Лекция "Определение С-реактивного протеина, ревмофактора, антистрептолизина-О"

Определение С- реактивного протеина, ревмофактора, антистрептолизина-О Остапенко А.А.

Ревмопробы  Ревмопробы — это комплекс иммунологических  анализов  крови,  включающих  в  себя  анализ  на  выявление  ревматоидного  фактора,  анализ  на  выявление  антител  к  о­стрептолизину,  анализ  на циркулирующие иммунные комплексы.  проводиться  как  самостоятельно,  так  и  быть  частью  полного  иммунологического обследования.   Ревмопробы  могут

Лабораторные маркеры воспаления СОЭ СРБ SАА Ферритин Прокальцитонин Кальпротектин

С-реактивный белок и его роль в клинической диагностике

  Что такое СРБ и зачем он нужен в организме  Остальные белки ОФ  Диагностическое  значение  СРБ  при  различных состояниях  Методы измерения СРБ

С-реактивный белок

Структура С-реактивного белка

С-реактивный белок

Классический каскад комплемента

С-реактивный белок и другие белки ОФ

С-реактивный белок и другие белки ОФ

Клиническое значение белков ОФ

С-реактивный белок Причины повышения уровня

белок С-реактивный Причины повышения уровня > мг/л 5 Острые заболевания - Бактериальная инфекция – 100 мг/л и выше - Сепсис у новорожденных – 12 мг/л и выше -Вирусная мг/л - Нейтропения – более 10 мг/л (единственное указание на наличие бактериальной инфекции и антибиотиков) необходимость - Послеоперационные осложнения – если в течение 4-5 дней уровень СРБ высокий, это указывает на развитие осложнений (пневмония, тромбофлебит) - Сопутствующие бактериальные инфекции – мг/л более - Некроз выше 100 – 100 мг/л и инфекция тканей – до 20

С-реактивный белок Причины повышения уровня > 5 мг/л

Остальные белки ОФ

С-реактивный белок Причины повышения уровня < 5 мг/л (воспалительная теория атеросклероза)

Воспалительная теория атеросклероза С-реактивный белок

С-реактивный белок

Воспалительная теория атеросклероза С-реактивный белок Сравнительная характеристика липидных и нелипидных факторов риска ССЗ

С-реактивный белок Методы определения ТРЕБОВАНИЯ

С-реактивный белок Методы определения

С-реактивный белок Методы определения

С-реактивный белок Методы определения

С-реактивный белок Методы определения

С-реактивный белок Методы определения

С-реактивный белок Нелинейная калибровка

С-реактивный белок Нелинейная калибровка

С-реактивный белок Нелинейная калибровка  Если анализатор не поддерживает нелинейную калибровку, можно выбрать линейную по нескольким стандартам.  Но  области  в  средних  концентраций  результаты  будут  от  истинных!  отличаться   Будет  необходимо  учитывать вероятность «hook effect» Калибровочная кривая для 6­ти точечной калибровки

Клиническое значение СРБ  ● Определение  СРБ  является  полезным  тестом  для    оценки  активности  патологического  процесса  у  больных  РЗ  (в  том  числе,  при подсчете индексов активности DAS 28­СРБ и SDAI);  дифференциальной диагностики СКВ и РА.    ● СРБ служит лабораторным классификационным критерием РА.  ● Увеличение базальной концентрации СРБ является предиктором  развития  рентгенологических  изменений,  свидетельствующих  о  тяжелом деструктивном поражении суставов при раннем РА.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА анализов   Новые  направлены  своевременной  диагностики  оценку  имеющихся  пациента  иммунопатологических  изменений,  активности  воспалительного  процесса,  реакции  организма  на  проводимое  лечение  и  прогнозирование  заболевания.   методы  на  ревматоидного  иммунологических  проведение  артрита,  исхода  у   Для  диагностики  ревматоидного  артрита  могут  иммунологические  использоваться  методы, среди которых наиболее информативными с  точки  зрения  доказательной  медицины  является  обнаружение  циркулирующих  аутоантител острой фазы воспаления.  различные  маркеров  и

