ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ДЦП.

Использование дополнительных технических методов для реабилитации при ДЦП.

В настоящее время существуют различные методы физической культуры для коррекции двигательных расстройств у детей с нарушениями функций ОДА в связи с последствиями ДЦП. В основе большинства методов лежит лечение положением, приемы расслабления и стимуляции мышц, пассивные и пассивно-активные движения.

Основные задачи физической реабилитации больных с ДЦП состоят в нормализации, безусловно, рефлекторной двигательной деятельности, тонуса мышц, снижении рефлекторной возбудимости двигательного аппарата, нормализации мышечного чувства, борьбе с порочными двигательными стереотипами, стимуляции некоторых стато-кинетических рефлексов, нормализации произвольных движений в суставах верхних и нижних конечностей.

Однако основным лимитирующим звеном существующих методов является заведомое ограничение спектра развиваемых двигательных качеств, связанное с отсутствием совершения самостоятельных двигательных актов в вертикальном положении, что и мешает максимальной реализации оздоровления ребенка.

Обычно методы и средства реабилитации детей-инвалидов основываются на специфике заболевания и исходного состояния организма ребенка с нарушением функций ОДА.

Рекомендуемые в специальной литературе комплексы физических упражнений физкультурно-оздоровительной направленности выполняются детьми только в положении лежа или сидя и подбираются, главным образом, без учета резервных возможностей занимающихся, что значительно увеличивает сроки восстановления. В положении стоя – только теми, которые в той или иной мере совершают шаговые движения. Дети, не удерживающие по разным причинам вертикальную позу без посторонней помощи, не имеют возможности выполнять рекомендуемые упражнения [3, 9].

Таким образом, повышение эффективности процесса физического развития связано, с одной стороны, с созданием условий для расширения двигательной активности, с другой – пребыванием ребенка в вертикальном положении, что возможно при условии разработки усовершенствованных методов и внедрения технических средств.

Известно, что тренажерные устройства, особенно имитирующие циклические движения, позволяют в условиях спортивного зала выполнять физические нагрузки, близкие по характеру деятельности основному упражнению. При этом можно регламентировать направленность воздействия, т.е. изменять скорость или мощность прилагаемого усилия, учитывать реакцию организма на выполняемую нагрузку, осуществлять коррекцию техники движения и т.д.

Систематическое применение технических устройств в реабилитационной практике началось в середине XIX века, когда Густав Цандер, профессор анатомии Упсальского университета (Швеция), создал новую систему гимнастики и назвал ее машинной. Г. Цандер открыл в 1857 г. первый институт, в котором имелось 27 аппаратов для машинной гимнастики. Известны механические конструкции, созданные для терапевтических целей и других изобретателей: М. Герца, Г. Крукенберга (Германия), Л. Бирковского (Польша), А. Габричевского (Россия). Эти машины и положили начало развитию восстановительных тренажеров, а форму занятий с их применением сейчас называют тренажерной гимнастикой.

Тренажерные устройства условно разделяются на три группы: а – для активных упражнений, б – для пассивных движений, в-для механических операций.

Специальное оборудование и инвентарь играют важную роль в организации физической реабилитации детей с ДЦП. Особенно существенными являются приспособления при обучении стоянию и ходьбе, а также для улучшения ручных действий.

Для эффективности физической реабилитации применяют различное оборудование:

1. Оборудование и инвентарь, используемый в групповых и индивидуальных занятиях для выполнения различных упражнений;

2. Приспособления и тренажеры для улучшения ручных действий и приспособления для ног;

3. Механотерапия для разработки длительного и локального воздействия на отдельный орган;

4. Приспособления и тренажерные устройства при обучении сидению, стоянию и ходьбе;

5. Тренажеры для выполнения корригирующей гимнастики.

К первой группе оборудования относятся укороченная гимнастическая стенка или «станок» из параллельных шестов, куда крепятся разные приспособления в виде блоков, подвесных велосипедов, подвесного щита для опоры ног, наклонные плоскости, а также специальный стул для поддержания и отведения нижних конечностей.

