ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН Цель – выявление нарушения кровотока, связанные с обструкцией вен в результате тромбоза, флебита или сдавления извне, а также в результате недо­статочности клапанов при варикозно расширенных венах Тромбоз глубоких вен нижних  конечностей Факторы риска: Методы исследования вен: – ультразвуковая допплерография; – флебография 1. Стаз крови: – аритмия; – сердечная недостаточность; – иммобилизация; – варикозно расширенные вены; – ожирение 2. Повреждение сосудов: – травма; – переломы 3. Повышение свертывания крови: –   опухоли   тромбоз); (паранеопластический – беременность; – прием контрацептивов; – полицитемия Клинические проявления: – чувство тяжести в ногах, распи­рающие боли; – увеличение объема голени за счет отека на стороне поражения; – болезненность при пальпации вен – ТЭЛА Лимфостаз Осложнения:ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН Общие положение: Осмотр вен дает указания на: 1)местное   изменение   их   проходимости,   обусловленное   собственным заболеванием   (флебит   или   флеботромбоз),   заболеванием   соседних   органов (опухоли) или органов, через которые они проходят (печень); 2) ослабление работы сердца, отражающееся на всей венозной сети. Следствием   уменьшения   оттока   крови   по   венозным   сосудам   являются расширение вен, цианоз и отек областей, из которой вена собирает кровь. Во   время   физикального   осмотра   следует   отметить   факторы, предрасполагающие   к   венозным   тромбозам   (ожирение,   изменения   опорно­ двигательного аппарата, особенно артропатии), и трофические изменения кожи, возникающие в результате нарушения оттока крови. Классификация   CEAP  (от   начальных   букв   ключевых   слов   английского оригинала C – clinic, E – etiology, A – anatomy, P – patophysiology – клиника, этиология, анатомия, патофизиология). Класс 0: нет видимых или пальпируемых признаков болезни вен. Класс 1: телеангиоэктазии или сетчатые вены.  Класс 2: варикозные вены. Класс 3: отек. Класс 4: изменения кожи, связанные с болезнями вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз). Класс 5: изменения кожи как при классе 4 + зажившие язвы. Класс 6: изменения кожи как при классе 4 + активные язвы. При нарушении кровотока в крупной вене быстро развивается коллатеральное кровообращение. Эти коллатерали могут быть видны под кожей в зависимости от   места   первичной   обструкции.   Выявление   тромбоза   при   тромбофлебите глубоких   вен   голеней   имеет   большое   значение   в   связи   с   высоким   рискомразвития   ТЭЛА   (до   20%   случаев   тромбофлебита).   Риск   венозного   тромбоза возрастает   у   лиц,   ведущих   малоподвижный   образ   жизни,   особенно   при длительном постельном режиме после операции или ИМ, а также после родов. Иногда  тромбоз   глубоких   вен  у   больных,   находящихся   в   стационаре, клинически   проявляется   в   виде   незначительного   ухудшения   общего самочувствия, учащения ритма сердца и неожиданного повышения температуры тела. В классических случаях больные жалуются на чувство тяжести в ногах, распирающие боли. При осмотре обнаруживают увеличение объема голени или отек на стороне поражения. При этом может быть информативным измерение сантиметровой лентой окружностей голеней на одном и том же уровне слева и справа,   особенно   в   динамике.   Одностороннее   увеличение   объема   голени   – признак, свидетельствующий о возможном тромбофлебите глубоких вен голеней с   нарушением   в   них   кровотока   и   появлением   отека   тканей.   Пораженная конечность теплая на ощупь; при тыльном сгибании стопы больной отмечает появление   или   усиление   болевых   ощущений   в   голени.   При   распространении тромбоза на бедренную или подвздошную вену может возникнуть напряжение тканей   при   пальпации   этих   вен,   а   больной   будет   отмечать   значительное ухудшение общего самочувствия. Варикозное расширение вен голеней часто сопровождается дискомфортом и повышенной утомляемостью ног при ходьбе, уменьшающимися в покое при их возвышенном положении. При осмотре хорошо видны варикозные расширения на   нижних   конечностях.   Осмотр   и   пальпацию   для   выявления   варикозного расширения вен необходимо проводить в положении больного стоя. Для оценки вен нижних конечностей больной должен стоять на теплой поверхности, так, чтобы   осматривающий   мог   комфортно   сидеть.   Колено   должно   быть   слегка согнуто для расслабления мышц и глубоких фасций. При наличии варикозного расширения   вен   иногда   требуется  проба  со  жгутом  (для   выявления   уровня венозного рефлюкса).ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН. ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ Венозное давление – это давление, которое кровь, находящаяся в просвете вены, оказывает на ее стенку. В норме ЦВД составляет 6–12 мм вод.