Тема: «Сестринская помощь пациентам с нарушениями кровообращения в сосудах нижних конечностей».

Лекция № 8 Тема: «Сестринская помощь пациентам с нарушениями кровообращения в сосудах нижних конечностей». I. Некрозы. План: 1.1.Факторы, вызывающие нарушение кровообращения. 1.2. Острые тромбозы и эмболии сосудов: клиника, принципы лечения. 1.3. Виды омертвений: инфаркт, пролежень, гангрена, трофическая язва, свищи. 1.4. Специальные методы диагностики заболеваний сосудов нижних конечности. II. Нарушение артериальной проходимости. 2.1. Облитерирующий эндартериит сосудов конечностей. 2.2. Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей. 2.3 Принципы лечения облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза. III. Нарушение венозного оттока. 3.1. Флебит и тромбофлебит: понятие, причины, формы, клиника, лечение. 3.2. Варикозное расширение вен: понятие, причины, клиника, лечение, профилактика. 3.3. Роль медицинской сестры в профилактике ХАН и ХВН. I. Некрозы. 1.1. Факторы, вызывающие нарушение кровообращения. Некроз – это местная гибель тканей или органов в живом организме. В основе лежат  глубокие нарушения кровоснабжения и питания тканей. Причины:а) внешние факторы: ­ механические ­ травмы, длительное сдавление тканей (жгут, гипсовая повязка), ущемление кишки в грыжевых воротах; ­ термические факторы ­ ожоги, отморожения; ­ химические факторы – химические ожоги. б) внутренние факторы: ­ циркуляторные факторы ­ закупорка кровеносных сосудов (эмболия, тромбы, сужение просвета, облитерирующий эндартериит, атеросклероз); ­ аллергические факторы ­ влияние продуктов жизнедеятельности м/о, токсинов – токсические некрозы; ­ неврогенные факторы ­ нарушение иннервации тканей (повреждения периферической ЦНС). 1. 2. Острые тромбозы и эмболии сосудов: клиника, лечение. Тромб образуется при нарушении свертывающей системы крови. Тромб состоит из  фибрина, эритроцитов, лейкоцитов, он закрывает просвет сосуда, вследствие чего  нарушается кровообращение. Тромбоз – это закупорка сосуда. Если закупорка сосуда идет медленно, образуются коллатерали, расширяются мелкие  сосуды. Эмбол – это часть оторвавшегося тромба, который закупоривает сосуд на протяжении. Эмболия – это закупорка просвета сосуда тромбом, жиром, воздухом, принесенными  током крови. Возникает внезапно, и поэтому коллатерали развиться не успевают, наступает некроз (острая ишемия органа). Клиника. Клиника зависит от:­ быстроты развития тромба; ­ величины сосуда; ­ количества коллатералей. При тромбозе вен ­ цианоз, отек, боли в области, пораженной вены. При тромбозе артерии: развивается гангрена (полное закрытие магистрального сосуда). При эмболии артерий – резкая боль, похолодание конечности, пульс отсутствует,  развивается гангрена. Принципы лечение: а) хирургические методы лечения: ­ симпатэктомия – прерывание симпатической иннервации (удаление грудных, поясничных  симпатических нервных пучков), это снижает спастические сокращение сосудов нижних  конечностей, открываются коллатерали (не радикальный метод); ­ интимотромбэктомия – удаление атеросклеротической бляшки и интимы сосуда (при  локальном сужении сосуда); ­ протезирование     – замещается протезом пораженный участок сосуда; ­ шунтирование – выше и ниже стеноза вшивается шунт; ­ метод эндоваскулярной хирургии – в просвет артерии вводится специальный катетер, под ретгенконтролем, производят дилатацию стенозированного сосуда (катетер с баллоном на  конце). б) консервативные методы лечения: ­ введение спазмолитиков (но­шпа, никошпан,  никотиновая кислота, новокаиновые блокады); ­ введение дезагрегантов (аспирин, курантил); ­ введение антикоагулянтов (гепарин, фенилин); ­ используются методы лечения, улучшающие реологию крови (реополиглюкин); ­ ангиопротекторы (трентал); ­ препараты, повышающие устойчивость тканей к кислородному голоданию (солкосерил, актовегин); ­ возвышенное положение конечности;­ покой. 1. 3. Виды омертвений. Прямой некроз (гибель тканей в очаге воздействия внешних факторов); Непрямой некроз (гибель тканей из­за нарушения их питания, в основе которого лежит  нарушение кровообращения: нарушение проходимости, венозного оттока,  микроциркуляции, лимфообращения, иннервации). Инфаркт ­ это некроз части органа в результате быстрого закрытия просвета концевых  артериальных сосудов (спазм, тромбоз, эмболия). Может быть инфаркт миокарда, почки,  легкого и т.