2021 уч.год

ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ

МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ УЧРЕЖДЕНИЙ

                                                                           ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ:

1) при ежегодных плановых флюорографических обследованиях групп

    риска по заболеванию туберкулезом

2) при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью с симптомами

воспалительного бронхо-легочного заболевания

Алгоритм диагностики туберкулезной инфекции

Включает несколько этапов диагностического поиска.

1.Отбор лиц с риском развития локального туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)

Лица с положительными результатами на иммунологические тесты отбираются при массовом обследовании детского и подросткового населения (скрининг). Проводится в условиях ПМСП.

1.2. Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы. Пациенты, отобранные на первом этапе, подлежат тщательному обследованию у врача- фтизиатра с целью исключения или подтверждения локального туберкулеза.

С этой целью проводятся следующие методы исследования:

-   Активное выяснение жалоб у ребенка (родителей):

-   ухудшение общего состояния,

-   повышение температуры тела,

-   жалобы, указывающие на локальное поражение органов и систем - кашель (сухой или с мокротой), боли в грудной клетке, одышку.

-   Тщательный сбор анамнеза:

-   динамика туберкулиновых проб и других тестов,

-   сведения о вакцинации против туберкулеза,

-   контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность),

-   предыдущее лечение у фтизиатра,

-   сопутствующая патология с заключением соответствующих

СКРИНИНГОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ТУБЕРКУЛЕЗ

}  Профилактические осмотры - комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, с применением следующих

                                           методов обследования в зависимости от возраста

}  а) дети в возрасте от 1 до 7 лет (включительно) - иммунодиагностика с применением аллергена бактерий с 2 туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина в стандартном разведении (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л);

} б) дети в возрасте от 8 до 14 лет (включительно) -  иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении («Диаскинтест»);

} в) дети в возрасте от 15 до 17 лет (включительно) -  иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении или рентгенологическое флюорографическое исследование органов грудной клетки (легких);

} г) взрослые - флюорография легких или рентгенография органов грудной клетки (легких)

} д) нетранспортабельные и маломобильные граждане - исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии              (КУМ) методом микроскопии

v

Диагностические тесты для определения специфической сенсибилизации  

v

Как специфические тесты применяются при массовых обследованиях                  населения на туберкулез и для индивидуальных обследований

 ЦЕЛИ МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

}  выявление лиц, впервые инфицированных МБТ

("вираж" туберкулиновых проб)

}  выявление    лиц     с    гиперергическими    и

усиливающимися реакциями на туберкулин

}  отбор контингентов    для    противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 мес. и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ

}  ранняя     диагностика       туберкулеза у    детей и подростков

}  определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ)       

Препараты туберкулина  -

препараты из антигенов МБТ или их культуральных фильтратов, обработанных различными способами

При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма)             

Очищенный туберкулин (ППД) - purified protein derivative (PPD)

v  Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - готовые к употреблению растворы туберкулина

v  раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная прозрачная жидкость

v  выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ МАНТУ с 2 ТЕ ППД                                                                                                                                                                                         -Л

} Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм)

} Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата

                      }      При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу

Манту измеряют и регистрируют гиперемию       

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ

Следует учитывать:

}    интенсивность положительной туберкулиновой реакции

}    количество полученных прививок БЦЖ

}    наличие и размер послевакцинных рубчиков

}    размер инфильтрата при пробе Манту 2 ТЕ ППД – Л в зависимости от срока, прошедшего после прививки БЦЖ

}    динамика туберкулиновой чувствительности, т.е. изменение размеров инфильтрата на пробу Манту в зависимости от срока, прошедшего после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ

}    наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом

                                }   наличие клинических признаков заболевания

ФАКТОРЫ, СНИЖАЮЩИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ                                                                                                 

                            К ТУБЕРКУЛИНУ

Ø   все виды облучения

Ø   саркоидоз

Ø   лимфогранулематоз

Ø   злокачественные опухоли

Ø   все вирусные заболевания (кроме гриппа)

Ø   белковое голодание

Ø   десенсибилизирующее лечение

Ø   седативная терапия

Ø   беременность

ФАКТОРЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ТУБЕРКУЛИНУ

Ø    гиперинсоляция

Ø    заболевания аллергического генеза, стрепто-стафилакокковой природы

Ø    нейроэндокринные заболевания

Ø    грипп

Ø    прием препаратов, содержащих ядро кофеина или адреналина

Ø    введение кровезаменителей или глобулинов

Профилактические прививки также  могут влиять на чувствительность   к туберкулину

}  Исходя из этого туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори

 и т.д.)