Ко второй группе приспособлений для улучшения ручных действий относятся различные игрушки, приспособления, дающие возможность фиксировать пальцы, кисть, предплечье, а так же различные приспособления для ног.

К третьей группе относятся упражнения на механотерапевтических аппаратах, для ускорения процесса восстановления нарушенной двигательной функции, где требуется интенсивные локальные воздействия на развитие подвижности в суставах конечностей и увеличения силы мышц. Характер движений, выполняемых на этих аппаратах, определяется анатомическими особенностями того или иного сустава.

К четвертой группе относятся приспособления при обучении сидению. Для этого рекомендуют специальный стул с фиксацией больного, с подставкой для ног, с накладным столиком. Для тренировки равновесия и равномерной опоры применяют различные специальные приспособления, например «Качалка» и др.

Для коррекции осанки и укрепления мышечного корсета в занятиях с детьми ДЦП применяют маятниковый тренажер Юлина. Кроме того, тренажер применяется для профилактики и лечения таких заболеваний, как остеохондроз, сколиоз, плоскостопие, плексит, бронхит, энурез и др. Тренажер состоит из оснований-опор и шарнирно смонтированной между ними на горизонтальной оси с насечками рамы, с фазами, по одну сторону оси – верхняя рукоятка хвата (перекладина) и нижняя рукоятка хвата, по другую – средняя рукоятка хвата. Все ручки хвата связаны с горизонтальной осью через шарнирные четырехзвенники, все грузы связаны между собой грузовой планкой, на оси установлен фрикционный тормоз, на верхней перекладине. Ручки хвата связаны с горизонтальной осью через шарнирные четырехзвенники, все грузы связаны между собой грузовой планкой, на оси установлен фрикционный тормоз, на верхней перекладине смонтированы поручни для хвата.

На тренажере выполняется более 200 различных физических упражнений. Благодаря универсальности на тренажере можно не только выполнять упражнения различной сложности.

В последние годы в реабилитационной практике стали использовать Тренажёра Гросса, который позволяет детям с нарушениями в ОДА обеспечить условия для выполнения различного рода упражнений и перемещения в пространстве во всех направлениях (вперед, назад, в сторону, вверх вниз), сохраняя вертикальное положение и при этом иметь возможность вращения вокруг своей оси, не сковывая движения рук, ног, и, страхуя от падения. Тренажер предусматривает дозирование нагрузки на ОДА, что обеспечивает адекватное тестирование физических возможностей и качеств, и создает основу для оптимизации и индивидуализации физических нагрузок в процессе реабилитации. Тренажер включает: систему страховочного пояса и страховочный трос подвижными блоками, перемещающимися по поперечной направляющей. Перемещение ребенка, закрепленного в страховочном поясе, в тренажере осуществляется за счет любого изменения положения центра тяжести, которое через эластичные тяги, обеспечивающие сохранение направленного вверх усилия, приводит в движение подвижные блоки, свободно перемещающиеся по направляющим. Движения туловища или вращения и прыжки с поворотом вокруг вертикальной оси осуществляется за счет использования вращательного механизма страховочного пояса в независимости от положения страховочного троса и эластичных тяг, что обеспечивает сохранение дозированной нагрузки и лимитирует воздействие дополнительного вращающего момента на ОДА. Эластичные тяги позволяют обеспечить оптимальную для формирования опорности ритмику движений с возможностью изменения их амплитуды при любых упражнениях, а также при прыжках или ходьбе.

Путем увеличения количества эластичных тяг нагрузка на ОДА уменьшается за счет снижения давления массы тела.

При уменьшении количества эластичных тяг нагрузка увеличивается вплоть до величины собственной массы тела. Такое дозирование нагрузки (т.е. снятие от 10 до 90% массы тела занимающегося) создает благоприятные условия для развития ОДА, что особенно важно при деформации суставов и отсутствии навыков самостоятельной ходьбы.

