Невротическое развитие. Реактивные состояния у детей

Невротическое развитие. Реактивные состояния у детей

1.Роль возраста и неблагоприятных условий воспитания в невротическом развитии ребенка

К реактивным состояниям относятся реактивные психозы и неврозы, а также заболевания, возникающие непосредственно после психических травм, к которым относятся аффекты страха и гнева, чувство обиды и оскорбления, и другие виды отрицательно окрашенных эмоциональных переживаний. Для детского возраста травмирующими моментами могут быть помещение ребенка в детский сад или интернат, изменение привычного образа жизни, уход отца из семьи, смерть близких, все, что вызывает перенапряжение функциональных систем.

Переживание является одной из непременных и постоянных сторон психической деятельности человека. Следовательно, когда речь идет о патогенной роли тех или иных эмоций, необходимо всегда учитывать сложившуюся ситуацию, реакцией на которую эти эмоции являются, а также общее состояние человека, предшествовавшее психотравме, т. е. преморбидное («морбус» – болезнь) состояния человека.

Для понимания механизмов реактивного состояния необходимо учитывать некоторые разделы из учения И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности. И.П. Павлов и А.А. Ухтомский указывали, что на человека постоянно падает большое количество раздражителей различной силы из внутренних органов и внешней среды, обуславливающих психическое напряжение, мобилизацию всех аппаратов психической деятельности в состоянии боевой готовности, т. е. к наиболее оптимальному уровню работоспособности. Таковы условия восприятия раздражителей в нормальных условиях.

Для возникновения реактивного состояния необходимо два условия:

• ослабление деятельности коры головного мозга, происходящие под влиянием различных заболеваний: инфекции, интоксикации, травмы черепа, недосыпания, физического истощения, возрастного фактора;

• сверхсильный раздражитель для данного человека.

В этих условиях, раздражитель, дошедший до коры головного мозга, не задерживается в одной точке, а растекается по коре. Возникает разлитое возбуждение, которое не может быть сдержано ослабленным тормозным процессом, происходит сшибка нервных процессов. Возбуждение охватывает всю кору и достигает подкорки, концентрируясь там. На месте возбуждения в коре формируется разлитое охранительное торможение. В зависимости от силы раздражителя и типа нервной деятельности развиваются различные психогении: реактивные психозы и неврозы.

 Не отрицая того, что скопление вредных моментов в семье ребенка (большое количество психически и соматически больных, страдающих алкоголизмом, нарушениями обмена) может оказывать известное влияние на нервную систему ребенка, следует сказать определенно, что центр тяжести лежит во внешних влияниях (инфекции, травма мозга, неправильное воспитание), роль которых в происхождении детских неврозов очень значительна

 

Однако, как отмечает Г.Е. Сухарева, деление реактивных состояний на психозы и неврозы очень условно, так как граница между ними нередко стертая, не резко выраженная. Наблюдаются случаи, когда заболевание начинается с невротических реакций и переходит в психотические. Отсюда и возникновение такого обобщенного термина, как «психоневроз» (С.С. Ляпидевский), для обозначения подобных состояний, патофизиологический механизм которых также является общим (перенапряжение нейродинамических процессов в мозге, нарушение взаимодействия между основными процессами возбуждения и торможения).

Неврозы у детей и подростков

Для понимания механизма неврозов в детском и подростковом возрасте сыграли работы Т.П. Симеон (1956), В.В. Ковалева (1979), В.И. Гарбузова (1990), А.И. Захарова (1995) и др., в которых раскрываются особенности возрастного периода развития нервно‑психической деятельности ребенка.

Детский невроз – это психогенная реакция формирующейся личности, которая затрагивает систему отношений между родителями и ребенком или детьми в детском коллективе. В детском возрасте невроз формируется постепенно, в течение более или менее длительного времени, когда отрицательное психическое напряжение не находит выхода, не разрешается, а накапливается, готовое взорваться при малейшем поводе, будь то пустячное недоразумение или пережитые раньше обиды, раздражения, страхи.

В раннем детском возрасте невротические реакции проявляются в форме отказа от еды и бурными двигательными реакциями. При насильственном кормлении маленького ребенка могут возникнуть срыгивания, рвоты, а затем отказ от еды. Зафиксированная патологическая реакция может оживиться при самых разнообразных условиях волнения, напряжения: изменения обстановки, помещения в детский сад, на экзамене и т. д. Если родители с тревожно‑мнительными чертами личности фиксируют внимание на количестве съеденной ребенком пищи, то ребенок очень быстро использует эту ситуацию, чтобы получить желаемое: конфеты, игрушки и т. д.

Возраст 3 лет является первым критическим периодом, вершиной негативизма, упрямства, когда ребенок хочет делать все сам: «Я сам» (сам буду кушать, играть, одеваться). В семьях, где разумное воспитание допускается и между родителями имеется согласие, этот трудный период развития ребенка проходит благополучно. Если домашняя обстановка неспокойная, разлад между родителями и старшим поколением в вопросах воспитания ребенка, то как правило один из родственников разрешает то или другое действие, а другой запрещает, возникают домашние конфликты, травмирующие детей. Ребенок переживает много неприятных моментов от различных требований родителей, в ответ на проявление активности – его упрекают, ругают, запрещают – в результате конфликт, сшибка, невроз. Резко меняется поведение ребенка: возникают реакции протеста, упрямство, своеволие, стремление утвердить себя любой ценой, либо формируется подавленность, нерешительность, заторможенность, неуверенность.

Как одна из форм невротических реакций у детей, когда они падают на пол, стучат головой и ногами, кричат, требуют исполнения желаний. Чем больше людей собирается вокруг, которые упрекают маму в отказе от выполнения желаний ребенка, тем дольше сохраняется невротическая реакция. Ребенок работает на зрителей. В случаях отвлечения внимания приступ прекращается, ребенок заинтересовывается новыми предметами окружающей среды.

В ряде случаев дети легко переносят на себя различные болезненные состояния, о которых рассказывают взрослые, особенно, если им в этот период уделяется много внимания.

Под нашим наблюдением находилась девочка М., 9 лет, с жалобами на боли в области сердца.

Из анамнеза стало известно, что мать девочки страдает тяжелым пороком сердца с молодых лет. Врачи не рекомендовали женщине иметь ребенка, но мать решилась. В течение всего периода беременности женщина находилась под наблюдением врачей. Роды наступили в срок. Девочка родилась с небольшим весом, слабенькой, вскармливалась искусственно. С рождения девочку тепло одевали, с ней мало гуляли, боялись простудить, чтобы она не болела, как мама. Когда девочке было 2–3 года, родители и бабушка мало гуляли с ребенком, так как боялись допустить контакты с другими детьми во избежание заражения какой‑либо инфекцией.