ревматоидный фактор  Маркером  ревматоидного  артрита  выступает  ревматоидный  фактор  так  (аутоантитела IgA, IgG, IgM классов).  называемый   Однако ревматоидный фактор обладает низкой  специфичностью  и  может  определяться  не  только  при  ревматоидном  артрите,  но  и  при  (иные  ряде  целом  аутоиммунные  биллиарный  цирроз, онкопатологии и др.).  заболевания,  других  заболеваний

Ревматоидный фактор  Ревматоидный  фактор ­  это  антитела,  которые  в  значительных количествах присутствуют в сыворотке крови  людей, страдающих оперделенной патологией.   Основным  заболеванием,  при  котором  обнаруживается  ревматоидный  фактор,  является  ревматоидный  артрит  (однако  существует  и  так  называемый  серонегативный  вариант  болезни,  при  котором  ревматоидный  фактор  не  определяется).  Повышение  уровня  ревмофактора  может  присутствовать  при  системной  красной  волчанке  и  некоторых  других  коллагенозах,  гепатите,  инфекционном  мононуклеозе,  а  также  при  любом  остром  воспалительном  процессе  (в  последнем  случае  ревматоидный  фактор  выявляется  кратковременно и в невысоких титрах).

 Среди  всех  аутоантител  ревматоидного  фактора  в  имеет  наибольшее  значение  практике  клинической  обнаружение IgM.   Они  определяются  у  60  –  90%  пациентов  с  ревматоидным  артритом.   Высокий  титр   высокий  титр  IgM   дает  врачу  повод  заподозрить быстропрогрессирующее течение заболевания,  развитие  выраженных  деструктивных изменений, а также возможность появления  внесуставных форм ревматоидного артрита.  пораженных  суставах  в   Таким  образом,  определение  аутоантител  IgM  помогает  в  диагностике  ревматоидного  артрита,  прогнозировании  исхода  заболевания,  однако  для  оценки  эффективности  лечения  этот  лабораторный  показатель  не  имеет  существенного значения.

 Выявление  в  сыворотке  пациентов,  страдающих  ревматоидным  артритом,  аутоантител  IgA  может  свидетельствовать о тяжелом течении заболевания,  выраженной  суставной  деструкции  и  наличии  внесуставных поражений.   Но  тест  лишен  высокой  специфичности,  так  как  эти  антитела  появляются  не  только  при  ревматоидном  артрите, но и многих других заболеваниях.  Во­вторых,  наличие  РФ  не  является  стабильным.  Частота  выявления  РФ  существенно  зависит  от  длительности  заболевания:  в  первые  6  месяцев  он  выявляется  лишь  у  15­43%  больных  РА,  в  часть  РФ­негативных  пациентов  последующем  становятся РФ­позитивными. Под влиянием лечения  возможна и обратная трансформация.

Ревматоидный фактор  Метод исследования  Иммунотурбидиметрия.  Единицы измерения  МЕ/мл (международная единица на миллилитр).  Какой биоматериал можно использовать для  анализа?  Венозную кровь.  Как правильно подготовиться к  исследованию?  Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.

Ревматоидный фактор  Когда назначается анализ?  При  симптомах  ревматоидного  артрита:  болях,  жжении,  опухании  и  затруднении  подвижности  суставов,  узелковых  утолщениях  под  кожей.  Может  потребоваться  повторный  анализ,  если  результаты  первого  были  отрицательными,  но  при этом симптомы заболевания сохраняются.  При симптомах синдрома Шегрена.  Что означают результаты?  Референсные значения: 0 ­ 14 МЕ/мл.  Наличие агглютинации до титра 1:20

Ревматоидные факторы (РФ) IgМ РФ IgА РФ IgG РФ Диагностический критерий РА В высоких титрах (>50 Ме/мл) полезный тест  для прогнозирования:   быстропрогрессирующего деструктивного  поражения суставов и системных проявлений при РА Может обладать определенной прогностической ценностью в отношении развития тяжелой эрозивной деструкции суставов. Обнаруживается при различных заболеваниях человека, клиническое значение до конца не ясно Steiner G. et al.,2009

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) АЦЦП представляют собой аутоантитела,  взаимодействующие с  синтетическими пептидами, содержащими аминокислоту – цитруллин.

