Методическая разроботка занятий по трансфузиологии

Методическая разроботка занятий по трансфузиологии Cтарший преподаватель кафедры лабораторной  и общей патологии ГЗ «ЗМАПО МЗУкраины» Остапенко А.А. г. Запорожье ОГЛАВЛЕНИЕ      ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ      ГРУППЫ КРОВИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ТРАНСФУЗИОЛОГИИ 1. 2. ­ Краткий исторический очерк 3.      ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ      КОМПОНЕНТЫ И ПРЕПАРАТЫ КРОВИ       ХРАНЕНИЕ КРОВИ       ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ ­ Определение группы крови по системе АВО ­ Определение резус ­ принадлежности крови ­ Пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента 4. ­ Компоненты крови ­ Препараты крови 5. 6. ­ Методика и техника переливания крови и ее компонентов ­ Противопоказания к переливанию донорской крови ­ Методы переливания крови ­ Аутогемотрансфузия ­ Реинфузия крови 7. ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ КЛАССИФИКАЦИЯ: ­ Посттрансфузионные реакции ­ Пирогенные реакции ­ Аллергические реакции ­ Анафилактические реакции ­ Лечение посттрансфузионных реакций ­ Профилактика посттрансфузионных реакций ­ Гемотрансфузионные осложнения ­ Профилактика гемотрансфузионных осложнених: 8. 9.     ПРОБЛЕМА ДОНОРСТВА   СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ Трансфузиологня  (трансфузионная   медицина)   ­   это   раздел   клинической   медицины, изучающий   вопросы   переливания   человеку   крови   и   ее   препаратов,   а   также   крове  ­   и плазмозамещающих   жидкостей   с   лечебной   целью.   Предметом   исследования   трансфузиологии являются различные трансфузионные среды (методы их получения, хранения и использования) и механизм их действия на организм человека. По определению O.K. Гаврилова (1982), трансфузиология ­ это раздел медицинской науки об управлении   функциями   организма   путем   целенаправленного   воздействия   на   морфологический состав   и   физиологические   свойства   крови   введением   органических   и   неорганических трансфузионных средств. Под трансфузией понимается переливание крови (haemotransfusio), т.е. введение в кровяное русло больного цельной крови (донорской, трупной, плацентарной) или ее компонентов. В   зависимости   от   органа,   в   который   проводятся   трансфузии,   различают   следующие   их разновидности: внутриартериальные ­ в одну из крупных артерий; внутривенные ­ в крупную вену или в венозный  синус реципиента; внутрикостные ­ в губчатое вещество кости реципиента; внутриматочные   ­   плоду   путем   пункции   его   брюшной   полости   после   амниоцентеза; применяются при тяжелых формах гемолитической болезни плода; внутрисердечные ­ в левый желудочек сердца путем чрескожной пункции или в обнаженное сердце; применяются при безуспешном переливании крови другими способами. Кровь  для   переливания   заготавливается   заранее   и   подвергается   стабилизации   или консервации. донора в кровяное русло реципиента. Прямое переливание заключается в перекачивании крови непосредственно из кровяного русла По скорости проведения трансфузии делят на капельные и струйные. Кроме упомянутых  выше на практике используются еще такие виды трансфузий: обратная ­ переливание больному во  время хирургической операции его собственной крови, излившейся в серозные полости (безусловно, при ее стерильности); обменная ­ переливание крови, при котором определенный объем крови реципиента замещают соответствующим объемом крови донора. крови, то говорят о массивной гемотрансфузии. Когда количество переливаемой крови составляет более 30% от всего объема циркулирующей Инфузионно ­ трансфузионная терапия Под   ИТТ   мы   понимаем   разновидность   терапии   пациента,   при   которой   для   лечения используются либо гемотрансфузии, либо инфузии (лекарственных препаратов, кровезаменителей, плазмозамещающих жидкостей), либо оба этих метода применяются в комбинации друг с другом. ИТТ ­ это метод лечения, при котором парентерально вводятся различные плазмозамещающие растворы, препараты для парентерального питания, кровь, препараты крови. Главная цель ИТТ ­ коррекция нарушений гомеостаза. Она направлена на: ­ восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и ликвидацию гиповолемии; ­ восстановление водно­электролитного баланса и кислотно­щелочного равновесия; ­ устранение нарушений реологических и коагуляционных свойств крови; ­ ликвидацию расстройств микроциркуляции и обмена веществ; ­ обеспечение эффективного транспорта кислорода; ­ дезинтоксикацию; ­ стимуляцию защитных систем организма и т.д. 2. ГРУППЫ КРОВИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ТРАНСФУЗИОЛОГИИ Группа   крови   ­   это   совокупность   нормальных   иммуногенетических   признаков   крови: изоантигенная структура эритроцитов и специфичность естественных антиэритроцитарных антител ­ позволяющая объединить людей независимо от пола, возраста, расы и географической зоны в определенную группу. Принадлежность   крови   индивидуума   к   той   или   иной   групповой   системе   определяется наличием   или   отсутствием   в   клеточных   и   плазменных   элементах   крови   соответствующих групповых антигенов. Кроме антигенов системы АВО  в эритроцитах человека имеется еще большое количество изоантигенов,   которые,   находясь   в   генетической   связи,   объединяются   в   самостоятельные групповые системы: MNSs, Rh, Kell, Daffy, Kidd и др. (см. ниже). Практически каждый индивидуум имеет свою, только ему присущую комбинацию антигенов, кодирующую   групповую   принадлежность   крови.   Только   в   случае   с   однояйцевыми   близнецами наблюдается полная идентичность групповых антигенов крови. Краткий исторический очерк I     период ­ древности или «вампиризма» (до 1628 года). Гиппократ предлагал психическим больным пить кровь, делали ванны из крови животных, 1492 ­ папа Иннокентий VIII пытался омолодиться, выпив кровь трех юношей. II       период ­ эмпирический (с 1628 по 1901 год). 1628 ­ открытие Гарвеем законов кровообращения. 1666 ­ Лоуэр перелил кровь от собаки собаке. 1667­ Исследователи Денис и Эммерец впервые успешно перелили кровь животного человеку. Однако четвертая трансфузия очередному больному закончилась через 2 месяца его смертью. 1819 ­ Блондель ­ произвел первое удачное переливание крови от человека человеку. 1832 ­ Г. Вольф перелил кровь женщине, умиравшей после родов от маточного кровотечения, что привело к полному выздоровлению больной, в России. 1847 ­ прозектор Московского университета И.М.Соколов впервые перелил сыворотку крови человека больному холерой. Филомафитский А.М.(1807­1849) ­ создал аппарат для прямого переливания крови. В России первым   фундаментальным   трудом   по   переливанию   крови   явилась   книга   А.М.Филомафитского «Трактат о переливании крови как единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь, составленный в историческом, физиологическом и хирургическом отношениях....» (1848). Коломнин С.П.  разработал метод внутриартериального переливания крови, сделал несколько переливаний во время Русско­Турецкой войны. 1865   ­   Сутугин   диссертация   о   переливании   крови,   разработал   метод   консервирования дефибринизированной крови, впервые обратил внимание на возможность заражения переливаемой кровью. III       период ­ период научного обоснования метода переливания крови (с 1901 по 1920 год). Созданию учения о группах крови предшествовало описание Landsteiner в i vuu i. феномена агглютинации   эритроцитов   одного   человека   под   действием   сыворотки   другого.   В   1901   г.   он сообщил, что это явление можно объяснить наличием 3 фенотипов эритроцитов ­ А, В и 0, в зависимости   от   того   какой   агглютиноген   был   адсорбирован   на   эритроцитах:   агглютиноген   А, агглютиноген В или ни один из них. В 1902 г.  (De  Castello  и Sturli)  был описан эритроцитарный фенотип AB,  при котором на эритроцитах отмечается адсорбция обоих агглютиногенов А и В. 1907 Я.Янский (Чехия) выделил IV группу крови и предложил цифровую номенклатуру для обозначения групп крови. принадлежности. 1909 Крайль   (США)   произвел   первое   переливание   крови   с   учетом   групповой 1910 Мое выделил IV группу крови. В   1911   г.   von  Dungern  и   Hirszfeld  в   работе   "О   группоспецифических   структурах   крови" подтвердили, что группы крови наследуются. 1914­1915 Люисон, Яревич предложили использовать 4% лимоннокислый Na. 1919 (20 июля)   Шамов, Федоров, Еланский выполнили первое переливание крови с учетом групповой принадлежности и с перекрестной пробой на совместимость крови донора и реципиента в СССР (в клинике факультетской хирургии ВМедА). IV      период  организационное оформление службы крови, массовое применение переливания 1922 Еланский H.H. создал первые в СССР стандартные сыворотки для определения групп крови (с 1920 года). крови. В   1924   г.   Bernstein  установил,   что   система   групп   крови   АВ0   контролируется   серией множественных   аллелей  (три  аллеля  с  шестью  генотипами  и  четырьмя   фенотипами  вследствие доминирования аллелей А и В над аллелем 0). В 1926 г. Yamakami  обнаружил, что антигены группы АВ0 выделяются с мочой и другими жидкостями организма: сывороткой, слезами, молоком, желудочным соком, жидкостью яичниковой кисты и т.д. На основании этого был сделан вывод о наличии особой секреторной системы групп крови. 1926   в   Москве   был   создан   первый   институт   переливания   крови,   а   в   1931   такой   же   в Ленинграде. N. экспериментов на себе ­ погиб. консервации крови. Богданов   A.A.   ­   разрабатывал   вопросы   обменного   переливания   крови,  в   одном   из В 1927 г. Landsteiner и Levine описали систему MN с двумя кодоминантными аллелями М и 1928 Шамов высказал идею о консервировании и переливании трупной крови. 1928 Филатов первым в СССР обосновал и внедрил реинфузию крови, разработал методы 1928 Аринкин М.И. впервые получил костный мозг методом стернальной пункции (BMA). 1928  гигиеническая   комиссия  Лиги  Наций   утвердила  международную   буквенно­цифровую номенклатуру  по обозначению  групп  крови.  Буквенная номенклатура  предложена  Дунгерном  и Гиршвельдом. 1929  Еланский H.H. опубликовал первым в СССР описание изоагглютинирующих  свойств человеческой крови, их значение и способы определения. 1930 С.С.Юдин впервые перелил трупную кровь. 1935 Карташевский Н.