Укутанная в одежды, чтобы не простудиться, она мало двигалась на улице, и все‑таки часто болела. Дома девочка воспитывалась в особых условиях: она присутствовала при постоянных разговорах взрослых о болезни сердца у матери, в доме распространялся запах лекарств. Когда мать говорила, что она себя плохо чувствует, у нее болит сердце, то вызывали врача, уделяли ей много внимания. Девочке тоже хотелось внимания. Она играла с куклами в больницу, врачей, делала уколы, давала лекарство.

В возрасте 4–5 лет родители оформили девочку с детский сад. Непривычная обстановка, новые люди, она долго плакала, и родители решили подержать еще один год в домашних условиях. Врачи детской поликлиники в присутствии ребенка сказали, что она «не детсадовский ребенок, часто болеет». Однако когда девочке было 6 лет, у родителей возникла новая попытка оформить девочку в детский сад. Она посещала группу не охотно, к детям так и не привыкла. Когда воспитательница в детском саду сделала замечание за плохое поведение, девочка сказала, что у нее «болит сердце». Когда девочка пришла домой, то пожаловалась родителям, что у нее в саду болело сердце. Родители повели ее к врачу. Было проведено полное обследование, отклонений не выявлено. Но родители решили не водить девочку в детский сад.

В возрасте 7,5 лет девочка поступила в первый класс общеобразовательной школы. Новая обстановка, строгие требования педагога, дисциплина. Все это оказывало на нее угнетающее впечатление. Когда учительница вызвала девочку к доске отвечать урок, она сказала, что у нее болит сердце. Дома родителям девочка сказала, что у нее в школе болело сердце. Родители вновь повели девочку ко всем специалистам, но отклонений со стороны внутренних органов не было выявлено. Несмотря на то, что врачи считали девочку практически здоровой, родители добивались перевода девочки на домашнее обучение. Еще через год девочка пришла во второй класс. При необходимости отвечать у доски, она тут же пожаловалась на боли в сердце. Несмотря на то, что врачи не находили у девочки заболевания сердечно‑сосудистой системы, родители вновь требовали стационарного освидетельствования для дальнейшего обучения девочки в домашних условиях. Для получения заключения о необходимости обучения на дому ее направили в кардиологический стационар, где было проведено тщательное обследование всей сердечно‑сосудистой системы и внутренних органов, но отклонений не было обнаружено. Родителям сказали, что девочка здорова, но они требовали все новых и новых консультаций в доказательство ее болезни.

Таким образом, у девочки зафиксировалась невротическая реакция с жалобами на боли в сердце. В данном случае, повторные жалобы появлялись в аналогичной обстановке, обстановке волнения, что являлось характерным для истерических реакций. Родители были убеждены в болезни дочери и оспаривали заключение врача о здоровье девочки, что также поддерживало ее невротические реакции. Такие ощущения боли в сердце или рассказ об этих состояниях может повторяться в любом возрастном периоде при неблагоприятной ситуации и формировать невротическое развитие личности.

Учащаются невротические реакции и во втором критическом периоде в возрасте 7–8 лет, когда ребенок приходит в школу. Новый режим, требования коллектива и учителя, нагрузка, ответственность, настойчивые желания родителей о хорошей успеваемости, угроза наказания. Вместе с тем, это период, когда ребенок в состоянии осмыслить необходимые формы поведения, человеческие взаимоотношения, на смену детской непосредственности приходит чувство такта, понимание дистанции, нервная система ребенка становится наиболее чувствительной к различным физическим и психическим перегрузкам. Невротические реакции возникают по различным причинам и у разных детей, но особенно у физически ослабленных, часто болеющих, живущих в неблагоприятных условиях. На эти кризы 2–4 и 7–8 лет падает наибольшее количество случаев возникновения невротических реакций и в частности возникновения заикания – как логоневроза.

Особое место для возникновения невроза занимает препубертатный и пубертатный (предподростковый и подростковый) возраст, при котором усиленно идет перестройка всего организма и особенно нервной системы. Возникает переоценка родительских и своих достоинств: внешнего вида, возможностей, интересов, иногда завышая или занижая их. Появляются так называемые «дисморфофобии» – недовольство своим внешним видом, подростки усиленно занимаются косметикой, различными диетами для похудания, обращаются к хирургам для проведения пластической операции. В связи с этим конфликт молодых людей с родителями, учителями, товарищами носит совершенно другой характер. У подростков появляются свои интересы, увлечения, тайны, которые в определенной ситуации они не могут доверить родителям, перестают советоваться с ними, ищут одобрения своих идей у товарищей или других людей, иногда мало знакомых. Так подростки попадают в различные компании, часто не подготовленные к новым условиям жизни, возникают конфликтные ситуации. Родители не всегда правильно оценивают новые изменения в ребенке, не находят с ним общих интересов и понимания, часто возникают сложные собеседования, угрозы, запреты, которые приводят подростка к депрессии или ипохондрии, уходу из дому или суициду.

С.С. Корсаков (1887) писал, что всякий возраст обуславливает особую для каждого периода неустойчивость и ранимость, повышенную чувствительность, вследствие чего с одной стороны, болезненные явления вызываются причинами, особенно сильно действующими именно в данном возрасте, а с другой – зависят от степени тяжести психогенного фактора.

Группа детского сада возраста 5–6 лет. Новая воспитательница знакомилась с детьми и интересовалась, кем и где работают родители, отец и мать в отдельности. Так она дошла до мальчика Коли 6 лет. Из семьи недавно ушел отец, мальчик очень тяжело переживал разлуку и при всех не мог сказать, что у него нет отца. Накануне мальчик с матерью был в гостях, где слышал, что хозяин дома в командировке в Индии, должен скоро вернуться и привезти бивни мамонта. На вопрос об отце Коля сказал, что его отец в командировке и скоро приедет, привезет бивни мамонта. Мысль о том, что они увидят бивни мамонта, всем очень понравилась. Воспитательница ежедневно спрашивала у мальчика, когда приедет его отец.

Мать провожала Колю до ворот детского сада, в группу он шел самостоятельно. Доведенный до предела вопросами воспитательницы и детей о том, когда приедет отец, мальчик в этот день не пошел в группу, а спрятался под ветками большой ели в саду и просидел там целый день. Когда родители начинали приходить за детьми, он выходил из своего убежища и стоял у калитки в ожидании матери. Еще несколько дней повторялась аналогичная ситуация до тех пор, пока случайно мать не пришла за ним несколько раньше обычного времени. Воспитательница спокойно сказала, что мальчик уже несколько дней не приходит в детский сад. Взволнованная мать начала искать и звать его и нашла спрятавшегося под елкой.

Мальчик все рассказал матери о своих переживаниях. Правильно оценив случившееся, мать с мальчиком пришла в дом, где был хозяин, вернувшийся из командировки. Выслушав рассказ матери и мальчика, он любезно согласился прийти в детский сад, рассказать о своих путешествиях, принести бивни мамонта и успокоить всех.