 С позиции доказательной медицины в настоящее время  считается  циклическому  маркером  определение  цитруллинированному пептиду (АЦЦП).  артрита  к  ревматоидного  антител   Чувствительность  этого  метода  при  диагностике  а  достигает  ревматоидного  специфичность составляет 98%.  артрита  90%,   Данный  метод  диагностики  позволяет  поставить  правильный  диагноз  и  у  многих  серонегативных  по  ревмофактору пациентов.   Этот  тест,  благодаря  своей  чувствительности  и  специфичности  оптимален  для  ранней  диагностики  ревматоидного  артрита,  а  также  дифференциальной  диагностики  между  этой  патологией  и  другими  заболеваниями суставов.

 Если  диагностическое  и  прогностическое  значение  анти­ЦЦП  является  бесспорным  научным  фактом,  то  взаимосвязь  между  наличием  и  титрами  этих  антител  и  клинико­лабораторными  особенностями  РА  на  момент  установления  диагноза  окончательно  не установлена.   Выявленные закономерности могут свидетельствовать о возможной  патогенетической роли анти­ЦЦП в развитии системных проявлений  РА.  Таким  образом,  наличие  анти­ЦЦП  ассоциируется  с  более  высокой  активностью РА в дебюте заболевания и значительно более частым  (в  1,8  раза)  развитием  внесуставных  проявлений  по  сравнению  с  анти­ЦЦП(­)  пациентами.  Уровень  анти­ЦЦП  лучше,  чем  титр  РФ,  коррелирует с активностью РА как по суммарной шкале DAS/DAS28,  так и по отдельным ее составляющим.   То есть определение анти­ЦЦП может быть полезным не только для  решения  диагностических  задач,  но  и  для  оценки  тяжести  заболевания.

Клиническое значение АЦЦП Диагностический критерий РА    Дифференциальная диагностика РА  с другими  ревматическими заболеваниями Подтверждение диагноза серонегативного РА Предиктор тяжелого деструктивного поражения суставов при РА

Антитела к модифицированному  цитруллинированному виментину (АМЦВ) кость Костная  резорбция хря щ B­клетка Дендр. кл. B­клетка ФНО­а ИЛ­6 ФНО­а Т­клетка B­клетка макрофаг Плазм.клетка виментин паннус Синовиальная  жидкость АМЦВ WWW.ORGENTEC.COM http://academic.brooklyn.cuny.edu/ Eugen Feist. Current perspectives and innovation in autoantibody testing in rheumatoid arthritis. Berlin, 2008

Клиническое значение АМЦВ L. Damjanovska et al., 2009 S. Syversen et al., 2010 J.Luime et al., 2010  При раннем РА АМЦВ демонстрируют меньшую  диагностическую эффективность по сравнению  с АЦЦП АМЦВ являются таким же  предиктором развития тяжелого эрозивного поражения суставов как  и АЦЦП Методические различия проведенных  ранее исследований  не позволяют сделать однозначных выводов относительно  диагностического и прогностического значения данного  маркера  при РА, однако данные исследований случай­контроль –  свидельствуют о возожности использования данного маркера  в качестве  альтернативы  АЦЦП

СОЭ (скорость оседания эритроцитов)  Значение клинического анализа СОЭ для практической мед ицины    СОЭ  ­  скорость  оседания  (скорость  образования  столбика  плазмы,  свободного  от  эритроцитов,  в  вертикальном  капилляре).  Измеряют  СОЭ  в  стандартных  условиях,  капилляр  заполняют  разведенной  кровью  с  анткоагулянтом. эритроцитов   Диагностическая значимость.   При  воспалении  в  сыворотке  увеличивается  содержание  фибриногена  (одного  из  белков  острой  фазы  воспаления),  что  приводит  к  агглютинации  эритроцитов  и  повышению  СОЭ.  Таким  образом,  повышение  СОЭ  свидетельствует  о  воспалении, но не позволяет определить его причину.

