ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ Осмотр головы. Клиническая топография Клиническая топография «Диагностические лица» Акромегалическое лицо «Лицо Гиппократа» Лицо Дауна Кушингоидное лицо «Львиное» лицо Микседематозное лицо «Митральное лицо» Миопатическое лицо Миотоническое лицо «Лицо Педжета» «Лицо Паркинсоника» Рахитическое лицо Тиреотоксическое лицо «Лицо Турнера» Маскулинизированное лицо Области: – теменная; – затылочная; – височная; – скуловая – лобная. Сосцевидный отросток Надбровные дуги Щеки Нос: – спинка; – боковые поверхности; – крылья; – преддверия; – носовая перегородка Ушные раковины: – козелок; – наружный слуховой проход Глаза: – верхнее веко; – нижнее веко; – наружный угол глазной щели; – внутренний угол глазной щели Рот: – верхняя губа; – нижняя губа; – красная кайма; – углы рта Подбородок: – передняя поверхность; – нижняя поверхность Нижняя челюсть: – правый край; – левый край; – углы ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ Голова здорового взрослого человека в положении стоя занимает прямое положение, имеет продолговатую форму (несколько шире в височных областях, сужена по направлению к подбородку), без патологических выпячиваний, размер ее адекватен размерам тела, с пропорционально развитыми надбровными дугами, глазницами,   носом,   ртом,   челюстями,   свободно   подвижна,   безболезненна   при пальпации. Положение Голова   может   быть   запрокинута   назад   (при   менингите),   наклонена   в сторону (при одностороннем шейном миозите). Форма Деформация   черепа   может   быть   врожденной   (при   семейной гемолитической анемии череп вытянут вверх в виде башни) и приобретенной (вследствие травмы, опухоли). Резко уменьшенные  размеры  головы (микроцефалия) свидетельствуют о тяжелом   поражении   головного   мозга   и   умственной   отсталости,   а   резко увеличенные (макроцефалия) – о накоплении жидкости в черепной коробке (у детей). Непроизвольные   движения  головы   в   такт   пульсу   наблюдаются   при недостаточности   аортального   клапана   (симптом   Мюссе),   неупорядоченные движения   в   виде   гримас   –   при   хорее,   потрясывание   головой   –   при паркинсонизме (в пожилом возрасте при синдроме Паркинсона), неподвижной голова бывает при спондилоартрите. Установленное   визуально­пальпаторно  нарушение   целостности  костей черепа   и   кожных   покровов,   наличие   болезненности,   припухлости   и кровоизлияний   указывает   на   полученную   травму,   а   рубцы   на   голове   могут служить   маркером   перенесенных   приступов   потери   сознания   или   обмороков (эпилепсия, нарушения ритма и проводимости сердца, синдром Меньера и др.). При осмотре лица оценивают его соответствие возрасту и полу; выражение глаз, их блеск и состояние глазниц; цвет кожи, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов; развитие подкожной клетчатки щек, надбровных дуг, челюстей; форму рта, носа; симметричность лица (особенно носогубных складок). У здорового человека  лицо симметричное, телесного цвета, нередко со здоровым   румянцем   на   обеих   щеках,   со   спокойным   выражением,   обычным блеском глаз, розовыми губами, без сыпи, кровоизлияний и рубцов. Подкожная клетчатка   умеренно   развита.   Надбровные   дуги   и   челюсти   расположены правильно, рот и нос развиты пропорционально.   