Этот случай должен быть поучительным для воспитателей, педагогов, психологов, родителей в том, что дети очень чувствительны к домашним ситуациям, тяжело переживают их. В настоящее время часто встречаются неполные семьи, дети тяжело переживают отсутствие отца или конфликтную ситуацию в доме. Многие родители считают, что дети маленькие и ничего не понимают. Вместе с тем это неправильно. Дети воспринимают интонацию, громкий разговор и дают тяжелую невротическую реакцию. Очень важно, чтобы воспитатель детского учреждения был тактичным. В приведенном нами случае имело место реактивное состояние у мальчика по типу невроза.

Могут быть и другие причины возникновения невротических реакций в детском возрасте.

Наиболее часто встречаются симптомы и синдромы невротических расстройств в детском возрасте. Т.П. Симеон (1956), В.П. Гарбузов (1977), А.И. Захаров (1982) и др. посвятили свои работы изучению неврозов в детском возрасте и их проявлениям.

Симптомы невроза в пубертатном возрасте

 К основным признакам невроза можно отнести следующие моменты в поведении: Постоянная раздражительность и резкие перепады настроения. Подростки становятся очень уязвимыми, ранимыми, чувствительными. Если ребенок будет скрывать все это, как дополнение, появится более серьезный симптом – интроверсия. Симптомами невроза у подростков в большинстве случаев является сильно угнетенное настроение и частые депрессии. Возникают разнообразные фобии или страхи. У подростка, больного неврозом, частыми будут истерики, которые могут проявляться самыми разными способами.

2. Клинико-психологическая характеристика психогенных реактивных состояний (неврастении, невроза страха, истерии).

Неврастения — наиболее распространенная форма неврозов; выраженное ослабление нервной системы в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процесса либо их подвижности.

Клиническая картина — состояние раздражительной слабости: сочетание повышенной раздражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Раздражительная слабость проявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Больной начинает замечать у себя несдержанность, ранее ему не свойственную. По случайному и малозначительному поводу у него возникает бурная реакция раздражения или возбуждения. Вспышки возбуждения обычно непродолжительны, но могут часто повторяться. Повышенная возбудимость нередко выражается в слезливости или нетерпеливости, суетливости. Больной не может ждать, старается все сделать скорее, невзирая на утомление. От раздражения больной легко переходит к слезам, он не может преодолеть неприятное чувство недовольства всем окружающим, утрачивает способность контролировать внешнее проявление своих эмоций. Резко расстраивается активное внимание, затруднено длительное сосредоточение, что приводит к рассеянности, жалобам на плохое запоминание. Нередки жалобы на неприятное чувство пустоты в голове и неспособность думать вообще. Настроение очень неустойчивое, с оттенком тоскливости. В случаях выраженной неврастении больные вялы, безвольны, жалуются на лень, ипохондричны, сосредоточены на своих болезненных ощущениях, теряют интерес не только к работе, но и к развлечениям.

Расстраивается засыпание, сон не освежающий, поверхностный, с тревожными сновидениями, больные жалуются на сонливость днем и бессонницу ночью. Иногда снижается или пропадает аппетит, появляются отрыжка, запоры, изжога, метеоризм, урчание, чувство тяжести в желудке и другие диспепсические расстройства. Очень часты при неврастении жалобы на стягивающие головные боли («каска неврастеника»).

Вегетативные расстройства, обусловливающие многочисленные жалобы больных, могут произвести впечатление соматического заболевания. Нередки жалобы на сердцебиение, чувство замирания сердца, перебои, сжимающие и щемящие боли в области сердца, одышку и т. д. Выраженность висцеральных симптомов иногда настолько велика, что некоторые авторы выделяют так называемые органные неврозы (невроз сердца, желудка, кишечника, половая неврастения и т. д.). Вегетативные нарушения при неврастении проявляются вазомоторной лабильностью, выраженным дермографизмом, потливостью, подергиваниями в отдельных мышечных группах, наклонностью к артериальной гипотонии или гипертонии и др. При неврастении возможны «потеря нити мысли», «временное замирание мозговой деятельности». В отличие от эпилепсии при неврастении они развиваются всегда на фоне нервного перенапряжения, они кратковременны и бесследно исчезают.

У детей в отличие от взрослых преобладают явления перевозбуждения (повышенная реактивность, психомоторное беспокойство). Часто также отмечаются аффективные вспышки с двигательным возбуждением, агрессией. Могут проявляться вегето-соматические расстройства, когда на передний план выступают такие проявления, как анорексия, тошнота, расстройство ритма дыхания, кашель, спазм голосовой щели, неприятные ощущения в сердце, обмороки.

На основании клинических и патофизиологических исследований (И. П. Павлов, А. Г. Иванов-Смоленский) выделены 3 стадии (формы) неврастении. Начальная стадия характеризуется нарушением активного торможения, проявляется преимущественно раздражительностью и возбудимостью — так называемая гиперстеническая (ирритативная) неврастения. Во второй, промежуточной, стадии при появлении лабильности возбудительного процесса преобладает раздражительная слабость. В третьей стадии (гипостеническая неврастения) при развитии охранительного торможения преобладают слабость и истощаемость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение.

Течение неврастении зависит от типа нервной системы, клинической картины срыва, наличия или отсутствия конфликтной ситуации, общего состояния организма и лечения. При неблагоприятно сложившихся обстоятельствах, особенно у лиц со слабым типом нервной системы, неврастения может продолжаться многие годы. В ее развитии прослеживается сдвиг от возбудимости к слабости нервной деятельности. В практике чаще встречаются больные с первой (гиперстенической) формой. Легче всего неврастения возникает у астенических личностей.

Прогноз при неврастении обычно благоприятен.

Лечение. При начальных признаках неврастении достаточно упорядочения режима труда, отдыха и сна. Больного при необходимости следует перевести на другую работу, устранить причину эмоционального напряжения. При гиперстенической форме (стадии) неврастении показаны общеукрепляющее лечение, регулярное питание, четкий режим дня, витаминотерапия. При раздражительности, вспыльчивости и несдержанности назначают настойку валерианы, ландыша, препараты брома, транквилизаторы, из физиотерапевтических процедур — теплые общие или солено-хвойные ванны, ножные ванны перед сном. При выраженной неврастении рекомендуются предоставление отдыха (до нескольких недель), санаторное лечение. При тяжелой гипостенической форме неврастении проводят лечение в стационаре: курс инсулинотерапии малыми дозами, общеукрепляющие средства, стимулирующие препараты (сиднокарб, лимонник, женьшень), стимулирующая физиотерапия, водолечение. Рекомендуется рациональная психотерапия. В случаях преобладания в клинической картине пониженного настроения, тревоги, беспокойства, нарушений сна показаны антидепрессанты и транквилизаторы с антидепрессивным действием (азафен, пиразидол, тазепам, седуксен). Доза подбирается индивидуально.

Невроз страха (тревоги) в отечественных монографиях не описан, а состояния страха описывались как симптомы, которые могут встречаться при различных неврозах, гипоталамических нарушениях и психозах.

Основной симптом заболевания — появление чувства тревоги или страха.