д. Пролежень – это асептический некроз мягких тканей вследствие нарушения  микроциркуляции, вызванной длительным сдавлением. В своем развитии пролежень  проходит три стадии: стадию ишемии, стадию поверхностного некроза и стадию гнойного  расплавления. Гангрена – это разновидность некроза, имеющая характерные признаки: ­ поражение целого органа или большей его части (гангрена пальца, стопы, желчного  пузыря и т.д.); ­ типичная окраска тканей ­ черный или серо­зеленый цвет (разложение гемоглобина при  контакте с воздухом); ­ развивается только в тех органах, которые сообщаются с внешней средой (конечности,  кишечник, легкие и др.); ­ сосудистый фактор имеет основное значение в патогенезе некроза. Гангрена: сухая       влажная: причины постепенное закрытие артериальных сосудов в асептических условиях коликвационный некроз быстрое закрытие просвета и присоединение гнилостной инфекции Клиникаинфекция не присоединяется, образуется демаркационная линия подсыхание погибших тканей может самостоятельно отторгаться присоединение гнилостной инфекции отсутствует демаркационная линия отек, на коже серые пятна и пузыри с жидкостью, гнилостный запах, выражена  интоксикация Лечение. а) сухие некрозы: ­ обработка кожи вокруг некроза антисептиком, наложение повязки с этиловым спиртом, хлоргексидином; ­ некрэктомия (резекция фаланги, ампутация пальца, стопы) после образования демаркационной линии; ­ лечение основного заболевания (оперативное восстановление кровообращения и консервативная терапия, направленная на улучшение кровоснабжения); ­ физиопроцедуры ­ вакуум­аппараты (для улучшения коллатерального кровообращения); ­ с профилактической целью антибиотики. б) влажные некрозы: ­ попытка перевести влажный некроз в сухой (спиртовые повязки, обработка настойкой йода, 5% раствора перманганата калия); ­ если не удается перевести, то проводится ампутация конечности в пределах здоровых тканей; ­ промывание некроза 3% раствором перекиси водорода, вскрытие затеков, карманов, дренирование;­ наложение повязок с хлоргексидином, фурацилином; ­ обязательна лечебная иммобилизация; ­ антибактериальная терапия (введение антибиотиков в/в, в/а); ­ проведение дезинтоксикационной терапии (гемодез); ­ сосудистая терапия. Трофическая язва – это длительно не заживающий поверхностный дефект кожи или  слизистой с возможным поражением глублежащих тканей. Причины: основные причины – это хронические расстройства кровообращения и  иннервации. Виды трофических язв: а) атеросклеротические ­ чаще у пожилых людей на фоне ХАН, чаще располагаются в  области стопы, имеют небольшие размеры, округлую форму; б) венозные ­ у пожилых людей на фоне ХВН у людей с варикозной и посттравматической  болезнью. Они глубокие, больших размеров, располагаются в нижней трети голени, в  области внутренней лодыжки. Кожа вокруг них отечна, пигментирована, уплотнена,  склерозирована. в) нейротрофические – при травмах нервов, повреждениях и заболеваниях спинного мозга. Клиника особенности: язва всегда находится в центре трофического расстройства,  покрыты вялыми серо­коричневыми грануляциями, на поверхности находится фибрин,  некротические ткани, патогенная микрофлора. Лечение    :   Местное: ­ ежедневные инструментальные перевязки, тщательный туалет кожи вокруг язвы с  использованием спирта, спиртового раствора йода, промывание поверхности язвы 3%  раствором перекиси водорода, наложение повязки с антисептиком;   с использование протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин),  ­ некрэктомия   местное использование сорбентов, физиотерапевтические процедуры (электрофорез, УФО,  магнитотерапия). При лечении трофических язв запрещается использование мазевых повязок.! Закрытие дефекта: ­ самостоятельное (влажно­высыхающие повязки, 5% раствор перманганата калия,  раствором бриллиантового зеленого, мазь солкосерила);­ оперативное – аутодерматопластика или иссечение язвы с пластикой местными тканями; окклюзионная терапия – наложение цинк­желатиновой повязки с пастой Унна  (накладывают с послойным пропитыванием пастой, верхний слой покрывается раствором  формалина). Повязку носят 1­2 месяца. Под повязкой происходит эпителизация, но потом  язва может появиться вновь. Свищи – это патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или  патологическую полость с внешней средой или органы (полости) между собой. Классификация свищей: I. По отношению к внешней среде: ­ наружные свищи     – свищевой ход соединяет орган с внешней средой; ­ внутренние свищи – патологический ход соединяет между собой полые органы, полости. II. По причине возникновения: ­ врожденные (пороки развития – незаращение щелей и протоков шеи, пупка, мочевого пузыря); ­ приобретенные; ­ патологические (вследствие гнойно­воспалительного процесса – лигатурные свищи, остеомиелит); ­ искусственные     (создаются оперативным путем – гастростома, колостома, трахеостома и др.). III.   По строению: ­ эпителизированные (стенки высланы эпителием); ­ гранулирующие (стенки высланы грануляциями); ­ губовидные (эпителий слизистой оболочки полого органа переходит непосредственно на кожные покровы). IV.   По характеру отделяемого: гнойные, слизистые, слюнные, желчные, мочевые, каловые.Диагностика свищей не представляет трудностей. Лечение: ликвидация причины, оперативное закрытие. 1.4. Специальные методы диагностики заболеваний сосудов конечностей. Осциллография ­ регистрация пульсовых колебаний сосудистых стенок, Снижение  осцилляции свидетельствует о недостаточности кровотока. Реовазография ­ графическая регистрация кровенаполнения ткани на исследуемом  участке. Ультразвуковая допплерография ­ графическая регистрация кровотока. Радиоизотопная диагностика – исследование с помощью короткоживущих изотопов  (сцинтиграфия). Термометрия – измерение кожной температуры на симметричных участках конечностей  электротермометром. Рентгеноконтрастный метод – артерио ­, флебо ­, лимфография. Капилляроскопия – микроскопическое исследование капилляров ногтевого ложа. Специальные пробы ­ проба Опеля (удержание ног в течение 1 минуты – состояние  подошв), проба Самуэльса (20­30 сгибаний), проба Мошковича (жгут на 5 минут и время  покраснения). Функциональные пробы ­ проба Транделенбурга, проба Дельба­Пертеса (маршевая  проба). II. Нарушение артериальной проходимости. 2.1. Облитерирующий эндартериит сосудов конечностей. Патогенез: из­за спазма мелких кровеносных сосудов происходят морфологические  изменения стенки сосудов (разрастание соединительной ткани), что приводит к  постепенной облитерации артериальных сосудов, чаще нижних конечностей. Отмечаются  симметричные поражения мелких и средних артерий ног, поражается вся сосудистая  стенка на значительном протяжении (шунтирование невозможно). Страдают мужчины 20­40 лет (97%). Предрасполагающие факторы: ­ переохлаждение ног; ­ отморожения нижних конечностей;­ нервно­психические травмы; ­ курение; ­ алкоголь; ­ хроническая интоксикация. Клиника: ­ похолодание первого пальца стопы или пятки, выпадение волос на наружной поверхности голени; ­ снижение чувствительности, бледность кожных покровов ног, мышечная гипотрофия при осмотре; ­ деформация и ломкость ногтевых пластинок, трещины кожи на подошве, трофические язвы; ­ боли постоянного характера, усиливающиеся при физической нагрузке (симптом перемежающейся хромоты). 2.2. Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей. Чаще страдают мужчины 50 лет и старше. Причины: в анамнезе обычно ­ ИБС, ГБ, инфаркт миокарда, общий атеросклероз, сахарный  диабет, авитаминоз, нарушение холестеринового, липидного обмена, курение. Патогенез: происходят морфологические изменения крупных артериальных сосудов из­за  атеросклеротического поражения стенки сосудов. Чаще поражается аорта, подвздошная,  бедренная, подколенная артерии. Клиника: ранние симптомы – утомляемость ног, похолодание стоп. Боли в покое  отсутствуют. Характерный признак – отсутствие пульсации на бедренной артерии, первом  пальце стопы, появляются язвы. 2.3. Принципы лечения облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза. Консервативное лечение – включает применение препаратов и методов, улучшающих  кровообращение.