заявление

председателю комитета по образованию города Барнаула

Комитета по образованию города Барнаула

Мулю Андрею Генриховичу

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СЕРТИФИКАТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ И

РЕГИСТРАЦИИ В РЕЕСТРЕ СЕРТИФИКАТОВ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ №49891206

Прошу зарегистрировать указанного ниже ребенка, родителем (законным представителем) которого я являюсь, в реестре сертификатов дополнительного образования города Барнаула под реестровой записью №2202021836

Сведения о ребенке, которому предоставляется сертификат:

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) ребенка	Нефедова Валерия Николаевна
Серия и номер документа	Свидетельство о рождении II-ТО 512511
Дата рождения ребенка	12.05.2009 г.
Адрес регистрации (пребывания) ребенка на территории муниципалитета	проезд. Канатный, д.40 г. Барнаул

Прошу предоставить сертификат дополнительного образования, предусмотренный для следующей категории детей: Возраст детей от 5 до 18 лет Сведения о Заявителе:

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)	Нефёдова Марина Николаевна
Контактная информация	+7(961)979-18-83

С условиями предоставления, использования, прекращения действия сертификата дополнительного образования, а также Правилами персонифицированного финансирования дополнительного образования детей ознакомлен.

С Пользовательским соглашением АИС «Реестр сертификатов дополнительного образования» ознакомлен.

Обязуюсь уведомлять уполномоченный орган города Барнаула посредством личного обращения об изменениях предоставленных сведений не позднее чем через 20 рабочих дней после соответствующих изменений.

____   ______________ 20_____года                                                     ________________/________________________/         подпись                         расшифровка       

Сведения, указанные заявителем в заявлении, подтверждены соответствующими документами.

               ____   ______________ 20_____года                                     ______________________/____________________________/

        подпись должностного лица                  расшифровка

✂- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заявление о получении сертификата дополнительного образования № 49891206 получено.

               ____   ______________ 20_____года                                     ______________________/____________________________/

подпись должностного лица                 расшифровка

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

           Я,                     Нефёдова                      Марина                      Николаевна,                        проживающий                      по      адресу

_____________________________________________________________________ паспорт _______ №________________, выданный «___»__________20____г._________________________________________________________________________ _____________, в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка (Нефедова Валерия Николаевна, проживающий по адресу: проезд. Канатный, д.40 г. Барнаул), родителем (законным представителем) которого я являюсь, указанных в заявлении о получении сертификата дополнительного образования №49891206, Комитету по образованию города Барнаула (юридический адрес: Мы находимся: г.Барнаул, 656038 ул. Союза Республик, 36а,

режим работы: с 8.00 до 17.00 час. (пятница с 8.00 до 16.00 час.),

телефон: 56-90-40 Федотова Любовь Ивановна), в целях обеспечения организации персонифицированного учета в системе дополнительного образования города Барнаула. Предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных иным участникам системы персонифицированного дополнительного образования в целях, определенных настоящим согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.

____   ______________ 20_____года                                                     ________________/________________________/         подпись                         расшифровка       

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)