Методика диагностики заболеваний в пульмонологии

Лекция № 1. Методика диагностики заболеваний в пульмонологии 1. АФО строения органов дыхания.   Дыхание ­ основнойжизненныйпроцесс,обеспечивающийнепрерывноепоступлениеворганизмкислор одаивыделениеуглекислотыиводяныхпаров. В дыхательной системе выделяют:  Верхние дыхательнуе пути – полость носа, носоглотка, воздухоносные пазухи  Нижние дыхательные пути – гортань, трахея бронхи, легкие. Верхние     дыхательнуе     пути. Полость носа является начальным отделом дыхательных путей и одновременно органом обоняния представляет собой воздушный канал, который спереди сообщается с внешней средой   (через   отверстия   носа),   а   сзади   –   с   носоглоткой   через   хоаны..   В   полости   носа расположены органы обоняния, пахучие вещества, поступая вместе с вдыхаемым воздухом, раздражают обонятельные рецепторы, импульсы от них передаются в ЦНС. В полости носа, воздух   согревается,   увлажняется   и   очищается. В   полость   носа   открываются   пазухи воздухоносных костей, они являются придаточными полостями носа. Нижние дыхательные пути Гортань верхняя – часть голосовой трубки, служит для проведения воздуха, является органом звукообразования, защищает нижние дыхательные пути от попадания инородных частиц.   Трахея (дыхательное   горло)   ­   неспадающаяся   трубка,   которая   начинается   от   нижнего конца   гортани   и   идёт   в   грудную   полость,   где   на   уровне   V   ­   VII   грудных   позвонков разделяется на правый и левый главные бронхи, образуя вилку ­ бифуркацию трахеи Главные (первичные) бронхи,   отходят   от   трахеи   почти   под   прямым   углом   и направляются   к   воротам   лёгких   правый   и   левый,   отходят   от   трахеи,   образуя   её бифуркацию, и идут в соответствующее лёгкое, где делятся на бронхи второго. Правый бронх   шире,   но   короче   левого   и   является   как   бы   продолжением   трахеи   поэтому инородные   тела   дыхательных   путей   чаще   попадают   в   правый   бронх.. Главные   бронхи (первого порядка) делятся в лёгком на долевые (второго порядка), те в свою очередь ­ на сегментарные (третьего порядка), а они ­ на дольковые (четвёртого порядка), от дольковых отходят ацинусы. Легкие (pulmones) — это парный паренхиматозный орган, расположенный в грудной полости и занимает 4/5 грудной клетки, правое легкое немного больше левого, каждое легкое  расположено в отдельной серозной плевральной полости, обделены друг от друга средостением. Внутри этих полостей легкие фиксируются бронхами и кровеносными сосудами, которые связаны соединительной тканью в корень легкого. Ацинус —  структурно­функциональную единицу легкого, в которой происходит обмен газов между внешней средой и кровью. Стенка альвеол состоит из одного слоя клеток — альвеолоцитов,   расположенных   на   базальной   мембране.   По   другую   сторону   базальной мембраны находится густая сеть кровеносных капилляров. Плевра – серозная оболочка, покрывающая легкое, выделяют листки плевры: Пульмонология – раздел медицины, изучающий заболевания органов дыхания. I.ЖАЛОБЫ. 1. Одышка – затруднение дыхания с нарушением частоты и глубины дыхания  и усиленной работой дыхательных мышц. 2. Кашель – сложная защитная реакция организма рефлекторного генеза, возникающая при скоплении в дыхательных путях слизи или инородного тела. Различают кашель:  по характеру: ­сухой   –   без   выделения   макроты   при   плевритах,   ларингите,   инородном   теле,   сдавлнии дыхательныных путей или метастазами опухоли ­вложный   –     с   выделением   мокроты   –   при   бронхите,   пневмонии,   абсцессе   легкого, бронхоэктатиченской болезни  ­ по времени возникновения: ­утренний кашель –  у курильщиков, при хроническом бронхите, абсцессе легкого, кавернозном туберкулезе ­ночной   кашель   –  при   туберкулезе,   опухоли,   лимфогрануломатозе   –   за   ссчет повышения тонуса блуждающего нерва ­вечерний кашель – при бронхите, туберкулезе – за счет усиления скопления слизи в дыхательных путях  по продолжительности: ­постоянный – при воспалении трахее, гортани, бронхов, бронхоэктатической болезни ­периодический – встречается часто, характерен для гриппа, пневмонии, туберкулеза  ­ покашливание – при сухом плеврите, туберкулезе, неврозах ­отдельные сильные кашлевые толчки – при бронхите, трахеите, пневмонии ­продолжительные приступы кашля – при свкрытии абсцесса, инородном теле в верхних дыхательных путях по громкости: ­громкий(лающий) – при ларингите, коклюше, поражении гортани, истерии ­тихий –в начальной стадии пневмонии ­сиплый – при воспалении голосовых связок. 