Г. разработал метод получения плазмы крови. В 1940 г. Landsteiner  и Wiener  при иммунизации кроликов эритроцитами обезьян Macacus rhessus получили сыворотку, которая агглютинировала эритроциты у части особей. При сравнении этих антител и антител, обнаруженных  Stetson  и  Levine  авторы пришли к выводу, что в обоих случаях реакция происходит с одинаковыми антигенами. Но это оказалось не совсем правильно. В 1941 г.  Wiener  открыл другие антитела, которые реагировали с эритроцитами 70% всех индивидов и отличались от основного фактора Rh. Wiener обозначил его как Rh1. Третий   родственный   фактор   Нг   был   открыт   в   1943   г.   В   семейно­популяционных исследованиях выявлены все возможные комбинации этих трех факторов, причем наследовались совместно только их комбинации. В 50х гг. было показано, что гемолитическая желтуха новорожденных возникает вследствие иммунологической   несовместимости   матери   и   плода.   Это   совместно   с   открытием  Rh­фактора позволило в 60­е гг. наглядно продемонстрировать возможность предупреждения гемолитической болезни новорожденных путем введения антирезусных антител матерям из групп риска по развитию этой болезни. В 1946 г. Mourant описал антиген Lewis a (Le а), а в 1948 г. Anderson описал антиген Lewis b (Le b). Эти антигены составляют систему Lewis. В 1946­1949 гг. Coombs и Levine обнаружили антигены системы Kell­Cellano. Они составляют систему с двумя кодоминантными генами, и в соответствии с этим индивидуумы бывают КК, Кк и kk.  Все антигены системы Kell­Cellano  были открыты в результате трансфузионных осложнений гемолитического   вида   и   плодного   эритробластоза,   что   свидетельствует   об   их   клинической значимости. Систему Kell­ Cellano отчасти можно сравнить в резус­системой, а фактор Kell, правда в меньшей мере, уподобить по иммуногенной активности фактору Rh (D). В 1950 г.. Cutbush  описана система  Duffy,  состоящая из пары  кодоминантных генов  Fy(a)  и Fy(b). В 1951­1953.гг. Alien и Plant выявили антигены составляющие систему Kidd. После  открытия   феномена   агглютинации   более   80   лет   потребовалось   для   полной расшифровки структуры локуса АВ0, изучения механизмов экспрессии генов А и В и выяснения химической структуры А­ и B­антигенов эритроцитов. В годы мировой войны была подтверждена ценность переливания крови для спасения жизни тяжелораненым в боевой обстановке. После войны в вооруженных силах некоторых государств развернулась работа по созданию специальной службы переливания крови. С  развитием   трансфузиологии   в   клинике   разрабатываются   и   применяются   новые трансфузиологические   методы   регулирования   функций   организма   при   оперативных вмешательствах,   шоке,   кровопотере,   у   тяжелобольных   с   сердечно  ­  сосудистой   и   дыхательной недостаточностью, в послеоперационный период и т.д. Внедряются   в   лечебную   практику   методы   искусственного   кровообращения,   управляемой гемодилюции, регионарной перфузии растворами с различными лекарственными средствами. Широкое развитие получило безвозмездное донорство, научные основы которого разработаны Л.Г. Богомоловой. В   настоящее   время   известно   более   20   систем   групп   крови.   Некоторые   из   них   весьма полиморфны;  так,  упомянутая  выше  система  Rh  (резус) включает  более  40 антигенов.  Многие группоспецифичные   антигены   эритроцитов   (как   правило,   те,   которые   встречаются   чрезвычайно часто, или, напротив, редко в общей популяции) до сих пор не включены в ту или иную систему, поскольку   альтернативные   им   антигены   не   описаны.   В   настоящее   время   известно   более   600 различных антигенов групп крови.   З. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ        Групповая дифференциация присуща не только эритроцитам, но и другим форменным элементам крови, а также белкам плазмы. Для практической медицинской деятельности наиболее важен учет групповых   различий   эритроцитов,   потому   что   именно   он   лежит   в   основе   определения совместимости крови и предупреждения возможных осложнений при гемотрансфузиях. Определение группы крови по системе АВО Определение группы крови  это несложная, но очень ответственная процедура. Поэтому врач должен контролировать правильность проведения исследования и оценивать его результаты. Групповая   принадлежность   крови   определяется   реакцией   агглютинации   при   помощи реактивов, содержащих антитела по отношению к агглютиногенам эритроцитов А и В.  Реакция производится при комнатной температуре на плоскости со смачиваемой поверхностью. ОПРЕДЕЛЕНИЕ   ГРУПП   КРОВИ   СИСТЕМЫ   АВО   СТАНДАРТНЫМИ ИЗОГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩИМИ СЫВОРОТКАМИ Стандартные   сыворотки   системы   АВО   двух   различных   серий   каждой   группы   наносят   на пластинку под соответствующими обозначениями таким образом, чтобы получилось два ряда по три   больших   капли   (0,1мл)   в   следующем   порядке   слева   направо:   Оав   (I),   Ав   (II),   Ва   (III). Исследуемую кровь наносят по одной маленькой капле (0,01 мл) рядом с каждой каплей сыворотки и перемешивают кровь с сывороткой. Наблюдение за ходом реакции проводят при легком покачивании пластинки в течение 5 минут при комнатной температуре. По мере наступления агглютинации, но не ранее, чем через 3 минуты; в капли,   в   которых   наступила   агглютинация   эритроцитов,   добавляют   по   одной   капле   (0,05   мл) изотонического раствора хлорида натрия и продолжают наблюдение до истечения 5 минут. ОЦЕНКА   РЕЗУЛЬТАТА.   Реакция   в   каждой   капле   может   быть   положительной   (наличие агглютинации эритроцитов) и отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные сочетания положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови. Результат реакции с изогемагглютинирующими сыворотками Исследуемая кровь 0(I) ­ + + + Ав (II) Ва (III) АВ (о) (IV) ­ ­ + + ­ + ­ + ­ принадлежит к группе: 0(I) А(II) В (III) АВ (IV) * Знаком плюс (+) обозначено наличие агглютинации, знаком минус (­) ее отсутствие. Результат оценивается в зависимости, от реакции со стандартными группами 0 (ав) (I), Ав (II), Ва (III). В тех случаях, когда положительный результат получен с сывороткой всех трех групп, для исключения   неспецифической   агглютинации   производится   контрольное   исследование   со стандартной   сывороткой   группы   АВ   (IV)   не   содержащей   групповых   агглютининов.   Лишь отсутствие агглютинации в этой контрольной пробе позволяет учесть положительный результат с сыворотками групп Оав (I), Ав (II), Ва (III) как истинный, т.е. принадлежность исследуемой крови к группе  AB(IV).  При   наличии   панагглютинации   и,   соответственно,   невозможности   определить групповую принадлежность по системе АВО, кровь больного подлежит обязательному направлению на станцию переливания крови к специалисту­серологу. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ СИСТЕМЫ АВО МОНОКЛОНАЛЬНЫМИ АНТИТЕЛАМИ Определение группы крови производится с помощью реакции гемагглютинации на плоскости, в солевой среде или на пластинке. Для   определения  А   и   В   антигенов   эритроцитов   используют   стандартные   реагенты: моноклональные антитела (Цоликлоны анти­А и анти­В). В случае определения группы крови системы АВО с помощью моноклональных типирующих реагентов в виду их высокой активности и выраженности агглютинирующего эффекта, а также полной стандартности используют по одной серии Цоликлонов анти­А и анти­В. На пластинке антитела и кровь (цельную или осадок эритроцитов) смешивают в соотношении 10:1 и наблюдают за реакцией агглютинации в течение 2,5 минут. Реакцию агглютинации осуществляют с равными объемами антител и 2% взвеси эритроцитов в солевой воде и оценивают через 30­60 сек. по рисунку эритроцитов на дне пробирки, либо после немедленного центрифугирования и встряхивания по наличию в пробирке агрегатов эритроцитов.  На карточках "Цолитест" группу крови определяют в соответствии с  прилагаемой  к ним инструкцией. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАКЦИИ ГЕМАГГЛЮТИНАЦИИ ПРОВЕДЕННОЙ; С МОНОКЛОНАЛЬНЫМИ АВО­ТИПИРУ ЮЩИМИ РЕАГЕНТАМИ: 1 агглютинации нет ни с Цоликлоном анти ­А, ни с Цоликлоном анти ­В ­ исследуемая кровь 4 агглютинация   наблюдается   как   с   Цоликлоном   анти­А,   так   и   с   Цоликлоном   анти­В   ­ исследуемая   кровь   принадлежит   к   группе  Хотя   Цоликлоны   не   вызывают ложноположительных реакций, при подозрении на спонтанную агглютинацию, у больных с группой крови AB(IV) необходимо провести контрольное исследование крови, вместо Цоликлона анти­А и анти­В будет взят изотонический раствор хлористого натрия.   AB(IV). РЕАКЦИЯ АГГЛЮТИНАЦИИ ДОЛЖНА БЫТЬ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС ­ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ БОЛЬНОГО При определении резус  ­  принадлежности врач­лаборант выбирает метод в соответствии с ныне действующими инструкциями и имеющейся в его распоряжении сывороткой антирезус. В инструкции, прилагаемой к сыворотке антирезус, указывается метод ее применения. принадлежит к группе 0(I); к группе А(II); к группе. В(III); 2 агглютинация наблюдается только с Цоликлоном анти­А ­ исследуемая кровь принадлежит 3 агглютинация наблюдается только с Цоликлоном анти­В ­ исследуемая кровь принадлежит В условиях лаборатории исследование проводят: 1. Методом конглютинации с применением желатина; 2. С помощью универсального реагента антирезус; В   некоторых   случаях   не   представляется   возможным   определить  резус­  принадлежность больного   методом   конглютинации   с   применением   желатина  (прямая  положительная   проба   с желатином), ни методом на плоскости  с  альбумином (агглютинация исследуемых эритроцитов в контрольной капле). В этих случаях проводят определение методом агглютинации в солевой среде с помощью сывороток, содержащих полные резус­антитела. В экстренных случаях резус ­ принадлежность крови больного определяют экспресс­методом на плоскости без подогрева. При всех методах определения резус­принадлежности обязательна  постановка  контролей, а именно:   включение   в   реакцию   стандартных   резус­положительных   и  резус­отрицательных эритроцитов, а также обязательное исследование крови на возможную аутоагглютинацию, то есть только с 10% желатином (если используется метод с применением желатина) или с 33% раствором полиглюкина ( если используют стандартный универсальный реагент антирезус).  