при  любом   Практически  системном  воспалении обнаруживается повышение СОЭ.   Поставить диагноз ревматоидного артрита на  основании  повышения  этого  лабораторного  показателя,  высокой  чувствительности  и  низкой  специфичности,  нельзя.  в  виду  его   Но  определение  СОЭ  дает  возможность  врачу  протекания  ревматического поражения суставов, оценить  эффективность терапии. активность  оценить  

 Определение  СОЭ  малоинформативно  при  заболеваниях,  сопровождающихся  появлением  аномальных эритроцитов при серповидноклеточной анемии и   (например,  микросфероцитозе), повышении вязкости плазмы, а также  при тяжелой анемии .  В норме СОЭ, измеренная с помощью метода Вестергрена,  у молодых мужчин составляет не более 15 мм/ч, у молодых  женщин ­ не более 20 мм/ч.  Диагностическое  значение  небольшого  (до  30  мм/ч)  повышения СОЭ у пожилых не установлено.   У  молодых  повышение  СОЭ  до  20  мм/ч  и  более  свидетельствует о воспалении.   У  больных  любого  возраста  измерение  СОЭ  в  динамике  более информативно, чем однократное определение этого  показателя.

Клиническое значение СОЭ ●  Увеличение  СОЭ  служит  лабораторным  классификационным  критерием РА.  ●  Повышение  СОЭ>50  мм/час  является  классификационным  критерием гигантоклеточного артериита (ДЧ: 95%).   ●  Повышение  СОЭ>35  мм/час  является  диагностическим  признаком ревматической полимиалгии  (ДЧ: 95%). ●  Определение  СОЭ  может  быть  полезным  для  оценки  активности  воспаления  при  гигантоклеточном  артериите,  ревматической  полимиалгии  (индекс  SDAI  PMR)  и  РА  (индекс  DAS).

Причины несовпадения результатов определения СОЭ и СРБ ►► СОЭ     СРБ – инфекции, почечная недостаточность, гипоальбуминемия СРБ     СОЭ – гипоальбуминемия  ►► Clinical and Experimental Rheumatology  2007; 25; 746­749

Источники ошибок при выполнении исследования СОЭ  Если исследуемая кровь стоит при комнатной температуре, СОЭ должна   определяться  не  позже  2  часов  после  взятия  крови.  В  случае  нахождения  крови  при  +4°C,    СОЭ  определяют  в  течение  не  более  6  часов,  но  перед  выполнением  реакции  кровь  должна  быть  прогрета  до  комнатной температуры.  исследование  должно  выполняться  при  18­25°C.  При  более  высоких  температурах значение СОЭ увеличивается, при низких – замедляется.      стоянии пробы на свету, в тепле, под наклоном,  Искажение результатов наблюдается при:  при нарушении соотношения кровь/цитрат,   более 4 часов с цитратом  При  отсутствии    резкой  границы  между  эритроцитным  столбиком  и  плазмой  (образование  светлой  «вуали»  в  несколько  миллиметров,  из  разведенных  эритроцитов,главным  образом  из  ретикулоцитов)  ­  определяется  граница  компактного  слоя,  а  эритроцитарная  вуаль  причисляется к столбику плазмы.  Не  все  пластмассы  (полипропил,  поликарбонат)  могут  заменять  стеклянные капиллярные пипетки.

Антистрептолизин- О (АСЛО)  Антистрептолизин­О (АСЛО) ­ это антитела к стрептококку,  которые  образуются  в  организме  после  контакта  с  возбудителем. указывает  на  Повышение  титра  этого  показателя  больше  нормальных  значений  стрептококковую  инфекцию,  например,  ревматизм,  хронический  тонзиллит,  ангина,  скарлатина,  рожистое  воспаление  и  др.  Ранее нередко встречался стрептококковый инфекционный  эндокардит, однако в настоящее время роль стрептококка в  развитии данного заболевания невелика.  гломерулонефрит,   Наиболее  часто  требуется  для  гломерулонефрита,  стрептококку бывают особенно высокими.  диагностики  которых  определение  при  титры  антистрептолизина­О  и  к  ревматизма  антител

Антстрептолизин О (АСЛО)  Антстрептолизин О (АСЛО) –  это  группа  антител  направленных  против  токсинов  (стрептолизина  типа О) микробов стрептококков.  Анализ  АСЛ­О  является  диагностической  процедурой,  при  помощи  которой  определяется  наличие в крови обследуемого человека антител  против стрептококка из группы А.  если   Повышение  уровня  АСЛО  наблюдается  в  том  случае,  перенес  инфекцию,  вызванную  стрептококком  группы  А  (например, ангина, фарингит и пр.). недавно  пациент

 В  основном,  данный  анализ  используется  в  ходе  ­  (ревматизм)  и  диагностики  постстрептококковых  осложнений  острая  ревматическая  лихорадка  гломерулонефрит.  Уровень  АСЛО  максимален  спустя  4­6  недель  после  последнего эпизода стрептококковой инфекции.  Величина  АСЛО  не  дает  никакого  представления  о  возможности развития ревматизма.  При  помощи  теста  АСЛО  определяется  количество  антистрептолизина  О  (АСЛ­О)  в  крови.  АСЛ­О  это  специальные  антитела,  которые  вырабатываются  нашим организмом против стрептолизина О.   Стрептолизин  О  является  токсином,  выделяемым  бактерией стрептококк группы А.

 Стрептококк  (Streptococcus  pyogenes) – это бактерия, которая вызывает  стрептококковую ангину (скарлатину).  группы  А   Если  ангина  не  выявляется  и  не  лечится  соответствующим  образом,  могут  появиться  специфические  постстрептококковые  осложнения, а именно острая ревматическая  лихорадка (ревматизм) и гломерулонефрит   Очень  часто  повышение  уровня  АСЛО  страдающих  больных  наблюдается  хроническим тонзиллитом. у

Что означают результаты анализа АСЛ-О?  Нормальный  уровень  АСЛ­О  варьирует,  в  зависимости  от  различных  факторов,  в  том  числе  от  условий  поведения  анализа.  Ориентировочно,  нормальным  уровнем  АСЛ­О  считается показатель ниже 160 единиц Тодда на миллилитр.   Как  правило,  при  выдаче  результата  анализа,  указывается  нормальный  уровень  АСЛ­О  для  лаборатории,  проводившей  анализ.  В  случае  стрептококковой  инфекции  анти­стрептококковые  (АСЛО) антитела начинают вырабатываются к конце первой  недели  болезни  и  продолжают  вырабатываться  в  течение  целого месяца после начала болезни.  Уровень  АСЛ­О  в  крови  достигает  максимального  значения  примерно  перенесенного  заболевания  тонзиллита),  и  потом  постепенно  спадает,  но  остается  на  определяемом  уровне  еще несколько месяцев после выздоровления. недель  (скарлатины  или  после  через  4­6

 Если  результат  анализа  отрицательный,  или  если  уровень  АСЛ­О  очень  низкий  (ниже  160),  значит  обследуемый  человек,  скорее  всего  в  последнее  время  не  болел  стрептококковой инфекцией.   Этот  факт  подтверждается,  если  при  повторном  анализе,  спустя  10­14  дней,  уровень  АСЛ­О  по­прежнему  остается  низким или отрицательным.   У  небольшого  процента  людей  с  постстрептококковыми  осложнениями уровень АСЛ­О не поднимается.  Если  уровень  АСЛ­О  высокий,  либо  поднимается  (при  повторном  анализе),  тогда,  скорее  всего,  пациент  совсем  недавно перенес стрептококковую инфекцию.   Если  первоначально  уровень  АСЛ­О  высокий,  а  при  повторном  анализе  спадает,  значит  пациент  перенес  стрептококковую  инфекцию,  которая  находится  в  стадии  выздоровления.

Уровень АСЛО и ревматические осложнения  По  результатам  анализа  АСЛ­О  даст  ли  инфекция  нельзя  перенесенная  какие­либо  спрогнозировать  стрептококковая  осложнения или нет.   Также,  уровень  АСЛ­О  не  указывает  на  возможный  тип  осложнений  или  тяжесть  болезни.  При  наличии  симптомов  ревматической  лихорадки  или  гломерулонефрита,  повышенный  уровень  только  подтверждению  диагноза  и  не  используется  в  качестве  показателя  для  составления  прогноза  болезни.  способствует  АСЛ­О