Урок 17

Ректору ГБУ ДПО  «ИРО ЧР»

Г. Б. Эльмурзаевой

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить меня на курсы повышения квалификации/профессиональной переподготовки (нужное подчеркнуть) по дополнительной профессиональной программе: «________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________» в объеме ______ часов.

О себе сообщаю следующие сведения:

1.   Ф. И. О. (печатными буквами, строго по паспорту)

2.Дата рождения ________________кол-во полных лет ________ 3. Паспортные данные:

серия ___________№________________ кем и когда выдан-___________________________

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________4.Снилс__________________

5.Образование_________________________________________________________________

                               (название учебного заведения, даты обучения)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому____________________________________________________

7. Диплом серия__________№______________8. Дата выдачи_________________________

9. Послевузовское профессиональное образование(переподготовка, при наличии)_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

10. Место работы (название учреждения, с наименованием города/района, населенного пункта)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Занимаемая должность в настоящее время ______________________________________

12.Стаж работы : педагогический_______ , в занимаемой должности____________________

13. Ранее прошел (прошла) повышение квалификации: указать наименование, год, место прохождения______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14.Контактный телефон_______________________15.Категория

16.  E-mail _________________________

____________________                                                                             ___________________

дата                                                                                                                             подпись

Прилагаю копии документов:

1) Диплом о высшем (или среднем профессиональном) образовании

ЗАЯВЛЕНИЕ ДВУСТОРОННЕЕ – ПРОВЕРЬТЕ, ЗАПОЛНЕНА ЛИ ОБРАТНАЯ СТОРОНА!

Я,____________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии субъекта персональных данных)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю ГБУ ДПО  «Институт развития образования Чеченской Республики» (далее –ИРО ЧР), расположенному по адресу: Чеченская Республика, г. Грозный, ул.Лермонтова ,2 ,  согласие на обработку моих персональных данных (ФИО; год, месяц, дата рождения, а также иных данных, содержащихся в моем документе об удостоверении личности; данных о моем месте жительства, мой почтовый адрес и телефон; данных о СНИЛС; данных о месте и стаже работы; сведений об образовании, наличии специальных знаний или подготовки; данных о моей специальности и должности)  и иных данных, предусмотренных законодательством РФ,  в необходимом для получения дополнительного профессионального  образования в ГБУ ИРО ЧР» составе.

Перечень действий с ПД, на совершение которых даю согласие: сбор, систематизация, накопление, распространение, хранение, уточнение, передача, обезличивание, блокирование, уничтожение. Способы обработки ПД: на бумажных носителях, с помощью информационной системы ПД.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Дата ____________________                                               Подпись____________________

        С уставом ГБУ ДПО «ИРО ЧР», лицензией на осуществление образовательной деятельности, с дополнительной профессиональной программой, Положением о порядке обработки и защите персональных данных работников и слушателей ГБУ ДПО «ИРО ЧР», Правилами внутреннего распорядка слушателей, Правилами приема слушателей на обучение по дополнительным профессиональным программам в ГБУ ДПО «ИРО ЧР», Положением о порядке перевода, отчисления и восстановления слушателей дополнительных профессиональных программ в ГБУ ДПО «ИРО ЧР», Положением о комиссии по урегулированию споров между участниками образовательных отношений в ГБУ ДПО «ИРО ЧР », Положением о текущей, промежуточной и итоговой аттестации слушателей по программам дополнительного профессионального образования в ГБУ ДПО «ИРО ЧР», Положением о порядке зачета результатов освоения обучающимися учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей), практик дополнительных профессиональных программ в ГБУ ДПО «ИРО ЧР», Положением об организации образовательной деятельности по программам дополнительного профессионального образования в ГБУ ДПО «ИРО ЧР» и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности слушателей, ознакомлен (а):

_____________________________________________________________________________

ФИО полностью

Дата ____________________                                                  Подпись____________________