс 130­140 уд. в минуту, АД 50­70 мм. рт. ст., ЦВД = 0, диурез отрицательный. 4 степень     – предагональное состояние. Неотложная помощь на догоспитальном этапе: ­ устранить действие травмирующего фактора; ­ проверить проходимость дыхательных путей; ­ остановка кровотечения; ­ асептическая повязка; ­ прекратить болевое раздражение в зоне повреждения (обезболивание наркотическими  анальгетиками, при 3­4 ст. осторожно, т.к. может быть угнетение дыхания; ­ тепло укрыть, напоить горячим, чаем, кофе;­ покой; ­ транспортная иммобилизация; ­ новокаиновые блокады; ­ переливание крови и кровезаменителей (гемодинамического действия); ­ оксигенотерапия; ­ коррекция ацидоза (4% раствор соды). Лечение в стационаре: Показатели, свидетельствующие, что пораженный вышел из состояния шока: АД (не менее  90­100 мм. рт. ст.), ЧСС (не менее 80­90 уд. в минуту), ЦВД (50­90 мм. вд. ст.), диурез (не  менее 50 мл в час), окраска кожных покровов нормализуется, температура нормальная. 1.Коррекция гемодинамических нарушений: восполнение ОЦК – объем трансфузий в  зависимости от степени тяжести шока (полиглюкин, реополиглюкин и др.), правило 3 К  (носовой кислородный катетер, катетер в мочевой пузырь, подключичный катетер). 2. Борьба с болью: ­ новокаиновые блокады (паранефральная для профилактики ОПН); ­ анальгетики наркотические и ненаркотические; ­ нейролептанельгизия; ­ лечебный наркоз; ­ исключить грубые переворачивания. 3. Коррекция газообмена: ­ обеспечение проходимости дыхательных путей; ­ кислородотерапия; ­ ИВЛ (при необходимости); ­ новокаиновые блокады для снятия болевых ощущений (для улучшения внешнего дыхания); ­ ликвидация гемо­ и пневмоторакса; ­ борьба с парезом желудка и кишечника 4. Коррекция эндокринных нарушений:­ глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексометазон) 5. Коррекция нарушенного обмена веществ: ­ введение физиологического раствора до 1 литра; ­ введение плазмы, глюкозы +инсулина; ­ введение альбуминов, кокарбоксилазы; ­ введение 10% хлористого кальция; ­ введение 4% раствора гидрокарбоната натрия (до 400 мл); ­ введение антигистаминных препаратов; ­ витаминов группы В, С, РР. 6. Оперативное вмешательство только после выведения из шока. 8. Электротравма. Электротравма – это поражение разрядом электрического тока молнии,  сопровождающееся глубокими изменениями со стороны ЦНС, дыхательной, ССС в  сочетании с местными повреждениями. Различают поражения током низкого напряжения (используются в быту) и высоковольтные  травмы. Клиника: Общее действие тока заключается в судорожном сокращении мышц, вследствие  чего пострадавший не может освободиться от источника тока. Может наблюдаться потеря  сознания, нарушение сердечной деятельности (фибрилляция желудочков) и дыхания (спазм дыхательной мускулатуры). При этом возникают глубокие ожоги (метки тока). По тяжести течения выделяют: ­ легкую степень ­ судороги без потери сознания, без нарушения дыхания и сердечной  деятельности; ­ средней тяжести – судороги, потеря сознания, без нарушения сердечной и дыхательной  деятельности; ­ тяжелая     ­ мгновенно развивается состояние клинической смерти.­ освободить пострадавшего от источника тока (не забывая при этом о собственной  I ДП:   безопасности); ­ оценить состояние пострадавшего; ­ послать за скорой помощью через третье лицо; а) если отсутствует дыхание и сердечная деятельность: приступить к реанимационным  мероприятиям (ИВЛ, ЗМС); ­ есть эффект: обеспечить устойчивое боковое положение, наложить асептическую повязку на метки тока, наложить жгут при отрыве конечности, холод к голове. б) если есть сердечная деятельность, но отсутствует дыхание: освободить дыхательные  пути и приступить в ИВЛ, если есть эффект (см. выше).   в) сознание отсутствует, есть дыхание и сердечная деятельность: дыхательных путей, уложить в устойчивое боковое положение, асептическая повязка на  метки тока, холод к голове.   обеспечить проходимость Лечение: обязательно доставка в стационар. Всем пострадавшим проводится ЭКГ (для  выяснения степени повреждения миокарда), назначается антиаритмические препараты,  препараты, улучшающие коронарный кровоток и обменные процессы в миокарде.