МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ ( УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС) «Хронические расстройства питания у детей»

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Московской области «Московский областной медицинский колледж № 2» Коломенский филиал                                                           РАССМОТРЕНЫ на заседании ЦМК профессиональных модулей  Протокол заседания № __ от «___» ____________ 20___г. Председатель ЦМК ________ /В.В.Пынтя/ Утверждаю Заведующий отделом поУВР Коломенского филиала __________/Я.Е.Садофьева / «__»_________20 __Г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ ( УЧЕБНО­МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС) «Хронические расстройства питания у детей» ПМ.01 Диагностическая деятельность ПМ. 02 Лечебная деятельность 31.02.01 Лечебное дело  (углубленная подготовка)                                                                    категории Пынтя В.В. Составитель: преподаватель первой квалификационной  Коломна Структура методической разработки:       2017 г  Цели занятий  Вид занятия  Место проведения занятия  Продолжительность занятия  Наглядные пособия  Оснащение  Технические средства обучения  Перечень   основной   и   дополнительной   литературы  (указаны страницы)  Перечень раздаточного материала  Формируемые ОК и ПК  Задачи занятия ( У, З, ПО)  Этапы занятия  Заключение  Список литературы  Приложение Пояснительная записка.             По данным ВОЗ, в развивающихся странах до 20­30% и более детей раннего   возраста   имеют   белково­   калорийную   или   другие   виды недостаточности   питания.  Однако   хронические   расстройства   питания   и сейчас   являются   достаточно   актуальной   группой   заболеваний   в   В   настоящее   время   продолжают отечественной   педиатрии. диагностироваться   различные   степени   гипотрофии   (хотя   гипотрофия третьей степени выявляется на много реже, чем ранее), но чаще выявляется у детей различной степени паратрофии.                      Хронические  расстройства   питания   у   детей   или  Дистрофии развиваются   преимущественно   у   детей   раннего   возраста   и   включают   – гипотрофию, ожирение, тучность и паратрофия. Г.Н. Сперанский включал в дистрофии также гиповитаминозы и авитаминозы.                       Для правильного роста и развития ребенка, необходимо обеспечение его  достаточным   количеством  белков, жиров,  углеводов,  витаминов, мине­ ральных веществ и энергии. При дефиците любого из множества питательных веществ   нарушается   построение   тканей,   что   сопровождается   сдвигом метаболизма, так как все обменные процессы связаны между собой и поломка одного из звеньев приводит к нарушениям во всех других. В итоге страдает здоровье организма, ухудшаются его функции.              Кроме того дистрофии сопровождаются развитием других различных заболеваний,   таких   как   рахит,   диатез,   анемии,   ребенок   часто   страдает интеркурентными заболеваниями, нарушается функция всех органов и систем, нарушается интеллектуальное развитие.                            Данная   методическая   разработка   по   теме: питания «Хронические представляет собой учебно­методический комплекс: расстройства       у   детей», 1. теоретическая часть, 2. практическая часть, 3. задания для контроля знаний (тестовые задачи, ситуационные задачи).        Методическая разработка предназначена для преподавателей ПМ.01 Диагностическая   деятельность   и   ПМ.02   Лечебная   деятельность   с   целью реализации теоретических и практических занятий по теме. Данный методический материал составлен в соответствии с  требованиями Федерального государственного образовательного стандарта  среднего профессионального образования по специальности 31.02.01  Лечебное дело, программами профессиональных модулей ПМ.01  Диагностическая деятельность и ПМ.02 Лечебная деятельность.  При проведении занятий преподаватель может использовать следующие  современные педагогические технологии: работа малыми группами,  технология сотрудничества, ИКТ и др.                Методическое пособие составлено с учетом актуальных  государственных нормативных актов по вопросам оказания помощи детскому  населению: ­ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 542н «Об утверждении положения оказания помощи населению»  (изменения и дополнения от 23 июня 2015 г.). ­ Федеральный закон от 21 ноября 2011 г № 323 – ФЗ «Об основах охраны  здоровья граждан РФ».        Методическая часть представлена хронологической картой занятия. Информационный блок содержит конспект лекционного материала,  посвященного диагностике , причинам , дифференциации заболеваний,  лечению и профилактике.          Контроль знаний включают в себя задания в виде тестов , задач,  практических навыков.           Методический комплекс содержит обучающую компьютерную  презентацию темы ( на диске и бумажном носителе), используемую в процессе занятия.                             Методический блок. На изучение данной темы по календарно­тематическому плану отведено:          теоретических – 2 часа (ПМ.01), 2 часа (ПМ.02);          практических ­ 4 часа (ПМ.01), 8 часов (ПМ.02).            Занятия могут проводиться как в кабинетах филиала колледжа ( практическом и/или теоретическом ) Наглядные пособия:                  Таблицы  по  теме  занятий: определение  ИМТ, дифференциальная диагностика различных степеней гипотрофии.          Оснащение занятий: куклы, медицинская клеенка, электронные весы для взвешивания детей до 2 лет, горизонтальный ростомер, сантиметровая лента, пеленки, распашонки, кофточки, подгузники, шапочки, 70% этиловый спирт, марлевая салфетка, ручка, бумага.                     Технические   средства   обучения:   компьютер,   проектор,   экран, компьютерная презентация по теме.         Междисциплинарные связи ОП.02 Анатомия и физиология человека ОП 05 Гигиена и экология человека ОП 09 Психология ОГСЕ 07 Основы деловой культуры ОП 01 Здоровый человек и его окружение Межмодульные связи. ПМ 07. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра  по уходу за больными.                       Внутримодульные связи                 Разделы   и   МДК    ПМ.01   Диагностическая   деятельность   и   ПМ.02 Лечебная деятельность. Информационное обеспечение занятия                          Основная литература: 1. Н.Г. Соколова, В.