Форма заявления на работу с психологом

Директору МАОУ ОСШ №___ ___________________________ от_________________________ ___________________________ Проживающего по адресу: ___________________________ ___________________________ заявление. Прошу   организовать   консультацию   (коррекционно­развивающие   занятия)   по   оказанию   психолого   – педагогической, медицинской и социальной помощи (нужное подчеркнуть) моему ребенку, обучающемуся в  _________ ______________________________________________________________________________                                                                                      (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)   классе Повод обращения: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Форма получения помощи: групповая (индивидуальная)_____________________________________________ Фамилия, имя отчество родителя (законного представителя), его почтовый адрес, адрес электронной почты, контактный телефон:___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ «_____»___________________                                                                             __________________________ (подпись)