При применении экспресс­метода   на  плоскости   без   подогрева   используют   соответствующий   раствор   альбумина, который прилагается в комплекте с сывороткой. ПРОБЫ НА СОВМЕСТИМОСТЬ. ПРОБЫ НА СОВМЕСТИМОСТЬ  ГРУППАМ КРОВИ СИСТЕМЫ АВО. Выполняется с сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования или, отстоя. Сыворотка годна для пробы при хранении в холодильнике в течение 1­2 дней. На белую пластинку наносят 2­3 капли сыворотки крови больного, к которой добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора. Кровь перемешивают с сывороткой больного, затем пластинку периодически покачивают в течение 5 минут и одновременно наблюдают результат реакции. Отсутствие   агглютинации   эритроцитов   донора   свидетельствует  о   совместимости  крови донора и реципиента в отношении групп крови АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на недопустимость переливания данной крови. ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬ ПО РЕЗУС­ФАКТОРУ. Ввиду того, что при иммунизации резус­фактором образуются в подавляющем большинстве случаев   неполные   антитела,   для   пробы   на   совместимость  рекомендуется  использовать   одну   из следующих методик.    ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬ ПЕРЕЛИВАЕМОЙ КРОВИ ПО РЕЗУС ФАКТОРУ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ 33% РАСТВОРА ПОЛИГЛЮКИНА. Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки, на которой предварительно   сделаны   соответствующие   обозначения,   вносят  две   капли  сыворотки   больного, каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина, специально приготовленного для лабораторных целей. Содержимое  пробирки  перемешивают путем встряхивания, затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки. Эту процедуру продолжают 5 минут. После этого в пробирку доливают 3­4 мл изотонического, раствора  хлорида натрия,  перемешивают содержимое путем   2­3­кратного   перевертывания  пробирки  (не   взбалтывать!)   и   просматривают   на   свет невооруженным глазом. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ.  Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита.  Если   содержимое   пробирки   остается   равномерно   окрашенным,   без   признаков агглютинации   эритроцитов,   кровь   донора   совместима   с   кровью   больного   в   отношении   резус­ фактора. ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ 10% РАСТВОРА ЖЕЛАТИНА: Проба производится в пробирках при температуре +46  ­ +48 градусов в течение 10 минут. На   дно   пробирки,   соответственно   обозначенной,   помещают   1   каплю   эритроцитов   донора, предварительно отмытых десятикратным объемом изотонического раствора хлорида натрия, затем добавляют   туда   2   капли   подогретого   до   разжижения   10%   раствора   желатины   и   2­3   капли сыворотки больного. Раствор желатина перед употреблением необходимо тщательно просмотреть. При   помутнении   или   появлении   хлопьев   желатина   непригодна.  Содержимое  пробирки перемешивают   путем   встряхивания   и   помещают   в   водяную   баню   при   температуре   +46   ­   +48 градусов   на   10   минут.   Затем   пробирку   извлекают   из   водяной   бани,   добавляют   в   нее   5­8   мл изотонического   раствора   хлорида   натрия,   перемешивают   содержимое   путем   1­2­   кратного перевертывания пробирки и просматривают на свет невооруженным глазом или через лупу. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ:  Наличие агглютинации в виде взвести мелких, реже крупных комочков на фоне просветленной или   полностью   обесцвеченной   жидкости   означает,   что   кровь   донора   несовместима   с   кровью больного   и   не   должна   быть   ему   перелита.  Если   содержимое   пробирки   остается   равномерно окрашенным, слегка опалесцирует и в ней не наблюдается агглютинация эритроцитов, кровь донора совместимая кровью больного в отношении резус­фактора. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА: Перед   переливанием   контейнер  с   переливаемой   кровью,   эритроцитарной   массой;   плазмой выдерживают после взятия из холодильника при комнатной температуре в течение 30­40 минут, а в экстренных случаях подогревают до температуры +37 градусов в водяной бане (под контролем термометра!). Биологическую пробу производят независимо от скорости и введения ­ следующим образом. струйно   переливают   10­15   мл.   крови   (эритроциты,   взвесь,   плазма);   затем   в   течение   3­х   минут наблюдают   за   состоянием   больного.   При   отсутствии   клинических   проявлений   реакций   или осложнений (учащения пульса, дыхания, появления одышки, затрудненного дыхания, гиперемии лица и т.д.) вводят вновь 10­15 мл крови (эритроциты, взвесь, плазма) и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Такую процедуру производят 3 раза. Отсутствие реакций у больного после троекратной проверки является основанием для продолжения трансфузии. В   случае   развития   клинических   признаков   реакции   или   осложнения,   поведение   больного становится   неспокойным:   появляется   ощущение   озноба   или   жара,   стеснение   в   груди,   боли   в пояснице,   животе,   голове.   При   этом   могут   развиваться   следующие   явления:   снижение артериального   давления,   учащение   пульса,   учащение   дыхания,   появление   бледности,   а   затем   ­ цианоз   лица.   При   появлении   любого   из   описанных   признаков   переливание   крови   или   ее компонентов   должно   быть   немедленно   прекращено   пережатием   системы.   Затем   система   для переливания должна быть отсоединена от стоящей в вене иглы, к которой подсоединяется другая система ­ с солевым раствором. Ни в коем случае нельзя удалять иглу из вены, чтобы не потерять необходимого в дальнейшем готового венозного доступа. 4. КОМПОНЕНТЫ И ПРЕПАРАТЫ КРОВИ В первые десятилетия  после  открытия  безопасных методов  трансфузии крови  переливали только цельную кровь, а в последние годы большое распространение получила и компонентная терапия. В настоящее время в зависимости от показаний применяют следующие компоненты крови ­   эритроцитную,   лейкоцитную   и   тромбоцитную   массы,   плазму,   а   также   препараты   крови   ­ корректоры   системы   гемостаза,   корректоры   иммунной   системы   и   препараты   комплексного действия. Благодаря   компонентной   терапии   имеется   возможность   проводить   целенаправленное трансфузионное воздействие на организм, в результате этого цельная кровь используется более рационально. Компоненты крови Разделение   цельной   крови   проводят   путем   осаждения   форменных   элементов,   которое происходит в результате ее 24­часового хранения при +4°С или центрифугирования (1500 об/мин в течение 25 мин). Эритроцит    ы Эритроциты  представляет   собой   эритроциты   отделенные   от   плазмы.   По   своим   лечебным свойствам     равноценна   эритроцитам   консервированной   крови.   По   внешнему   виду  эритроциты отличается от донорской крови лишь тем, что имеет меньший объем плазмы над слоем осевших клеток.   Другими   словами,   эритроциты   представляет   собой   концентрат   эритроцитов   с гематокритным числом 65­80%. Все манипуляции по заготовке эритроциты производятся в строго асептических условиях в боксированной операционной. Эритроциты   хранят   в   обычном   холодильнике   при   температуре   +4  ­  +6°  С   не   более  41 день(срок хранения указан на этикетке). Перед выдачей эритроциты из комнаты крови(экспедиции) проводится контроль ее пригодности для переливания: слой плазмы над эритроцитами должен быть прозрачным (абсолютно не допускается наличия нитей фибрина, сгустков, мути).     в     дополнительном Эритроциты   Эритроциты    в   дополнительном   растворе   представляет   собой  эритроциты, ресуспендированную в растворе плазмозаменителя. Соотношение  эритроцитов  и раствора должно быть 1:1. Хранить эритроциты можно до 41 день.     растворе Тромбоцит   Как   известно,   тромбоциты   являются   одним   из   ведущих   компонентов   системы   гемостаза.  ы выделенные из дозы крови Содержание их в крови здорового человека колеблется от 150' 109 до 400' 109 /л. Критический уровень тромбоцитов, при котором могут возникать спонтанные кровотечения, составляет  30  М09  /л  и  менее.  Занимая  в  сосудах  краевое  положение,  тромбоциты  выполняют ангиотрофическую   функцию   ­   они   поддерживают   нормальную   структуру   и   функцию   стенок сосудов.   Тромбоциты   создают   известную   преграду   для   прохождения   эритроцитов   через капиллярную стенку, при повреждении сосудистой стенки выделяют ряд свертывающих факторов крови (тромбопластин, серотонин, ретрактозим и др.), которые влияют на ретракцию кровяного сгустка и способствуют обеспечению надежного первичного гемостаза. Тромбоциты поддерживают спазм   поврежденного   сосуда   путем   секреции   вазоактивных   веществ   (серотонин,   адреналин, норадреналин и т.д.), которые сконцентрированы в специальных гранулах.  свежезамороженная Плазма    После выхода крови из кровеносного, русла она свертывается, образуя сгусток и жидкость светло­желтого цвета ­ сыворотку. Если же ее поместить во флакон с консервирующим раствором, то   она   не   свертывается   и   при   отстаивании   на   дно   оседают   форменные   элементы,   а   над   ними остается   жидкая   часть   крови   ­   плазма:  плазма   крови   является   внутренней   жидкой   средой организма, содержащей композицию различных по составу и свойствам биологически активных веществ (белковых, углеводных, липоидных и других соединений), что определяет важную роль плазмы в обеспечении жизнедеятельности человека (Гаврилов O.K., Русанов В.И.. 1979). Плазма имеет желтоватый цвет и по объему занимает почти половину всей массы крови. Соотношение форменных элементов и плазмы определяется показателем гематокрита. У здорового человека   гематокрит   равен   45.   Таким   образом,   45%   всего   объема   (но   50%   по   массе)   крови составляют форменные элементы, а остальная часть приходится на долю плазмы. Плазма содержит около 90% воды, 7­8% белка, 1,1% органических веществ, не относящихся к белкам, и 0,9% неорганических соединений. Она осуществляет в организме множество функций: переносит   по   всем   тканям   форменные   элементы,   доставляет   из   пищеварительной   системы углеводы, аминокислоты, продукты распада жиров, посредством плазмы токсические продукты выделяются   через   почки,   в   ней   находятся   антитела,   осуществляющие   защитную   роль,   плазма обеспечивает различные органы гормонами. Плазма   крови   (Plasma   sanguinis)   представляет   7­8%   коллоидный   раствор   смеси   белков: альбумина, альфа­, бета­ и гамма­ глобулинов, фибриногена, а также их комплексов с липидамй и углеводами (липо­ и гликопротеидов), pH» 7. Плазма в значительной мере ­ универсальное лечебное средство. В клинической практике в основном применяют сухую плазму, реже ­ замороженную и нативную. Терапевтический эффект плазмы основан не только на дезинтоксикационном, но и статическом   действии,   на   коррекции   белковой   недостаточности.   