Клиника и диагностика урогенитальных инфекций

Клиника и диагностика урогенитальных инфекций В   первую   очередь   необходимо   рассмотреть   два   заболевания, традиционно   составляющих   ИППП,   имеющих   разнообразную   клиническую картину и требующих соответствующих методов профилактики и лечения. Сифилис – инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema   pallidum),   передаваемое   преимущественно   половым   путем   и характеризующееся   определенными   периодами   течения.   При   неадекватной терапии сифилиса характерно полиорганное поражение.  В   90­х   годах   Россия   пережила   эпидемию   сифилиса,   с   наибольшим пиком в 1997 году – 277,3 случая на 100 тысяч. В соответствии с классификацией МКБ­10 сифилис подразделяется на врожденный, ранний, поздний сифилис и выделяются другие формы сифилиса (при невозможности уточнить сроки его возникновения). Пути   передачи:   половой,   трансплацентарный,   трансфузионный, бытовой, профессиональный. Подробная   клиническая   картина   форм   сифилиса   представлена   в Приложении   1.   Вместе   с   тем,   необходимо   отметить   ряд   клинических аспектов, характеризующих сифилис. Сифилис, как и любой инфекционный процесс, имеет свою четкую этапность клинических изменений. Наиболее узнаваемым является первичный сифилис и его проявление в виде   твердого   шанкра,   который   представляет   собой   эрозию   или   язву безболезненную   наощупь,   с   четкими   плотными   краями.   Зачастую   твердый шанкр   сопровождается   лимфаденитом,   реже   лимфангоитом.   Как   правило, возникает первичный сифилис на 3­4 неделе после заражения. Твердый шанкр может появиться как на половых органах, так и в более редких локализациях (губы, ротовая полость, миндалины). Описаны язвы желудка сифилитической этиологии. В   случае   если   первичный   сифилис   не   лечить,   язва   проходит самостоятельно   через   3­4   недели   и   к   9­10   неделе   начинается   вторичный сифилис.   Клинически   он   проявляется   в   виде   высыпаний   пятнисто­ папулезного   характера,   без   кожного   зуда.   Представляет   опасность   для окружающих в связи с возможностью контактного пути заражения. Наиболее безопасным для окружающих, но трагичным для индивидуума является третичный сифилис. В этот период происходит поражение органов и систем.   Наиболее   наглядным   из   классической   литературы   является проявления   третичного   сифилиса   в   виде   так   называемых   «проваленных» носов,  когда  сифилитическая   гумма  образовывалась  в  перегородке  носа, с захватом хрящевых и костных структур и последующим некрозом и распадом сифилитической гуммы. Вместе   с   тем   необходимо   отметить   такие   проявления   третичного сифилиса   как   сифилитические   гуммы   головного   мозга   (нейросифилис), сифилитический   мезаортит   с   формированием   аневризмы   аорты   и   многие другие. Бесспорным доказательством сифилиса является обнаружение бледной трепонемы, полученной из очагов поражения при темнополевой микроскопии. Также   актуальными   являются   другие   методы   исследования:   прямая иммунофлюоресценция и полимеразная цепная реакция. Не   менее   значимыми   являются   серологические   тесты   на   сифилис: реакция микропреципитации (РМП) (нетрепонемный тест ­ чувствительность метода при первичном сифилисе – 85%, вторичном – 100%, раннем скрытом – 98%,   позднем   –   95%),   трепонемные   тесты   –   реакция   пассивной гемагглютинации   (РПГА)   и   иммуноферментный   анализ   (ИФА),   реакция иммунофлюоресренции   (РИФ),   реакция   иммобилизации   бледных   трепонем (РИТ). Классическим скринингом является проведение всем больным РМП. В случае   получения   положительных   результатов,   проводится   дальнейшее углубленное исследование и проведением трепонемных тестов. Также   серологические   исследования   по   схеме   проводятся   после лечения в определенные периоды в зависимости от формы сифилиса. Гонококковая   инфекция   (гонорея)   –   инфекционное   заболевание, передаваемое половым путем, с преимущественным поражением мочеполовой системы   человека.   Возбудителем   является   гонококк   –   грамотрицательный диплококк Neisseria gonorrhoeae. Гонококковая инфекция — одна из наиболее распространенных   инфекций,   передаваемых   половым   путем.   У   подростков заболеваемость гонореей сопоставима с заболеваемостью всего населения1. В   соответствии   с   МКБ­10   различают   следующие   виды   гонореи: гонококковая   инфекция   нижних   отделов   мочеполового   тракта   без абсцедирования   и   с   абсцедированием     периуретральных   или   придаточных   гонококковый желез   (цервицит,   вульвовагинит);   цистит,   уретрит, пельвиоперитонит   и   другая   гонококковая   инфекция   мочеполовых   органов (ВЗОМТ у женщин, эпидидимит, орхит, простатит); гонококковая инфекция глаз (конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных); гонококковая   инфекция   костно­мышечной   системы   (артрит,   бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит); гонококковый фарингит; гонококковая инфекция аноректальной области; другие гонококковые инфекции (абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис, поражение кожи). Пути передачи гонореи могут быть следующие: половой, вертикальный, крайне   редко   контактный   при   несоблюдении   правил   гигиены   больных, осуществляющих уход за детьми. Клиническая   картина   гонореи   у   женщин   и   мужчин   отличается.   