}  В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не  ранее чем через 1 месяц после прививки

Не допускается проведение пробы

Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям

Пробу Манту ставят через 1 мес. после исчезновения клинических           симптомов или сразу после снятия

                                                                                                                              карантина

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:

} 

}  аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными                 кожными проявлениями в период обострения

ПОСТВАКЦИННАЯ АЛЛЕРГИЯ

Дифференцирование поствакцинной и инфекционной аллергии

ИНФЕКЦИОННАЯ АЛЛЕРГИЯ

                                                                            ЦЕЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ      

                                                                 ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

Ø   дифференциальная диагностика поствакцинной и инфекционной аллергии к туберкулину

Ø   диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний

Ø   определение “порога” индивидуальной чувствительности к туберкулину

Ø   определение активности туберкулезного процесса

Ø   оценка эффективности   противотуберкулезного лечения

                Градуированная кожная               

 проба Гринчара-

                 Карпиловского                                                                                                

Внутрикожная проба с различными    разведениями туберкулина - готовят раствор

из      сухого очищенного туберкулина ППД-Л (  50 000 ТЕ в 1 мл)

} 1-е разведение- 1000 ТЕ в 0,1 мл раствора;( в ампулу + 4,0

  мл растворителя)

} 2-е разведение- 100 ТЕ в 0,1 мл раствора; ( 1 мл 1-разв.+ 9,0мл

  растворителя)

} все последующие разведения аналогичным образом, добавляя

  к 1 мл + 9,0 мл растворителя, в соотношение 1:10

 } 3-разведение-   10 ТЕ в 0,1 мл раствора

 } 4-е разведение-1 ТЕ в 0,1 мл раствора;

 } 5-е разведение-   0,1ТЕ в 0,1 мл раствора;   } 6-е разведение- 0,01ТЕ в 0,1 мл раствора;

 } 7-е разведение- 0,001ТЕ в 0,1 мл раствора;

 } 8-е разведение- 0,0001ТЕ в 0,1 мл раствора;

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ реакции на

 дозами - 0,1 ТЕ; 0,01 ТЕ - свидетельствует

о высокой степени сенсибилизации организма и соответствует активному  туберкулезу

Подкожная туберкулиновая проба КОХА                                                                                                                                                        

} Доза туберкулина: 20ТЕ - 100ТЕ ППД-Л

 } Проводится только в условиях стационара

                       Цели проведения пробы Коха

} Дифференциальная диагностика туберкулёза

} Определение активности  туберкулёзного процесса

ü ГЕМОТУБЕРКУЛИНОВАЯ ПРОБА – положительная

при повышение СОЭ на 5 мм/ч и более, увеличение

количества лейкоцитов на 1 тыс. и более, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение лимфоцитов на 10% и более, тромбоцитов на 20%,  уменьшение абсолютного числа эозинофилов

ü ПРОТЕИНОТУБЕРКУЛИНОВАЯ ПРОБА – положительная - снижение альбуминов и  увеличение @ и y-глобулинов на 10%

Туберкулинодиагностика сыграла

 огромную положительную роль в

 выявлении туберкулезной инфекции, но

}  Обладает низкой специфичностью у вакцинированных детей – не может отличить поствакцинальную аллергию от инфекционной

}  Не может отличить активную туберкулезную инфекцию от перенесенного в прошлом инфицирования или локального  туберкулезного процесса

ПРОБА С АТР

Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении 0,2 мкг в 0,1 мл, раствор для внутрикожного введения; рекомбинантный белок, продуцируемый E.coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT

ПРОБА С АТР

} Техника постановки и учета результатов (наличие и измерение папулы через 72 ч. после реакции) идентичны пробе Манту, что делает его использование удобным для медперсонала лечебных учреждений

} Тест позволяет четко отделить друг от друга иммунные реакции, обусловленные инфицированием микобактерией туберкулеза, поствакцинальный иммунитет (БЦЖ) и неспецифические реакции, возникающие при инфицировании непатогенными (не вызывающими заболевание) микобактериям

} препарат АТР используют у детей и подростков с целью дифференциальной диагностики послевакцинальной и инфекционной аллергии только в сочетании с пробой Манту с               2 ТЕ ППД-Л.

 Имеет высокий профиль безопасности:

•                  высоко специфичен – не вызывает положительных реакций у здоровых и вакцинированных БЦЖ лиц, в отличие от туберкулина, часто вызывающего положительную реакцию

 в этих случаях;

•                  высоко чувствителен – все больные активным туберкулезом и лица с высоким риском развития

  туберкулеза дают положительную реакцию на препарат;

•                  позволяет судить об активности процесса и контролировать эффективность лечения туберкулеза; у лиц (в том числе  детей), излеченных от туберкулеза – реакции отрицательные.