3. Кровохарканье – выделение крови с макротой  при кашле, встречается при раке легого, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, пневмонии, гангрене легкого, актиномикозе. У больного следует уточнить: ­характер крови, количество ­частоту выделения ­с чем связано появление крови. 4. Боли в грудной клетке – возникают при раздражении листков плевры(особенно реберной и   диафрагмальной),   встречается   при   заболевания   дыхательной   системы(сухой   плеврит, пневмония,   абсцесс   легкого,   инфаркт   легкого,   туберкулез),   при   заболеваниях ССС(инфаркт миоекарда), при межреберной нералгии, травмы грудной клетки(ушиб или перелом ребер) 5. Удушье(астма) – крайняя степень одышки, возникает вследствии бронхоспазма или нарушения проходимости мелких бронхов – оснговной симптом астмы, при ослаблении деятельности серда – левожелулдочковая недостаточность(сердечная астма) 6. Общеклинические: ­повышение температуры ­слабость недомогание II. ANAMNESIS MORBI Выясняют: когда и как началось заболевание ­контакт с туберкулезным больным ­проводилось ли лечение и его эффективность ­проводилось ли исследование и его результаты III.ANAMNESIS VITAE. Выясняют: ­ условия труда и быта ­перенесенные заболевания ­наследственная предрасположенность  VI. ОСМОТР. При осмотре определяют: ­положение(приподнятое изголовье, полусидячее –ортопноэ – при астме) ­форму грудной  клетки,  симметричность  расположенния  ключиц,  над­ и  подключичныз ямок, лопаток ­тип дыхания, ритм и частоту ­участие обеих половин грудной клетки в акт дыхания ­участвует   ли   в   акте   дыхания   дополнительная   дыхательная   мускулатура(втяжение межреберных промежутков) ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. НОРМАЛЬНЫЕ: ­нормостеническая(коническая)   –   напоминает   усеченный   конус,   передне­задний   размер меньше бокового, эпигастральный угол близок к 900, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ход ребер косой ­гиперстеническая   –   имеет   форму   цилиндра,   передне­задний   приближен   к   боковому, эпигастральный угол больше 900, ход ребер горизонтальный, лопатки плотно прилегают к грудной клетке ­астеническая  ­ удлиненная и узкая, передне­задний размер и боковой размер уменьшены эпигастральный угол меньше  900,  лопатки крыловидно отстают от грудной клетки. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ: ­эмфизематозная(бочкообразная) – увеличены межреберные промежутки, в акте дыхания участвует   дополнительная   дыхательная   мускулатура(втяжение   межреберных промежутков) ­ рахитическая(килеобразная) – увеличен передне­заний размер за счет выступающей в виде киля грудины ­воронкообразная(грудь сапожника) – имеет воронкообразное вдавление в нижней части грудины, раньше наблюдалась у учкеников сапожника ­ладьевидная – углубление распологается  в верхней и средней части грудины, напоминает по форме ладью, встречается при серингомиелии(заболевание с образованием полостей с спинном   и   продолговатом   мозге   с   выпадением   болевой   и   температурной чувствительности). СИММЕТРИЧНОЧСТЬ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ  увеличние объема одной половины грудной клетки: ­отмечается при выпоте жидкости в плевральную полость(гидроторакс) ­проникновении воздуха в плевральную полость(пневмоторакс) При   осмотре   на   увеличенной   половине   определяется   выбухание,   сглаженность межреберных промежутков, асимметричность расположения