Устранение   белкового дефицита и соответственно повышение онкотического давления в крови способствует устранению отеков, усилению диуреза. Вместе с тем следует подчеркнуть, что в связи с длительным периодом полураспада плазменных белков плазма не является источником парентерального питания. Трансфузии   плазмы   назначают   для   замещения   плазмопотери,   как   дезинтоксикационное средство.   Переливание   плазмы   показано   при   язвенной   болезни   желудка   и   двенадцатиперстной кишки,   а   также   с   гемостатической   целью,   с   учетом   того,   что   в   плазме   содержатся   факторы свертывания. Особенно показана трансфузия плазмы (до 1­2 л) при ожоговой болезни, так как наблюдается значительная плазмопотеря, которую необходимо восполнять. В   клинике   плазму   широко   применяют   при   вирусных   гепатитах,   особенно   при   переходе процесса   в   хроническую   форму,   при   затяжном   течении   кишечных   инфекций   разного происхождения,   геморрагическом   синдроме,   септических   состояниях,   развитии   инфекционных болезней у истощенных больных, а также в целях коррекции дефицита плазменных белков при гипопротеинемиях разного происхождения. В отделениях интенсивной терапии плазму применяют в целях дезинтоксикации при инфекционно­токсическом шоке, печеночной прекоме и коме (при отсутствии гиперазотемии), отеке, набухании головного мозга, отеке легких. Плазму выпускают в контейнерах по 250, 350, 450, 600 мл. Вводят внутривенно (основной метод), внутриартериально, в костный мозг, подкожно. В целях обеспечения дезинтоксикационного и стимулирующего действия показаны капельные внутривенные инфузии плазмы (50­100­200 мл) с интервалами   3­4­5   дней.   При   назначении   плазмы   с   заместительной   целью   ее   вводят   струйно   в достаточно больших объемах, обычно в сочетании с полиглюкином. При особенно выраженной гипопротеинемии назначают до 300­400 мл, инфузию повторяют каждые 2 дня. В целях достижения гемодинамического   эффекта   суммарная   доза   определяется   состоянием   больного:   она   должна обеспечивать устойчивое повышение АД выше критического уровня (90 мм. рт. ст.). Больных с признаками   отёка   и   набухания   головного   мозга,   отека   легких   в   целях   дегидратации   показано введение концентрированной плазмы, т.е. сухой плазмы; разведенной в 2­4 раза меньших объемах жидкости. Переливания плазмы, как правило, переносятся хорошо. При введении малых и средних доз нет необходимости в проверке групповой и резус совместимости. При массивных переливаниях она обязательна (капать резус в резус), проводится также трехкратная биологическая проба. В целях предупреждения   развития   посттрансфузионного   гепатита   при   заготовке   плазмы   обязательна проверка доноров на наличие в крови австралийского антигена (НВ). Переливания   плазмы   противопоказаны   при   выявлении   у   больных   явлений   гиперкоагуляции   и повышенной   сенсибилизации   к   парентеральному   введению   белка.   Препараты   крови   методом фракционирования   плазмы   получают   следующие   препараты:   альбумин,   протеин,   корректоры свертывающей системы: тромбин, криопреципитат и др.; препараты иммунологического действия ­ гамма­глобулин для профилактики кори, иммуноглобулин(гамма­глобулин) антистафилококковый, иммуноглобулин антирезусный, иммуноглобулин(гамма­глобулин) противостолбнячный и др.  Альбумин Альбумин является одной из важнейших белковых фракций плазмы крови. Он относится к группе простых   белков.   По   массе   альбумины   составляют   наибольшую   фракцию   (около   60%   белков плазмы) и имеют наименьшую из них молекулярную массу. Альбумин берет на себя главную роль в поддержании коллоидно ­ осмотического давления. Существенным преимуществом альбумина как препарата является то, что он не содержит вирусов гепатита, ВИЧ. Выпускается в стеклянных флаконах по 50, 100 мл (20% раствор) и по 100, 250 и 500 мл (5 и 10% раствор). Срок хранения до 5 лет. Альбумин назначают при травматическом и операционном шоке, ожогах, при гипоальбуминемии и гипопротеинемии,   нефротических   синдромах,   циррозе   печени,   длительных   нагноительных процессах,   при   поражениях   желудочно   ­   кишечного   тракта   с   нарушением   питания   больного (язвенная болезнь, опухоли, затруднения проходимости желудочно­кишечного анастомоза и др.). При многих патологических состояниях применение альбумина приводит к быстро наступающему и более выраженному эффекту, чем при использовании плазмы. Лечебное действие альбумина зависит и от особенностей его молекулы (молекулярная масса около 6 500). Альбумин   вводится   внутривенно   капельно,   а   при   шоке   для   более   быстрого   повышения   АД   ­ струйно.   Разовая   доза   зависит   от   концентрации   препарата   и   состояния   больного.   Менее концентрированные   растворы   (5   и   10%)   назначаются   в   большем   объеме   (200­300   мл),   а   более концентрированные (20%) ­ в меньшем (до 100 мл); Раствор альбумина безвреден и введение его не сопровождается реакциями. Альбумин не следует, применять при тромбозах, выраженной гипертонии, продолжающемся внутреннем кровотечении. Криопреципитат Показаниями для применения криопреципитата является лечение и профилактика кровотечений у больных гемофилией А и болезнью Виллебранда (ангиогемофилия), а также при кровотечениях другой этиологии, при которых наблюдается резкое уменьшение фактора VIII в крови больного. Препараты иммунологического действия Из   выделяемой   фракции   глобулинов;   получают   иммунологически   активные   препараты:   гамма­ глобулин и полиглобулин. Препараты иммуноглобулинов представляют собой концентраты антител ­ продуктов иммунного обмена,   опсонизирующая,   нейтрализующая   и   комплементсвязывающая   активность   которых является основным фактором их клинической эффективности (Анастасиев В.В., 1993). Иммуноглобулины­антитела распознают и связывают антигены. В результате связывания они могут немедленно нейтрализовывать токсины, превращать антигены в крупные агрегаты, способствовать поглощению   микробных,   различных   чужеродных   клеток   и   агрегатов   фагоцитами.   В   фагоцитах иммунные   комплексы.   и   клетки   разрушаются   гидролитическими   и   другими   ферментами. Одновременно   изменение   в   молекулах   иммуноглобулинов   приводит   к   запуску   параллельных механизмов защиты, таких как активация комплемента и др. Готовят иммуноглобулины из крови с высоким титром антител: крови людей, перенесших данную инфекцию, крови специально иммунизированных доноров и крови иммунизированных животных. Гомологичные препараты имеют существенные преимущества перед гетерологичными. Не будучи чужеродными   для   организма   реципиента,   они   обеспечивают   более   длительную   циркуляцию вводимых антител и практически не вызывают побочных реакций. Для   получения   гамма­глобулина   направленного   действия   проводится   активная   иммунизация доноров   соответствующим   антигеном.   Когда   в   крови   донора   начинают   выявляться   антитела   с высоким   титром,   у   него   забирают   иммунную   плазму,   из   которой   затем   выделяют   гамма­ глобулиновую  плазму.   Такие   препараты   обладают   высокой   специфической  активностью   против возбудителя того инфекционного заболевания, антигеном которого была проведена иммунизация   позволяет   получить донора.   проводимая   по   специальным   схемам, высокоэффективные   гамма­глобулины   направленного   действия:   антистафилококковый, антирезусный,  противококлюшный, антистолбнячный. Выпускаются   иммуноглобулины   в   виде   10%   раствора   (в   физиологическом   растворе)   для внутримышечного   введения   (строго   в   верхний   квадрант   ягодичной   мышцы).   Растворы иммуноглобулинов   обладают   повышенной   вязкостью.   Поэтому   при   наборе   их   в   шприц рекомендуется   пользоваться   дополнительной   иглой   с   широким   просветом.   Перед   введением иммуноглобулинов, как и других белковых препаратов, важно уточнить аллергологический анамнез (аллергические заболевания, пищевая, лекарственная аллергия и др.). При наличии наклонности к аллергическим   реакциям   гетерологичные   иммуноглобулины   противопоказаны,   а   гомологичные препараты   следует   вводить   с   известными   предосторожностями   (предпочтительно   введение донорского иммуноглобулина, обеспечение врачебного наблюдения за привитыми, одновременное назначение противогистаминных препаратов и других десенсибилизирующих средств).   Иммунизация, 5. ХРАНЕНИЕ КРОВИ Консервирование крови Консервирование крови ­ это комплекс воздействий на нее, имеющих своей целью создание условий для   длительного   хранения   крови   вне   организма   в   стерильном   состоянии   с   максимальным сохранением ее биологических свойств (как форменных элементов, так и жидкой части крови); Для   консервирования   крови   используются   два   метода:   консервирование   при   положительных температурах; консервирование при отрицательных температурах. Хранение   крови   при   положительных   температурах   обычно   происходит   в   бытовых   комнатных холодильниках, Они обеспечивают поддержание температурного режима в пределах от +4 до +6°С. При таких температурах можно хранить консервированную цельную кровь, эритроциты, нативную плазму. Различные компоненты крови имеют разные сроки хранения. Так, например, эритроциты могут сохранять   свои   свойства   в   течение   нескольких   недель,   а   лейкоциты   и   тромбоциты   ­   только несколько дней. Это объясняется тем, что лейкоциты и тромбоциты ­ ядерные клетки с более сложными функциями, а при длительном хранении в первую очередь изменения затрагивают ядро клетки. Срок хранения нативной плазмы ограничен тремя днями. Это обусловлено тем, что за это время инактивируется большая часть биологически активных веществ, входящих в ее состав. Для   того   чтобы   избежать   таких   нежелательных   последствий   при   длительном   хранении   крови, используется ее консервирование при отрицательных температурах. Это позволяет увеличить срок хранения   крови   за   счет   того,   что   обменные   процессы   в   клетках   в   значительной   степени подавляются, а это препятствует раннему их "старению". Для   криоконсервирования   используются   следующие   температурные   режимы:   умеренно   низкие температуры (­40...