                                                                         НАЗНАЧЕНИЕ АТР

•диагностика туберкулеза и оценки    активности процесса

•дифференциальной диагностики туберкулеза

•дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа)

•наблюдения за эффективностью лечения в комплексе  с другими методами

 Ответ на введение пробы с                     Показатели

 АТР считается                                                                       

 отрицательной                                                 полное отсутствие инфильтрата и покраснения

                                                                 или при наличии «уколочной реакции»

 сомнительной              наличие покраснения (любого размера без

                                                                                                 инфильтрата)

 положительной     наличие инфильтрата любого размера 2 мм и

                                                                                                 более

 гиперергической (резко                         инфильтрат 15 мм и более или наличие

 положительной)           везикуло-некротических (язвоподобных)                            изменениях и (или) лимфангоит, лимфаденит                          независимо от размера инфильтрата

Лица с сомнительной и положительной реакцией

на пр. с АТР (ДИАСКИНТЕСТ®) обследуются на туберкулез

} У лиц на ранних стадиях туберкулезного процесса, у больных с тяжелым течением туберкулеза, а также с сопутствующими заболеваниями (СПИД, вирусные гепатиты и др.) реакция на пробу с препаратом

 ДИАСКИНТЕСТ® может быть отрицательной

Алгоритм скрининга на туберкулез детей в

 возрасте от 0 до 8 лет

Алгоритм действий и маршрутизации детей в кабинете профилактики и раннего выявления туберкулеза в

                                                                          медицинской организации

                                                  IGRA-тесты (Interferon–Gamma

                                                                                              Release Assays)

}  В основе этих методов лежит выявление секреции интерферона-гамма мононуклеарными клетками периферической крови в результате их взаимодействия со специфическими белками микобактерий туберкулеза (ESAT-6  и CFP-10)

}  Гены, кодирующие эти белки, находятся в регионе генома, отсутствующем в геноме Mycobacterium bovis BCG и большинства нетуберкулезных микобактерий

}  В РФ в клинической практике используются тест-системы   T-SPOT.TB и QuantiFERON-TB Gold

                                                       ПРИНЦИП КВАНТИФЕРОНОВОГО ТЕСТА

определение INF-γ (гамма-интерферона), высвобождаемого сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими протеинами (ESAT-6, CFP-10, TB7.7 (p4)) микобактерий туберкулеза, входящих в комплекс Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. canettii, M. caprae, M. pinnipedii, M. mungi, M. microti, M. africanum и др.). Эти протеины отсутствуют в вакцинных штаммах M. bovis BCG и в большинстве нетуберкулезных микобактерий, за исключением M. kansasii, M.

szulagai, M. marinum

                         ИНТЕРПРЕТАЦИЯ КВАНТИФЕРОНОВОГО ТЕСТА                                                                                                                                                                

ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ :

•недавнее инфицирование;

•пациент до 5 лет, либо пожилой;

•выраженный иммунодефицит;

•прием лекарственных препаратов снижающих уровень лейкоцитов и/или блокирующий выработку гамма-интерферона

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

}     Профилактическое обследование детей с 5 лет, посещающие детские сады и учебные учреждения  }             В случае противопоказания проведения кожных тестов: аллергические заболевания,

кожные заболевания, эпилепсия, острые заболевания и обострение хронических

}          В случае токсико-аллергических реакций на туберкулин, который входит в пробу Манту  }       У детей, привитых БЦЖ, у которых выявлена ложноположительная реакция Манту  }   У людей, посетивших страны с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом (Африка, Азия)  }            Обследование беременных в случае контакта с больным туберкулёзом или наличия симптомов  }   У лиц, контактирующих с туберкулёзными больными  }     У пациентов на ФНО-ɣ терапии  }          У ВИЧ-инфицированных  }           При подозрении на внелёгочные формы туберкулёза

}     КВАНТИФЕРОНОВЫЙ ТЕСТ является альтернативой пробе Манту, согласно клиническим рекомендациям, утвержденным Российским обществом фтизиатров и Министерством здравоохранения РФ, «Выявление и диагностика туберкулеза у детей,       поступающих и обучающихся в образовательных организациях» (Москва, 2017 г.; стр. 14)

 Сравнение тестов

СРАВНЕНИЕ КВАНТИФЕРОНОВОГО ТЕСТА

                                                                                                                                      И T-SPOT

}  Квантифероновый тест, также как и T-SPOT относится к

IGRA-тестам (interferongammareleaseassay)

} Различие:

квантифероновый тест определяет гамма-интерферон из

                  сенсибилизированных Т-лимфоцитов

Т-СПОТ определяет сами сенсибилизированные Тлимфоциты, которые вырабатывают гамма-интерферон на рекомбинантные протеины ESAT-6 и CFP-10, в крови у      инфицированного микобактериями туберкулеза человека

T-Spot.ТВ

иммунологический метод, основан на количественной оценке сенсибилизированных Тлимфоцитов в ответ на стимуляцию

пептидными антигенами (ESAT-6 (early-secreted antigenic target), CFP-10 (culture filtrate protein), которые присутствуют в нуклеотидной последовательности M.tuberculosis, но при этом отсутствуют у всех штаммов BCG и большинства нетуберкулезных микобактерий (кроме M.kansasii, M.marinum, M.szulgai).