Чаще всего оно возникает остро, внезапно, реже — медленно, постепенно усиливаясь. Возникнув, это чувство не покидает больного в течение всего дня и держится нередко неделями или месяцами. Интенсивность его колеблется между легким чувством тревоги и выраженным страхом, сменяющимся приступами ужаса.

Страх некондиционален (в чем, как мы увидим, заключается его основное отличие от фобий), т. е. он не зависит от какой-либо ситуации или каких-либо представлений, является немотивированным, бессодержательным, лишенным фабулы ("свободно витающий страх"). Страх первичен и психологически понятным образом невыводим из других переживаний.

Нередко под влиянием страха возникают тревожные опасения, психологически понятно с ним связанные. Они нестойки, а степень их интенсивности зависит от силы страха. Иногда в зависимости от содержания тревожных опасений больные принимают те или иные меры "защиты", более или менее адекватные содержанию опасения,

Например:

- просят не оставлять их одних, чтобы было кому помочь, если с ними случится "что-то страшное";

- избегают физической нагрузки, если опасаются за состояние сердца;

- просят спрятать острые предметы, если появляется опасение сойти с ума (ритуалов при этом не возникает).

Состояние страха может периодически резко усиливаться, сменяясь приступами ужаса с немотивированным страхом или, чаще всего, с ожиданием смерти, например "от паралича сердца", "кровоизлияния в мозг" и т. д.

В связи с преобладанием чувства тревоги или страха больные отмечают:

- невозможность сосредоточиться на какой-либо деятельности;

- повышенную возбудимость;

- аффективную неустойчивость.

Временами они тревожны, ажитированы (возбуждены), ищут помощи. Нередко у них отмечаются тягостные и неприятные ощущения в области сердца или верхней части живота, придающие чувству страха витальный оттенок. Артериальное давление в период болезни у больных остается в пределах нормы или на нижней ее границе. На высоте аффекта оно несколько повышается.

В это время отмечаются:

- учащение сердцебиений и дыхания;

- сухость во рту;

- иногда учащение позывов на мочеиспускание.

Во время болезни аппетит снижен. В связи с постоянным чувством тревоги и снижением аппетита больные часто худеют, хотя и не очень резко. Половое влечение обычно понижено. У многих отмечаются трудность засыпания, тревожный сон с кошмарными сновидениями.

Особым вариантом невроза страха является так называемый аффективно-шоковый невроз, или невроз испуга.

Сверхсильными раздражителями, вызывающими невроз, обычно являются сигналы о серьезной угрозе жизни или благополучию больного, например, сигналы, поступающие во время землетрясения, в боевой обстановке, а также при виде неожиданной гибели близкого человека.

Чрезвычайная сила психической травмы зависит в основном не от физической мощности раздражителя (силы звука, яркости вспышки света, амплитуды качания тела), а от информационного значения, от того, в какой степени оно вызывает "рассогласование между фактической ситуацией и прогнозируемой".

Неврозы эти чаще всего возникают у лиц со слабым типом нервной системы, а также с недостаточной подвижностью нервных процессов.

Содержание страхов зависит от возраста. У детей предшкольного и дошкольного возраста преобладают страхи темноты, одиночества, животных, которые напугали ребенка, персонажей из сказок, кинофильмов или придуманных родителями с «воспитательной» целью («черный дядька» и др.)

У детей младшего школьного возраста, особенно у первоклассников, иногда наблюдается вариант невроза страха, называемый «школьным неврозом», возникает сверхценный страх школы с ее непривычными для него дисциплиной, режимом, строгими учителями и т.п.; сопровождается отказом от посещения, уходами из школы и из дома, нарушениями навыков опрятности (дневной энурез и энкопрез), сниженным фоном настроения. К возникновению «школьного невроза» склонны дети, которые до школы воспитывались в домашних условиях.

Страхи при неврозах более тесно связаны с переживаниями детей, конфликтами в семье и неудачами в общении. Питательной почвой для них будут эмоциональная ранимость, склонность к беспокойству, неуверенность в себе и отсутствие адекватной психологической защиты.

Значительное количество страхов, переходящее границы старшего дошкольного возраста, указывает на развитие под влиянием травмирующего опыта тревожности, приобретающей характер опасений, предчувствий и тревог в собственном смысле этого слова. Исходя из симптоматики нервных расстройств следует, что основные причины нервных заболеваний детей кроются не в несовершенстве детской природы, а в ошибках воспитания. Сложный, многомерный процесс нарушения взаимоотношений в семье имеет патогенное влияние на формирование личности ребенка.
Истерии. Сам термин «истерия» произошел от греч. hystera — матка, так как древнегреческие врачи полагали, что эта болезнь встречается только у женщин и связана с нарушением функции матки. Блуждая по телу с целью удовлетворения, она якобы сдавливает себя, другие органы или идущие к ним сосуды, что и вызывает необычные симптомы болезни.

Клинические проявления истерии, согласно дошедшим до нас медицинским источникам того времени, также были несколько иными и более выраженными. Однако ведущим признаком были и остаются истерические припадки с судорогами, нечувствительность отдельных участков кожи и слизистых оболочек, головная боль сжимающего характера («истерическая каска») и давление в горле («истерический ком»).

Истерический невроз (истерия) проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик). Могут быть судорожные гиперкинезы (насильственные движения), преходящие параличи, потеря чувствительности, глухота, слепота, потеря сознания, галлюцинации и др.

Основная причина истерического невроза - психическое переживание, приведшее к срыву механизмов высшей нервной деятельности. Нервное напряжение может быть связано с каким-нибудь внешним моментом или внутриличностным конфликтом. У таких лиц истерия может развиваться под влиянием ничтожного повода. Возникает заболевание или внезапно под влиянием тяжелой психической травмы, или чаще, под влиянием длительной травмирующей неблагоприятной ситуации.

Истерический невроз имеет следующие симптомы.

Чаще заболевание начинается с появления истерических признаков. Обычно припадок провоцируется неприятными переживаниями, ссорой, душевным волнением. Припадок начинается с неприятных ощущений в области сердца, ощущения «комка» в горле, сердцебиения, чувства недостатка воздуха. Больной падает, появляются судороги, чаще тонические. Судороги носят характер сложных хаотических движений, по типу опистотонуса или, другими словами, «истерической дуги» (больной становится на затылок и пятки). Во время припадка лицо или краснеет, или бледнеет, но никогда не бывает багрово-красным или синюшным, как при эпилепсии. Глаза закрыты, при попытке их открыть больной еще больше зажмуривает веки. Реакция зрачков на свет сохраняется. Нередко больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол, не причиняя себе значительных повреждений, стонут или выкрикивают какие-то слова. Судорожному припадку нередко предшествует плач или смех. Приступы никогда не возникают у спящего человека. Не бывает ушибов или прикусов языка, непроизвольного мочеиспускания, отсутствует сон после припадка. Сознание сохранено частично. Больной о припадке помнит.