гневным,   патологически   утомленным,   Так,   для   перитонита   характерно При   различных   заболеваниях   на   лице   возникают   соответствующие изменения. Особенно это отражается на выражении лица, которое может стать возбужденным,   перепуганным, страдальческим, тоскливым, безразличным, неподвижным, маскообразным и др. Совокупность изменений состояния лица в большинстве случаев имеет высокое  «лицо диагностическое   значение. Гиппократа» (резко заостренные черты, запавшие глазницы, тусклый цвет глаз, страдальческое   выражение,   капельки   пота   на   лбу);   для   сердечной недостаточности   –  «лицо  Корвизара»  (одутловатое,   желтовато­бледное,   с синеватым оттенком, багровые губы, полуоткрытый рот, тусклые, слипающиеся глаза);   для  болезни   или   синдрома   Иценко­Кушинга  –   лунообразное, интенсивно красное, лоснящееся лицо с признаками гирсутизма (у женщин); для гипотиреоза – так называемое  микседематозное лицо: равномерно отечное, глазные   щели   уменьшены,   контуры   лица   сглажены,   волосы   на   наружных половинах бровей отсутствуют, а наличие румянца на бледном лице напоминает лицо куклы; для тиреотоксикоза – лицо с выпученными, блестящими глазами, перепуганным  или  рассерженным  выражением; для  митрального стеноза  – появление румянца на щеках, для  системной красной волчанки  – эритема в виде бабочки («тело» – на спинке носа, а «крылья» – на щеках); для проказы – «львиное лицо»  с бугорчато­узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями,   расширенным   носом;   для   больных   энцефалитом   свойственно амимичное   лицо  («маска   Паркинсона»);   для   столбняка   –  сардоническая улыбка (risus sardonicus), когда рот расширяется, как при смехе, а лоб образует складки, как при печали; для крупозной пневмонии – румянец на одной щеке, герпетиформная сыпь на губах, крылья носа принимают участие в акте дыхания, возбужденное и страдальческое выражение лица; для заболеваний почек – лицо бледное,   одутловатое,   суженные   глазные   щели;   для  акромегалии  –   резкое увеличение носа, губ, надбровных дуг, нижней челюсти и языка;  для анемии Аддисона–  Бирмера  –  лицо «восковой  куклы»  (слегка   одутловатое,   очень бледное   с   желтоватым   оттенком   и   как   бы   просвечивающей   кожей).   Резкая асимметрия   лица   может   быть   признаком  инсульта  или  неврита  лицевого нерва. Осмотр глаз ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ Осмотр глаз Красные глаза: – конъюнктивит; – эписклерит; – ирит; – острая глаукома Птоз Зрачки – симметричность; – форма; – аккомодация; – размер; – реакция на свет Причины ухудшения зрения Острые Отслоение сетчатки Тромбоз вен или центральной артерии сетчатки Закрытоугольная глаукома Хронические Катаракта Дегенерация желтого пятна Диабетическая ретинопатия Открытоугольная глаукома Глазные симптомы Болевые, не связанные с органом зрения Ощущение инородного тела Жжение Зуд Болезненность при надавли­ вании Головная боль Ощущение извлечения Безболевые симптомы, не связанные с органом зрения Зуд Слезотечение Сухость Ощущение песка Связанные с органом зрения Утрата зрения Пятна в полях зрения Временная потеря зрения Ограничение полей зрения Светобоязнь Искажение зрения Сумеречное нарушение зрения Ореол вокруг источника света Изменение цветового воспри­ ятия Двойное зрение ОСМОТР ГЛАЗ Для определения состояния глаз оценивают их расположение, выражение и блеск, форму глазных щелей, состояние век, роговицы, склер, форму зрачков, их реакцию на свет, способность глазных яблок к конвергенции, наличие глазных симптомов. В норме два глаза симметрично расположены в глазницах черепа. Глазные щели   продолговатой   формы,   шириной   1,0–1,5   см.   Зрачки   округлой   формы, сужены при свете, расширены в темноте. Для глаз характерны здоровый блеск, адекватное конкретной ситуации выражение.  Отсутствие   глаза/глаз   возможно   вследствие   аномалии   развития,   травм, операций.  