Д. Тульчинская  Педиатрия с детскими инфекциями  изд., Феникс – 2015­447с. (стр. 75­81)             Дополнительная литература: Запруднов А.М. Григорьев К.И. Педиатрия с детскими инфекциями. – М.:ГЭОТАР­Медиа 2013. – 560 с.: ил. Маев   И.В.,   Ляхова   Т.М.   «Методы   исследования   больного» Методические указания. 2007 Алгоритмы манипуляции Раменское ,2015г. 1. 2. 3. 4. Шабалов, Н.П. Педиатрия[Текст]: учебник для студентов мед.вузов / Н.П.Шабалов.­М.: СпецЛит, 2010.­ 935 с.             Другие источники: 1. Педиатрия –  здоровье  ребенка [Электронный  ресурс]. –  Режим доступа http://pediatriya.info/ (дата обращения 18.06.2018 г.) 2. Электронная библиотека студента 3. Министерство   здравоохранения   и   социального   развития   РФ (http   ://   www   .  minzdravsoc    .  ru)  4. Центральный   НИИ   организации   и   информатизации   здравоохранения (http   ://   www   .  mednet    .  ru)                  Раздаточный материал:   индивидуальная   карта   ребенка,   учебная   история   болезни   ребенка,   тесты, задачи, алгоритмы манипуляций.                         Оборудование  Слайд сопровождение темы, компьютер, экран, мультимедийный проектор.                           Цель занятия                         Данная   тема   входит   в   программу   ПМ.01   Диагностическая деятельность и ПМ.02 Лечебная деятельность. При изучении темы студент а) должен знать: 1.  Анатомо­физиологические особенности пищеварительной системы у детей грудного возраста. 2. Причины возникновения и профилактику хронических расстройств питания 3.   Клинико­диагностические признаки гипотрофии, паратрофии у детей. 4.   Лечение хронических расстройств питания у детей 5.   Способы расчета суточного и разового количества пищи.  б) должен уметь: 1 2 3 4 5 6 Определить степень тяжести гипотрофии и паратрофии. Рассчитать суточный и разовый объем пищи. Провести контрольное вскармливание. Установить   выносливость   детей   с   хроническими   расстройствами питания к пище. На протяжении короткого времени восстановить нормальный объем пищи. Оказать уход при хронических расстройствах питания.                Результатом освоения темы является овладение обучающимися видом профессиональной деятельности ­  диагностическая деятельность, в том числе профессиональными (ПК) и общими (ОК) компетенциями:  Код Наименование результата обучения ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп. ПК 1.2. Проводить диагностические исследования. ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний. ПК 1.5. Проводить диагностику комплексного состояния здоровья ребенка. ПК 1.6. Проводить диагностику смерти. ПК 1.7. Оформлять медицинскую документацию. ОК 1 Понимать   сущность   и   социальную   значимость   своей   будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес ОК 2 Организовывать   собственную   деятельность,   выбирать   типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность ОК 4 Осуществлять   поиск   и   использование   информации,   необходимой для   эффективного   выполнения   возложенных   на   него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития ОК 5 Использовать   информационно­коммуникационные   технологии   в профессиональной деятельности ОК 6 Работать   в   коллективе   и   команде,   эффективно   общаться   ОК 7 с коллегами, руководством, потребителями Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий ОК 8 Самостоятельно   определять   задачи   профессионального   и личностного   развития,   заниматься   самообразованием,   осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации ОК 9 Ориентироваться   в   условиях   частой   смены   технологий   в профессиональной деятельности ОК 10 Бережно   относиться   к   историческому   наследию   и   культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия ОК 11 Быть   готовым   брать   на   себя   нравственные   обязательства   по отношению к природе, обществу, человеку ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны   производственной   санитарии, труда, противопожарной безопасности   инфекционной   и ОК 13 Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом   для   укрепления   здоровья,   достижения   жизненных   и профессиональных целей Хронокарта занятия Введение.              Чтобы ребенок правильно рос и развивался, необходимо обеспечить его  достаточным   количеством  белков, жиров,  углеводов,  витаминов, мине­ ральных   веществ   и  энергии.  Белок  необходим   для   построения   тканей,  об­ разования ферментов, обеспечивающих течение всех жизненных процессов. Из жиров построены все клеточные мембраны и нервная система, кроме того, жиры ­ важный источник энергии для ребенка раннего возраста. Углеводы ­ основной энергетический материал. Для построения и работы всех жизненных структур   нужны   витамины,   минералы   и   множество   других   биологически активных веществ. При дефиците любого из множества питательных веществ (нутриентов)   нарушается   построение   тканей,   взамен   используются   другие. Это сопровождается сдвигом метаболизма, так как все обменные процессы связаны между собой и поломка одного из звеньев приведет к нарушениям во всех других. В итоге страдает здоровье организма, ухудшаются его функции.             Практически все необходимые вещества, кроме кислорода, организм может   получить   только   из   пищи.   Функцию   выделения   из   продуктов питательных веществ и воды и доставки их в организм выполняет система пищеварения.   Организм   будет   обеспечен   всем   необходимым   только   при условии   достаточного   содержания   питательных   веществ   в   пище   и полноценного переваривания и всасывания в кишечнике. Отсутствие одного из этих условий приведет к задержке развития и появлению болезней у ребенка. Дистрофии  (гpeч.dys­pacстройство,  trophe­питание)   развиваются   пре­ имущественно у детей раннего возраста и бывают трех типов ­ гипотрофия (недостаточное   питание),   ожирение,   тучность   (избыточное   питание)   и паратрофия   (хроническое   расстройство   питания   при   нормальной   длине   и массе тела или некотором, около 10%, превышении массы над длиной тела, или   превышении   и   того,   и   другого   показателей   возрастных   норм).   Г.Н. Сперанский включал в дистрофии также гипо ­ и авитаминозы. Гипотрофия   (греч.  hypo­под,   ниже;    trophe­питание)   ­   хроническое расстройство   питания   с   дефицитом   массы   тела.   