­60°С), ультранизкие температуры (­196°С). Величиной температуры определяются сроки, в течение которых эритроциты смогут сохранить свои свойства. При умеренно низких температурах они могут храниться несколько месяцев, а при ультранизких ­ 10 и более лет. Принимая   во   внимание   то,   что   ядерные   клетки   "стареют"   быстрее,   чем   эритроциты,   для консервирования лейкоцитов и тромбоцитов желательно использовать ультранизкие температуры, так как при умеренно низких температурах срок хранения уменьшается до нескольких недель. Консервирующие растворы Для увеличения продолжительности сроков хранения крови вне организма используют специальные растворы ­ гемоконсерванты. В качестве обязательного компонента во все консервирующие растворы входят особые химические вещества ­ стабилизаторы. Широкое распространение в практической деятельности получили такие стабилизаторы   как   лимонная   кислота   и   цитрат   натрия.   Они   связывают   ионы   кальция,   что способствует подавлению одного из этапов процесса гемостаза ­ образования тромбина; Важным свойством цитрата натрия является то, что через  20­30 мин после трансфузии крови, стабилизированной с его помощью, он почти полностью (не менее 90%) выводится из организма. Необходимо помнить о том, что при острой кровопотере или других состояниях (гипотермия) в результате введения стабилизированной цитратом натрия крови может возникнуть дефицит ионов кальция, поэтому после гемотрансфузии объемом в 500 мл надо внутривенно ввести 10 мл 10% раствора   хлорида   или   глюконата   кальция.   Этого   бывает   вполне   достаточно   для   восполнения возникающего дефицита кальция. К другой разновидности стабилизаторов относится гепарин. Он препятствует свертыванию крови, непосредственно   связывая   и   инактивируя   тромбин.   Существенным   недостатком   гепарина   при использовании его в качестве стабилизатора является то, что он не позволяет длительно сохранять консервированную   с   его   помощью   кровь,   потому   что   по   мере   увеличения   срока   хранения происходит инактивация гепарина. В результате этого уже через сутки образуются мелкие, а через двое суток и крупные сгустки крови. Заготовленные компоненты, можно переливать в течение 21,35,41 дня хранения (в зависимости от консерванта).   Однако   целесообразнее,   особенно   при   острой   кровопотере   со   значительными нарушениями   гомеостаза,   использовать   компоненты   впервые   7   дней   после   заготовки (приживаемость перелитых эритроцитов после непродолжительных сроков хранения выше). В процессе хранения консервированная кровь претерпевает многочисленные изменения. В первую очередь   изменения   затрагивают   клеточные   элементы   крови.   Постепенно   меняется   форма эритроцитов ­ из дискоидной в шаровидную, а в дальнейшем в сферическую. Но изменения не ограничиваются   только   внешней   стороной   ­   одновременно   с   этим   происходит   изменение биохимических и физико ­ химических свойств эритроцитов. Полноценность консервированной крови определяется уровнем макроэргических фосфатов в ней. Поэтому применяются такие гемоконсерванты, которые способны поддерживать уровни АТФ и  2,3 ­ ДФГ, так как они отвечают за поддержание жизнеспособности эритроцитов и сохранение кислородно ­ транспортной функции гемоглобина соответственно. Как только кровь покинула сосудистое русло донора и была стабилизирована и консервирована, начинаются   необратимые   процессы   "старения"   крови.   Постепенно   происходит   снижение физиологической   полноценности   эритроцитов,   в   первую   очередь   страдает   их   кислородно­ транспортная   функция.   Вторые   сутки   знаменуются   утратой   физиологической   полноценности лейкоцитов и тромбоцитов, разрушением антигемофильного глобулина. Неделю спустя начинают гибнуть лимфоциты и укорачивается полупериод жизни эритроцитов. С середины третьей недели хранения начинается спонтанный гемолиз эритроцитов. 6. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ Кровь и ее производные являются одними из важнейших лечебных средств, известных с древности. С   незапамятных   времен   кровь   привлекала   к   себе   внимание   наблюдательного   человека.   С   нею отождествлялась жизнь. Однако соответствующее ее применение, основанное на открытии групп крови и разработок методов ее консервации, стало возможно лишь несколько десятков лет тому назад.   Кровь   является   подвижной   внутренней   средой   организма   и   отличается   относительным постоянством состава, выполняя при этом важнейшие многообразные функции, обеспечивающие нормальную жизнедеятельность организма. Основные характеристики цельной крови и плазмы  Кровь   представляет   собой   жидкость,   неоднородную   по   своему   составу,   в   которой   взвешены форменные элементы. Причем на 1 лейкоцит приходится 25 тромбоцитов, 500 эритроцитов 120 ­ 106 молекул протромбина, 206 ­ 106 молекул фибриногена, 163 ­ 107 молекул глобулинов, 173 ­ 108 молекул альбумина (Жизневский Я.А., 1994). На состав кровн влияют пол и возраст человека. Так, картина крови имеет свои особенности у стариков и детей, а в возрасте от 16 до 60 лет она сравнительно ­ стабильна (Давыдовский И.В., 1967г.   и   др.).   Физико­химические   константы   цельной   крови   и   плазмы   зависят   не   только   от клеточного состава, но и от соотношения основных белковых фракций и электролитов. Плотность крови; 1,056­1,064 мужчин; 1,051­1,060 ­ у женщин; плазмы 1,029­1,034; сыворотки ­ 1,028—1,032. Этот   показатель   в   результате   гемодилюции   (гидремической   реакции   на   кровопотерю,   влияния больших   количеств   кровезаменителей)   уменьшается;   при   сгущении   крови,   дегидратации   ­ увеличивается, а после кровопотери изменяется постепенно (гидремия прекращается лишь спустя 48­72 часа); Вязкость крови (в норме 4,45­3,75 сП) зависит прежде всего от линейной скорости   кровотока   в   периферических   сосудах   и   наличия   в   ней   агрегированных   клеточных элементов.   Осмотическое   давление   (в   норме   7,7­8,1атм)   обусловливается   главным   образом электролитным составом плазмы крови. Онкотическое давление (в норме 28 мм рт. ст. или 300 ­ 373   мм.   вод.   ст.)   является   основным   регулятором   водного   обмена   и   поддерживается   главным образом альбуминами плазмы (25 мм рт. ст.). Показания к переливанию эритроцитов ­острые   постгеморрагические   анемии   (травмы,   сопровождающиеся   кровопотерей;   желудочно­ кишечные кровотечения; кровотечения при хирургических операциях и при родах); ­тяжелые формы железодефицитных анемий (особенно у пожилых лиц; при наличии выраженных изменений гемодинамики); ­подготовка к родам или срочным хирургическим вмешательствам, когда предполагается большая кровопотеря;  ­анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно­кишечного тракта и других органов и систем; интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и др.; ­анемии, сопровождающие депрессию эритропоэза (острые и хронические лейкозы, апластический синдром, миеломная болезнь, почечная недостаточность и др.) При хронических кровопотерях или при недостаточности кроветворения в большинстве случаев лишь падение уровня гемоглобина крови ниже 80 г/л и гематокрита ниже 25% является основанием для переливания ЭМ. Показания к переливанию отмытых эритроцитов  ­синдром гомологичной крови (как элемент комплексной терапии); ­анемические состояния у пациентов, сенсибилизированных, повторными гемотрансфузиями или предшествующей беременностью; ­возмещение кровопотери у больных  аллергиков (бронхиальная астма и др.) с целью профилактики анафилактических реакций. Показания к переливанию тромбоцитной массы  ­геморрагический диатез возникающий в связи с глубокой тромбоцитопенией 5'109 ­ 15'109  (как элемент комплексной терапий); ­ДВС ­ синдром (III стадия); ­депрессия костномозгового кроветворения в связи с проведением лучевой или цитостатической терапии. Показания к переливанию свежезамороженнаой плазмы ­ ДВС­синдром (независимо от причины, вызвавшей его). ­ Массивные кровопотери, наружные и внутренние кровотечения (для коррекции ОЦК). ­ Все стадии ожоговой болезни. ­ Гнойно­септические процессы различной локализации. ­ Коагулопатии с дефицитом II,V,VII и XIII факторов свертывания. ­ Гемофилии А и В, сопровождающиеся кровотечениями. ­ Гепаринотерапия тромбозов. Противопоказания к переливанию донорской крови Противопоказания   к   переливанию   донорской   крови,   как   правило,   относительны,   потому   что больной не должен погибать от невозмещенной кровопотери; независимо от имеющейся у него патологии.  Основным   противопоказанием   являются   наличие   у   больного   декомпенсированной   патологии основных органов и систем организма: Сердечно ­ сосудистая система: Острый и подострый инфекционный эндокардит с декомпенсацией кровообращения. Пороки сердца миокардиты в стадии декомпенсации. Отек легких. Гипертоническая болезнь III стадии с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга. Дыхательная система: Милиарный и диссеминированный туберкулез.  Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Пищеварительная система: Тяжелые нарушения функций печени. Почки: Прогрессирующий диффузный гломерулонефрит. Амилоидоз почек. Нефросклероз. ЦНС: Кровоизлияние в мозг. Тяжелые расстройства мозгового кровообращения. Предупреждение несовместимости Ответственность за предупреждение несовместимости несет врач, который проводит ИТТ данному пациенту.  В его обязанность входит: ­убедиться в совместимости переливаемой крови и крови реципиента по системам АВО и Rh; ­предусмотреть возможность уже имеющейся изосенсибилизации реципиента; ­провести весь комплекс действий от выбора крови для переливания и кончая наблюдением за реципиентом в посттрансфузионном периоде. КРИТЕРИЯМИ   ГОДНОСТИ   КРОВИ   ИЛИ   ЭРИТРОЦИТНОЙ   МАССЫ   ДЛЯ   ПЕРЕЛИВАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ: ПРОЗРАЧНОСТЬ ПЛАЗМЫ, ОТСУТСТВИЕ В НЕЙ ХЛОПЬЕВ, ВЫРАЖЕННОГО (КРАСНОГО   ОКРАШИВАНИЯ   ПЛАЗМЕННОГО   СЛОЯ)   ГЕМОЛИЗА,   РАВНОМЕРНОСТЬ СЛОЯ   ГЛОБУЛЯРНОЙ   МАССЫ   И   ОТСТСТВИЕ   В   НЕМ   СГУСТКОВ,   НАЛИЧИЕ   ЧЕТКОЙ ГРАНИЦЫ МЕЖДУ ГЛОБУЛЯРНОЙ МАССОЙ И ПЛАЗМОЙ. Аутогемотрансфузия Переливание донорской крови по вполне понятным причинам всегда сопряжено с известной долей риска.   