При осмотре глаз следует обратить внимание на:   –   монголоидный   тип   глаз  (глазницы   мелкие,  глазные   щели   сужены) наблюдается при анемии Минковского–Шоффара; – энофтальм характерен для микседемы, перитонита; –   экзофтальм  и   удивленное   выражение   глаз   –   для   тиреотоксикоза, ретробульбарных опухолей, выраженной близорукости; – сужение глазной щели наблюдается при отечности лица («мешки» под глазами);  –   расширение   глазной   щели  –   при   параличе   лицевого   нерва (незакрывающиеся веки);  –   опущение   верхнего   века   (птоз),   дрожание   глазных   яблок   (нистагм),   неравномерность   зрачков косоглазие  (анизокория) характерны для поражения разных отделов нервной системы. (сходящееся   и   расходящееся), Выделяют  мидриаз  (расширение   зрачков   –   при   комах,   отравлении атропином и др.) и миоз (сужение зрачков – при уремии, кровоизлияниях в мозг, отравлении морфином и др.). Для  синдрома   Бернара–Горнера,   развивающегося   при   различных поражениях головного и спинного мозга, начальной части плечевого нервного сплетения или при заболеваниях внутренних органов (особенно легких и плевры) из­за непосредственного или рефлекторного влияния на симпатический ствол, характерно   нарушение   симпатической   иннервации   глаза,   проявляющееся появлением птоза, миоза и энофтальма. У  больных  с  диффузным  токсическим  зобом нередко встречаются так называемые   «глазные»   симптомы   (Грефе,   Кохера,   Мебиуса,   Жоффруа, Штельвага,   Дольримпля,   Розенбаха),   связанные,   как   правило,   с   повышенной активностью   симпатико­адреналовой   системы,   в   результате   чего   усиливается тонус   гладких   мышечных   волокон,   поднимающих   верхнее   веко.   Симптом Краусса выражается в сильном блеске глаз, помимо диффузного токсического зоба,   часто   наблюдается   при   туберкулезе,   ревматизме,   функциональных расстройствах   нервной   системы.  эндокринную офтальмопатию  (прогрессирующий экзофтальм), аутоиммунное заболевание, развивающееся   нередко   на   фоне   тиреотоксикоза,   характеризующееся   отеком приорбитальных тканей, экзофтальмом.   Отдельно   выделяют Следует обращать внимание на изменения кожи век, в области которых могут   определяться   желтовато­оранжевые,   слегка   возвышающиеся   пятна различной формы –  ксантелазмы, появление которых связано с нарушением липидного обмена или синдромом холестаза. Диагностическое   значение   имеют  изменения  конъюнктивы,   такие   как бледность при анемии (симптом голубых склер), инъецированные сосуды склер при   ношении   контактных   линз,   хроническом   конъюнктивите,   иктеричность склер  при желтухе.  Признаками конъюнктивита  могут быть явления сухости глаза   и   ощущение   песка   в   глазах   –   ксерофтальмия,   а   также   светобоязнь, слезотечение, отек век, отек и гиперемия конъюнктивы, слизисто­гнойное или гнойное отделяемое. Сухость глаз, связанная с атрофией слезных желез, может сочетаться с рядом аутоиммунных заболеваний (синдром Шегрена). Иногда при осмотре конъюктивы можно обнаружить точечные геморрагии –  пятна   Ослера   –  Лукина,   характерные   для   подострого   инфекционного эндокардита, гранулематозные высыпания (при саркоидозе). Помутнение роговицы  характерно для катаракты, появление старческой липоидной дуги в виде расположенного по периферии роговицы мутного кольца ­ для нарушений липидного обмена. Некоторые   важные   для   диагностики   симптомы   (например,  кольца Кайзера–Флейшнера – желтовато­зеленоватые ободки по краям роговицы – при болезни   Вильсона–Коновалова,   связанной   с   нарушением   обмена   меди) выявляются   только   при   специальном   офтальмологическом   исследовании   с помощью щелевой лампы. Исследование ушей, носа, рта. ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ Уши Барабанная перепонка: – слух Тофусы Симптомы заболеваний уха: – оталгия;  – оторрея;  – снижение или потеря слуха;  – головокружение  Причины увеличения околоушных желез Двустороннего: – инфекционный паротит (свинка);  – саркоидоз или лимфома;  – сухой синдром (Шегрена);  – алкогольный паротит;  – выраженная дегидратация  Одностороннего: – опухоль;  – закупорка протока (конкременты и др.)  