В   англо­американской литературе   вместо   термина   гипотрофия   используют   термин  malnutrition­   Основным   наиболее   частым   вариантом недостаточное   питание. недостаточного   питания   является   белково­калорийная   недостаточность (БКН). Как правило, у таких детей есть и дефицит поступления витаминов (гиповитаминозы),   а   также   и   микроэлементов.   По   данным   ВОЗ,   в развивающихся   странах   до   20­30%   и   более   детей   раннего   возраста   имеют белково ­ калорийную или другие виды недостаточности питания.                                 Гипотрофия.                                      Этиология.                    Различают две группы гипотрофии по этиологии ­ экзогенные и эндогенные, хотя возможны и смешанные варианты. Важно помнить, что потеря массы тела вплоть до развития гипотрофии ­ неспецифическая реак­ ция растущего организма на длительное действие любого повреждающего фактора. При любом заболевании у детей появляются: застой в желудке, угнетение   активности   ферментов   желудочно­кишечного   тракта,   запоры, иногда   рвота.   Это   связывают,   в   частности,   с   практически   10­кратным увеличением   уровня   соматостатина   у   больных   детей,   тормозящем анаболические   процессы.   При   экзогенных   причинах   диагностируют первичную гипотрофию, при эндогенных ­ вторичную (симптоматическую).              Экзогенные причины гипотрофий: 1.Алиментарные факторы ­  количественный недокорм при гипогалактии у матери или затруднениях при вскармливании со стороны матери (плоский, втянутый сосок, «тугая» молочная железа и др.), ребенка (срыгивания, рвоты, маленькая   нижняя   челюсть,   «короткая   уздечка»   языка   и   др.)   или качественный недокорм (использование несоответствующей возрасту смеси, позднее   введение   прикормов,   бедность   суточного   рациона   животными белками, жирами, витаминами, железом, микроэлементами). 2.Инфекционные   факторы  ­   внутриутробные   генерализованные   инфекции (цитомегалия   и   др.),   интранатальные   инфекции,   токсико­   септические состояния, пиелонефрит и инфекция мочевых путей, кишечные инфекции и др.   Особенно   часто   причиной   гипотрофии   являются   инфекционные поражения   желудочно­кишечного   тракта,   вызывающие   морфологические изменения   слизистой   оболочки   кишечника   (вплоть   до   атрофии   ворсин), угнетение   активности   дисахаридаз   (чаще   лактазы),   иммунопатологические повреждения   кишечной   стенки,   дисбактериоз,   способствующие   длительной диарее,   мальдигестии,   мальабсорбции.   Считается,   что   при   любых   легких инфекционных   заболеваниях   энергетические   и   другие   питательные потребности возрастают на 10%, среднетяжелых ­ на 50% от потребностей в обычных условиях. 3.Токсические факторы  ­ использование при искусственном вскармливании молочных   смесей   с   истекшим   сроком   хранения   или   некачественных, гипервитаминозы Dи А, отравления, в том числе лекарственные, и др. 4.Анорексия как следствие психогенной и другой депривации, когда ребенок не   получает   достаточного   внимания,   ласки,   психогенной   стимуляции развития, прогулок, массажа и гимнастики. Эндогенные причины гипотрофии: 1 2 3 Перинатальные энцефалопатии разного генеза. Бронхолегочная дисплазия. Врожденные пороки развития желудочно­кишечного тракта с полной или   частичной   его   непроходимостью   и   стойкими   рвотами   (пилоростеноз, кольцевидная   поджелудочная   железа,   долихосигма,   болезнь   Гиршпрунга   и др.), а также сердечно­сосудистой системы. 4 5 Синдром «короткой кишки» после обширных резекций кишечника. Наследственные   (первичные)   иммунодефицитные   состояния   (пре­ имущественно Т­системы) или вторичные иммунодефицита. 6 Первичные   мальабсорбции   и   мальдигестии   (непереносимость   лак­ тозы, сахарозы, глюкозы, фруктозы, целиакия, муковисцидоз, экссудативная энтеропагия),   а   также   вторичные   мальабсорбции   (аллергическая   непе­ реносимость   белков   коровьего   или   соевого   молока,   энтеропатический акродерматит и др.). 7 Наследственные   аномалии   обмена   веществ   (галактоземия, фруктоземия, лейциноз, ксантоматозы, болезни Ниманна­Пика и Тея­Сакса и др)        8.Эндокринные заболевания (адреногенитальный синдром, гипоти­ реоз, гипофизарный нанизм и др.).          9.Психопатии и неврозы у подростков, приводящие к анорексии.         Следует подчеркнуть, что в настоящее время все же доминируют гипо­ трофии эндогенной этиологии, то есть вторичные (симптоматические), хотя сейчас   в   России   увеличивается   число   детей   с   перинатальными   энце­ фалопатиями вследствие неоптимального питания беременных женщин.                                        Патогенез.          Несмотря на различие причин, приводящих к гипотрофии, у всех боль­ ных   нарушена   утилизация   пищевых   веществ   (прежде   всего   белков)   как   в кишечнике, так и в тканях. У всех больных пропорционально выраженности дефицита массы тела по длине повышается экскреция азотистых продуктов с мочой с нарушением соотношения между азотом мочевины и общим азотом мочи.   Это   соотношение   М.Н.   Логаткин   предложил   называть   показателем белкового   питания  (ПБП).  У  здоровых   детей  грудного  и  раннего  возраста независимо от вида вскармливания ПБП равен   83­85% (М.Д. Шестакова). При   гипотрофии   ПБП,   по   ее   данным,   всегда   снижен   (70­35%),   а   при избыточном белковом питании всегда повышен.    У детей с гипотрофией, как правило, снижена ферментативная актив­ ность желудка, кишечника, поджелудочной железы пропорционально сте­ пени выраженности дефицита массы тела, а потому при гипотрофиях II и III степеней   пищевая   нагрузка,   адекватная   здоровому   ребенку,   у   больного может вызвать острое расстройство пищеварения ­ диспепсию. Кишечник чаще   удлинен,  расширен,   а   потому   типичны   запоры.  Характерен   дисбак­ териоз.  