Это   заставляет   пересматривать   традиционные   подходы   к   гемотрансфузионной   терапии. Использование метода аутогемотрансфузии позволяет свести к минимуму риск переливания крови. Кроме этого ряд авторов отмечает положительное влияние на организм пациента эксфузии крови за несколько дней до предстоящего хирургического вмешательства. Когда   метод   аутогемотрансфузии   только   начинал   использоваться   в   практике,   эксфузии   крови производились в объеме 200 мл за 8­10 дней до операции, со временем объем однократно изъятой крови   увеличился   до   400   мл.   Такая   кровопотеря   сопровождается   лишь   незначительными изменениями показателей крови и функциональными изменениями со стороны  сердечно ­ сосудистной системы, не требующими специальной коррекции. Планирование   заготовки   крови   (или   ЭМ),   и   плазмы   необходимо   во   всех   случаях,   когда прогнозируемая кровопотеря во время операции превышает 10% ОЦК. Это особенно актуально в отношении больных, имеющих редкую группу крови или отягощенный трансфузионный анамнез (Аграненко В.А., 1997). Показанием к аутогемотрансфузии является возмещение операционной кровопотери. Реинфузия крови Как уже говорилось выше, под реинфузией крови понимается обратное перелившие в сосудистое русло больного крови, которую он потерял в результате операции, травмы или патологического процесса. Главным преимуществом этого метода по сравнению с переливанием донорской крови является  то, что он позволяет  предотвратить осложнения, риск  возникновения  которых  всегда существует   в   последнем   случае.   Кроме   того,   обратное   переливание   крови   дает   ощутимый экономический эффект. Показанием   для   проведения   реинфузии   крови   являются   значительные   операционная, послеоперационная,   посттравматическая   кровопотери,   а   также   кровотечение   во   внутренние полости   организма.   Принципиально   можно   считать,   что   любая   кровопотеря   при   условиях, допускающих   использование   излившейся   крови,   может   быть   и   должна   быть   восполнена посредством реинфузии. Следует всегда учитывать время (не более 2­4 ч) пребывания крови в раневой полости и возможность ее инфицирования. Реинфузия   крови   является   спасающим   больного   лечебным   мероприятием   при   неожиданных массивных   кровотечениях.   Отмечена   высокая   эффективность   реинфузии   крови   в   экстренной хирургии   при  таких  патологических   состояниях,  как  разрыв   селезенки,   печени   или  почек,  при нарушенной внематочной беременности, при операциях на крупных сосудах, на органах грудной клетки и при целом ряде других хирургических вмешательств. Противопоказания к проведению реинфузии: загрязнение раневой полости (гной, кишечное содержимое и т.д.);  местное (на рану) использование гемостатических средств ­ может привести к закупорке системы 7. ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ Классификация  Большинство гемотрансфузионных реакций и осложнений достаточно подробно описаны в работах А.Н.Филатова (1973). 1. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями в технике переливания крови: Острое расширение сердца. Воздушная эмболия. Тромбозы и эмболии. Нарушения кровообращения в конечностях после внутриартериальных трансфузий. 2. Осложнения реактивного характера: Постгрансфузионный шок при переливании несовместимой крови (гемолитический шок): а) при переливании крови, несовместимой в групповом отношении; б) при переливании резус­несовместимой крови; в) при переливании крови, несовместимой по другим факторам. Постгрансфузионный шок при переливании крови, совместимой  по изосерологическим свойствам: а) при переливании инфицированной крови; б) при переливании измененной крови (гемолизированной, перегретой и т.д.).  Анафилактический шок. Цитратный шок. Посттрансфузионная пирогенная реакция. Синдром массивных гемотрансфузий. 3. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови: Заражение острыми инфекционными заболеваниями. Заражение сифилисом. Заражение малярией. Заражение гепатитом. В клинической практике широкое распространение получила классификация В.А. Аграненко и H.H. Скачиловой (1979). Гемотрансфузионные реакции  По степени тяжести: а) легкие; б) средней степени тяжести; в) тяжелые. По этиологии и клинике: а) пирогенные, б) антигенные (негемолетические), в) аллергические г) анафилактические. Гемотрансфузионные осложнения Несовместимость крови донора и реципиента по эритроцитам (по групповым факторам АВО, Rh­ фактору и др.). Недоброкачественность   перелитой   крови   (бактериальное   загрязнение,   перегревание,   гемолиз, денатурация   белков   вследствие   длительного   хранения,   нарушения   температурного   режима хранения и др.). Погрешности   в   методике   проведения   трансфузии   (воздушная   эмболия,   тромбоэмболия, циркуляторная перегрузка, середечно­сосудистая недостаточность и др.). Массивные дозы гемотрансфузий. Недоучет   противопоказаний   к   переливанию   крови   и   недооценка   состояния   реципиента   перед проведением   гемотрансфузии   (аллергическая   настроенность,   сенсибилизация,   повышенная реактивность и др.). Перенос возбудителей инфекционных заболеваний с переливаемой кровью. Все неблагоприятные последствия гемотрансфузий и переливания препаратов крови можно разделить на две большие группы: иммунные и неиммунные. Иммунные   реакции   и   осложнения   от   переливания   крови   могут   быть   обусловлены:   антигенной несовместимостью между эритроцитарными антигенами донора и реципиента (прежде всего, это несовместимость   по   системам   АВО   и   Rh);   лейко   ­   и   тромбоиммунизацией;   несовместимостью жидкой части крови. Неиммунные реакции и осложнения от переливания крови могут быть обусловлены: попаданием в кровоток пирогенных веществ; переливанием недоброкачественной крови; передачей донору   болезней   реципиента;   техническими   ошибками   гемотрансфузий;   нарушением   кислотно­ щелочного состояния крови; нарушением гемодинамики. Посттрансфузионные реакции У некоторых больных после переливания крови развиваются состояния, которые принято называть посттрансфузионными реакциями. В отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функции органов и систем, а также не представляют непосредственной опасности для жизни больного. Реакции, как правило, начинаются через 10­25 мин после начала трансфузии, а иногда после ее окончания   и   продолжаются   в   зависимости   от   степени   тяжести   несколько   часов.   Различают пирогенные, аллергические, анафилактические и антигенные (негемолитические) реакции. Пирогенные реакции Большое   число   реакций,   возникающих   при   переливании   крови,   сопровождается   повышением температуры.   Но   к   числу   чисто   пирогенных   реакций   относятся   только   те,   которые   возникают вследствие попадания пирогенов в кровяное русло реципиента с трансфузионной средой это, как правило,   неспецифические   протеины,   являющиеся   чаще;   всего   продуктами   жизнедеятельности микроорганизмов,   как   патогенных,   так   и   сапрофитных.   Нередко   непосредственной   причиной пирогенных реакций бывает нарушение инструкций по заготовке и хранению крови, приготовлению растворов, обработке посуды и систем для взятия и переливания крови. Наиболее частой причиной возникновения подобных реакций является низкое качество воды (рН не соответствует ГОСТу, используется дистиллированная вода вместо бидистиллированной и др.). Клиническая картина. Пирогенные реакции обычно наступают через 1­2 ч после переливания крови, реже   во   время   него.   У   реципиента   появляются   озноб,   температура   повышается   до   +40°   С. Лихорадке обычно сопутствует головная боль, миалгии, дискомфорт   в грудной клетке, иногда боли в поясничной области. Клиническая картина может иметь различную степень выраженности, иногда   вплоть   до   коллапса,   при   этом   необходимо   исключить   развитие   у   реципиента гемолитического шока. Прогноз при пирогенных реакциях благоприятный и улучшение наступает быстро. Лихорадка и клинические признаки исчезают через несколько часов. Аллергические реакции Аллергические реакции рассматриваются как сенсибилизация организма реципиента к антигенам клеток крови и белкам плазмы вследствие предшествующих гемотрансфузий или беременностей. Однако   у   части   реципиентов   реакции   подобного   типа   могут   наблюдаться   уже   при   первой гемотрансфузий. Других источников сенсибилизации обычно выявить не удается. Аллергические реакции могут возникать: во   время   переливания   крови,   плазмы   или   некоторых   ее   составных   частей;   спустя   1­2   ч  после окончания гемотрансфузий. Клиническая   картина.   Наиболее   характерным   признаком   аллергической   посттрансфузионной реакции   является   появление   аллергической   сыпи,   нередко   в   сопровождении   зуда.   При   более тяжелом течении реакции отмечают озноб,  головные боли,  лихорадку, боли в суставах,  диарею. Анафилактические реакции Иногда переливание крови и ее препаратов может вызвать развитие анафилактических реакций. Эти   реакции   обусловлены   изосенсибилизацией   реципиента   к   иммуноглобулину   А.   Отдельные исследователи склонны рассматривать реакции подобного типа как анафилактоидные. Под этим подразумевается то, что они имеют более вариабельный механизм развития, чем простое выделение гистамина   при   разрушении   базофилов   и   тучных   клеток.   В   подтверждение   этой   точки   зрения приводится тот факт, что у некоторых больны с дефицитом иммуноглобулина А, а также при наличии антител, направленных против иммуноглобулина А, многократные, переливания крови, альбумина, а также синтетических кровезаменителей (полиглюкина, полифера, реополиглюкина, реоглюмана)   могут   приводить   к   анафилактоидным   реакциям.   В   анамнезе   у   этих   лиц   обычно имеются указания на ранее полученные вакцинации или серопрофилактику. Клиническая   картина.   