Одним из частых явлений истерии является расстройство чувствительности (анестезия или гиперестезия). Это может выражаться в виде полной потери чувствительности в одной половине туловища, строго по средней линии, от головы до нижних конечностей также повышением чувствительности и истерическими болями. Часто бывают головные боли, а классическим симптомом при истерии является ощущение «вбитого гвоздя».

Наблюдаются расстройства функции органов чувств, которые проявляются в преходящих нарушениях зрения и слуха (скоропроходящие глухота и слепота). Могут быть речевые нарушения: утрата звучности голоса (афония), заикание, произношение по слогам (скандированная речь), молчание (истерический мутизм).

Двигательные нарушения проявляются параличами и парезами мышц (в основном конечностей), вынужденным положении конечностей, невозможностью выполнять сложные движения.

Больным присущи черты характера и особенности поведения: эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, брать ведущую роль, изменчивость настроения, плаксивость, капризность, склонность к преувеличениям. Поведение больного отличается демонстративностью, театральностью, в нем отсутствуют простота и естественность. Создается впечатление, что больной доволен своей болезнью.

Истерия начинается обычно в юношеском возрасте и протекает хронически с периодическими обострениями. С возрастом симптомы сглаживаются, а в климактерическом периоде обостряются. Прогноз благоприятен при устранении ситуации, которая вызвала обострение.

Так, в младшем детском возрасте истерические расстройства могут возникнуть в ответ на острый испуг (чаще это кажущаяся угроза жизни и благополучию). В дошкольном и младшем школьном возрасте подобные состояния в ряде случаев развиваются после физического наказания, при выраженном недовольстве родителей поступком ребенка или категорическом отказе выполнить его просьбу. Подобные истерические расстройства носят обычно временный характер, они могут не повториться в последующем, если родители поймут свою ошибку и будут более бережно относиться к ребенку. Следовательно, речь не идет о развитии истерии, как болезни. Это лишь элементарная истерическая реакция.

У детей среднего и старшего (фактически, у подростков) школьного возраста истерия обычно возникает вследствие длительно действующей психотравмы, которая ущемляет ребенка как личность. Давно подмечено, что различные клинические проявления истерии чаще наблюдаются у изнеженных детей со слабой волей и невосприимчивостью к критике, не приученных к труду, не знающих слов «нельзя» и «надо». У них доминирует принцип «дай» и «хочу», имеется противоречие между желанием и реальной действительностью, недовольством своим положением дома или в детском коллективе.

 

3.Патохарактерологическое развитие личности(невроз, навязчивых состояний, истерическое,астеническое и ипохондрическое развитие личности)как затяжная форма реактивных состояний

Неврозы

 Неврозы – это психогенно обусловленные функциональные расстройства нервной системы, при которых, в отличие от реактивных психозов, сохраняется критическое отношение к болезни и не утрачивается способность руководить своим поведением. Это определение, предложенное В.В. Ковалевым (1979), подчеркивает сущность неврозов: обратимость симптоматики, динамичность клинической картины, отсутствие органических симптомов поражения.

Учение о неврозах имеет свою историю. В медицине XVII–XVIII вв. были известны органические поражения нервной системы (травмы, опухоли, кровоизлияния) и психические заболевания (расстройства сознания, бред, галлюцинации). Все, что при предъявлении жалоб больными не укладывалось в картину органических и психических расстройств, получило название «пограничные состояния», а в дальнейшем – «неврозы».

Термин «неврозы» ввел в 1776 г. шотландский врач У. Келлен, обозначавший им расстройства движений и ощущений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от поражения какого‑либо определенного органа, и обусловлены общим страданием. Из формулировки Келлена возникло и упрочилось представление о неврозах, как о пограничных состояниях между неврологическими и психическими заболеваниями, т. е. расстройствах нервной системы без выраженных симптомов. Это положение допускало в группу неврозов различные, не резко выраженные формы неврологических и психических расстройств с невыясненной этиологией. Не ясны были не только клинические проявления неврозов, но и их этиология и патогенез. По мере уточнения диагностики многие симптомы, входившие в понятие «неврозов», соединились со своим основным заболеванием. Остался термин «неврозы» без определенной клинической картины. Только благодаря работам И.П. Павлова и его школы можно было доказать этиологию, патогенез и проявления данного заболевания. Термином «неврозы» были объединены три заболевания: «неврастения», «невроз навязчивых состояний» и «истерия», которые ранее считались самостоятельными, имели свою историю изучения и клиническую картину заболевания. Объединить их в одну клиническую форму помогли работы И.П. Павлова, который экспериментальным путем доказал, что срыв высшей нервной деятельности может быть обусловлен перенапряжением:

• возбудительного процесса;

• тормозного процесса;

• подвижности нервных процессов.

М.К. Петрова, ученица и коллега И.П. Павлова, на экспериментальном материале показала, что невроз ограничивается не только нарушением функции ВНД, но и отражается на всех органах и тканях организма. К.М. Быков (1947) в работе «Кора и внутренние органы» доказал огромную роль коры головного мозга в регуляции деятельности внутренних органов и возможные изменения в них при нарушении функции мозга.

Клинические проявления невроза были описаны американским врачом Д. Бирдом (1860) под названием «Болезни большого города». Он обратил внимание на то, что рабочие, работавшие на данном производстве, часто жаловались на сонливость, утомляемость, головные боли, боли в области сердца, желудка, неприятные ощущения во внутренних органах, беспокойный сон и устрашающие сны. Опросив больных, Бирд выяснил, что многие рабочие живут далеко от производства и в тяжелых условиях, ночью спят тревожно, боясь опоздать на работу, плохо питаются, волнуются в связи с возможной потерей работы. На производстве монотонный труд и труд у конвейера, требующий быстрого темпа деятельности, что приводило к напряжению и утомлению, а с ними и сонливости. Обследуя больных, Бирд не находил какого‑либо заболевания со стороны внутренних органов, и связывал высказываемые жалобы с постоянными волнениями и напряжением нервной системы. Он давал соответствующие рекомендации: медикаментозные и психотерапевтические. В последующем симптомы, описанные Бирдом, вошли в клинику «неврастения».

В Европе проблемами невроза занимался 3. Фрейд (1895), который разрабатывал теорию психоанализа. По теории 3. Фрейда возникновение невроза обусловлено неудовлетворением влечения и инстинктов в детском возрасте. 3. Фрейд отрицал значение внешних факторов для возникновения неврозов, центр тяжести переносил на «сферу подсознательного», в бесконтрольное царство примитивных инстинктов и влечений. По мнению 3. Фрейда, большинство людей, страдающих неврозами, рождаются больными, а не становятся ими. Последователем 3. Фрейда в Германии был А. Кречмер, являвшийся представителем конституционально генетической теории в психиатрии, также отрицал патогенетическое значение внешних вредностей, считал, что все расстройства нервно‑психической сферы обусловлены врожденными механизмами.

Во Франции во второй половине XIX в. большое значение в понимании клиники неврозов сыграли работы Ж. Шарко и П. Жане, разрабатывавшие методы лечебного воздействия при неврозе навязчивых состояний и истерии.