В англо­американской литературе гипотрофию I и II степени называют легкой   или   умеренной   степени   белково­калорийной   (или   белково­ энергетической) недостаточностью (БКН), а гипотрофию III степени либо алиментарным маразмом, либо квашиоркором. При БКН нарушаются функции печени (белково­синтетическая, анти­ токсическая, ацетилирующая, углеводная,  жировая и другие), сердца, почек, легких и др. Нередко развивается анемия не только из­ за дефицита белка, но и   из­за   частых   сопутствующих   дефицитов(   железа,   меди,   цинка,  фолиевой кислоты, пиридоксина и других витаминов). Закономерных нарушений гуморального иммунитета при БКН не находят, но типичными являются нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов, угнетение Т­лимфоидной системы с лимфоцито­ пенией (более выражен   дефицит   Т­хелперов,   тогда   как   активность   Т­   супрессоров   либо нормальна, либо слегка повышена), что приводит к частому наслоению у них   У   детей   с   гипотрофией   инфекции   протекают   часто инфекций. малосимптомно, латентно. Из   нарушений   обмена   веществ   наиболее   типичны:   гипопротеинемия, гипоальбуминемия, аминоацидурия; плоские сахарные кривые и склонность к но   ги­ гипогликемии;   ацидоз;   гипокалиемия   и   гипокалийгистия, пернатрийгистия   (даже   при   гипонатриемии),   задержке   натрия,   гипокаль­ циемия и гипофосфемия. Изменения обмена К и  Naсвязаны с дисфункцией надпочечников,   а   при   гипотрофии   III   степени   ­   с   их   гипофункцией.   При нетяжелых степенях гипотрофии Е.В. Неудахин доказал наличие признаков выраженной   активации   симпатоадреналовой   системы   и   предложил рассматривать гипотрофию как хронический стресс. Вероятно, именно с этим надо   связать   гиперкоагуляционную   направленность   гемостаза   при гипотрофиях.   Однако   при   тяжелой   гипотрофии   может   возникнуть   и умеренная   функциональная   недостаточность   активности   желез   внутренней секреции. Для всех больных гипотрофией характерна гиповолемия. Учитывая увеличение   поверхности   тела   на   единицу   массы   тела   и,   вследствие   этого, усиление   теплоотдачи,   больные   гипотрофией   склонны   к   охлаждению (теплопродукция у них снижена). Это тесно связано с резким уменьшением или   исчезновением   количества   бурого   жира   и   другими   нарушениями липидного обмена (гиперхолестеринемия, увеличение количества свободных жирных кислот, что ухудшает синтез соматотропного гормона и инсулина). Всю клиническую симптоматику БКН делят на следующие группы на­ рушений: Синдром трофических расстройств ­ истончение подкожного жирового слоя,   плоская   кривая   нарастания   и   дефицит   массы   тела   и   нарушение пропорциональности телосложения (индексы Л.И. Чулицкой и Ф.Ф. Эрисмана снижены), снижение тургора тканей и признаки полигиповитаминоза  (A,  BI, В2, B6,D,P,PP). Синдром пищеварительных нарушений ­  снижение аппетита вплоть до анорексии,   неустойчивый   стул   с   тенденцией   как   к   запору,   так   и   к диспепсическому, дисбактериоз, снижение толерантности к пище, признаки мальдигестии в копрограмме. Синдром   дисфункции   ЦНС   ­  нарушения   эмоционального   тонуса   и поведения,   малая   активность,   доминирование   отрицательных   эмоций,   на­ рушения сна и терморегуляции, отставание темпов психомоторного развития, мышечная гипотония, дистония. Синдром   нарушений   гемопоэза   и   снижения   иммунобиологической анемия,   вторичные   иммунодефицитные   состояния, реактивности   ­  склонность   к   стертому,   атипичному   течению   частых   инфекционно­ воспалительных   заболеваний.   Основной   причиной   угнетения   иммуноло­ гической реактивности при гипотрофии являются нарушения обмена белков. По степени тяжести выделяют три степени гипотрофии: I, II, III. В диаг­ нозе следует указать наиболее вероятную этиологию гипотрофии, сопутст­ вующие   заболевания,   осложнения.   Необходимо   различать   первичные   и вторичные   (симптоматические)   гипотрофии.   Первичная   гипотрофия   может быть основным или сопутствующим диагнозом и является, как правило, следствием   недокорма.   Вторичная   гипотрофия   ­   осложнение   основного заболевания, которого необходимо выявить и лечить.                                Клиническая картина        Гипотрофия I степени характеризуется истончением подкожного жи­ рового слоя на всех участках тела и прежде всего на животе. Индекс упи­ танности   Чулицкой   составляет   10­15.   Жировая   складка   дряблая,   тургор тканей и тонус мышц снижены. Наблюдаются некоторая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение упругости и эластичности кожи. Рост ребенка не отстает от нормы, а масса тела на 11­20% ниже нормы. Кривая   нарастания   массы   тела   уплощена.   Общее   самочувствие   ребенка удовлетворительное.   Психомоторное   развитие   соответствует   возрасту, однако   он   раздражителен,   беспокоен,   легко   утомляется,   сон   нарушен. Имеется склонность к срыгиваниям. Гипотрофия II степени.  Подкожный жировой слой отсутствует на животе, иногда на груди, резко истончен на конечностях, сохраняется на лице. Индекс упитанности Чулицкой равен 1­10. Кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки. Типичные для здоровых детей поперечные   складки   на   внутренней   поверхности   бедер   исчезают   и появляются дряблые продольные складки, висящие как мешочек. Кожные покровы бледные, дряблые, как бы избыточны на ягодицах, бедрах, хотя иногда бывают и отеки. Как правило, имеются признаки полигиповитами­ нозов (мраморность, шелушение и гиперпигментация в складках, ломкость ногтей и волос, яркость слизитых, заеды в углах рта и др.). Тургор тканей снижен.   Типично   уменьшение   массы   мышц   конечностей.   Снижение мышечного   тонуса   приводит,   в   частности,   к   увеличению   живота   из­за гипотонии   мышц   передней   брюшной   стенки,   атонии   кишечника   и   метео­ ризму.   Рахит   у   детей,   больных   гипотрофией,   проявляется   мышечной   ги­ потонией,  симптомами   остеопороза,   остеомаляции   и  гипоплазии   (кранио­ табес, размягчение краев большого родничка, Гаррисонова борозда, отста­ вание   в   прорезывании   зубов,   уменьшение   величины   осевого   индекса Чулицкой, лордоз, кифоз, сколиоз). Снижается масса тела по сравнению с нормальными параметрами на 20­ 30% (по отношению сростом), имеется и отставание в росте. Наблюдается уплощение кривой нарастания веса, снижается аппетит и толерантность к пище. Характерны раздражительность, плаксивость, слабость, беспокойство, вялость, безразличие к окружающему. Нарушается   терморегуляция,   ребенок   быстро  охлаждается   или перегревается   в   зависимости   от   температуры   окружающей   среды. Колебания температуры в течение дня превышают 1 градус. У многих больных детей отмечают отит, пневмонию, пиелонефрит и другие   инфекционные   заболевания,   протекающие   малосимптомно.   