Нос Носовое дыхание Запахи Перкуссия области синусов Симптомы заболеваний носа: – заложенность;  – выделения (риноррея);  – боль в области синусов;  – чихание, кашель;  – нарушение обоняния  Губы Полость рта Язык Десны Зубы Миндалины Причины появления запаха изо рта: – плохая гигиена полости рта;  – диабетический кетоацидоз (ацетон);  – алкоголь;  –   гнойные   заболевания   легких/анаэ­робная гнойная инфекция;  – сладкий (печеночный) запах;  – уремия – запах мочи;  – курение ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ Исследование ушей В   норме   уши   правильной,   конституционально   обусловленной   формы, пропорциональных размеров, безболезненные, кожа телесного цвета. Осмотр ушей: – изменение формы ушей встречается вследствие травм, язвенных процессов; – цианоз – при сердечной недостаточности; –   болезненность   козелка,   выделения   из   наружного   слухового   прохода   –   при местных воспалительных процессах. У   больных   с   нарушением   обмена   мочевой   кислоты   ее   кристаллы откладываются   в   тканях   наружного   уха   (плотные   узелки,   так   называемые тофусы), при подозрении на подагру следует внимательно осмотреть область наружного уха. Исследование носа При осмотре носа определяют его форму, размер, цвет, участие в акте дыхания. В норме нос имеет правильную форму, умеренных размеров, безболезненный, кожа над ним телесного цвета, крылья не принимают участия в акте дыхания, обе ноздри свободно пропускают воздух. Осмотр носа: –   деформация   носа   может   возникать   вследствие   травмы,   при   сифилисе (седловидный нос), акромегалии;  –   гиперемия   носа   характерна   для   алкоголиков,   цианоз   –   для   больных, страдающих сердечной недостаточностью;  – при крупозной пневмонии крылья носа принимают участие в акте дыхания;       – при рините, аденоидах затруднено носовое дыхание;  –   при   гипертонической   болезни   (ГБ),   уремии,   геморрагических   диатезах могут возникать носовые кровотечения;  –   герпетиформная   сыпь   на   крыльях   носа   встречается   при   вирусном поражении;  –   изменения   носа   могут   быть   следствием   развития   ринофимы,   или «шишковидного носа» (в подавляющем большинстве у мужчин).  Исследование рта При исследовании рта необходимо: 1) оценить   общее   состояние   рта   (его   положение,   форму, симметричность губ, объем движений ртом, наличие нарушений целостности губ и других структур рта);  2) оценить   состояние   слизистых   оболочек,   десен   (их   цвет,   наличие нарушений целостности, сыпи);  3) определить состояние зубов (их положение, развитие, количество, повреждения);  4)   оценить   состояние   языка   (положение   (тремор,     отклонение), размеры,     цвет,     влажность,   состояние   сосочков,   наличие   отпечатков   зубов, трещин, язв); 5) оценить   состояние   миндалин   (форму,   размеры,   патологические выделения).          В норме рот расположен анатомически правильно в нижней 1/3 лица, углы губ   симметричны,   форма   губ   конституционально   обусловлена.   В   спокойном состоянии рот закрыт, при необходимости свободно открывается и закрывается. Отсутствуют нарушения целостности кожи вокруг рта, дефекты губ. Слизистая оболочка полости рта бледно­розового цвета, десна не рыхлые, не кровоточат. В полости   рта   имеется   32   зуба   белого   цвета,   они   плотно   расположены,   без больших   промежутков,   лишены   дефектов   контуров   и   повреждений.   Язык бледно­розового цвета, влажный, без налетов, полностью помещается в полости рта, не дрожит, с умеренным развитием сосочков, без патологических пятен, рубцов,   следов   прикусывания   зубами.   Глоточные   миндалины   в   норме продолговатой  формы, одинаковых   размеров  с обеих  сторон, небольшие,  без патологических выделений. Завершают исследование головы осмотром области околоушных слюнных желез   (увеличение   которых   наблюдается   при   паротите,   хроническом алкоголизме, лимфоме, синдроме Шегрена и др.).