ст. Причины увеличения венозного давления: – правожелудочковая недостаточ­ ность любой этиологии; – пороки сердца; – констриктивный перикардит; – сердечная недостаточность Определение скорости кровотока Определение магнезиального вре­ мени: внутривенно вводится 2 мл 25 % раствора MgSO4, определяется время с момента появления чувства жара в голове. В норме магнезиальное время составляет 15 с. Магнезиальное время увеличивается при недостаточности кровообращения Ориентировочное определение ЦВД Наружная яремная вена Направление измерения ЦВД Латеральная головка грудино­ ключично­сосцевидной мышцы Ключица Медиальная головка грудино­ ключично­сосцевидной мышцы }ЦВД=5+эта высота, смВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ Системное   венозное   давление   значительно   ниже   АД.   Несмотря   на   то,   что венозное давление практически полностью зависит от сокращения ЛЖ, большая часть этого усилия расходуется на ток крови через артериальную систему и капиллярное русло. Стенки   вен   содержат   значительно   меньше   гладкомышечных   клеток,   чем стенки артерий. Это снижает тонус вен и делает их более растяжимыми. Другими   важными   детерминантами   венозного   давления   являются   объем крови   и   способность   правых   отделов   сердца   проталкивать   кровь   через артериальную систему легочной артерии. Болезни сердца могут менять каждую из этих переменных, приводя к отклонениям в центральном венозном давлении (ЦВД).   Например,   венозное   давление   падает   при   значительном   снижении фракции   выброса   ЛЖ   или   объема   крови   в   целом,   оно   повышается   при несостоятельности   правых   отделов   или   при   повышении   давления   в   полости перикарда, затрудняющем возврат крови к правому предсердию. Величина   венозного   давления   зависит   от   калибра   вены,   тонуса   ее   стенок, объемной   скорости   кровотока   и   величины   внутригрудного   давления.   ЦВД   – венозное давление в верхней и нижней полых венах. В норме ЦВД составляет 4– 10 см вод.ст. или 0–6 мм рт.ст. (равно давлению крови в правом предсердии или незначительно   превышает   его).   Важным   признаком   застоя   крови   в   венозном русле большого круга кровообращения и повышения ЦВД является набухание шейных вен. Приблизительную величину венозного давления можно оценить по набуханию   периферических   вен,   например   кисти.   Отчетливое   набухание   вен кисти   возникает   в   положении   на   уровне   или   ниже   левого   предсердия.   При поднятии кисти выше уровня левого предсердия (особенно более чем на 10 см) наблюдают заметное уменьшение кровенаполнения вен. Ориентировочное   представление   о   величине   ЦВД   можно   составить   при осмотре   вен   шеи.   У   здоровых   лиц   в   положении   лежа   на   спине   со   слегка приподнятым изголовьем (примерно под углом 45–60°) поверхностные вены шеи или   не   видны,   или   бывают   наполненными   только   в   пределах   нижней   третишейного   участка   вены,   приблизительно   до   уровня   горизонтальной   линии, проведенной через рукоятку грудины на высоте угла Людовика (II ребро). При поднимании   головы   и   плеч   наполнение   вен   уменьшается   и   исчезает   в вертикальном   положении.   При   застое   венозной   крови   в   большом   круге кровообращения наполнение  вен существенно выше  уровня угла Людовика и сохраняется при поднимании головы и плеч и даже в вертикальном положении. Оценить изменения ЦВД можно по величине столбика крови во внутренних яремных венах, называемой югулярным (яремным) венозным давлением (ЮВД). Давление   в   яремных   венах   отражает   давление   в   правом   предсердии, предоставляя врачу важнейший клинический показатель функции сердца и гемодинамики его правых отделов. ЮВД лучше всего оценивать на уровне внутренних яремных артерий, обычно на   правой,   так   как   именно   она   имеет   наиболее   прямое   анатомическое соединение с правым предсердием. Внутренние яремные вены расположены под грудино­ключично­сосцевидными мышцами шеи и не видны снаружи. Поэтому врач должен уметь распознавать   пульсацию   внутренних   яремных   вен,   передающихся поверхностным структурам шеи, и быть при этом уверенным, что отличает эту венозную пульсацию от пульсации сонных артерий. Если пульсацию внутренних яремных вен выявить не удается, то может быть использована наружная яремная вена, хотя она менее надежна. Для   определения   ЮВД   следует   освоить   обнаружение   наивысшей   точки колебаний   внутреннего   яремного   пульса   и,  при   необходимости,   точки,   выше которой   наружная   яремная   вена   представляется   спавшейся.   ЮВД   обычно измеряют в виде вертикального расстояния от угла грудины, костистого гребня, расположенного   на   уровне   второго   ребра,   там,   где   рукоятка   грудины соединяется с телом грудины. Определение ЦВД также возможно с применением системы для в/в вливания (капельницы), присоединенной к катетеру, находящемуся в цен­тральной вене. С этой целью систему отсоединяют от флакона и ждут, пока уровень жидкости в системе перестанет снижаться (т.е. давление в вене и давление столба жидкостив системе выравниваются). Высота столба жидкости в системе, выраженная в сантиметрах (см вод.ст.), достаточно точно отражает ЦВД. Наиболее точно ЦВД измеряют   с  помощью   электроманометров   при   катетеризации   правых   отделов сердца.