В   ча­ стности,   в   клинической   картине   пневмонии   преобладают   дыхательная   не­ достаточность,   интоксикация   при   слабовыраженных   катаральных   явлениях или   при   их   отсутствии   и   наличии   лишь   укороченного   тимпанита   в межлопаточных   областях.   Отит   проявляется   некоторым   беспокойством, вялым   сосанием,   в   то   время   как   даже   при   отоскопическом   исследовании гиперемия   барабанной   перепонки   выражена   слабо.   Стул   у   больных   гипо­ трофией неустойчивый: запор сменяется диспепсическим стулом. Гипотрофия III степени (маразм, атрофия). Первичная гипотрофия III степени характеризуется крайней степенью истощения: внешний вид ребенка напоминает скелет, обтянутый кожей. Подкожный жировой слой отсутствует на животе, туловище и конечностях, резко истончен или отсутствует на лице. Кожа   бледновато­серого   цвета,   сухая,   иногда   багровосиняя,   конечности­ холодные.   Кожная   складка   не   расправляется,   так   как   практически отсутствует   эластичность   кожи   (обилие   морщин).   Индекс   упитанности Чулицкой   отрицательный.   На   коже   и   слизистых   оболочках   имеются проявления гиповитаминозов С, А, группы В. Выявляют молочницу, стоматит. Рот выглядит ярким, большим, в углах рта трещины («рот воробья»). Иногда бывает   мокнущая   эритема   кожных   покровов.   Лоб   покрыт   морщинами. Носогубная   складка   глубокая,   челюсти   и   скулы   выдаются,   подбородок заострен, зубы тонкие. Щеки западают, так как исчезают комочки Биша. Лицо ребенка напоминает лицо старика («вольтеровское лицо»). Живот растянут, вздут или контурируются петли кишечника. Стул неустойчивый: чаще запор, чередующийся с мыльно­известковым стулом. Температура тела чаще понижена. Разница в температуре в подмышечной впадине и в прямой кишке отсутствует. Больной быстро охлаждается при осмотре,   легко   перегревается.   Температура   периодически   «беспричинно» поднимается   до   субфебрильных   цифр.   Вследствие   резкого   снижения иммунологической   реактивности   часто   обнаруживают   отит   и   другие   очаги инфекции (пневмония, пиелонефрит, колиэнтерит и др.), протекающие, как и при   гипотрофии   II   степени,   малосимптомно.   Имеются   гипопластические   и остеомаляционные   признаки   рахита.   При   выраженном   метеоризме   мышцы конечностей ригидны. Отмечается резкое уменьшение массы мышц. Кривая нарастания массы тела на 30% и более меньше средних показателей у детей соответствующего роста. Ребенок резко отстает в росте. Обобщенно клиника гипотрофий представлена в табл.                                Клинико­диагностические признаки гипотрофии у детей  Основные  клинические  симптомы I степень ­ * ­ * / 1 2 II степень 3  Нарушение    упитанности III степень 4 1.Истончение  подкожного  жирового слоя. Умеренное, в основном на   животе,   туловище, незначительно   ­   на конечностях 2.Трофические изменения Умеренные бледность,  снижение эластичности Подкожный жиро вой слой отсутствует   везде, даже на лице   Выраженное не только на   животе,   но   и   на конечностях. Контурируются   ребра, суставы.   Сохранен подкожный   жировой слой на лице Выраженные бледность, снижение эластичности   (кожа легко   собирается   в складки, которые замедленно расправляются) У новорожденных ­ шелушение кожи, опрелости,  трещины, изъязвления Резкая   бледность   с сероватым оттенком,   сухость, утрата эластичности (кожа   собрана   в тонкие складки, почти расправляющиеся)   сухость,     не 3.Снижение  тургора Умеренное 4. Кривая массы тела в динамике 5.Рост (длина  тела) Уплощена, прибавки в   массе   уменьшены по   сравнению   с возрастными Не отстает Выраженнае ­ дряблость тур гора   тканей.   Дряблые складки   на конечностях, шее кожи   Плоская,   прибавки   в массе тела отсутствуют Резкое. Кожа ­ Многочисленные складки Снижается Отставание на 1­3 см    Отчетливое  отставание При отставании в росте и массе тела следует  провести дифференциальный диагноз с 6.Индекс  Чулицкой  (упитан­ ности 1.Нарушение  толе­ рантности к  пище: 1. Аппетит 2.Срыгивания и I рвота 15­10 гипостатурой 10­0  Нарушение функции пищеварения 0 или отрицательный Снижен значительно Нередко Резко снижен  вплоть до анорексии Часто Не   нарушен   или несколько снижен   характерны, Не бывают редко, главным   образом   у новорожденных   3. Характер стула Не изменен 4.Секреторная и ферментатив­ ная  функции  жкт   В пределах нормы или умеренно снижены (в 2 раза по   сравнению   с нормой) 5.Дисбактериоз Отсутствует   или умеренный, первой степени   Неустойчивый (чаще разжиженный,  непереваренный, реже запоры) Значительно   снижена кислотность желудочного сока, секреция   и   активность ферментов   желудка, поджелудочной железы и кишечника       ( в 3­4 раза) Отчетливый, степени   второй Резкое угнетение  секреции и активности  пищеварительных  ферментов ( в 5­6 раз ) и всасывания Резко выражен,  третьей степени Нарушение обмена веществ Показатели обмена веществ 1.Белкового Гипераминоацедури я,   общий   белок плазмы­ в норме Гипопротеинемия, дисбаланс аминокислот Выраженная  гипопротеинемия,  дисбаланс аминокислот,  отрицательный  азотистый баланс 2.Углеводисты й Не   нарушен   или расход зарезервированных белков на энергию Гипогликемия,   может быть уплощение   сахарной ( кривой гликемической)   3.Жировой Снижение   хиломикронемии   (ухудшение всасывания жира), снижение общих липидов в сыворотке,   повышение   свободных   жирных килот. Гиперкетонемия,  Гипогликемия,  уплощение сахарной        ( гликемической)   кривой, нарушение  гликогеносинтеза ­  иногда Глубокие нарушения жирового обмена Выраженное  усиление прекислого  окисления липидов     Снежение фосфолипидов и липоидного фосфора в сыворотке, расход резервных   жиров   на энергию Значительное усиление прекислого   окисления липидов Умеренное усиление прекислого окисления липидов Умеренная гипонатриемия, возможная гипокалиемия Умеренное нарушение   обмена витаминов группы В 4.Минеральног о 5.Витаминного Отчетливые гипонатриемия, гипокалиемия Выраженное нарушение обмена   витаминов   и превращение   их   в коферментныеформы Резкое длительное  нарушение  фосфорилирования  витаминов и  превращения их в  коферментные формы Изменение функционального состояния ЦНС 1.