У мужчин она проявляется в виде острой мужской гонореи, когда не заметить проявления заболевания невозможно, в связи с чем и обращаемость мужчин за медицинской помощью при гонорее чаще. Как правило, больного беспокоят выделения   из   мочеиспускательного   канала,   преимущественно   гнойные, 1 Костюкова Н.Н. Эпидемический процесс гонококковой инфекции – анализ и современные  тенденции /Костюкова Н.Н., Бехало В.А. – Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2012. –  №1(62). – С.43. дизурия, зуд в области мочеиспускательного канала, боли, отек в яичке, боли в прямой кишке и выделения из прямой кишки. У женщин чаще всего имеется симптоматика, которая относится самой женщиной   за   счет   других   проблем.   В   связи   с   этим   женщины,   заболевшие гонореей,   реже   обращаются   к   специалистам.   В   симптомокомплексе присутствуют:   выделения   из   влагалища,   дизурия,   дисфункциональные маточные кровотечения, боли внизу живота, также боли в прямой кишке и выделения из прямой кишки. Наиболее   опасными   представляются   осложнения   гонококковой инфекции,   поскольку   особенно   у   женщин   вызывают   большое   количество проблем   в   будущем.   В   первую   очередь   это   воспалительные   заболевания органов   малого   таза,   приводящие   к   проблемам   с   зачатием   (возникновение трудной беременности), бесплодию, наличию выкидышей, преждевременных родов, развитие пороков у плода. Диагностика   направлена   на   обнаружение   возбудителя   в микроскопическом исследовании клинического материала. При ряде случаев проводят культуральное исследование материала, применяют молекулярно­ биологические методы исследования. Урогенитальная хламидийная инфекция – это заболевание, вызываемое определенными   серотипами  Chlamydia   trachomatis,  передаваемое   половым путем и поражающее преимущественно мочеполовую систему человека. По классификации различают следующие виды хламидийной инфекции: хламидийная   инфекция   нижних   отделов   мочеполового   тракта   (цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит); хламидийная инфекция органов малого таза и   других   мочеполовых   органов   (ВЗОМТ   у   женщин,   эпидидимит,   орхит); хламидийная   инфекция   аноректальной   области;   хламидийный   фарингит; хламидийный конъюнктивит.  Пути   передачи   в   основном   сходны   с   предыдущими   заболеваниями: половой,   вертикальный   путь   от   матери   ребенку   при   прохождении   через родовые пути, аутоинокуляция при поражении глаз. Клиническая картина при хламидийной инфекции представлена в таблице 3. Как   правило,   в   диагностике   хламидийной   инфекции   используются молекулярно­биологические   методы   (ПЦР,   реакция   транскрипционной амплификации)   и   серологические   исследования   (ИФА,   метод   прямой иммунофлюоресценции). Клиническая картина и осложнения хламидийной инфекции Таблица 3 Новорожденные и грудные дети Конъюнктивит у новорожденных Пневмония у грудных детей младше 6 месяцев Женщины Мужчины   из Симптомы   отсутствуют   в   25­ 30% наблюдений Выделения мочеиспускательного канала Дизурия Боль в области мошонки Конъюнктивит Проктит (обычно без симптомов) Эпидидимоорхит Синдром Рейтера Симптомы   отсутствуют   в   75% наблюдений Выделения из влагалища Дизурия Боль внизу живота Кровотечения из половых путей Диспареуния Конъюнктивит Проктит (обычно без симптомов) Осложнения Хронические заболевания органов малого таза Эктопическая беременность Трубное бесплодие Синдром хронической тазовой боли Артрит воспалительные   Последним   заболеванием   для   рассмотрения   является   трихомониаз. Возбудителем   заболевания   является   микроорганизм  Trichomonas  vaginalis, относящийся к простейшим. Имеет длину 13­18 мкм. Благодаря движению жгутиков   трихомонады   могут   активно   перемещаться,   в   том   числе   и   в межклеточные пространства. В   отличие   от   предыдущих   заболеваний   классификация   трихомониаза достаточно   проста.   Различают   урогенитальный   трихомониаз,   трихомониаз других локализаций. Особенностью трихомониаза является то, что у мужчин поражается уретра и простата. В связи с чем трихомониаз у женщин может быть вылечен только тогда, когда будет достигнута элиминация трихомонад у полового партнера мужчины. Клиническая картина трихомониаза представлена в таблице 4. Диагностика   основана   в   первую   очередь   на   исследовании   нативного материала,   окрашенного   по   Граму.   Также   применяется   культуральное исследование и молекулярно­биологические методы. Клиническая картина урогенитального трихомониаза Таблица 4 Клинические симптомы у женщин Вагинальные выделения серо­желтого цвета с неприятным запахом Зуд/жжение в области наружных половых органов Отечность и диффузная гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища, влагалищной части шейки матки Дискомфорт во время полового акта (диспареуния) Дизурия Эрозивно­язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер Боли в нижней части живота Клинические симптомы у мужчин Дизурия Гиперемия/отечность в области наружного отверстия уретры Скудные выделения серовато­белого цвета из уретры Зуд/жжение в области уретры Боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку Гематоспермия (редко) Эрозивно­язвенные поражения кожи головки полового члена Таким образом, можно сделать выводы, что ИППП являются важной проблемой не только самого человека, но и государства. Они относятся к социально значимым заболеваниям, на лечение которых направлены большое количество   усилий.   Клиническая   картина   и   диагностика   заболеваний достаточно понятна и при своевременном обращении возможна постановка правильного диагноза и соответственно назначение лечения.