­ спазмолитиков (но­шпа, никошпан, никотиновая кислота); ­ дезагрегантов (аспирин, курантил, трентал); ­ антикоагулянтов (гепарин, фенилин) под контролем протромбинового индекса; ­ ангиопротекторов (агапурин, трентал); ­ ганглиоблокаторов (пахиракпин, демиколин); ­ препаратов, повышающих устойчивость тканей к кислородному голоданию (солкосерил, актовегил); ­ витаминов группы В и С; ­ лазерное облучение крови, УФО крови, введение реополиглюкина; ­ использование утепленных бальзамических повязок по А.В. Вишневскому; ­ сеансов гипербарической оксигенации ГБО; ­ физиопроцедуры (особенно на поясничные симпатические ганглии); ­ Санкурлечение. Хирургическое лечение:     см. современные хирургические методы лечения. III. Нарушение венозного оттока. 3.1. Флебит и тромбофлебит: понятие, причины, формы, клиника, лечение. Флебит – воспаление внутренней или внешней стенки вены. Причины: ­ воспалительные процессы в тканях около вены; ­ введение жидкостей раздражающих стенку вены (гипертонические растворы). Тромбофлебит – это воспаление стенок вен с образованием в них тромба. Тромбофлебит  может быть поверхностный и глубокий. Может протекать с нагноением и без нагноения. Клиника: отмечается покраснение кожи, инфильтрация мягких тканей, местная боль, отек  конечности (при поражении глубоких вен), высокая температура тела, озноб, СОЭ  ускорена, в крови – лейкоцитоз.Лечение: постельный режим, возвышенное положение конечности, антибактериальная  терапия, введение антикоагулянтов (гепарин, неодикумарин), мазевые повязки (мазь  Вишневского, гепариновая мазь). 3.2. Варикозное расширение вен: понятие, причины, клиника, лечение, профилактика. Это заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины, наличием змеевидной  извитости подкожных вен и мешковидным расширением их просвета. Встречается у 9­20%  взрослого населения, женщины болеют в 3 раза чаще мужчин, возраст колеблется от 40­60  лет. Чаще поражается большая подкожная вена, реже ­ малая подкожная вена. Предрасполагающие факторы: ­ несостоятельность клапанного аппарата вен (врожденная или приобретенная); ­ понижение тонуса стенки вен при гормональной перестройке организма (беременность, менопауза, период полового созревания); ­ работа, связанная с длительным стоянием на ногах (продавцы, хирурги, педагогов и др.); ­ беременность (сдавление вен малого таза). Клиника: ­ повышенная утомляемость конечности, чувство тяжести в конечности к концу дня,  судороги в икроножных мышцах по ночам; ­ косметический дефект (выраженность венозного рисунка, извитые расширенные вены); ­ развиваются трофические нарушения ­ отеки, кожа истончена, пигментирована,  индурация (уплотнение), трофические язвы (нижняя треть голени в области внутренней лодыжки).Лечение: а) консервативное лечение: ­ во время сна и отдыха ноги держать в приподнятом положении; ­ бинтование эластичным бинтов или ношение эластичных чулок; ­ проведение водных процедур (плавание, теплые солевые ножные ванны); ­ ЛФК для нижних конечностей; ­ введение ангиопротекторов и венотонизирующих препаратов (детралекс, троксивазин, эндотенол, эскузан); ­ введение склерозирующих препаратов (варикоцид, тромбовар) – могут быть рецидивы; ­ местно мази (гепариновая, троксивазиновая). б) хирургическое лечение: ­ флебэктомия – удаление варикозно расширенной вены (при помощи зонда или открытое иссечение с перевязкой большой подкожной вены в зоне впадения ее в бедренную вену); ­ коррекция клапанов с помощью специальных спиралей. Особенности сестринского ухода после флебэктомии: ­ контроль за соблюдением пациентом постельного режима; ­ создать возвышенное положение для оперированной конечности на шине Белера; ­ наблюдение за повязкой; ­ наложение эластичного бинта со второго дня и хождение на костылях; ­ контроль за тем, чтобы пациент носил эластичный бинт в течение 8­12 недель после  операции. 3.3. Роль медицинской сестры в профилактике ХАН и ХВН:­ проведение санитарно ­ просветительной работы среди людей определенных профессий и беременных; ­ устранение факторов, ведущих к застою крови в нижних конечностях; ­ во время отдыха держать ноги в приподнятом положении; ­ избавление от лишнего веса; ­ отказ от вредных привычек; ­ ношение удобной обуви; ­ соблюдение гигиены ног.