ключиц, лопаток, отставание больной половины грудной клетки от здоровой при дыхании  уменьшение объема одной половины грудной клетки: ­при   развитии   плевральных   спаек   или   полного   заращения   плевральной   полости(при экссудативном плеврите) ­при   сморщивании   легкого   за   счет   замещения   легочной   ткани   соединительной тканью(пневмосклероз, инфаркт легкого, абсцесс легкого, туберкулез, сифилис) ­после удаления части легкого(лобэктомия) ­при ателектазе(спадении легкого) за счет закупорки бронхов опухолью или инородным телом. Плечо на уменьшеной стороне опущено, ключица и лопатка расположены ниже. ТИПЫ ДЫХАНИЯ ­грудной – участвуют в дыхании межреберные мышцы, приимущественноу женщин ­ брюшной(диафрагмальный) – осуществлятс в основном за счет диафрагмы, характерен для мужчин ­смешанный – дыхание за счет реберных мышц и диафрагмы. ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ. В норме у взрослого ЧДД 16­20 в минуту. Тахипноэ – учащение ЧДД  больше 20 в мин. Брадипноэ – урежение ЧДД меньше 16 в мин.   Тахипноэ различают: ­физиологическое(после   физической   нагрузки,   нервного   возвуждения,   повышения температуры окружающей среды) ­патологическое : ­при гипертермии ­заболеваниях легких(астма, пневмония) ­скоплении жидкости в плевральной полости ­при заболеваниях ССС(инфарк миокарда, СН, аритмия) ­заболеваниях,   вызывающих   острую   боль   в   грудной   клетке(сухой   плеврит,   миозит, невралгии) ­тяжелая анемия ББрпадипноэ различают: ­физиологическое – во время сна, в горизонтальном положении ­патологическое: ­заболевангиях головного мозга(опухоль, менингит, кроизлияния в мозг) ­тяжелое поражение почек(угнетение дыхательного центра за счет уремии) ­тяжелые заболевания печени(за счет накопления токсических продуктов кв крови) ­сужпение крупных бронхов ГЛУБИНА ДЫХАНИЯ. Различают: ­глубокое – чаще брадипноэ, Дыхание  Куссмауля,  при гипогликемии,  уремии,  ацидозе, дыхание слышно на расстоянии ­поверхностное дыхание – чаще тахипноэ. РИТМ ДЫХАНИЯ. Нарушения   ритма   дыхания   обусловлено   нарушением   кровообращения   в   области дыхательного центра или поражением головного мозга, наиболее опасный вариант – это периодическое дыхание с паузами(апноэ) различают: ­дыхание Чейн­Стокса – за 10­12 циклов дыхание нарастает, а затем убывае до паузы ­дыхание Грокка – напоминает Чейн­Стокса, но без паузы ­дыхание Биота – ненсколько обычных циклов прерываются паузой, нередко при агонии. V. ПАЛЬПАЦИЯ. При пальпации грудной клетки определяют: ­резистентность и эластичность грудной клетки ­болезненность ­отставание больной половины грудной клетки от здоровой ­голосовое дрожание. Для   определения   резистентности   грудную   клетку   слегка   сдавливают   в   передне­заднем направлении и с боков. В норме грудная клетка эластична и резистентна. Повышенная резистентность встречается при : ­эмфиземе ­гидротораксе ­окостенении реберных хрящей(у пожилых) При   выявлении   болезненности   грудной   клетки   ощупываются   грудные   мышцы,   ребра, межреберные мышцы, грудной отдел позвоночника. Болезненность обуславливается как патологией органов дыхания так и экстрапульмональными процессами. В норме грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожани. Определяют   посредством   прикладывания   ладоней   к   симметричным   участкам   грудной клетки, колебание воздуха при произношении слов с буквой «р» (333) передается ладоням, ощущения   могут   быть   одинаковыми   или   нет:   усиление   или   ослабление,   чаще   с   одной стороны. В норме голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.  Усиление голосового дрожания: ­уплотнение легочной ткани(крупозная пневмония, инфаркт легкого, туберкулез) ­наличие полости, соединенной с бронхом(абцесс легкого, кавернозный туберкулез) ­сдавление легочной ткани(экссудативный плеврит).  Ослабление голосового дрожания: ­скопление жидкости в плевральной полости ­полная закупорка просвета бронха(инородное тело или опухоль) ­у слабых и истощенных людей за счет ослабления голса ­при значительном утолщении подкожно­жировой клетчатки(при ожирении) ­при ателектазе. VI. ПЕРКУССИЯ. Исследование легких начинается со сравнительной перкуссии, при этом отмечаются звуки: ­ясный легочный звук – выстукавается в норме над здоровыми легкими ­притупление   перкуторного   звука(тупой)   –   при   уплотнении   легочной   ткани(пневмония, гидроторакс, ателектаз, плевральные спайки(шварты), пневмосклероз) ­коробочный звук – при наличчии полости, соединенной с бронхом(абсцесс, туберкулезная каверна), при эмфиземе, пневмотораксе ­тимпанит – над газовым пузырем желудка. Топографическая перкуссия легких. Определяют:  ­нижнюю границу легких,  ­экскурссию нижнего края легких ­верхнюю грницу легких(высоту стояния верхушеук легких, ширину полей Кренига). НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕГКИХ определяется при перкуссии от от ясного легочного звука к тупому, граница проводится по краю пальца, обращенного к ясному звуку последующим линиям: ­парастернальная – Vмежреберье ­среднеуключичная ­ VI ребро ­передняя аксилярная – VII ребро ребро ­ средняя аксилярная – VIII ребро ­задняя аксилярная – IХ ребро ­лопаточная – Х ребро ­паравертебрвльная – остистый отросток ХI ребра ЭКСКУРСССИЯ НИЖНЕГО КРАЯ ЛЕГКИХ определяют перкутируя по: ­среднеключичной линиии – в норме 2­3 см ­средней подмышечной – в норме 3­4 см ­лопаточной – 2­3 см В норме эксскурсия составляет 4­8 см. Измененгие границ легких  Смещение нижних границ легких вниз: ­ у астеников ­при резком похудании ­опущении органов брющной полости ­эмфиземе легких  Смещение нижних границ легких вверх: ­повышение давления в брюшной полости(асцит, метиоризм, ожирение, опухоли) ­сморщивание   легких(замещение   легочной   ткани   соединительной)   –   при   туберкулезе, хроническом бронхите ­плевральных швартах ­гидротораксе, эксудативном плеврите ­пневмонии в нижних отделах легких ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕРХНИХ ГРАНИЦ ЛЕГКИХ. Выясняют два момента:  ­определение высоты стояния верхушек легких, спереди в норме 3­4 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка ­определение ширины полей Кренига, в норме 4­7 см, палец­плессиметр устанавливают перпендикулярно   середине   ключице   и   перкутируют   в   направлениии   плеча   и   шеи   до притупления, отмечая расстояните между точками. увеличение верхних границ легких отмечается при эмфиземе. VII. АУСКУЛЬТАЦИЯ. Аускультация   легких   проводится   свеху   вниз,   вначале   спереди,   затем   с   боков   и   сзади сравнивают   дыхательные   шумы   на   симметричныхъ   участках.   В   норме     выслушивается везикулярное дыхание. Над трахеей и перстневидным хрящем можно услышать в норме бронхиальное дыхание.  При   развитии   патологических   процессов   выслушиваются   патологические   дыхательные шумы: ­патологическое  бронхиальное  дыхание  –  при  уплотнениии  легочной  ткани,  заполнении альвеол жидкостью(крупозная пневмония, туберкулез, инфаркт легкого, пневмосклероз) ­амфорическое дыхание – выслушивается при наличии крупной полости, сообщающейся с бронхом(кавернозный туберкулез, абсцесс в стадии прорыва) ­ дыхание с металическим оттенком – при открытом пневмотораксе ­жесткое дыхание – везикулярное дыхание с удлиненным вдохом и выдохом ­хрипы: *сухие бывают жужжащие, свистящие, гудящие –при астме, бронхите *влажные   –образуются   за   счет   жидкого   секрета   и   прохождении   ч\з   него   воздуха,   по калибру бывают меко­, средне­ и крупнопузырчатые(пневмония, отек легких) ­крепитация   –   треск   в   альвеолах   при   прохождении   воздуха   ч\з   альвеолы   на   вдохе, напоминает треск волос над ухом ­шум трения плевры – выслушивается в обе фазы дыхания, напоминает шум трения пальцев у уха, при сухом плеврите, отложении фибрина на листках плевры. VIII. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ. 1. БРОНХИТ – воспаление бронхов. Жалобы: чаще   связано   с ­одышка, кашель(сухой или влажный) ­повышение температуры, слабость, недомогоание(синдром интоксикации) ­саднение за грудиной ­возможны боли в груди Анамнез: ­начало   острое   или   обстрение(прихроническом   бронхите), переохлаждением  ­частые   простудные   заболевания,   а   бронхит   как   осложнение   или   частые   заболевания органов дыхания у родственников. Объективное обследовангие. Осмотр пальпация,  перкуссия  при  бронхите  малоинформативны,  вожможно  изм енение перкуторного звука(коробочный)при длительном течении хронического бронхита. Аускультация: ­выслушиваются сухие хрипы, жесткое дыхание. Диагностика. Лабораторные методы исследования. ОАК:  повышение СОЭ, лейкоцитоз(повышение количества лейкоцитов в крови) Инструментальные методы исследования. R­ма легких: усиление легочного рисунка, повышение воздушности легочной ткани. 2. АСТМА – хроническое аллергическое заболевание легких, обусловленное повышенной реактивностью бронхов, основное клиническое проявление удушье. Жалобы: ­кашель ­одышка, удушье ­чувство заложенности в груди Объективно. Осмотр: ­вынужденное положение – больной сидит с наклоном туловища вперед, опираясь локтями на спинку стула ­лицо одутловатое ­возможно набухание вен шеи при вдохе. Перкуссия: ­коробочный звук. Аускультация: ­сухие свистящие, жужжащие хрипы, слыщные на расстоянии. Диагностика. Общий анализ мокроты: эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко­Лейдена. ОАК:   эозинофилия(повышение   числа   эозинофилов),   лимфоцитоз(повышение   числа лимфоцитов). 3.   ПНЕВМОНИЯ  –   острое   инфекционное   заболевание,   характеризующееся   очаговым поражением   в   виде   уплотнения   и   инфильтрации   легочной   ткани,   рентгенологически проявляется затенением с нечетким контуром. Жалобы: ­боли в груди(при вовлечении в воспалительный процесс плевры) ­одышка ­кашель с ржавой мокротой ­слабость, недомлогание, повышеие температуры Объективно. Осмотр: гиперем ия лица на стороне поражения ­герпетические высыпания на губах и крыльях носа ­отставание больной половины грудной клетки от здоровой при дыхании. Перкуссия: ­притупление перкуторного звука над очагом уплотнения легочной ткани. Аускультация: ­вначале дыхание везикулярное, сухие хрипы ­затем   дыхание   становится   жестким,   выслушиваются   влажные   хрипы(чаще   мелко­   и среднепузырчатые). Диагностика. ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз ОА мокроты: ржавого цвета за счет распавшихся эритроцитов. R­ма легких: затемнение легочной ткани с нечетким контуром. 4. ПЛЕВРИТ – воспаление плевры. Различают сухой и экссудативный(влажный) СУХОЙ ПЛЕВРИТ  – воспалительное заболевание плевры с образованием фибрина на листках плевры без образования экссудата. ЖАЛОБЫ: ­боль в груди, усиливающаяся при наклоне в больную сторону или кашле. Объективно. Осмотр: ­ отставание больной половины грудной клетки от здоровой при дыхании ­лежит на здоровой стороне. Пальпация: ­болезненность грудной клетки ­шум трения плевры. Перкуссия: ­снижение экскурссии легочной ткани. Аускульнация: ­шум трения плевры ­ослаблени е дыхания на пораженной стороне. Диагностика. ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз ЭКССУДАТИВНЫЙ   ПЛЕВРИТ  –   воспаление   плевры   с   образованием   экссудата   в плевральной полости. Жалобы: ­слабость, одышка ­чувство плеска в груди(плевральной полости) ­повышение температуры. Объективно. Осмотр: ­ отставание больной половины грудной клетки от здоровой при дыхании ­выбухание на стороне поражения ­лежит на больном боку Пальпация: ­голосовое дрожание ослабленона стороне поражения. Перкуссия: ­над зоной скопления жидкости абслютная тупость. Аускультация: ­там где жидкость – дыхание слаблено ­там, где поджатое легкое – бронхиальное дыхание. Диагностика. ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз. R­ма легких: четкая линия затемнения – уровень жидкости 5.  Рак легкого  – злокачественная опухоль из покровного эпителия бронзов и эпителия слизистой желез. Жалобы: ­общее недомогание, слабость ­боли в груди ­неясный субфибрилитет ­кашель, мокрота может быть с примесью крови(при центральном раке) ­сухой надсадный кашель