ХРОНИЧЕСКИЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ. ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ

ХРОНИЧЕСКИЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ. ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ Анатомический субстрат стенокардии  напряжения 1. Абсолютная коронарная недостаточность: – атеросклероз коронарных артерий; – спазм коронарных артерий 2. Относительная коронарная недостаточность: – выраженная гипертрофия левого желудочка (АГ,  гипертрофическая кардиомиопатия, аортальные  пороки) Диагностические критерии стенокардии  напряжения Клинические проявления: 1. Болевой синдром: Характер боли: сжимающая, давящая, жгу­чая Локализация – за грудиной Иррадиация – левое плечо, левая лопатка,  нижняя челюсть, шея, эпигастральная область Продолжительность боли – 3–5 мин 2. Провоцирующие   факторы: эмоциональная нагрузки, холод 3. Приступ   купируется   приемом   нитроглице­ рина через 1–2 мин или в покое  физическая   и Необходимо дифференцировать с кардиал­гиями –  болями некоронарогенного генеза ЭКГ­признаки ишемии миокарда: – нагрузочные тесты: тредмил­тест, велоэрго­ метрия – депрессия сегмента ST ниже 2 мм В покое Во время приступа Функциональные классы  стабильной стенокардии напряжения Класс I: приступы стенокардии возникают при  нагрузках высокой интенсивности Класс II: легкое  ограничение обычной активности. Боли возникают  при ходьбе нормальным шагом на расстояние более 300 м по ровной местности, подъеме по лестнице  нормальным шагом выше 1 лестничного пролета, в  холод, при эмоциональном стрессе Класс   III:   значительное   ограничение   обычной физической   активности.   Ходьба   по   ровной местности 100–200 м или подъем на 1 лестничный пролет   нормальным   шагом   провоцируют   приступ стенокардии Класс   IV:   невозможность   любой   физической нагрузки   без   боли.   Приступы   при   мини­мальной физической нагрузке и в покое Вазоспастическая стенокардия: – основная причина – спазм коронарных артерий; – нет выраженного атеросклероза коро­нарных артерий; – приступы ночью, в покое; –   хорошая   переносимость   физической нагрузки; – подъем сегмента ST выше 2 мм во время приступа ЭКГ­признаки вазоспастической стенокардии – подъем сегмента ST выше 2 мм В покое Во время приступа ХРОНИЧЕСКИЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ.  СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ.  ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ. Стенокардия – клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, челюсти, плече, спине или руке. Боль типично провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и облегчается в покое или приемом   нитроглицерина.   Стенокардия   обычно   возникает   у   пациентов   с поражением,   как   минимум,   одной   крупной   эпикардиальной   артерии.   Кроме того,   может   встречаться   у   лиц   с   поражением   клапанов   сердца, гипертрофической кардиомиопатией или неконтролируемой АГ. Стенокардия может   возникать   у   пациентов   с   неизмененными   коронарными   артериями, миокардиальная   ишемия   в   этом   случае   обусловлена   ангиоспазмом   или дисфункцией эндотелия. Следует   определить   наличие   ФР   ИБС.   Наличие   в   анамнезе цереброваскулярных   заболеваний   и   заболеваний   периферических   сосудов увеличивает   вероятность   ИБС.   При   физикальном   обследовании   пациента   во время   эпизода   боли   могут   быть   выявлены   симптомы,   свидетельствующие   в пользу ИБС: дополнительные тоны сердца или ритм галопа, шум митральной регургитации, парадоксальное расщепление II тона, хрипы в базальных отделах легких, проходящие после прекращения боли. При  стенокардии с постоянным порогом ишемии  приступ возникает при одном   и   том   же   уровне   нагрузки   (количественным   выражением   которого служит произведение ЧСС и АД) и обычно проходит в течение нескольких минут   после   прекращения   нагрузки   или   приема   нитроглицерина.   Ишемия  стенокардии   с обусловлена   стенозом   коронарных   артерий. меняющимся   порогом   ишемии  приступ   возникает   при   разных   уровнях нагрузки, характер симптомов может резко меняться день ото дня и даже в течение   нескольких   часов.   Факторами,   провоцирующими   ишемию,   служат охлаждение,   прием   пищи,   курение,   возбуждение,   страх.  Ишемия   миокарда обусловлена   не   только   стенозом   коронарных   артерий,   но  и   спазмом:   к постоянному препятствию добавляется динамическое.   При У больных   стенокардией   эпизоды   ишемии   миокарда   часто   возникают бессимптомно.   Возможный   механизм  безболевой   ишемии   миокарда  – повышение   болевого   порога.   Признаки   ишемии   регистрируют   раньше   (при меньших ЧСС и АД), чем появляется стенокардия. Первым проявлением могут быть дисфункция ЛЖ, аритмии или внезапная смерть. Безболевая ишемия чаще возникает   по   утрам.   Ей   особенно   подвержены   пожилые   и   больные   СД. Безболевая ишемия – плохой прогностический признак независимо от наличия стенокардии. Вазоспастическая   стенокардия  (вариантная  стенокардия,   стенокардия Принцметала) обусловлена преходящим спазмом эпикардиальных коронарных артерий, возникающих без видимых причин. Стенокардия чаще всего возникает в покое   и   проявляется   подъемом   сегмента   ST   на   ЭКГ.   При   этом   возможны нарушения проводимости и желудочковые аритмии. Приступы чаще возникают между 12 ч ночи и 8 ч утра. Среди больных вазоспастической стенокардией преобладают курящие, и возраст их моложе, чем тех, кто страдает типичной ИБС   атеросклеротического   происхождения.   Прогноз   зависит   от   тяжести коронарного атеросклероза, частоты возникновения приступов стенокардии и их тяжести.   Лечение:   аспирин,   нитраты,   антагонисты   кальция.   При   сочетании   с коронарным атеросклерозом  ­адреноблокаторы эффективны, но могут вызвать спазм. β Под  синдромом   Х  понимают   такое   состояние,   при   котором   приступы стенокардии   сопровождаются   объективными   признаками   ишемии   миокарда (такими   как   депрессия   сегмента  ST  на   ЭКГ),   при   отсутствии   коронарного атеросклероза по данным коронароангиографии. Может иметь место нарушение механизма   дилатации   мелких   сосудов   (дисфункция   эндотелия). Стенокардические эпизоды у больных с синдромом Ч часто более длительны и менее связаны с физической нагрузкой, чем у больных с атеросклеротическим стенозом коронарной артерии. Прогноз благоприятный. При   оценке   состояния   больных   с   хронической   стабильной   стенокардией важно   идентифицировать   больных   с   повышенным   риском,   прогноз   которых может быть улучшен операцией реваскуляризации. Прогноз хуже у больных с плохой сократительной функцией ЛЖ, большим числом пораженных сосудов, более   проксимальной   локализацией   коронарного   стеноза,   большей   тяжестью повреждений,   тяжелой   стенокардией,   легко   провоцируемой   стенокардией   и большим возрастом.