Тренажер позволяет находиться в вертикальном положении неограниченное время. С его помощью можно выполнять упражнения, стимулирующие функции ослабленных мышц и суставов, формировать двигательные акты. Он позволяет детям, имеющим разные степени двигательных ограничений, свободно перемещаться в пространстве во всех направлениях, вращаться вокруг своей оси, при этом контролируется нагрузка на опорно-двигательный аппарат, сохраняется вертикальное положение, движения рук и ног не скованы, ребенок застрахован от падения. Дети с патологией ОДА, находящиеся в Тренажёре Гросса могут одновременно заниматься на других тренажерах или гимнастических снарядах.

В спортивной практике для разгрузки ОДА и тренировки скорости бега спортсмена и уменьшения вероятности возникновения ошибок в технике выполнения упражнений используется тренажерная система облегченного лидирования разработанная И.П. Ратовым [31, 32, 33], но в реабилитации детей с нарушениями ОДА она не использовалась.

Представленная информация показала, что нарушение ОДА у детей является одним из сложнейших видов заболеваний. Двигательные нарушения у детей с ДЦП возникают вследствие деформации или недоразвития функциональных связей между различными отделами мозга. Усугубление врожденных двигательных нарушений в процессе роста и развития ребенка происходит как результат вынужденной мышечной акинезии, связанной с ограниченными возможностями ребенка, а также несовершенными методическими приемами физкультурно-оздоровительных занятий. Это, в свою очередь, не обеспечивает в раннем онтогенезе вертикального положения тела ребенка, что является базой гармоничного развития костно-мышечного аппарата, оптимального распределения усилий на звенья опорно-двигательного аппарата, развития вестибулярного аппарата и, в конечном итоге, в целом не формирует двигательные возможности у детей с диагнозом ДЦП.

Традиционный подход к задачам физкультурно-оздоровительных занятий детей с ДЦП включает в себя общие положения: устранение порочных рефлексов, повышение жизненного тонуса, профилактику осложнений, формирование двигательных компенсаций и предполагает длительность и этапность коррекционного воздействия. Современные методики не могут полностью обеспечить решения задач двигательной активности детей с диагнозом ДЦП, так как не предполагают развитие двигательных навыков в условиях онтогенетически естественной вертикали, при максимальном использовании тренажерных устройств и всех структур функциональной системы движения.

3. Методика физической реабилитации с применением тренажёра Гросса

Нами была разработана программа физической реабилитации (см. табл. 3). В содержание программы включались комплексы упражнений в естественном вертикальном положении с применением Тренажера Гросса и других тренажерных устройств.

Задачи физической реабилитации:

•        нормализация произвольных движений в суставах верхних и нижних конечностей;

•        формирование навыка правильной осанки и правильной установки стоп;

•        коррекция координационных нарушений (мелкой моторики кисти, статического и динамического равновесия, ритмичности движений, ориентировки в пространстве);

•        тренировка мышечного суставного чувства; профилактика и коррекция контрактур; активизация психических процессов и познавательной деятельности;

•        обучение совместно с родителями самообслуживанию, усвоению основных видов бытовой деятельности с учётом умственного развития ребёнка.

Таблица 3. Программа физической реабилитации детей с детским церебральным параличом

3.1 Коррекционные задачи физической реабилитации на занятиях с использованием тренажера Гросса

Основной формой физической реабилитации являются занятие лечебной гимнастикой (ЛГ) с использованием Тренажера Гросса.

Занятия ЛГ проводились 2 раза в неделю индивидуально, продолжительность занятия 45 мин.

Курс реабилитации длился 1 год 6 месяцев и включал в каждом учебном году по 6 этапов реабилитации.

Структура занятия:

1. Вводная часть – общеразвивающие физические упражнения (ОФП):

•        подготовка организма к занятию;

•        упражнения для развития подвижности в суставах;

•        растяжка основных групп мышц.

Примечание. Все упражнения выполняются пассивно.

2. Основная часть – упражнения в вертикальном положении с использованием Тренажера Гросса:

•        пассивные упражнения с использованием Тренажера Гросса, направленные на развитее двигательной активности детей развитие координационных способностей;

•        пассивно-активные упражнения.

3. Заключительная часть:

•        упражнения для расслабления;

•        упражнения для растяжки с использованием дополнительного оборудования.

