АКТ обследования условий жизни и воспитания подопечного

УТВЕРЖДАЮ:

Руководитель учреждения образования

_____________      _________________  

          (подпись)                            (инициалы, фамилия)

         М.П.

_____________________                                                                                                              

            (дата)

АКТ

обследования условий жизни и воспитания подопечного

1. Фамилия _________________  собственное имя  _______________

отчество (если таковое имеется) ___________________________________

дата рождения ____________ школа ___________ класс  ______________

д/сад ____________________ группа  _____________________________ дата установления опеки, попечительства, создания приемной семьи, детского дома семейного типа ____________________________________

         2. Обследование проводил:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

           (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и должность лица, составившего акт)

дата проведения обследования ____________________________________

3. Сведения об опекунах, попечителях, приемных родителях, родителях-воспитателях (нужное подчеркнуть):

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

возраст _______(кол-во полных лет)  образование __________________________

профессия _______________________ место работы __________________

________________________________________________________________

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ___________

________________________________________________________________

возраст _______(кол-во полных лет) образование___________________________

профессия _______________________ место работы __________________

4. Характеристика жилищно-бытовых условий семьи:

Место жительства ________________________________________________

Общая площадь: ____________ (кв.м.) Жилая площадь: __________ (кв.м.)

Количество жилых комнат: ________.

Зарегистрированы по месту жительства (пребывания)__________________

Проживают на правах:        собственника, нанимателя, поднанимателя

                            (нужное подчеркнуть)

Принадлежность дома, квартиры: государственный,  частный

                                      (нужное подчеркнуть)

Благоустроенность жилья: благоустроенное, неблагоустроенное, с частичными удобствами    (нужное подчеркнуть)

Санитарно-гигиеническое состояние:  хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное           (нужное подчеркнуть)

Дополнительные сведения о жилье: _________________________________

________________________________________________________________

Какие другие члены семьи проживают вместе:

5. Условия проживания ребенка и использование денежного пособия

Наличие у ребенка:

другие расходы _________________________________________________

6. Микроклимат семьи (заполняется по результатам диагностики)

________________________________________________________________ (доверие, доброжелательность, демократизм, удовлетворенность отношениями)

________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Психофизическое развитие ребенка (психическое, эмоциональное состояние, физическое развитие, соответствие развития возрастным нормам, состояние здоровья) _______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Социальное развитие ребенка (адаптация ребенка в семье, освоение ролевой позиции члена семьи,  посещение детского сада (школы), участие в работе кружков, секций и т.п., общение с ровесниками)

________________________________________________________________________________________________________________________________

10.            Трудности, с которыми опекуны, попечители, приемные родители, родители-воспитатели (нужное подчеркнуть) столкнулись при воспитании ребенка   _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Оценка установления опеки, попечительства, создания приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное подчеркнуть)

Заключение: ________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________                                     ______________________

________________________                                     ______________________

________________________                                     ______________________

Ф.И.О. лица (лиц), проводившего                                                                              подпись лица (лиц), проводившего обследование                                                                                                   обследование)