Изменение нервно­ рефлекторной возбудимости, эмоций или Повышение   неустойчивость. Беспокойство, частые отрицательные эмоции     угнетение. Снижение, Чередо вание периодов беспокойства и вялости, угнетения. Превалируют отрицательные эмоции Превалирует угнетение. Парадоксальные на реакции   раздражители.   Резко отрицательные эмоции 2.Физиологич еские  рефлексы Не   нарушены   или умеренная гипорефлексия 3.Состояние  мышечного  тонуса 4.Психомотор ное развитие Нс   нарушен   или умеренная мышечная гипотония Соответствует возрасту'   Выраженная гипорефлексия, неспособность образования условных рефлексов Гипотония дистония выра жены Отстает   новых   Резко выраженная гипорсфлексия, утрата ранее   приобретенных рефлексов или или резко     Гипотония гипертония выражены Исчезают приобретенные на­ ранее 5. Нарушение  сна 6.  Терморегуля ция Не нарушен или  умеренно нарушен Не  нарушена Уменьшена   гл>бина   и продолжительность сна Отчетливо нарушена   Значительно нарушены глубина и продолжительность сна Значительно нарушена У новорожденных ­  склон ность к гипотермии Склонность к охлаждению и перегреванию                      При вторичных гипотрофиях III степени клиническая картина менее тяжелая, чем при первичных, они легче поддаются терапии, если выявлено   основное   заболевание   и   есть   возможность   на   него   активно влиять.                     Варианты течения гипотрофий.                      Внутриутробная гипотрофия  ­ в настоящее время согласно Международной   классификации   болезней   этот   термин   заменен   на задержку   внутриутробного   развития  (ЗВУР).   Различают гипотрофический, гипопластический и диспластический вариант ЗВУР. В англоязычной литературе вместо термина гипотрофический вариант ЗВУР используют   ассиметричная,   а   гипопластический   и   диспластический варианты объединяют термином ­ симметричная ЗВУР.   Гипостатура (греч.Иуро ­ под, ниже; statura­ рост, величина) ­ более или менее равномерное отставание ребенка в росте и массе тела при не­ сколько сниженном состоянии упитанности и тургора кожи. Оба индекса Л.И.Чулицкой (упитанности и осевой) немного снижены. Эта форма хро­ нического расстройства питания типична для детей с врожденными поро­ ками сердца, пороками развития мозга, энцефалопатиями, эндокринной патологией,   бронхолегочной   дисплазией   (БЛД).   То,   что   это   форма хронического   расстройства   питания,   подтверждается   тем,   что   ПБП снижен,   а   после   активного   лечения   основного   заболевания,   например, операции   в  связи   с  врожденным   пороком   сердца,  физическое   развитие детей нормализуется. Как правило, у детей с гипостатурой имеются и другие   признаки   хронического   расстройства   питания,   характерные   для гипотрофии   II   степени   (трофические   расстройства   и   умеренно выраженные   признаки   полигиповитаминоза   на   коже,   диспротеинемия, ухудшение абсорбции жира в кишечнике, низкие уровни фосфолипидов, хиломикронов   и   альфа­липопротеидов   крови,   аминоацидурия).   Важно подчеркнуть,   что   биологический   возраст   ребенка   (костный   и   др.) соответствует его длине и массе тела. В отличие от детей с гипостатурой, дети ­ гипопластики (с конституциональной задержкой роста) не имеют нарушений   трофики:   у   них   розовая   бархатистая   кожа,   отсутствуют симптомы гиповитаминозов, они имеют хороший тургор тканей и тонус мышц,   их   нервно­психическое   развитие   соответствует   возрасту, толерантность   к   пище   и   иммунитет   не   нарушены.   После   устранения причины   гипостатуры   дети   догоняют   по   физическому   развитию   своих сверстников.   Эта   же   ситуация   и   у   гипопластиков,   то   есть   наступает феномен   «канализирования»   роста   или   гомеорезис   по   Уоддингтону. Этими   терминами   обозначают   способность   организма   возвращаться   к заданной   генетической   программе   развития   в   тех   случаях,   когда традиционная   динамика   детского   роста   нарушалась   под   влиянием   под влиянием или повреждающих факторов внешней среды, или болезней. Гипостатура, обычно ­ патология детей второго полугодия или второго года   жизни,   но,   к   сожалению,   в   настоящее   время   появились   дети   с   гипо­ статурой уже в первые месяцы жизни. Это дети с бронхолегочной дисплазией, тяжелыми   поражениями   мозга   при   внутриутробных   инфекциях,   при алкогольной фетопатии, «промышленном синдроме» плода. Такие дети очень резистентны к терапии и феномена «канализирования» у них нет. С другой стороны, гипостатуру надо дифференцировать с примордиальным нанизмом (масса и длина тела при рождении очень низкие), а также другими формами задержки роста, о чем нужно читать в главе «Эндокринные заболевания». Квашиоркор ­ своеобразный вариант течения гипотрофии у детей раннего возраста в тропических странах, обусловленный питанием преимущественно растительной пищей, при дефиците животных белков. Считают, что термин квашиоркор   означает   «отлученный   от   груди»   (обычно   из­   за   следующей беременности   у   матери).  В   то   же   время,  белковой   недостаточности   могут способствовать также (или даже вызывать ее): 1 уменьшение абсорбции белка при состояниях, сопровождающихся длительной диареей; 2 чрезмерные потери белка при протеинурии (нефротический син­ дром),   инфекционных   болезнях   и   гельминтозах,   ожогах,   больших кровопотерях; 3 снижение синтеза белка при хронических заболеваниях печени. Постоянными симптомами квашиоркора являются: 1.   нервно­психические   нарушения   (апатия,   вялость,   сонливость,   за­ торможенность,   плаксивость,   отсутствие   аппетита,   отставание   психомо­ торного развития); 2. отеки (в начале из­за гипопротеинемии «отекают» внутренние органы, далее отеки могут появиться на конечностях, лице, что создает ложное впечатление упитанности ребенка); 3­   уменьшение   мышечной   массы,   вплоть   до   атрофии   мышц,   и   снижение трофики тканей; 4­ отставание физического развития (в большей мере роста, чем массы тела) Эти симптомы называют тетрадой Д.Б.Джеллиффа.                        