Примечание. На занятиях можно также использовать дополнительное оборудование: фитболы, амортизаторы, bosu.

3.1.1 Развитие двигательной активности детей

Для решения задач по проблеме двигательной активности детей с диагнозом ДЦП были разработаны определенные средства, используемые тем или иным методом, для воспитания правильной осанки с устойчивым и правильным положением головы и туловища при движениях верхними и нижними конечностями в разных исходных положениях.

Так как приобретение двигательных навыков и повышение двигательной активности происходит главным образом посредством систематического выполнения физических упражнений в вертикальном положении, то выполнение ребенком любого движения или действия всегда связано с проявлением ряда физических качеств. Для развития двигательной активности детей применялись упражнения, получившие название по способу их выполнения: пассивные, пассивно-активные и активные движения.

Пассивные движения применялись в тех случаях, когда ребенок не мог сам выполнить нужное движение, и оно выполнялось при помощи методиста.

Пассивно-активное движение заключалось в том, что ребенку методист частично помогал совершать упражнение или ребенок работал самостоятельно на активно-пассивных тренажерах.

Активное движение – это движения, совершаемые самим ребенком, с применением Тренажера Гросса.

Основные формы и методы работы на занятиях с использованием тренажера Гросса

По разработанной методике физические упражнения, применяемые на занятиях детей с диагнозом ДЦП, можно разделить на три группы:

1. Упражнения на устранение порочных рефлексов.

2. Общеразвивающие физические упражнения.

3. Специальные упражнения, (индивидуальная коррекция движения).

Методика включает использование следующих методов:

– метод повторного выполнения упражнений в зависимости от задач и степени поражения двигательной системы;

– метод круговой тренировки, с применением тренажерных устройств, где последовательно решались задачи развития двигательных навыков (ходьбы на четвереньках, на коленях, сидеть, стоять) и физических качеств (выносливости, силы, гибкости, ловкости);

– метод непрерывной работы в течение 3–15 мин., где решались задачи формирования двигательного навыка и физической подготовленности детей с диагнозом ДЦП.

При всех методах развития двигательной активности применяются упражнения, получившие название по способу их выполнения: пассивные, пассивно-активные и активные движения.

Пассивные движения применялись в тех случаях, когда ребенок не мог сам выполнить нужное движение, и оно выполняется при помощи методиста.

Пассивно-активное движение заключается в том, что ребенку методист частично помогает совершать упражнение или ребенок работает самостоятельно на активно-пассивных тренажерах.

Активные движения – это движения, совершаемые самим ребенком, с применением Тренажера Гросса.

Основной формой занятий являются индивидуальные занятия.

Для получения более эффективных результатов в физической подготовке детей с диагнозом ДЦП используются:

– системность воздействия: выбор исходного положения, подбор упражнений, последовательность их применения и др.;

– регулярность применения физических упражнений;

– длительность применения различных упражнений;

– нарастание физической нагрузки на протяжении всего курса;

– новизна и разнообразие в подборе и применении тренажерных устройств и физических упражнений;

– повторность при выполнении физических нагрузок, когда нагрузки чередуются с паузами отдыха.

Для разработки программ повышения физической подготовленности необходимо учитывать уровень двигательных возможностей для дозирования физических упражнений детей, при построении занятий, позволяя определить зоны актуального и ближайшего развития двигательной сферы ребенка. Зона актуального развития характеризовалась самостоятельными на момент оценки умениями и навыками. Зона ближайшего развития определяется заданиями, которые ребенок не может делать самостоятельно, но может выполнять с помощью Тренажера Гросса. Установленные зоны важны для того, чтобы судить о доступности тех или иных задач в будущем.

На основании предварительного тестирования и определения количественного диапазона двигательных возможностей детей, с использованием оптимальных режимов облегчения ОДА, составляется предварительная программа коррекции двигательных нарушений средствами физического воспитания с определенной последовательностью формирования движений, а именно: формирование движений головы, затем руки, руки туловище, руки туловище ноги, ноги и совместные двигательные действия. При этом движения руками и ногами выполняются сначала в крупных суставах, расположенных ближе к туловищу (плечевом и тазобедренном), затем постепенно захватываются средние суставы (локтевой и коленный) и далее смещается к лучезапястному и голеностопному.