В отечественной литературе теория 3. Фрейда, А. Кречмера и их последователей не получила достаточного распространения. Базируясь на работах И.П. Павлова и его школы, проблема неврозов рассматривалась как срыв высшей нервной деятельности вследствие воздействия социальных факторов на подготовленную биологическую почву.

В 1974 г. канадский эндокринолог Г. Селье выдвинул теорию стресса – эмоционального перенапряжения, лежащего в основе возникновения неврозов. По мнению Г. Селье, эмоциональное перенапряжение обусловлено нарастающим темпом жизни, урбанизацией (городская жизнь), информационными перегрузками, адинамией, которая является одной из ведущих причин все возрастающих невротических и сердечно‑сосудистых заболеваний современного человека.

Для понимания механизма неврозов большое значение сыграли работы П.К. Анохина, «о функциональных системах». П.К. Анохин – физиолог, ученик и последователь работ И.П. Павлова, считал, что функциональные системы представляют собой динамические, саморегулирующиеся организации, все составные компоненты которых взаимодействуют с целью достижения полезных для организма приспособительных реакций. В отличие от теории стресса Г. Селье, согласно которой стресс любого происхождения вызывается внешним стимулом, специальным стрессором, теория функциональных систем П.К. Анохина доказывает, что эмоциональный стресс развивается лишь в тех случаях, когда та или иная доминирующая поведенческая функциональная система не может обеспечить жизненно важного для организма приспособительного результата.

Согласно теории П.К. Анохина, эмоции как субъект переживания, возникли в ходе эволюции как средство быстрой оценки возникающих у животных потребностей, их удовлетворения, а также оценки биологического значения действия внешних факторов. В эволюционном плане эти механизмы оказались очень важными в деле адаптации (приспособления). У человека эмоции играют определенную роль в оценке не только биологических, но и социальных потребностей, а также их удовлетворения. Даже биологические потребности человека приобрели социально‑эмоциональную окраску.

Клиническая картина невроза рассматривается как психогенное (конфликтное) нервно‑психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (бреда и галлюцинаций) явлений. Различают три формы неврозов: неврастению, невроз навязчивых состояний, истерию.

 

Неврастения

Термин «неврастения» подчеркивает быструю истощаемость, ослабление нервной деятельности, слезливость, головные боли. Эти состояния наблюдаются у лиц с уравновешенными сигнальными системами вследствие перенапряжения основных нервных процессов. Отмечается преобладание возбудительного процесса над тормозным. Клинические проявления характеризуются повышенной возбудимостью, раздражительностью, несдержанностью, слезливостью.

Предрасполагающие причины: инфекции, интоксикации, чрезмерное физическое и умственное перенапряжение, недостаточное питание, хроническое недосыпание, эндокринные расстройства.

Вызывающие причины: конфликтная ситуация на работе, в семье, в школе, в детском коллективе, различные переживания, потери близких и другие. Вызывающие причины могут быть одноразовые, сильные или не сильные, но многократно повторяющиеся, оказывающие влияние на человека.

Родители часто «воспитывают» ребенка, собираясь вместе за обеденным столом или за ужином. Причинами «воспитательных» моментов являются неудовлетворительные оценки ученика или записи учителя в дневнике о плохом поведении в школе, жалобы воспитателя на трудности поведения ребенка в детском саду. Как реакция на постоянные замечания и обидные разговоры родителей у ребенка появляется икота, рвота, отказ от еды, боли в животе, ощущение удушья и другие симптомы проявления невротической реакции.

 

Невроз навязчивых состояний

Невроз навязчивых состояний развивается у людей с тревожно‑мнительными чертами характера. Развитию этой формы невроза способствуют переутомление, инфекции, интоксикации, постоянные волнения и переживания. Навязчивые состояния могут быть и у здорового человека, но они не подчиняют себе его поведение, они кратковременны и легко преодолимы.

Навязчивые состояния, свойственные неврозу, несмотря на понимание бессмысленности и необоснованности насильственно входит в процесс мышления, подчиняет себе и меняет поведение, приводит к нарушению трудоспособности. Навязчивые состояния характеризуются аффективной насыщенностью и проявляются в виде навязчивых страхов (фобии), навязчивых воспоминаний, навязчивых мыслей. У больных постепенно появляются ритуалы – навязчивые действия, носящие защитный характер, как бы предохраняющий человека от грозящей ему опасности или облегчающее ему речевое высказывание (например, заикающиеся).

Динамика клинических проявлений разнообразна. В хронических случаях болезнь протекает длительно. Появляются навязчивые сомнения, нерешительность, склонность к умственной жвачке, навязчивым воспоминаниям имен, дат, событий, образный их характер сменяется отвлеченным. Большое значение имеет возрастной аспект. Школьник по дороге в школу навязчиво вспоминает, взял ли он с собой нужные тетради или книги; во время урока в школе все время думает, вызовут ли его или нет, сможет ли правильно ответить урок, не покраснеет ли, не будут ли над ним смеяться и т. д., что составляет характерную основу «умственной жвачки». Встречаются навязчивые страхи высоты, открытых площадей, закрытого пространства, одиночества и т. п. Все эти переживания делают школьника нерешительным, дают основание ощущать себя неполноценным. Несмотря на то, что подросток понимает необоснованность своих мыслей, относится к ним критически, но справиться со своим состоянием не может. Навязчивость может перейти в сверхценную идею.

Необходимо отметить, что вегетативные и аффективные компоненты невроза навязчивых состояний со временем ослабляются. Постепенно склонность к «умственной жвачке», тревожность и мнительность становятся чертами характера и начинают определять невротическое развитие личности. В этих случаях широко используется лечебная и психолого‑педагогическая помощь: внушение, психотерапия, аутогенная тренировка.

 

Истерия

Истерия – это одно из наиболее древних заболеваний, нашедших свое отражение в литературе. Еще в Древней Греции врач Платон описал заболевание, наблюдавшееся только у женщин. Он связывал данное заболевание с нарушением функции внутренних органов, в частности миграцией или возбуждением матки, что и явилось определяющим термином («гистера» – матка). В XVII в. появились работы, указывающие на возможность истерических расстройств и у мужчин. Но только в XIX в. прочно сформировался взгляд на истерию как болезнь нервной системы, развивающуюся под влиянием психической травмы (Ж. Шарко, Я. Бабинский, П. Жане).

За период изучения истерии создавались различные теории ее происхождения. Одни авторы объясняли симптомы нарушения повышенной аффективностью, внушаемостью, инфантильными чертами личности. Другие (А. Кречмер и его последователи) считали, что истерические приступы представляют собой результат высвобождения филогенетически более древних механизмов, причем утрачивается тормозящее влияние более поздних уровней психики. По 3. Фрейду, истерия возникает как результат подавления больным напряженности аффекта и символически заменяет собой действие, которое из‑за подавленности аффекта не реализуется в поведении.