Частые симптомы:  изменения волос (посветление, смягчение ­ шелковистость, выпрямление, истончение, ослабление корней, что приводит к выпадению волос, волосы становятся редкими), дерматит (потемнение кожи появляется в зонах раздражения, но в отличие от пеллагры, на участках, не   затем   происходит подвергавшихся   воздействию   солнечных   лучей, десквамация   эпителия   на   этих   участках   и   остаются   очаги   депигментации, которые   могут   быть   генерализованными)   и   признаки   гиповитаминозов   на коже, анорексия, лунообразное лицо, анемия, диарея. У более старших детей проявлением квашиоркора может быть седая прядь волос или чередование нормального   цвета   волос   и   обесцвеченных   («симптом   флага»),   изменения ногтей.                        Редкие симптомы:  слоисто­пигментированный дерматоз (красно­ коричневые участки кожи округлой формы), гепатомегалия (за счет жировой инфильтрации печени), экзематозные поражения и трещины кожи, эк­ химозы и   петехии.   У   всех   детей   с   квашиоркором   имеются   признаки   поли­ гиповитаминоза (A, BI, В2, Вс, Dи др.), функция почек (как фильтрация, так и реабсорбция)   снижена,   в   сыворотке   крови   :   гипопротеинемия   (за   счет гипоальбуминемии),гипогликемия   (но   глюкозотолерантный   тест   имеет диабетический тип), аминоацидурия, но со снижением экскреции оксипролина по   отношению   к   креатинину,   низкая   активность   печеночных   ферментов   и ферментов поджелудочной железы. Характерным   при   анализе   крови   является   не   только   анемия,   но   и лимфоцитопения,   увеличенная   СОЭ.   У   всех   больных   детей   существенно снижен   иммунитет,   что   приводит   к   тяжелому   течению   инфекционных болезней. Особенно тяжело у них протекает корь, поэтому в комплексной терапии кори комитет экспертов ВОЗ рекомендует таким детям назначать ви­ тамин А, что приводит к снижению летальности. Нередки у них подкожные септические абсцессы, приводящие к формированию глубоких некротических язв. Для всех больных характерна и интермиттирующая диарея со стулом с неприятным   запахом   и   выраженной   стеатореей.   Нередки   у   таких   детей   и гельминтозы (например, анкилостомидозы и др.). В   заключение   подчеркнем,   что   белково­калорийная   недостаточность питания,  то   есть   квашиоркор,   могут   быть   и   в   России   ­   например,  мы   на­ блюдали ее у подростка с хроническим активным гепатитом. Маразм алиментарный (истощение). Встречается у детей дошкольного и школьного возраста ­ сбалансированное голодание при дефиците в суточном рационе   и   белка,   и   калорий.  Постоянными   симптомами   маразма   являются дефицит массы (ниже 60% стандартной по возрасту массы тела), истощение мышц и подкожного жирового слоя, что делает руки больных очень тонкими, а   лицо   «старческим».   Редкими   симптомами   маразма   являются   изменения волос, сопутствующая витаминная недостаточность (чаще дефицит витаминов А, группы В), дефицит цинка, молочница, диарея, рецидивирующие инфекции. Для   оценки   трофического   статуса   школьников   можно   пользоваться критериями  (с  некоторыми   сокращениями),  предложенными   для   взрослых (Рудмен Д.,1993): Анамнез.  Предшествующая   динамика   массы   тела.   Типичный   пищевой рацион   по   ретроспективным   данным   .Социально­экономическое   положение семьи. Анорексия, рвота, диарея. У подростков ­ оценка полового созревания, в частности у девушек­ подростков оценка менструального статуса. Лекарственная терапия с оценкой возможного влияния на питательный статус (в частности, мочегонные, анорексанты). Социальная адаптация в среде сверстников, семье, возможные признаки неврозов,   психогенного   стресса,   анорексии   нервоза,   наркомании   и   ток­ сикомании и др. Физикальные данные. Кожа:   бледность,   чешуйчатый   дерматит,   ксероз,   фолликулярный   ги­ перкератоз, пеллагрозный дерматит, петехии, экхимозы, перифолликулярные кровоизлияния. Волосы: диспигментации, истончение, выпрямление, ослабление корней волос, редкие волосы. Голова: быстрое исхудание лица (уточняют по фотографиям), увеличение околоушных желез. Глаза: бляшки Бито, ангулярное воспаление век, ксероз конъюнктивы и склеры, кератомаляция, васкуляризация роговицы. Ротовая   полость:   хейлоз,   ангулярный   стоматит,   глоссит,   гунтеровский глоссит,   атрофия   сосочков   языка,   изъязвление   языка,   разрыхление   десен, состояние дентиции зубов. Сердце:   кардиомегалия,   признаки   энергетическо­динамической   или   за­ стойной сердечной недостаточности. Брюшная полость: выступающий живот, гепатомегалия. Конечности:   очевидное   уменьшение   мышечной   массы,   периферические отеки, койлонихии (вогнутая деформация ногтевой пластины). Неврологический   статус:   слабость,   раздражительность,   плаксивость, мышечная   слабость,   болезненность   икр,   утрата   глубоких   сухожильных рефлексов. Функциональные показатели:  сниженная познавательная способность и работоспособность. Адаптация зрения в темноте, острота вкуса (снижены). Ломкость капилляров (повышена). При наличии упомянутых симптомов и дефиците массы 20­35% (по длине тела)   диагностируют   умеренную   степень   белково­калорийной   не­ достаточности, алиментарное истощение. В этиологии умеренных форм недостаточности питания у детей и под­ ростков могут  иметь  решающее  значение:  хронический  стресс, избыточные нервно­психические   нагрузки,   неврозы,   приводящие   к   чрезмерному эмоциональному возбуждению, недостаточному сну. В подростковом возрасте девушки   нередко   ограничивают   диету   из   эстетических   соображений. Недоедание возможно и вследствие бедности семьи. По сообщениям радио и телевидения, каждый пятый призывник в российскую армию в 1996­1997 гг. имел дефицит массы тела по длине, превышающий 20%. Частыми симптомами умеренной   белковой   недостаточности   питания   являются   вялость, утомляемость,   слабость,   беспокойство,   раздражительность,   запоры   или неустойчивый   стул.   