Известно, что работа в узком направлении снижает эффективность двигательного развития.

На основе использования Тренажера Гросса разработаны физические упражнения разной направленности для формирования и развития двигательных навыков, выполняемых:

– в гимнастических упражнениях;

– при передвижении и прыжках;

– с использованием разных приспособлений;

– с использованием других тренажеров и устройств;

– в играх.

Гимнастические упражнения представляют собой наиболее обширную группу упражнений и широко используются в занятиях с детьми с диагнозом ДЦП. Гимнастическим упражнениям отводилось значительное место в занятии, так как они имеют ряд преимуществ: возможность разделения упражнений на элементы и последовательное суммирование их, избирательное воздействие на различные группы мышц, костно-мышечные звенья и системы, дозирование и распределение в течении всего занятия. В основном применяются общеразвивающие упражнения для отдельных мышечных групп, выполняемые во всех исходных положениях.

Гимнастические упражнения подразделяются, исходя из следующих признаков: анатомического, активности выполнения упражнения, видового характера упражнений.

•        По анатомическому признаку:

– упражнения на развитие мелких мышечных групп (кисть, предплечье, стопа),

– средних (шея, руки, голень и стопы, таз),

– крупных (руки, ноги, корпус, комбинированные и др.).

•        По признаку активности: упражнения делились на: активные и пассивные. В целях обеспечения физкультурно-оздоровительного процесса примерно в 80–90% случаев используются активные и лишь 10–20% пассивные упражнения. Выбор упражнения не зависел от возраста ребенка-инвалида, а определялся его физическими и двигательными возможностями и приобретенными двигательными навыками.

•        По видовому признаку: применялись упражнения подготовительные, корригирующие, на координацию движений, на равновесие, висы и упоры.

Использование других тренажеров

Для восстановления активных координационных движений верхних и нижних конечностей дети привлекаются к занятиям с использованием различных тренажеров, развивающих мышечную силу.

Тренировки на тренажерах включённых в комплексы координационной гимнастики или выделяются как самостоятельные упражнения.

Тренажера Гросса обеспечивает детям доступность занятий на тренажерах: степпер, гребной и велотренажер, беговая дорожка, позволяющих выполнять циклические нагрузки для мышечных групп нижних конечностей с индивидуальной дозировкой нагрузки.

Степпер. Упражнения применялись с целью развития реакции опоры (давление на опору) и формирования устойчивого положения центра тяжести.

Беговая дорожка. Использовался третбан с регулируемой скоростью и углом подъема, для выработки правильного шагового движения, ритмичности в совершаемых локомоциях, развития выносливости и улучшения общего функционального состояния. Беговая устанавливалась вдоль натянутого троса тренажера так, что бы трос проходил над серединой движущейся ленты. При работе с маленькими детьми прикреплялись дополнительные опоры. Обучение технике ходьбы набеговой дорожке являлось одной из основных форм тренировок, при этом сначала постепенно увеличивалось число шагов, затем скорость. Основное внимание обращалось на упругость ходьбы, ходьбу на всей стопе, перекат с пятки на носок, подъем коленей, активную постановку ноги, положение рук и корпуса. Те дети, которые не могли ходить самостоятельно, отрабатывали функцию ходьбы с помощью Тренажера Гросса. Ребенок, находясь в тренажере на беговой дорожке, держась руками за поручни беговой дорожки, самостоятельно или принудительно (методист и родитель с двух сторон беговой дорожки захватывали голени ребенка и через сгибание ног в коленном суставе) выполнял шаговые движения, акцентируя внимание на постановке ноги, по возможности, с пятки, выпрямление ноги.

Упражнение 1. Беговая дорожка включалась на минимальную скорость с последующим увеличением при беге до 4 – 5 км/час. Самостоятельно или принудительно пройдя 1 – 2 минуты, затем, ускоряя шаги, переходили на бег, сначала продолжительностью 15–20 секунд, в последствие, увеличивая до 1–1,5 мин. Такие кратковременные включения беговых упражнений положительно воспринимались всеми категориями детей и способствовали развитию координации движения.

