Хроническиерасстройства питания Теоретические занятия

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №5»

Тема 3.1.2 Хроническиерасстройства питания
Теоретические занятия
ПМ.02 Лечебная деятельность
МДК.02.04 Лечение пациентов детского возраста
Специальность: 31.02.01 Лечебное дело
Преподаватель: Куликова А.Г.
Москва 2022

План лекции

Актуальность темы
Формы хронических расстройств питания.
Белково-энергетическая недостаточность – этиология,
патогенез, классификация, клиника, принципы лечения.
Избыточная масса тела (ожирение) у детей раннего
возраста – этиопатогенез, клиника, принципы лечения.
Выводы

Значение питания ребенка раннеговозраста для его последующей жизни

во взрослом
состоянии

Снижение
функции многих
органов и систем

Аномальное построение
новых тканей

Аномальный
обмен веществ

Особенно тяжелые последствия имеет голодание для самых быстрорастущих организмов, т.е. плода и детей первого года жизни.

Концепция «Первые 1000 дней жизни»

Эндокринная/
метаболическ ая система

Нервная
система/когнити вные функции

Пищеварительная/
Экскреторная
система

Иммунная
система

И другие

Последствия
дефицита питания
у детей первого
года жизни


Нарушение роста и
прибавки массы тела
Развитие признаков гиповитаминоза и
недостатка минеральных
веществ

Замедление формирования стато-моторных функций
Снижение работоспособности и конгитивных функций

Снижение резистентности к инфекциям и внешним воздействиям

Нарушение
функции кишечника и гепатобилиарной
системы

Последствия неадекватного питания

50% случаев детской смертности напрямую или косвенно связано с недостаточностью питания
В 30% случаев гибель детей могла быть предотвращена простыми нутретивными вмешательствами
Недостаточность питания в раннем детском возрасте сказывается на состоянии здоровья взрослых

тучность в подростковом возрасте
увеличение заболеваемости диабетом, сердечно-сосудистой патологией, повышение смертности
Последствия детского ожирения манифестируют очень рано!
Артериальная гипертония – 80% (уровень А)
Ранее развитие ишемической болезни сердца (уровень В)
Сахарный диабет 2-го типа – до 70% (уровень А)
Неврологические нарушения: головокружения, головная боль, бессонница, сонливость, ослабление памяти (уровень В)

Избыточность питания на первом году жизни

патологические состояния, развивающиеся в результате недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ.
 
Шифр МКБ-10
Е40-46 – белково-энергетическая недостаточность.
Е50-64 – другие недостаточности питании (недостаточность витаминов и микроэлементов).
Е65-68 – ожирение и другие виды избыточности питания.

Белково - энергетическая недостаточность (БЭН) – дисбаланс между потребностью в пищевых веществах и их потреблением, приводящий к совокупному дефициту энергии, белка или микронутриентов, который может негативно повлиять на рост, развитие ребенка и иметь другие существенные последствия

Гипотрофия;
Синдром недостаточности питания;
Синдром нарушенного питания;
Гипостатура;
Мальнутриция.

Диагнозы и
термины для обозначения
БЭН:

Основные группы причин, приводящих кразвитию БЭН

Клинико-патогенетические варианты БЭН взависимости от причин, преимущественного характера голодания и механизмов его развития

алиментарный маразм
квашиоркор,
маразм-квашиоркор (маразматическ ий квашиоркор)

Алиментарный маразм

•Развивается при выраженном и длительном дефиците поступления питательных веществ.
Включаются эндокринно- метаболические механизмы, которые обеспечивают защиту белка тканей внутренних органов за счет активной утилизации жировой ткани и белка скелетных мышц.
Характерно уменьшение мышечной массы и истончение подкожного жира, кожа приобретает сероватый оттенок, становится цианотичной, сухой.
Нет изменений в функции печени и других внутренних органов, не возникает отеков.

• Развивается при несбалансированном питании (углеводной диете с резким дефицитом белковой пищи), а также при вторичной инфекции на фоне недостаточного питания.
•Происходит быстрая и
существенная перестройка обменных процессов.
•В первую очередь изменяется белково-синтетическая функция печени: активизируется
продукция белков острой фазы, а синтез висцеральных транспортных белков блокируется.