У   детей   с   недостаточным   питанием   укорочен   период активного внимания, и они плохо успевают в школе. Характерны для таких юношей   и   девушек   бледность   кожи   и   слизистых   оболочек   (дефицитная анемия), мышечная слабость ­ плечи опущены, грудная клетка уплощена, но живот выступает (так называемая «усталая поза»), «вялая  осанка», частые респираторные   и   другие   инфекции,   некоторая   задержка   темпов   полового созревания, кариес. При лечении таких детей, помимо нормализации диеты и длительного   курса   витаминотерапии,   необходим   индивидуальный   подход   в рекомендациях по режиму дня и вообще образу жизни. Дефицит незаменимых жирных кислот. Кормление неадаптированными для детского питания смесями из коровьего молока, мальабсорбция жиров могут   привести   к   синдрому   недостаточности   линолевой   и   линоленовой кислоты: сухость и шелушение кожи, алопеция, малые прибавки массы тела и длины, плохое заживление ран, тромбоцитопения, диарея, рецидивирующие инфекции   кожи,   легких;   линоленовой   кислоты:   онемение,   парестезии, слабость, нечеткость зрения. Лечение: добавление к питанию растительных масел (до 30% от потребностей в жире), нуклеотидов, которых много в женском и мало в коровьем молоке. Дефицит карнитина  может быть наследственным (известно 9 наслед­ ственных аномалий с нарушением его обмена) или приобретенный (глубокая недоношенность и длительное парентеральное питание, длительная гипоксия с поражением   миокарда).   Клинически   проявляется,   помимо   гипотрофии, повторными рвотами, увеличением сердца и печени, миопатией, приступами гипогликемии,   ступором,   комой.   Этому   заболеванию   в   семье   часто предшествует   внезапная   смерть   предыдущих   детей   или   гибель   их   после эпизодов  острой  энцефалопатии, рвот  с  развитием   коматозного состояния. Типичным симптомом является специфический запах, исходящий от ребенка (запах потных ног, сыра, прогорклого масла). Лечение рибофлавином (по 100 мг/кг внутрь в 4 приема) приводит к нормализации состояния детей. Дефициты   витаминов   и   микроэлементов  описаны   в   других   разделах главы. Диагностика  и дифференциальный диагноз. Основным   критерием   диагностики   гипотрофии   и   установления   ее   степени является толщина подкожного жирового слоя. Критерии диагноза подробно изложены  в  табл. 1.  Массу   тела   ребенка   также  нужно   учитывать,  но   не  в первую   очередь,   так   как   при   одновременном   отставании   ребенка   в   росте (гипосомия,   гипостатура)   истинный   дефицит   массы   тела   установить достаточно трудно. Стул у ребенка с гипотрофией чаще «голодный». Голодный стул  скудный, сухой, обесцвеченный, комковатый, с гнилостным зловонным запахом. Моча пахнет аммиаком. Голодный стул быстро переходит в диспептический, для которого характерны зеленая окраска, обилие слизи, лейкоцитов,   внеклеточного   крахмала,   перевариваемой   клетчатки,   жирных кислот, нейтрального жира, иногда мышечных волокон. Вместе с тем нередко диспептаческие   явления   обусловлены   восхождением   кишечной   палочки   в верхние отделы кишечника и усилением его моторики или инфицированием патогенными ее штаммами, дисбактериозом. При дифференциальном диагнозе гипотрофий надо иметь в виду все те заболевания,   которые   могут   осложняться   хроническим   расстройством   пи­ тания и перечислены в разделе «Этиология». У  больных  с  гипостатурой  необходимо  исключить   различные   виды   на­ низма   ­   непропорционального   (хондродистрофия,   врожденная   ломкость костей, витамин D­резистентные формы рахита, тяжелый витамин зависимый рахит)  и  пропорционального  (примордиальный,  гипофизарный,  тиреоидный, церебральный, сердечный и др.). Нельзя забывать и о  конституциональной (гипопластики).   В   некоторых   семьях   в   силу   различных гипосомии  наследственных   особенностей   эндокринной   системы   есть   тенденция   к меньшим   темпам   роста.   Такие   дети   пропорциональны,   при   некотором отставании роста и массы тела толщина подкожного жирового слоя у них везде  нормальная,  тургор  тканей  хороший,  кожа  розовая,  бархатистая,  без признаков   гиповитаминозов.   Мышечный   тонус   и   психомоторное   развитие детей соответствуют возрасту. Считают, что у здорового ребенка длина тела может колебаться в пре делах   1,5а   от   средней   арифметической   длины   тела   здоровых   детей соответствующего   возраста.   Если   длина   тела   ребенка   выходит   заказанные пределы, то говорят о гипер ­ или гипосомии. Гипосомия в пределах 1, 5 ­ 2,5а может   быть   как   вариантом   нормы,   так   и   следствием   патологического состояния. При длине тела ребенка, меньшем, чем средняя величина минус 3а, диагностируют нанизм. Гипотрофия может развиваться у ребенка как с нормосомией, так и с гипер ­ и гипосомией. Поэтому допустимыми колебаниями в длине тела у детей первого полугодия жизни считают 4­5 см, а в дальнейшем до 3 лет ­ 5­6 см­   допустимые   колебания   массы   тела   в   первом   полугодии   ­   0,8   кг,   а   в дальнейшем до 3 лет ­ 1,5 кг (по отношению к средней арифметической длины тела ребенка). О нормальных величинах длины и массы тела у здоровых детей разного возраста дают представление рис. 1,2. Течение. У больных гипотрофией терапия должна быть комплексной и включать: 1 выявление причин гипотрофии и попытки их коррекции или уст­ ранения; 2 3 диетотерапию; организацию рационального режима, ухода, воспитания, массаж и гимнастику; 4 4.выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других осложнений и сопутствующих заболеваний;              5. ферменто­, витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение. Диетотерапия—  основа   рационального   лечения   больных гипотрофией.   Степень   уменьшения   массы   тела   и   аппетита   не   всегда соответствует тяжести гипотрофии из­за поражения желудочно­кишечного тракта и ЦНС. Поэтому основополагающими принципами диетотерапии при гипотрофии является трехфазное питание: 1 2 период выяснения толерантности к пище; переходный период; период усиленного (оптимального) питания. 3 Большая пищевая нагрузка, вводимая рано и резко, может вызывать у больных   срыв,   диспепсию   из­за   недостаточных   возможностей   желудочно­ кишечного тракта по утилизации пищевых веществ (в кишечнике уменьшена скорость   реституционной   пролиферации,   замедлен   темп   миграции эпителиоцитов   из   крипт   на   ворсину,   снижена   активность   кишечных ферментов и скорость всасывания). Иногда   у   больного   с   гипотрофией,   истощением   при   избыточном питании   нет   нарастания   кривой   прибавки   массы   тела,   а   уменьшение каллоража   приводит   к   ее   увеличению.   Во   все   периоды   диетотерапии увеличение   пищевой   нагрузки   должно   проводиться   постепенно   под