И.П. Павлов обосновал и ввел свою концепцию в теорию изучения истерии. Он считал, что в основе возникновения истерии лежат два основных момента:

• слабость второй сигнальной системы и превалирующей оказывается первая сигнальная система (поэтому истерия чаще возникает у людей художественного типа);

• относительная слабость коры головного мозга, обусловливающая внешнюю тормозимость соответствующих индивидуумов.

В отношении «соматических» компонентов, встречающихся у больных по истерии, большое значение играет механизм внушения и самовнушения. И.П. Павлов писал, что остающиеся симптомы страха и временная безопасность жизни благодаря этим компонентам, совпадают во времени и должны будут по закону условных рефлексов ассоциироваться, связываться. Отсюда ощущение различных «соматических» симптомов и представление о них получают положительную эмоциональную окраску и, естественно, повторно воспроизводятся.

Клинические проявления при истерии разнообразны и изменчивы. Г.К. Ушаков (1973) приводит несколько примеров из литературных источников, в которых указывается, что истерия – это «протей», который принимает на себя бесконечное множество различных видов, что это – «хамелеон», который беспрестанно меняет свои цвета. Ж. Шарко писал, что при истерии симптомы проявления могут напоминать любое заболевание и называл ее «великой симулянткой». Это понимание истерии, как симуляции болезни, длительное время существовало в клинике, и только работы И.П. Павлова доказали, что истерия – это своеобразное функциональное заболевание нервной системы и является следствием психотравмы.

В клинической картине истерии выделяют несколько состояний: истерические вегетативные и сенсомоторные расстройства; истерический припадок; истерическое изменение личности. При всем многообразии проявлений они отличаются психогенным происхождением, наличием элемента условной приятности и желательности, а также соответствием возникшего симптома представлениям о болезни (элемент самовнушения).

К вегетативным расстройствам относятся: спазмы в горле и потеря голоса при волнении (истерический ком), спазмы в желудке, отрыжка, тошнота и рвота, икота, сердцебиение, чувство жара, отеки и гиперемия, покашливание, затруднение дыхания (стеснение в груди) – все симптомы, возникающие в определенных психотравмирующих ситуациях.

К сенсомоторным расстройствам относятся: чувство онемения и покалывания в руках, истерические гипостезии или анестезии (снижение или потеря чувствительности), слепота, сужение полей зрения, глухота, параличи, контрактуры, мутизм и сурдомутизм, афония, астазия, абазия (невозможность ходить при отсутствии параличей). В отличие от органических параличей и парезов истерические параличи не соответствуют локализации поражения в нервной системе, их симптоматике, но отражают представление больного. При истерии больные жалуются на потерю чувствительности в руках по типу «перчаток» и на ногах по типу «носок», что не соответствует выпадению чувствительности при поражении определенного нерва.

Истерический приступ всегда обусловлен психогенной конфликтной обстановкой (отказ в получении желаемого), происходит сшибка нервных процессов (возбуждения и торможения), в результате которой человек жалуется на боли в области сердца, со словами «мне плохо, умираю» присаживается или падает, сознание сужено или отсутствует. Такое состояние сопровождается бурными двигательными реакциями, рыданиями, мимика и движения соответствуют переживаниям. В клинической и педагогической практике нередко приходится дифференцировать истерический и эпилептический приступ.

Существует дифференциальная диагностика между истерическим и эпилептическим приступом, которую необходимо знать психологам и педагогам для оказания необходимой помощи.

 

С этой дифференциальной диагностикой должны быть знакомы психологи и педагоги, работающие в специализированном дошкольном или школьном учреждении, для оказания своевременной лечебной, психологической и педагогической помощи.

Невротическое (истерическое) развитие личности возникает в случаях, когда течение истерических приступов усугубляется домашней или школьной обстановкой. Больные становятся капризными, эгоцентричными, появляется стремление к демонстративным поступкам и высказываниям. Выводы и умозаключения больные делают не на основании логических фактов, а на основании преобладающих в данный момент эмоций. Истерические характерологические расстройства придают картине болезни дополнительные различия. В этих случаях необходимо сочетание лечения больных с использованием медикаментозных, психотерапевтических и психологических методов воздействия.

  (Астеническое и ипохондрическое развитие личности) как затяжная форма реактивных состояний.

Значительное число относимых сюда случаев составляют описанные Адлером «компенсации» и «гиперкомпенсации»; чувствующая себя в том или ином отношении недостаточной личность стремится компенсировать себя за это, с одной стороны, путем самовозвышения в собственном самосознании, а с другой стороны, – привлечением внимания (сочувствия, сострадания, иногда восхищения) окружающих к своим хотя бы только мнимым достоинствам. Одним из типов развития с характером «компенсации» является выработка неловкими и застенчивыми людьми личины самоуверенности и превосходства, в конце концов настолько подменяющей их подлинную астеническую сущность, что окружающие, а подчас и сам субъект, невольно поддаются обману. Истина обнаруживается, обыкновенно, в какой-нибудь критический момент, требующий наличия действительной силы, тут в один миг может обрушиться с таким трудом выведенный «фасад», открывая за собой лицо слабой, неуверенной в себе, растерявшейся и терпящей крах астенической личности. Большое, практическое значение во всех подобного рода случаях имеет то обстоятельство, что постоянное стремление обнаружить больше, чем данный человек в силах это сделать, и возникающее отсюда длительное эмоциональное напряжение легко ведут к развитию различных так называемых «невропатических» симптомов (головные боли, бессонница, сердцебиение, страхи), по поводу которых больной и обращается впервые к врачу.

Болезненный симптом (например, так называемый «истерический припадок»), первоначально обусловленный каким-нибудь чрезмерным переживанием, – если он оказывается выгодным в том или ином отношении для данного лица, – в дальнейшем может получить тенденцию появляться всякий раз, когда ситуация момента оказывается подходящей; другими словами, происходит как бы образование своеобразного условного рефлекса. Путем постепенного накопления и усиления подобного рода симптомов в конце концов может развиться чрезвычайно тяжелая и ведущая к полной инвалидности картина болезни, отличительной особенностью которой является то, что личность пользуется ею как средством для извлечения выгод и как орудием господства над окружающими (своеобразный патологический паразитизм).

Ипохондрическое развитие личности возникает при ослаблении связи затяжного невроза или реактивного состояния с психотравмирующей ситуацией, усложнении психопатологической структуры на позднем этапе заболевания, отрыве болезненной симптоматики от психогении при частых обострениях или затяжных ипохондрических реакциях.  

Выделяют 2 варианта РЛИ: невротический и патологический. Преморбид невротического варианта представлен преимущественно акцентуированностью, главным образом истеричностью со стеничностъю, бескомпромиссностью, эгоцентризмом, а также психастеничностью и сенситивношизоидностью; преобладают лица женского пола. Характерно наличие психотравмирующих воздействий затяжного и трудноразрешимого характера. В формировании невротического РЛИ выделяют 3 этапа: начальный, структурирования ипохондрического синдрома и собственно невротического РЛИ.