Дефицит транспортных белков → онкотические отеки.
Жировая дистрофия печени →
увеличение и нарушение функций.
Характерны выраженное шелушение кожи, выпадение волос, отсутствие аппетита.
Подкожно-жировой слой может быть сохранен.
Тяжелые процессы в организме при квашиоркоре наступают раньше, чм при алиментарном маразме

Сочетает признаки маразма и квашиоркора в виде выраженной атрофии и отеков.
Изменения кожи и волос умеренно выражены.
Характерна жировая инфильтрация, а, следовательно, увеличение печени.

Классификация белково-энергетическойнедостаточности у детей

Острая белково-энергетическая недостаточность. Алиментарный маразм II степени

Хроническая белково-энергетическая недостаточность. Маразм-квашиоркор III степени

Снижаются сердечный выброс и сократительная способность миокарда.
Развиваются миофибриллярная атрофия и интерстициальный отек сердца.

Снижение жизненной емкости легких, частоты и минутного объема дыхания,
Нарушение мукоцилиарного клиренса.

•Атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, приводящих к синдрому мальабсорбции.
•Панкреатическая и тонкокишечная дисахаридазная недостаточность.

•Снижается число и функциональная способность Т-
лимфоцитов,
•Изменяются свойства В-лимфоцитов, гранулоцитов, активности комплемента → Длительное заживление ран, тяжелое течение инфекций.

— это состояние питания и здоровья ребенка, которое отражает влияние потребления и утилизации пищевых веществ, проявляющееся объективными параметрами тела, его биологических сред и компонентов.

Основные методы для оценки нутритивного статуса 

гестационном возрасте ребенка и его массо-ростовых параметрах при рождении, их динамике,
конституциональных особенностях (в том числе антропометрические показатели родителей),
характере вскармливания, наличии срыгиваний, рвоты и диареи, частоте мочеиспусканий.
Основная цель физикального обследования — выявление симптомов нутритивной недостаточности или избытка массы тела:
тщательный осмотр кожи, волос, ногтей, костей, зубов, ротовой полости
оценка тургора тканей, эластичности кожных покровов
выявление отеков или пастозности, западения большого родничка, признаков циркуляторных расстройств (холодные конечности, слабый пульс и др.), признаков и симптомов дефицита витаминов и минеральных веществ
контроль температуры тела (снижение температуры или лихорадка)

Правила оценки антропометрическихпоказателей

Необходимо провести правильное определение
длины тела
массы тела
окружности головы, плеча
кожных складок в области трехглавой мышцы и подлопаточной области

Полученные антропометрические показатели необходимо оценить по нормам роста детей, разработанным ВОЗ
Они включают следующие индексы: масса для возраста, рост (длина тела) для возраста, масса тела для роста (длины тела), индекс массы тела для возраста
Данные показатели представлены в перцентилях и Z-скор, для расчета которых можно использовать компьютерную программу WHO Anthro, которая доступна на сайте ВОЗ: http://www.who.int/childgro wth/software/ru/.


Критерии недостаточности питания у детейпервого года жизни, основанные на Z-scores

Примечание. * ― или отеки, независимо от массы тела.
В соответствии с МКБ-10 выделяют три степени острой белково- энергетической недостаточности
легкую (Е44.1),
умеренную (Е44.0),
тяжелую (Е43).
Хроническая недостаточность питания кодируется шифром Е45
(задержка физического развития вследствие недостаточности питания).

Снижение уровня содержания в сыворотке крови:
альбумина
преальбумина (транстиретина)
трансферрина
Снижение показателей экскреции мочевины
Снижение уровня альбумина < 25 г/л и трансферрина < 2 г/л свидетельствует о БЭН и служит диагностическим критерием квашиоркора
Иммунные маркеры БЭН
Абсолютная лимфопения (лимфоцитов менее 2000 в 1 мкл),
Снижение соотношения CD4/CD8,
Может быть снижение уровня иммуноглобулинов.