Начальные   симптому   реакции   виде   острых   вазомоторных   расстройств (гиперемия   кожи   лица,   шеи,   груди,   крапивница,   отек   Квинке,   свистящее   дыхание,   удушье, беспокойство и снижение АД), тошноты, рвоты, озноба, лихорадки, болей в нижней части спины, равно как кашель, развиваются, как правило, во время гемотрансфузии (чаще между 5 и 30 мин), но могут быть и отсрочены на несколько часов и даже суток. Реактивные явления нередко быстро исчезают произвольно, а в большинстве случаев купируются после   введения   адреналина   (подкожно   или   внутримышечно),   ингаляции   кислорода,   назначения антигистаминных препаратов и эуфиллина. По   клиническим   проявлениям   посттрансфузионные   реакции   делят   на   реакции   легкой,   средней степени тяжести тяжелые. Так, реакции легкой ­ степени сопровождаются повышением температуры тела не более чем на 1°С, болями   в   мышцах   конечностей,   головными   болями,   легким   ознобом,   недомоганием.   Подобная клиника отличается кратковременностью и не требует специальных лечебных мероприятий для купирования. При   реакциях   средней   степени   тяжести   происходит   повышение   температуры   тела   на   1,5­2°С, наблюдаемый при этом озноб носит характер потрясающего, учащаются пульс и дыхание, иногда может   появляться   крапивница.   Нередко,   если   основное   заболевание   сопровождалось   болевым синдромом, может происходить обострение болей, обусловленных им. Реакции тяжелой степени характеризуются повышением температуры тела более чем на 2°С, озноб также носит характер потрясающего, наблюдается цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице и костях, одышка, крапивница и отек Квинке. Возможны возбуждение или спутанность сознания. Если первые признаки реакции регистрируются во время трансфузии, то необходимо немедленно прекратить вливание, перекрыв систему. Извлекать при этом иглу из вены не надо, потому что она может быть использована для интенсивной терапии пациента. Осложнения, наблюдающиеся при массивном кровезамещении: Массивное кровезамещение в практике врача может потребоваться в следующих случаях: интенсивная терапия геморрагического шока; интенсивная   терапия   коагулопатического   кровотечения   (ДВС­синдром);   проведение   операций   в условиях искусственного кровообращения. Б.В.Петровский (1972) классификация осложнений массивных гемотрансфузий: . Осложнения со стороны сердечно­сосудистой системы: а) б) в) г) д) сосудистый коллапс; асистолия; брадикардия; остановка сердца; фибрилляция желудочков. Изменения в крови: а) б) в) г) д) глобулинов и альбумина. сдвиг рН в кислую сторону; гипокальциемия; гиперкалиемия; повышение вязкости крови; гипохромная   анемия   с   лейко­   и   тромбоиитопенией,   снижением   содержания   гамма­ Нарушение в системе гемостаза: а) б) в) повышение фибринолитической активности. спазм периферических сосудов; кровоточивость ран; снижение уровня фибриногена, протромбина, акцелерина, конвертина, числа тромбоцитов, Осложнения со стороны внутренних органов: а) б) в) мелкоточечные кровоизлияния; кровотечения из сосудов почек, кишечника; печеночно­почечная недостаточность. В результате массивного кровезамещения могут развиться следующие нарушения: Переливание больших количеств консервированной крови опасно из­за реакций несовместимости донорского   препарата   с   кровью   реципиента.   Несмотря   на   то,   что   подбор   крови   ведется   по принципу совместимости нет возможности учесть весь широкий спектр антигенных характеристик; присущих   эритроцитам   разных   индивидов.   Ведь,   как   говорилось   ранее,   в   настоящее   время насчитывается более 600 различных антигенов групп крови. Физиологические последствия синдрома можно определить достаточно точно. Нарушение   реологических   свойств   крови   в   результате   агрегации   крови,   следствием   которого является секвестрация большей части перелитой крови в микроциркуляторном русле (до 40%) с выключением ее из кровообращения. Это проявляется гиповолемией, острой почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом и гиперкалиемией.   Поскольку   патологическое   депонирование   является   определяющим   признаком синдрома гомологичной крови, следует внимательно следить за его проявлениями и своевременно изменять программу ИТТ при массивной кровопотере, Внутрисосудистый   гемолиз   как   проявление   реакции   антиген­антитело.   Его   последствиями являются: а)   ДВС­синдром   и   коагулопатическое   кровотечение,   возникновению   которого   способствуют большие   дозы   цитрата   и   отсутствие   в   консервированной   крови   термолабильных   факторов свертывания; б) острая почечная недостаточность; в) острая печеночная недостаточность; г) острый геморрагический синдром;  д) нарушение электролитного и кислотно­щелочного равновесия. Оба   этих   последствия   массивного   переливания   крови   могут   объяснить   практически   все клинические,   варианты   шиндрома   гомологичной   крови,   озноб,   лихорадка,   гемотрансфузионный шок, ОДН, коагулопатическое кровотечение и др., Консервированная кровь обычно содержит; в качестве консерванта цитрат натрия. При массивном кровезамещении большие дозы цитрата вызывают: а) гипокальциемию (кальций связывается цитратом, вследствие чего усиливается гипокоагуляция крови); б)   снижение   возбудимости   миокарда   и   его   сократительной   способности   (отрицательный инотропный эффект и аритмии); в)   повышение   сосудистого   сопротивления   в   малом   круге   кровообращения,   что   способствует возникновению синдрома "шокового легкого" (это ведущие симптомы так называемой "цитратной токсемии"). Для предупреждения и терапии данного осложнения следует уменьшить скорость трансфузии или, при необходимости, перейти на введение кровезаменителей, а недостаток ионизированного кальция возместить введением 10% раствора хлорида или глюконата кальция из расчета 10 мл раствора на каждые 500 мл консервированной донорской крови. В консервированной крови длительных сроков хранения повышена кислотность (рН=6,0 ­ 6,6), что при   массивных   гемотрансфузиях   может   приводить   к   метаболическому   ацидозу,   особенно   при нарушении функции печени, где цитра натрия преобразуется в лактат. Длительное   хранение   консервированной   крови   (более   10сут)   ведет   к   гиперкалиемии, обусловленной выходом ионов калия из эритроцитов в плазму (в норме содержание ионов калия в плазме  доходит до  5,5  ммоль/л,  а  уровень  в  7 ммоль/л  считается   опасным  для  человека),  что клинически проявляется аритмиями вплоть до асистолии или фибрилляции желудочков, чаще же наблюдаются   брадикардии   и   различные   разновидности   блокад;   сонливостью,   апатией; судорожными подергиваниями скелетных мышц; снижением АД; атонией кишечника. Для терапии гиперкалиемии используют препараты кальция (внутривенно вводят 5 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция после трансфузии каждых 500мл цитратной крови), растворы глюкозы с инсулином и кровезаменители, не содержащие калий (физиологический раствор хлорида натрия). Профилактика данного осложнения заключается в переливании свежей крови или ЭМ. Скорость переливания при этом не должна превышать 50 мл/мин (это обеспечивает распад основной массы введенного с переливаемой кровью цитрата натрия). Свободный   гемоглобин   консервированной   крови   при   массивном   кровезамещении   может   давать патологический эффект, аналогичный тому, который возникает при внутрисосудистом гемолизе. Поскольку   из­за   срочности   прибегают   к   введению   крови   под   давлением,   степень   гемолиза неизменно возрастает. ... V Общая гипотермия больного. Консервированная кровь хранится при температуре   ..,   +4°С   и   если   требуется   срочное   переливание   больших   количеств   крови,   это предъявляет   повышенные   требования   к   организму   больного.   Клинически   данное   осложнение проявляется следующим образом: возникают дрожь, спазм периферических, сосудов, возможны тяжелые нарушения деятельности сердца, и переливание инфицированной крови может вести к развитию септического шокового синдрома. Кроме всего прочего, его возникновение облегчается общей аллергической настроенностью организма больного.  По   мнению   Я.А.Жизневекого   (1994),   опасность   циркуляторной   перегрузки   значительно преувеличена. Хотя при плеторическом переливании крови и может возникнуть острая сердечная недостаточность, однако необходимо учитывать, что в основе ее развития лежат главным образом экстракардиальные   факторы,   обусловливающие   возрастание   периферического   сопротивления кровотоку   и   повышение   непроизводительной   работы   сердца,   что   при   его   изначальной   слабое чревато   декомпенсацией.   Подтверждением   этому   может   служить   тот   факт,   что   симптомы перегрузки   возникают   чаще   всего   не   в   начальном   периоде   терапии   гиповолемии,   а   после прекращения кровотечения, когда ОЦК достигает удовлетворительного уровня, но инфузионная терапия продолжается в том же быстром темпе. Для того, чтобы уменьшить последствия массивных гемотрансфузий, необходимо: использовать кровь свежезаготовленную или со сроком хранения менее 5 сут, а еще лучше часть трансфузий осуществлять теплой донорской кровью методом, близким к прямому переливанию; избегать трансфузий значительных объемов плазмы как основного источника иммунологических реакций гомологичной крови, отдавая предпочтение отмытым эритроцитарным препаратам; своевременно диагностировать и лечить осложнения массивных гемотрансфузий, дифференцируя их от проявлений основного заболевания и патологического состояния: при   необходимости   выбора   между   массивной   (более   2,5   л)   и   ограниченной   (менее   2,5   л) гемотрансфузией со значительной гемодилюцией отдавать предпочтение последней, не допуская, однако, чтобы гематокрит стал менее 25%, а содержание гемоглобина менее 80 г/л. Сразу   же   после   выведения   больного   из   критического   состояния,   связанного   с   кровопотерей, следует стремиться нормализовать состав крови (хотя бы показатели гемоглобина и гематокрита), удалив излишки внутрисосудистой жидкости. В зависимости от потребности крови аутотрансфузия может проводиться двумя способами: без предварительного накопления и с предварительным накоплением крови больного. В   первом   случае   перед   анестезией   осуществляют   аутоэксфузию   500­1000   мл   крови   с одновременным   введением   в   сосудистое   русло   плазмозамещающего   раствора   в   количестве, превышающем эксфузию на 30­50%. Во втором случае проводятся повторные эксфузии (каждые 3­4 дня). После них объем взятой крови можно возмещать двумя способами: кровезаменителями или ранее взятой кровью, причем в каждую последующую эксфузию ее объем должен возрастать. В силу трудоемкости и удлинения времени пребывания больного на стационарном лечении этот метод не получил широкого распространения. Хотя его можно считать наиболее физиологичным. Осложнения, связанные с переливанием инфицированной крови. Источником инфекции при этом может служить кровь донора, являющегося бациллоносителем, кровь больного в инкубационном периоде заболевания либо больного с бессимптомным или малосимптомным течением заболевания. Особую опасность представляет возможность заражения такими инфекционными заболеваниями, как СПИД, вирусный гепатит, сифилис, малярия, герпес. Клинические   признаки   этих   заболеваний   аналогичны   таковым   при   обычных   путях   заражения. Особенность может быть, лишь в более раннем манифестировании симптомов заболевания. Лечение осложнений такого рода проводится по общепринятым методикам. 