                                    Название T-SPOT.TB расшифровывается так:

литера T обозначает T-лимфоциты, клетки крови, на основе ответа которых

                                                                                                                                  производится исследование

Слово SPOT это перевод с английского языка, означающий "пятно".

В результате лабораторного опыта в лунке образуются пятна, каждое                 из которых маркирует Т-лимфоцит.

.TB это сокращенное международное обозначение туберкулеза.

                                                                                                                                 T-SPOT

} разрабатывался в Оксфордском Университете и первой на вооружение его приняла Европа, он официально включен в стандарты диагностики туберкулеза в Евросоюзе в 2004 году

} США и Канада включили Т-СПОТ в официальную диагностику в 2005-м, Южная Корея в 2006,

Тайвань в 2009, Китайская Народная Республика в 2010, Япония в 2012 году

} В России использование методики Т СПОТ утверждено в 2012 году ФЗ - 2012/648

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

} у детей, привитых БЦЖ, у которых выявлено ложноположительная реакция Манту. В этом случае ценно сделать это малоинвазивное исследование до рентгенографии легких.  } у лиц с аллергическими и аутоимунными заболеваниями;  } у медицинских работников, людей, которые много путешествуют, военных, беременных;  } у заключенных или прибывших из мест заключения;  } у больных наркоманиями;  } у лиц, контактирующих с туберкулезными больными;  } у пациентов, проходящих терапию подавляющую иммунитет, как например, глюкостероидная или лучевая терапия, лечение с замещением функции почек;  } при наличии хронических заболеваний, сопровождающихся снижением или истощением иммунитета, как например, сахарный диабет, уже упоминавшийся ВИЧ, или пневмокониозы;  }  при подозрении на внелегочные формы туберкулеза.

Интерпретация результатов

 } Специальной подготовки к исследованию не  требуется. Взятие крови проводится натощак или не ранее, чем через 4 часа после необильного приема пищи.

Допустимо пить чистую не минеральную и не                газированную воду. Чай, кофе, сок запрещаются  ВАЖНО:

}  Пр. Манту не влияет на результат теста T-SPOT, поэтому его можно проводить не зависимо от постановки пробы

}  После пр. с АТР, T-SPOT можно проводить не ранее, чем через 2 месяца

}  Во время ОРЗ может отмечаться неспецифическая реакция, которая мешает оценке результата. Поэтому

предпочтительно делать тест T-SPOT не ранее, чем через

             1 месяц после выздоровления

                                          T-SPOT ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

¢ Этот тест у носителей ВИЧ-инфекции имеет особое значение в диагностике туберкулеза

¢ Вирус иммунодефицита поражает как раз те клетки, которые используются для диагностики в любом из IGRA-тестов, к которым относится и

T-SPOT, т.е. клетки CD4

¢ В ходе исследований обнаружилось, что даже на поздних стадиях развития ВИЧ-инфекции, когда количество лимфоцитов CD4 уже не превышает

100 на мм3, выявляемость туберкулеза при             помощи Т-СПОТ остается очень высокой

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕСТОВ

КВАНТИФЕРОНОВЫЙ ТЕСТ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЙ ЗАМЕНИТЬ НА T               -SPOT.TB, ЕСЛИ:

} пациент принимает препараты угнетающие выработку гамма-интерферона (глюкокортикоиды);

} пациент принимает препараты снижающие уровень лейкоцитов: группа НПВС (аспирин, парацетамол, найс, кеторол и др.), цитостатики и т. д.

} пациент с выраженным иммунодефицитом связанным со снижение уровня лимфоцитов, в том числе ВИЧ-инфекция

} пациент до 5 лет и в пожилом возраст

} так как это позволит избежать ложноотрицательных результатов, тем самым не даст пропустить заражение туберкулезом. Во всех остальных случаях Квантифероновый тест не уступает T-SPOT.TB               и дает такую же надежность и информативность.

 } NB! ни один из описанных выше   тестов не может быть использован как                     монодиагностика туберкулеза!

} Только совокупность данных    анамнеза,осмотра,клинико-лабораторных,

рентгенологических данных может позволить     нам поставить диагноз туберкулез