На начальном этапе заболевания наиболее распространенными являются астеновазовегетативные, обсессивно-фобические, истерические расстройства, отражающие не только особенности, но и тяжесть психогении, типологию личностной акцентуации больного. Ипохондрическая симптоматика на этой стадии выражается в виде фиксации внимания на астенических вазовегетативных нарушениях, проявляясь опасениями по поводу необычного состояния своего здоровья. Больные обычно связывают ухудшение своего состояния с наличием психотравмирующей ситуации, критичны к имеющимся страхам и опасениям. Своевременное психотерапевтическое воздействие и медикаментозное лечение; при условии разрешения психотравмирующей ситуации на этой стадии эффективно: исчезают ипохондрические фиксации и опасения, ипохондрическая настороженность.

Неблагоприятное влияние, приводящее к затяжному течению, оказывают различные дополнительные факторы (неблагоприятные микросоциальные условия, скрытая органическая неполноценность головного мозга). Происходит фиксация ипохондрических нарушений на фоне подострого невротического состояния с последующим взаимным усилением невротической и ипохондрической симптоматики. Усиливается вазовсгетативная симптоматика, присоединяются слезливость, подавленность. Структурирование ипохондрического синдрома заключается в сочетании невротической депрессии с усилением ипохондрических расстройств. Ухудшение самочувствия происходит под влиянием незначительных, преимущественно соматогенных, воздействий. Астенические и вегетативные нарушения становятся ведущими в клинической картине, ипохондрические переживания приобретают сверхценный характер. Усиливаются ранимость, обидчивость, склонность к эксплозивным реакциям, эгоцентризм, демонстративность. В зависимости от доминирования тех или иных расстройств формируются такие синдромы, как фобически-ипохондрический, дистимико-ипохондрический или истеро-ипохондрический.

Этап собственно невротического РЛИ характеризуется многолетней персистенцией стойких астенических ипохондрических нарушений и формированием ипохондрического личностного реагирования, приводящего к изменению механизмов социально-трудовой адаптации. Появляется возможность выделения таких вариантов РЛИ, как дистимический, обсессивно-фобический и истерический.

В целом особенностью невротических РДИ является частичный характер критичности к своим поступкам и патологическим реакциям. Изучение условий и особенностей становления психогенных ипохондрических состояний, особенно на начальном этапе заболевания, позволяет выделить ряд критериев ранней диагностики. Это — наличие в структуре подострого невротического состояния полиморфных и выраженных астенических и вазовегетативных нарушений; сенестопатичсская окрашенность ощущений; появление в структуре невротической депрессии ипохондрических реакций с тенденцией к их хронизации; нарастание тревожности и ригидности как новых качеств личности.

В рамках патологического РЛИ выделяют такие варианты, как чисто ипохондрический, истероипохондрический, паранойяльно-ипохондрический и с синдромом внутренней зоопатии однако в большинстве публикаций ипохондрия рассматривается в широком плане как понятие, охватывающее весь спектр соматопсихических расстройств (Дубницкая Э. Б., 1992). Преморбид в случаях патологического РЛИ либо эпилептоидный с вязкостью в кругу аффективно значимых переживаний, либо эпилептоидный психопатический в сочетании с истерическим, гипертимным, эксплозивным и астеническим компонентами, либо типа легкой дебильности. Очень значимы соматоневрологические заболевания: легкая травма опорно-двигательного аппарата, легкая ЧМТ, дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника с умеренно выраженным болевым корешковым синдромом, последствия закрытой ЧМТ, органические заболевания ЦНС сложной этиологии, климактерическая астеновегетативная симптоматика или ее экзацербация и др. Однако само патологическое РЛИ следует рассматривать как результат взаимодействия комплекса конституциональных, психогенных, соматогенных и других факторов. Для их возникновения необходимы тревожно-депрессивный фон настроения и астенические компоненты.

В одних случаях патологическое РЛИ формируется постепенно, исподволь, иногда в течение нескольких лет. Вначале транзиторные ипохондрические проявления постепенно приобретают доминирующий характер. У больных возникает потребность в проверке своих опасений. Их мысли постоянно возвращаются к вопросам о неблагополучии собственного здоровья. Им кажется, что они всеми покинуты. Больные становятся односторонне активными, часто посещают врачей, но не доверяют им, мечутся от экстрасенсов к знахарям, гомеопатам, снова возвращаются к аллопатам. Трудовая продуктивность снижается, но все же больные продолжают работать и не теряют связи с окружающей средой. Болезнь развивается скачкообразно, нередко с участием механизма психопатического цикла по О. В. Кербикову. Если больной попадает в судебную ситуацию, следует резкое заострение характерологических особенностей и экзацербация ипохондрии. Больные охвачены своими болезненными переживаниями, аффективно напряжены, жалобы их явно преувеличены, необоснованны, почти не поддаются коррекции. Поражают адекватная аффективность, живые эмоциональные реакции, стремление к выздоровлению. При устранении травмирующих переживаний ипохондрические проявления постепенно ослабевают, в противном случае постоянно усиливаются, нарастают, приобретают психотический характер .

В других вариантах, чаще у психопатических личностей мозаичного типа с элементами истерии, состояние больных отличается большей остротой, а ипохондрические расстройства комбинируются с явлениями реактивной депрессии — растерянностью, аффективной напряженностью, чертами псевдодеменции или истеродепрессии. Появляются или усиливаются придирчивость, требовательность, капризность и возбудимость. Острый период сменяется быстрым выходом из ипохондрической, как выясняется ретроспективно, реакции, но в течение продолжительного времени остается стремление сознательно усиливать свои ипохондрические переживания. Постепенно, особенно в судебно-психиатрической клинике, на первый план выступают явления аггравации. Иногда ипохондрические проявления этой группы в дальнейшем могут повториться, а затем и закрепиться по истерическому типу, однако это закрепление, по В. А. Гурьевой (1965), не имеет характера истинного развития. На отдаленных этапах динамики психопатий при наступлении глубокой деформации личности, обусловленной инволюционными сдвигами и церебральным атеросклерозом, возникают ипохондрические патологические развития личности, характеризующиеся параноидально-ипохондрическим синдромом с сутяжной направленностью. Лечение РЛИ представляет собой одну из наиболее трудных практических задач малой психиатрии. Здесь обязательна психотерапия (рациональная, гипносуггестивная, семейная, коллективная, наркопсихотерапия, аутотренинг, психоортопедия). Из числа биологических методов лечения используются общеукрепляющие, рефлексотерапия, рассасывающая (при наличии органической подоплеки), лечебное голодание, депривация сном, инсулинотерапия. Используется вся палитра психотропных средств. При этом на первых этапах очень полезно курсовое парентеральное введение реланиума и амитриптилина. Из числа нейролептических средств особенно хорошо себя зарекомендовали эглонил, френолон, хлорпротиксен, сонапакс, этаперазин. На завершающем этапе показано применение ноотропов и адаптогенов растительного происхождения — настоек золотого корня, заманихи, элеутерококка, женьшеня и др.