8. ПРОБЛЕМА ДОНОРСТВА Донорство ­ это добровольный акт помощи здорового человека (донора) больному, заключающийся в предоставлении части своей крови или тканей для лечебных целей. Донор ­ лицо, добровольно предоставляющее часть своей крови или тканей для переливания или пересадки нуждающемуся в этом человеку (реципиенту). Реципиент ­ человек, которому производится переливание донорской крови, ее препаратов или трансплантируется костный мозг донора. Категории доноров Доноров делят на следующие категории: ­ ­ активные доноры ­  это лица, предоставляющие свою кровь для переливания регулярно; кадровые доноры ­  лица, состоящие на учете при учреждении службы переливания крови и периодически проходящие специальное обследование; ­ ­ ­ доноры­родственники ­ лица, дающие кровь для переливания кровным родственникам (мать, отец,   сестра,   брат).   Считается,   что   при   таком   переливании   отрицательные   реакции наблюдаются гораздо реже; безвозмездные доноры лица, сдающие свою кровь без ­ денежной компенсации. Этот вид донорства имел широкое распространение в республиках бывшего СССР;  доноры резерва ­ кадровые доноры, готовые предоставить свою кровь для переливания при первой необходимости; Категорий доноров доноры плазмы ­ это лица, у которых кровь берется для получения плазмы методом плазмафереза с последующим обратным переливанием собственных эритроцитов; доноры   иммунной   плазмы   ­   это   лица,   получившие   курс   иммунизаций   каким­либо   чужеродным антигеном,   В   крови   которых   циркулируют   антитела,   выработанные   к   этому   антигену.   Плазма доноров иммунной плазмы может быть использована с профилактической и лечебной целью. Из нее готовят иммуноглобулины; доноры редких групп крови ­ это доноры, в крови которых отсутствует резус­ фактор (Rh) или содержатся сравнительно редкие антигены (rh1, rh", hr\ hrH, Duffy, Kell и др.). Службами крови составляется подробная изосерологическая характеристика таких доноров; доноры   стандартных   эритроцитов   ­   это   доноры,   эритроциты   которых   имеют   определенную антигенную характеристику и используются для приготовления стандартов при определении групп крови по системе АВО и Rh; доноры   костного   мозга   ­   группа   доноров,   к   которой   относятся   самые   близкие   кровные родственники больного (мать, отец, сестра, брат). Подбор доноров этой категории производится по системам ABO, Rh, а также HLA. Отбор и обследование доноров Донором может  стать  любой  здоровый  человек  в  возрасте  от  18 до  60  лет,  если он  не  имеет противопоказаний к этому. Все желающие сдать кровь перед этим проходят обследование в центрах крови или в отделениях крови у терапевта и дерматовенеролога. Врач­терапевт собирает подробный анамнез: выясняет, какие заболевания перенес обследуемый, были ли у него операции, не находился ли он в контакте с инфекционными больными или на территориях, эндемичных по тем или иным инфекционным заболеваниям. Тщательно обследуется кожа   и   видимые   слизистые   оболочки;   пальпируются   лимфатические   узлы,   печень,   селезенка; оценивается   состояние   сердечно  ­   сосудистой   и  дыхательной   систем;   измеряется   артериальное давление   и   подсчитывается   частота   сердечных   сокращений   (ЧСС);   оценивается психоневрологический статус. Дерматовенеролог   обследует   потенциального   донора   на   предмет   выявления   симптомов, указывающих на возможность заражения его сифилисом. Медицинские противопоказания к донорству Абсолютные противопоказания: Сифилис, врожденный и приобретенный, независимо от давности и результатов лечения. Вирусный гепатит (болезнь Боткина), независимо от его давности. Туберкулез легких или других органов (любые его формы). Бруцеллез, туляремия, токсоплазмоз. Гипертоническая ­ болезнь III степени или с явлениями нарушения мозгового кровообращения, стенокардия, со стояния после перенесенного инфаркта миокарда, эндартериит. пороки сердца, нарушения ритма сердца: Злокачественные опухоли.  Цирроз печени диффузные поражения почек, Перенесенные   операции   по   поводу   удаления   какого­нибудь   органа   (желудка,   почки,   желчного пузыря, селезенки, обоих­яичников, матки, обоих глаз, щитовидной железы, верхней или нижней: конечностей), а также по поводу злокачественной опухоли и эхинококка. Выраженное   нарушение;   функции   желез   внутренней   секреции   с   явными   нарушениями   обмена веществ. Органические поражения ЦНС и психические болезни. Отосклероз, глухонемота. Наркомании и алкоголизм. Относительные противопоказания: Переболевшие малярией при имевшихся лихорадочных приступах в течение последних 3 лет. Женщины в период беременности и лактации. Они могут быть допущены к даче крови через 3 месяца после окончания лактации, но не ранее, чем через 1 год после родов. Женщины ­ доноры в период менструации также не допускаются к сдаче крови. Взятие крови у этой категории доноров разрешается через 5 дней считая от последнего дня менструации. Женщины ­ доноры, перенесшие аборт допускаются к сдаче крови не ранее, чем через 6 мес после проведенной операции. После ангины, гриппа и ОРЗ взятие крови возможно через 1 мес при отсутствии объективных клинических данных и при нормальных результатах анализа крови. Имеющие острое или хроническое воспалительные процессы в стадии обострения, независимо от их локализации. С анемическими состояниями (показатель гемоглобина ниже 124 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин). После профилактических прививок убитыми вакцинами (например, против брюшного тифа) на 10 дней со дня прививки, а живыми вакцинами (бруцеллез, вакцинация БЦЖ, чума, туляремия) и после   введения   противостолбнячной   сыворотки   ­   на   1   мес   при   отсутствии   выраженных воспалительных явлений на месте инъекции. После реакции Пирке, Манту ­ на 2 недели при отсутствии выраженных воспалительных явлений на месте реакции. После прививок против бешенства ­ не менее, чем на 1 год после окончания курса. Осложнения при донорстве Местные осложнения Среди локальных осложнений на первом месте стоят гематомы в локтевой ямке донора вследствие неправильного прокола вены. Согласно данным Boyton и Teylor, гематома появляется в 10,1% всех случаев. Она обычно проходит без лечения за несколько дней. В редких случаях более значительная гематома   может  прижать   локтевой   нерв   и   вызвать  временный   паралич  руки   (Schmidt,   Holland, 1969). Если при проколе, вены иглой под кожу будет внесена инфекция, может развиться абсцесс или флегмона, а если заразный материал попадет в вену, может наступить местный тромбофлебит.  В: редких случаях тромбофлебит может сопровождаться реактивным артрозом локтевого сустава. При   сверхчувствительности   к   йоду   после   смазывания   кожи   в  локтевой   ямке   может   появиться местная аллергическая кожная реакция, сопровождающаяся покраснением и отеком кожи, а иногда ­ жаром и кожной сыпью. Редкими местными; осложнениями могут быть парез или паралич руки при ошибочном уколе в нерв, эпикондилит локтевого сустава. Осложнения общего характера: Часть   осложнений   общего   характера   послед   сдачи   крови   наступает   в   результате   раздражения блуждающего   нерва   и   инверсной   абдоминальной   вазодилятации,   а   другая   часть   в   результате вазоконстрикции.   Первый   вид   осложнений   является   более   частым   и   характерен   для   молодых людей, а второй для пожилых старше 55 лет. Реакции   общего   характера,   обусловленное   раздражением   блуждающего   нерва   и   встречаются, главным   образом,   у   людей,   сдающих   кровь   впервые,   чаще   всего   у   более   молодых   лиц.   С увеличением.   возраста   (старше   35  лет   у   женщин   и   45  лет  у   мужчин)  их   частота   уменьшается приблизительно на 50%. Некоторые авторы считают, нейроциркуляторная дистония с повышенным тонусом   блуждающего   нерва   благоприятствует   развитию   этой   реакции.   Наиболее   важным фактором наступления подобных реакций является состояние психики донора ­ беспокойство и страх перед сдачей крови. Воздушная эмболия. Возможна при технических ошибках; характеризуется шумным вхождением воздуха в вены донора, цианозом, одышкой, учащением дыхания, сильным кашлем и тахикардией. Серьезная опасность для жизни донора существует, когда количество введенного воздуха больше 30 мл. При   воздушной   эмболии   донора   укладывают   на   левый   бок   и   дают   дышать   кислородом.   При необходимости   применяют   нейролептики   и   средства,   улучшающие   сердечную   деятельность   и периферическое кровообращение. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. гл.ред. А.И. Мартынов ­ М.: ГЭОТАР Медицина, Котельников Г. П. Травматическая болезнь ­ М.: Медицина, 2002. ­154 с Малышев   Е.С.   Способы   пластики   костных   полостей   при   хирургическом   лечении Мирский   М.Б.   Развитие   хирургии   в   ХХ   веке/   М.   Б.   Мирский   //   Пробл.   соц.   гигиены, 10. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. 1988. 2. 3. хронического остеомиелита: Учеб. пособие­Нижний Новгород: Изд­во НГМА, 2001. ­40 c. 4. здравоохранения и истории медицины. ­2002. ­ N: 3. ­ С.50­54. 5. Медицина, 1998. 6. Издательско­торговая корпорация «Дашков и К°», 2006. — 128 с. 7. 8. 9. Пособие по трансфузиологии. Под редакцией Гаврилова O.K. ­М.: Медицина. 2000.­159 с. Руководство по медицине. Диагностика и терапия, т. 1. М., 1997 Руководство по гематологии, под ред. Воробьева А.И., тт. 1­2. М., 1985 Мусалатов   Х.А.   Хирургия   катастроф:   Учебник:Учеб.   лит.   для   студ.   мед.   вузов.   ­   М.: Переливание крови и кровезаменителей в хирургии и педиатрии: Учебное пособие. — М.: