КРОВОТЕЧЕНИЯ. ГЕМОСТАЗ.

КРОВОТЕЧЕНИЯ. ГЕМОСТАЗ. Кровотечение – это выход крови из кровеносного  русла.  Причины кровотечения. Нарушение  целостности сосудистой  системы Без нарушения целостности сосудистой системы Патологичес Механическая кий Травма: Разрез, разрыв Процесс: Гнойный, Язвенный, опухолевой Нарушение свертывания крови Нарушение проницаемост и сосудистой стенки КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ.  По анатомическому признаку различают     1. Артериальное  ­ очень опасно быстрой кровопотерей, т.к. кровь в артериях  находится под давлением. Кровь алая, яркая, выбрасывается из раны  пульсирующей струей. Т.к. артериальная кровь течет «от сердца», то остановить  кровотечение можно, пережав центральный отрезок  поврежденного сосуда. 2. Венозное – опасно возможностью воздушной эмболии, когда в сосудистое русло  засасывается воздух, особенно если кровотечение из шейной вены. Кровь темная,  вытекает медленно и ровно.  3. Смешанное  ­  это  артериальное и венозное кровотечение одновременно, что  бывает при глубоких ранах. 4. Капиллярное – опасно только для людей с пониженной свертываемостью.  Капельно кровоточит вся поверхность раны. Часто останавливается  самопроизвольно. 5. Паренхиматозное – внутреннее кровотечение при ранении или повреждение  паренхиматозных органов. Требует оперативного вмешательства  (печень,  селезенка. почки. легкие ) По времени возникновения различают  Первичные ( возникают 1после травмы) некоторое время после остановки  Вторичные (возникают через  первичного на этом же самом месте. Вторичные делятся на ранние  (возникают в период до 3­5 суток после остановки  первичного)  и поздние  (после 3­5 суток ) По отношению к внешней среде различают: Наружное  ( кровь покидает пределы организма) Внутреннее  ( кровь  скапливается в органах  и тканях) Внутритканевое (  когда кровь  пропитывает ткани вокруг сосуда ( (гематомы, петехии) Внутр. скрытое (закрытое) полость не имеет связи с  Внутр.явное (открытое) если полость имеет анатомическую связь с внешней средой  (носовое, маточное, кишечное,                                              внешней средой (гемартроз ­    в полость сустава, гематоракс  легочное, урологическое) ­ в грудную полость, гемоперитониум – в брюшн. полость, гемоперикард ­  в область околосердечной  сумки, гемокранион ­  в полость черепа) По клиническому течению Острое наступает внезапно,  быстро появляются его  клинические признаки Хроническое происходит часто и небольшими порциями крови, например, 2Хроническая пневмония                                              Геморрагический  шок ПОСЛЕДСТВИЯ носовое кровотечение или  гемррроидальное. ВИДЫ ВНУТРЕННИХ КРОВОТЕЧЕНИИ Внутреннее Явное Скрытое В полость Открытые: _ носовые _ легочное _ желудочные _ кишечное _ маточное _ урологическое Внутритканевое ­­­­ петехии ­­­­ экхимозы ­­­­ гематомы Закрытые _ гемартроз _гематоракс _ гемоперитонеум _ гемоперикард _ в полость черепа Гемодинамика – движение крови, обеспечивается работой серд.­ сосуд. системы  и нормальным объемом циркулирующей крови ( ОЦК). Гемартроз – скопление крови в полости сустава. Гематоракс – скопление крови в грудной полости ( плевральной) Гемоперикард – скопление крови в околосердечной сумке. Гематокрит – это отношение объема форменных элементов крови к ее объему . Шоковый индекс Алговера – это соотношение пульса к систолическому АД  норма = 0,5 при 1,0  ­­ угрожающее состояние, при 1,5 – явный шок. Гематомезис – желудочное кровотечение Гемоптоэ – легочное кровотечение 3Метроррагия – маточное кровотечение Гематурия – урологическое  кровотечение Гемоперитонеум – скопление крови в брюшной полости СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ Показатели Норма Кол­во крови,мл, 5500мл Легкая кровопотеря 500­700 мл Средняя кровопотеря 1000­1400мл Тяжелая кровопотеря 1500­2000мл ОЦК 100% 10­12% 15­20% 20­30% Кол­во эритроцитов1*1012/л Уровень гемоглобина Гематокрит,% (отношение объема форменных элементов крови к общему объему крови) м ­4­5,5 ж­3,7­5,1 м­134­167 ж­117­160 м – 40­48 ж­ 36­42 Не менее 3,5 Более 100 3,5­2,5 83­100 Менее 2,5 Менее 83 Более 30 25­30 Менее 25 ЧСС, удар. в мин 60­80 До 80 АД (систолич) Мм.рт.ст. Шоковый индекс Алговера( соотношение пульса к АД) 110­120 Более120 80­100 110­90 Более 100 Менее90 ОЦК – объем форменных элементов крови и плазмы  ОЦК = масса тела * 50 мл 4СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ  Степени кровопотери Кол­во  крови Снижение ОЦК в% Пульс  уд/мин АД,систол. Шоковый индекс  Алговера Легкая кровопотеря 500 мл До 10% Средняя кровопотеря 1000 мл До 20% Тяжелая кровопотеря 1500 мл До 30% 70­80 уд/мин 80­100 уд/мин Больше 100уд/мин Больше 120мм.рт.ст . До 90 мм. рт. ст. Меньше 90 мм.рт. ст. 0,5 1,0 Больше1,1 Шоковый индекс Алговева ­  это отношение величины пульса к величине  систолического АД. При величине индекса, равной,1,5 можно говорить о явном шоке. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК  ­ характеризуется величиной пульса и АД,. Он  развивается с потерей 20 – 30% ОЦК. Сначала развивается обратный шок. Может быть хорошо компенсирован усилиями  самого организма, системой биологической защиты. Но, когда спазм периферических  сосудов уже не может обеспечить необходимую подачу крови к жизненно важным  органам и нормальное АД,тогда наступает декомпесированный шок, он тоже еще  обратимый.         В случаях несвоевременной или неполноценной помощи наступает необратимый  шок.                   ПОКАЗАТЕЛИ  пульс АД (систол) СТАДИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА 1­Я СТАДИЯ 100 уд в мин 100мм.рт.ст. 2­Я СТАДИЯ 120­140 уд в мин 90­70 мм.рт.ст. 3­Я  СТАДИЯ 160­180 уд в мин 70­50 ммрт Очень важно и какую кровь потерял организм: артериальную или венозную. 515­20 % крови в организме находится в артериях ( система высокого давления) 70­80 %                                                   в венах ( система низкого давления ) 5%                                                            в капиллярах Поэтому потеря 500мл артериальной крови или венозной – это большая разница. СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ: выполняются на месте происшествия 1. возвышенное положение конечности,  2. максимальное сгибание конечности, 3. пальцевое прижатие сосудов, 4. давящая повязка, 5. наложение жгута, 6. тугая тампонада раны, 7. наложение кровоостанавливающего зажима, 8. пальцевое прижатие сосуда в ране  ОКОНЧАТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ: 1. механические  а)  сосудистый шов б) лигирование сосуда в ране в) лигирование сосуда на протяжении г) протезирование д) клипирование 2. физические  а)  низкая температура (пузырь со льдом или криохирургия ­замораживание)­  б) высокая температура (электрокоагуляция)     в) лазерный луч г) горячий изотонический NaCl 3. биологические а) местное применение гемостатических средств (гемостатическая губка, фибринная пленка) б) в/в применение  гемостатических средств (плазма крови,  тромбоцитарная масса, кровь …) в)применение живой ткани 64. химические   а)препараты повышающие свертываемость крови (викасол,  хлористый кальций, перекись водорода) б)сосудосуживающие препараты (адренолин ,спорынья, питуитрин) в)вещ –ва, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (рутин,  аскорбиновая кислота ) КЛИНИЧЕСКИЕ  ПРИЗНАКИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ   ОБМОРОК И КОЛЛАПС ОБМОРОК – это кратковременная потеря сознания из­за спазма сосудов головного  мозга. Причины : боль, переутомление, страх, кровопотеря. Признаки: внезапная бледность, слабый частый пульс, поверхностное дыхание, потеря  сознания. Помощь: 1) Постараться устранить причину 2) Уложить больного так, чтобы улучшить кровоснабжение головного мозга    ( голова на 3 см ниже ног) 3) Обеспечить доступ свежего воздуха 4)Дать вдохнуть нашатырный спирт ( с ватного тампона) КОЛЛАПС ­  это острая сосудистая недостаточность и на ее фоне сердечная. При  этом резко падает АД и уменьшается ОЦК. Причины: травма, массивная кровопотеря, тяжелая интоксикация, быстрое большого  количества жидкости при плевральной или абдоминальной пункции, резкая смена  положения тела из горизонтального в вертикальное ( ортостатический коллапс) Признаки : холодный пот, цианоз, нитевидный пульс, частое поверхностное дыхание,  резкое падение АД. Помощь: 1) Уложить больного, обеспечив приток крови к голове. 2) Госпитализировать. 7ВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ  ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ 1. ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА Применяется для остановки венозного, капиллярного , смешанного кровотечения. Кожа вокруг раны обрабатывается спиртовым р­ом антисептика (1% р­р иодоната),рана закрывается  стерильной салфеткой, которая фиксируется 2­3 турами бинта. На салфетку над раной помещается  пелот (ком ваты) и туго прибинтовывается последующими турами этого бинта. Гемостатический  эффект достигается механическим давлением на сосуд. 2. ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ СОСУДА НА ПРОТЯЖЕНИИ Осуществляется в точках,                                                                                                                где артерия ближе всего расположена к кости, следовательно, ее легче прижать.  1. височная 2. нижнечелюстная 3. сонная 4. подключичная 85. подмышечная 6. плечевая 7.локтевая 8. лучевая 9. бедренная 10. задняя большеберцовая 11. тыла стопы ТОЧКИ ПАЛЬЦЕВОГО ПРИЖАТИЯ АРТЕРИИ Название артерии Техника прижатия Место прижатия Височная артерия Большим пальцем Нижнечелюстная артерия Большим пальцем Сонная артерия Четырьмя пальцами Подключичная Одним или четырьмя артерия Подмышечная артерия пальцами Кулаком Плечевая артерия Четырьмя пальцами Локтевая артерия Лучевая артерия Брюшная аорта Бедренная артерия Двумя пальцами Двумя пальцами Кулаком слева от области пупка Двумя большими К височной кости на 1­1,5 см впереди ушной раковины К нижнему краю нижней челюсти, на границе ее задней и средней трети К поперечному отростку 6­го позвонка по внутреннему краю грудинно­ ключично­ сосцевидной мышцы в середине ее длины В надключичной ямке к 1­ому ребру, к наружи от места прикрепления грудинно­ ключично­сосцевидной мышцы к грудине В подмышечной области к головке плечевой кости  К плечевой кости по внутреннему краю двуглавой мышцы К локтевой кости в нижней трети К головке лучевой кости К поясничному отделу позвоночника К бедерной кости на границе внутренней 9пальцами обеих рук, обхватив бедро остальными пальцами, кулаком и средней трети паховой складки Средняя большеберцовая Двумя пальцами К наружной лодыжке артерия Задняя большеберцовая артерия  Артерия тыла стопы Двумя пальцами К внутренней лодышке Двумя пальцами К таранной кости            3. МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ Осуществляется в локтевом, тазобедренном и коленном суставах. В сгиб сустава  закладывается ватно ­  марлевый валик для лучшего сдавления сосуда данной области.  Согнутую конечность фиксируют. подключичная артерия                                                                  бедренная 10подколенная                                                                                  плечевая 4. ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ Применяется для остановки кровотечения из мелких артерий и вен. Лучше сочетать его с другими, более эффективными методами, т.к. возвышенное положение может только  уменьшить давление, а следовательно не остановить., а только уменьшить кровотечение 5. НАЛОЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ЖГУТА Это самый надежный метод временной остановки кровотечения.                                               ТИПЫ ЖГУТОВ                                                     матерчатый с закруткой               широкий ленточный резиновой ( менее всего травмирует ткани   поэтому чаще используется) трубчатый Эсмарха    ( не применяется) ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА 1. Провести пальцевое прижатие артерии ( проксимальное , т.е. выше раны. 112. Придать конечности возвышенное положение ( на 20­30см выше уровня сердца для венозного  оттока)  3. Подложить ткань ( это может быть и одежда) выше раны. на голую кожу нельзя, т.к. может  быть ущемление и некроз кожи) 4. Жгут растянуть и положить 2 тура, один на другой, на подложенную ткань. 5.   Проверить правильность наложения первых (кровотечение должно прекратиться, пульс  исчезнуть, конечность поболеть). Не должно быть синюшности. 6.   Наложить остальные туры спирально, один рядом с  другим (жгут при этом растягивать не  надо), каждый последующий тур накладывайте на предыдущий не менее чем на 2/3 ширины  жгута. и фамилии оказавшего помощь. 7.   Конец жгута закрепить (есть пуговка или крючок с цепочкой) 8.   Под последний тур положить записку с указанием даты и времени наложения (часы и минуты)  Максимально допустимое время нахождения жгута на теле – летом 1 час, зимой 30 мин. Если за это время больной не госпитализирован, то жгут надо расслабить (на3 мин.), осуществив  пальцевое прижатие. Затем снова затянуть жгут, сместив на 2 см с первоначального места. Такой жгут может находиться на конечности половину первоначального времени. НИ АСЕПТИЧЕСКАЯ ПОВЯЗКА,НИ ОДЕЖДА,НИ ШИНА НЕ ДОЛЖНЫ ЗАКРЫВАТЬ  ЖГУТ!!! НАЛОЖЕНИЕ ЗАКРУТКИ 1. Придать конечности возвышенное положение; 2. Укрепить салфетку на уровне наложения закрутки; 3. Связать концы салфетки сверху; 4. Вставить палочку и закрутить до прекращения кровотечения пульсации на  перифирических сосудах; 5. Зафиксировать повязкой свободный конец палочки; 6. Обработать раневую поверхность и наложить асептическую повязку; 7. Поместить под закрутку записку с указанием даты, времени наложения; 8. Транспортировать пациента в стационар в положении лежа на носилках. НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА НА ШЕЮ ПРИ РАНЕНИИ СОСУДИСТОГО ПУЧКА 1. Отмоделировать шину Крамера перед наложением; 2. Наложить асептическую повязку на рану; 3. Наложить шину Крамера со здоровой боковой стороны головы и шеи (шина  служит каркасом, на котором жгут натягивается вокруг шеи); 124. Наложить поверх закрепленной на раневой поверхности асептической повязки  ватно – марлевый валик; 5. Растянуть сильно жгут и обернуть вокруг шеи несколькими оборотами (2­3р.); 6. Закрепить свободные концы жгута; 7. Сделать отметку о времени наложения жгута; 8. Транспортировать пациента в стационар на носилках полусидя. При отсутствии шины на голову со здоровой стороны кладут руку и фиксируют жгутом. При этом плечо используется вместо шины. НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА - ЗАКРУТКИ ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ПУТЕМ ПЕРЕЖАТИЯ СОННОЙ АРТЕРИИ ЖГУТ НАКЛАДЫВАЕТСЯ НИЖЕ МЕСТА ПОВРЕЖДЕНИЯ 13а) с фиксацией на запрокинутой руке б) с фиксацией на запрокинутой шине  ЗАКРЫТЫЕ ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ                                                              1. Гемартроз – скопление крови в полости сустава. Сустав увеличивается в  размере, контуры его сглаживаюся, движение становится болезненным. Диагноз подтверждается пункцией. Помощь : покой, холод, давящая повязка на сустав, иммобилизация и  госпитализация  2. Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Кровь скапливается в  нижних отделах, сдавливает и смещает средостенье в здоровую сторону, что  нарушает работу сердца. У больного, помимо признаков внутреннего  кровотечения появляется одышка и цианоз. Помощь: полусидячее положение, нельзя кашлять, глубоко дышать, говорить.  Глотать кусочки льда каждые 15 мин. 3. Гемоперикард – скопление крови в околосердечной сумке. Появляются жалобы на боли в сердце, одышку, при обследовании – глухие тоны  сердца, набухшие вены шеи и тахикардия. 144.  Гемоперитониум – скопление крови в брюшной полости, что чаще бывает при  повреждении печени или селезенки. Боли появляются, соответственно, в правом  или в левом подреберье. Быстро разыгрываются признаки острой кровопотери,  живот становится вздутым и болезненным при пальпации. Нельзя: поить, кормить больного, ставить грелки и клизмы ,давать  слабительные  – пузырь со  10мл; 1% р­р  Госпитализировать в полусидячем положении. ИТАК: Кровотечение – это состояние, требующее немедленной помощи !  Владея способами остановки кровотечения, сестра должна уметь выбрать   оптимальный в каждом конкретном случае. Для этого она должна представлять,  что происходит в организме при кровопотере. Прежде чем приступать к оказанию доврачебной помощи сестра должна  и применять  обезболивающие.На эпигастральную область  льдом на 15 мин. В/в коагулянты (  хлористый кальций 10% ­   викасола  2­3 мл.) стремиться разобраться в причинах кровотечения: если причиной является травма  носа, то следует стремиться к быстрой остановке кровотечения, если же  гипертонический криз (анамнез + измерение АД ),то не следует. Если причина в солнечном ударе, то сначала нужно поместить больного в  прохладное место, а потом оказывать помощь. Если причина в гемофилии, то стараться как можно быстрее госпитализировать. 15