Упражнение 2. Как вариант этого упражнения выполнялась ходьба в медленном темпе длинными шагами, выставляя ногу далеко вперед на пятку, перекатываясь на носок и максимально оставляя ее на опоре сзади. Таким образом, в ходе педагогического эксперимента удалось существенно изменить технику переноса маховой ноги, приблизить технику переноса к норме.

Велотренажер. Для развития двигательного навыка и мышечно-суставной чувствительности в занятиях использовался активно-пассивный тренажер Мото-Мед. Данный вид тренажерного устройства особенно важен для коррекции или развития опорно-двигательного аппарата детей с ДЦП. Ритмичное чередование сокращения и расслабления мышц верхних и нижних конечностей при работе позволяют стимулировать двигательные функции, нормализовать мышечный тонус, сформировать схему поочередного движения, как рук, так и ног, активизировать подвижность голеностопного и коленного суставов. Выполнение целостного кругового движения каждой ногой способствовало формированию чувства опоры и ходьбы у детей, для которых такого рода движения ранее были затруднены. Занятия на Мото – Меде имеет ряд преимуществ: направленное усилие на педаль вниз, регулирование скорости и величины усилия, осуществление обратного хода педалей. Выполнение активно-пассивных упражнений на Мотто-Меде. Для тренировки координации движений и формирования способности к отталкиванию двумя ногами одновременно, для развития мышечной силы ног, рук и туловища применялся гребной тренажер.

Гребной тренажер. Использовался для формирования навыка отталкивания двумя ногами, сгибание и разгибание ног в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, воспитания силы и координации движения рук и ног. Ребенок закреплялся в тренажере так, чтобы он мог сидеть на эргометре. Ноги фиксируют на педалях, руки свободно. Вначале разучивают только отталкивание двумя ногами и удержания тела на сиденье при продвижении вверх-вниз. После освоения движения одними ногами переходят к разучиванию движениями руками и ногами вместе. Особое внимание при занятиях на гребном тренажере уделялось дыханию. Дети учились делать на усилии делать глубокий вдох, а на расслаблении глубокий выдох.

Bosu. На занятиях bosu позволял развить силу и координацию движений, улучшает осанку и гибкость в позвоночнике, тренирует вестибулярный аппарат. Особенностью использования bosu является то, что упражнения, выполняемые на неустойчивой поверхности, гораздо более эффективны, чем традиционные – на полу. Bosu способствовал развитию межполушарных взаимодействий, увеличению компенсаторных возможностей головного мозга и расширению телесных возможностей детей с ограниченными возможностями.

Упражнение 1. Для развития координации дети становились в тренажере Гросса двумя ногами на Bosu и пытались максимально удержать равновесие.

Упражнение 2. Из этого же положения дети попеременно поднимали правую и левую ногу, что способствовало развитию межполушарному взаимодействию.

Традиционные средства, применяемые в физкультурно-оздоровительных занятиях, не позволяют в широком диапазоне полноценно развивать как двигательные возможности, так и физическую подготовленность детей с диагнозом ДЦП.

Применение в занятиях тренажерных устройств повышают физическую подготовленность детей с диагнозом ДЦП. Применение Тренажера Гросса позволяет детям самостоятельно перемещаться в тренировочном зале, сохраняя вертикальное положение тела, и головы, использовать другие тренажеры и устройства для выработки жизненно необходимых двигательных навыков.

Предложенная методика физкультурно – оздоровительных занятий с применением тренажера Гросса позволила детям с различными двигательными возможностями увеличить мышечную силу при различной степени пареза правой и левой руки. Тренажера Гросса развил у детей с диагнозом ДЦП координационные способности, уменьши чувства страха.

Основываясь на научном анализе и учитывая практический опыт, разработанная методика с применением тренажерных устройств и Тренажера Гросса является наиболее эффективной для повышения физической подготовленности детей с диагнозом ДЦП по сравнению с другими методами.