Основные подходы к ведению больных с БЭН

Оценка фактического питания ребенка до и на фоне заболевания
Устранение факторов, приводящих к снижению нутритивного статуса
Лечение основного заболевания
Адекватная диетотерапия
Организация адекватного режима дня, ухода

Учет возраста, остроты, тяжести и характера основного заболевания
Обеспечение возрастных потребностей ребенка в энергии, макро- и микронутриентах и сравнение с нормами физиологической потребности, а также дополнительных потребностей, возникающих на фоне заболевания, путем
Постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище
Систематический учет фактического питания с расчетом химического суточного рациона по основным пищевым нутриентам и энергии

Правила организации лечебного питания

Использование грудного молокапри его отсутствии – адаптированной молочной/лечебной смеси.

При необходимости повысить калорийность – введение в рацион специализированной смеси для недоношенных детей или высокобелкового высококалорийного продукта для энтерального
питания детей (1 ккал/мл), при необходимости ― смеси на основе высокогидролизованного белка с СЦТ.

При необходимости увеличение частоты и/или продолжительности кормлений, применение
зондового и частичного парентерального питания

•Выбор
адекватного основного
продукта питания

•Подбор
адекватного
способа введения
нутриентов

Начиная с 4- месячного
возраста – введение
прикорма

Диетотерапия при острой БЭН

Потребности в белке и энергии у детей первогогода жизни с недостаточностью питания

Введение прикормов при БЭН

Прикорм вводить с 4 месяцев
В качестве первого прикорма –
безмолочные каши промышленного
выпуска, разведенные грудным молоком
или смесью, которую получает ребенок.
Их можно давать от 1 до 3−4 раз/сут.
В кашу постепенно добавляется
растительное/сливочное масло ―
до 5−15 мл/сут (в несколько приемов).
Во втором полугодии жизни важным
источником жиров является яичный
желток.

Использование готовых к
употреблению молочных каш нецелесообразно, так как их пищевая ценность существенно ниже ― они вытесняют грудное молоко или смесь, а не дополняют

Коррекция белкового компонента пищи

Происходит за счет использования лечебных высокобелковых смесей и/или введения детского творога и мясного пюре
Мясное пюре вводится начиная с 5,5−6 мес

•Имеют относительно низкую
энергетическую ценность.
•Вводить их следует после каш и масел, а возможно, и мясного пюре;
•Назначать в меньшем объеме, чем здоровым детям, отдавая
предпочтение наиболее калорийным фруктам и овощам.
•Если фруктовые пюре улучшают сниженный аппетит ребенка, их можно добавлять к другим
продуктам и блюдам

Пищевая ценность отдельных продуктов иблюд прикорма (на 100 г)

Критериями адекватности диетотерапииявляется прибавка массы тела

Оптимальная прибавка – превышает 10 г/кг массы тела в день,
Средняя – 5 -10 г/кг/сутки
Низкая – менее 5 г/кг/ сутки.

Заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы (предпочтение отдается микрокапсулированным препаратам (Креон – 1000 ЕД/кг/сут в расчете на липазу) в основные приемы пищи
Пробиотические препараты – при дисбактериозе кишечника, повторных курсах антибактериальной терапии
Лекарственные средства, положительно влияющие на обменные процессы (L-карнитин, оротат калия, корилип, лимонтар, глицин и др.). назначаются в фазу восстановления метаболизма, при постоянной

Нормализация показателей физического, нервно- психического развития;
Улучшение эмоционального тонуса;
Отсутствие дисфункциональных изменений со стороны внутренних органов и систем;
Нормализация клинического анализа крови.

Сегодня я узнал...
На занятии мне было трудно...
Сегодня я понял ...
Сегодня я научился...
Сегодня я смог ...
Сегодня мне было интересно узнать, что...
Сегодня меня удивило ...
Изучив эту тему, мне захотелось ...

№ 4 стр. 461- 485
Работа с опорным конспектом
Тестовые задания, ситуац. задачи по теме