"Обучение детей с ММД" статья для родителей и учителей

ОБУЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ММД (минимальная мозговая дисфункция) Самый трудный год для ребенка. Школа — новый и очень важный этап в жизни и детей, и их родителей. О том, что будет сложно, взрослые, конечно, знают. Но вот какого рода трудности предстоят малышу, сможет ли он справиться со всеми проблемами самостоятельно, а самое главное — что делать, если все-таки будет тяжело? Все эти вопросы неизбежно появятся и потребуют ответов, когда ребенок уже начнет учиться. Применимы ли вообще к маленьким ученикам, таким любознательным по своей природе и открытым для новых знаний, определения "тупой" и "ленивый"? По мнению большинства специалистов, таких детей практически нет. Корни школьной неуспеваемости (дезадаптации) в младших классах либо лежат в области медицины, либо зависят от проблем во взаимоотношениях первоклашек с родителями и педагогами. Бывает также, что у ребят просто не сформировано заинтересованное отношение к учебе. Но разве это их вина? О медицинских аспектах школьной дезадаптации рассказывает Николай Николаевич ЗАВАДЕНКО, доктор медицинских наук, сотрудник кафедры нервных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, член Всемирной ассоциации детских неврологов (ICNA). Причины школьной дезадаптации у детей могут иметь совершенно разную природу. Но внешние ее проявления, на которые обращают внимание педагоги и родители, нередко бывают сходными. Это снижение интереса к учебе, вплоть до нежелания посещать школу, ухудшение успеваемости, неорганизованность, невнимательность, медлительность или, наоборот, гиперактивность, тревожность, трудности в общении со сверстниками и тому подобное. Вообще школьную дезадаптацию можно характеризовать тремя основными признаками: отсутствием всяческих успехов в учебе, негативным отношением к ней и систематическими нарушениями поведения. При обследовании большой группы младших школьников в возрасте 7—10 лет выяснилось, что почти треть из них (31,6 %) относятся к группе риска по формированию стойкой школьной дезадаптации, а больше, чем у половины из этой трети, школьная неуспеваемость вызвана неврологическими причинами, и прежде всего группой состояний, которую обозначают как минимальные мозговые дисфункции (ММД). Кстати, по ряду причин мальчики подвержены ММД в большей степени, чем девочки. То есть минимальные мозговые дисфункции являются самой распространенной причиной, приводящей к школьной дезадаптации. У здоровых мам рождаются отличники Или чуть раньше, Что такое минимальные мозговые дисфункции? Это недостаточная зрелость мозговых структур и соответственно недостаточная сформированность функций, обозначаемых как высшие психические или высшие корковые. К ним относятся речь, восприятие, память, внимание, а также чтение, письмо, счет и некоторые другие. Все это формируется длительно, постепенно и в строго определенные возрастные периоды. Причем разные области коры головного мозга отвечают за разные функции. Такие функции, как внимание, умение организовать и планировать свою деятельность (в том числе и учебную), чтение, письмо и счет, активно развиваются именно в тот период, когда малыш поступает в школу, где начинается его систематическое обучение. в предшкольный период, например, в подготовительной группе детского сада. Однако это не означает, что ММД совершенно невозможно определить до начала обучения в школе. Повышенного внимания в этом отношении требуют дети, у мам которых отмечались какие-либо нарушения течения беременности и родов. Мозговая кора, обеспечивающая высшие психические функции, особенно интенсивно формируется в последний период беременности, а пик этих процессов совпадает со временем родов. Поэтому любые формы патологии беременности и родов не только оказывают общее неблагоприятное воздействие на развивающийся организм ребенка, но могут отрицательным образом повлиять и на формирование мозговой коры. Иногда эти проявления становятся заметными не сразу после рождения ребенка, а значительно позже. Например, в полтора-два года, когда малыш учится говорить. Уже к двум годам у него должна сформироваться фразовая речь, и если этого не происходит или если имеются какие-либо дефекты речи, то это должно насторожить родителей. Также необходимо обратить внимание на детей неуклюжих по сравнению со сверстниками физически неловких, для которых особенно сложны мелкие движения в кистях рук. Им, к примеру, никак не удается научиться застегивать пуговицы на одежде, завязывать шнурки на ботинках, ловко пользоваться вилкой и ложкой за столом, рисовать. Одна из распространенных форм ММД — это отсутствие концентрации и гиперактивность. Это состояние ярко проявляется еще до школы, в четыре-пять лет. Такие малыши неусидчивы, неугомонны, чрезмерно активны, но в то же время крайне невнимательны и неловки. Родителям и учителям очень важно знать и помнить о том, что интеллект у ребят с ММД совершенно нормальный. Безусловно, они вполне способны к обучению. Другое дело, что навыки письма, чтения и счета у таких детей формируются с запаздыванием, так же, как у многих из них позже сформировалась речь. Причем при отсутствии необходимой помощи со стороны специалистов такому ребенку некоторые дефекты этих навыков могут сохраняться на долгое время. Иной раз навсегда, как, например, безграмотность в письме. Поэтому и в младшем, и в школьном возрасте таким ребятам нужны занятия с логопедами, коррекционными педагогами, психологами. Если же нарушения со стороны высших корковых функций оказываются более серьезными, то применяется лекарственная терапия ноотропными препаратами. Они улучшают обменные процессы в мозгу, оказывают стимулирующее воздействие, назначать Естественно, лекарства может только врач, и при грамотном применении они практически не дают побочных эффектов. Кроме того, необходимо помнить, что нет единого "хорошего рецепта", подходящего всем, — подбор препаратов осуществляется строго индивидуально. А вообще успешное решение такой сложной проблемы, как школьная дезадаптация, возможно лишь при условии объединения усилий специалистов различного профиля: неврологов, педиатров, психиатров, психологов, логопедов, педагогов. Пустить на самотек? Могут ли минимальные мозговые дисфункции пройти сами по себе? Такая возможность не исключена, и специалисты недаром отмечают особое свойство детского мозга, для которого существует особое научное определение — высокая пластичность. Вопрос только в том, в какие сроки это произойдет, и кто насколько полно даст гарантию, что именно так и будет. Следует знать, что процент случаев самостоятельной и полной компенсации ММД невелик. Прежде всего это зависит от изначальной степени нарушения функций и от общего интеллектуального развития ребенка. Чем выше природный интеллект, тем больше шансов на то, что ребенок успешно сумеет преодолеть проблемы, возникающие из-за ММД. Но возможно это только при наличии такого важного условия, как благоприятная атмосфера в семье, понимание и помощь со стороны родителей и педагогов. Вообще правильное отношение к малышу с такой проблемой — это тоже элемент коррекции, причем важнейший и необходимый. Надо помнить, что ребенок не виноват в том, что ему трудно учиться, и поэтому ругать его за то, что он не читает или не считает так же уверенно и быстро, как могут его сверстники, ни в коем случае нельзя. Так вы можете лишний раз психологически травмировать кроху и тем самым только усугубить ситуацию Если проявления ММД не скорректировать, то в дальнейшем проблемы с учебой никуда не исчезнут, а будут нарастать, подобно снежному кому, от класса к классу. Такие ребята, становясь подростками, неминуемо попадают в группу риска. Это не просто слова — эти тенденции подтверждены данными специальных исследований, проведенных в развитых странах. Именно поэтому помощь детям с ММД должна быть оказана вовремя. Помимо таких проявлений школьной дезадаптации, как проблемы с учебой и нарушения поведения, стоит поговорить о причинах неуспехов, связанных со здоровьем младшеклассников. Этот тип нарушения весьма распространен и проявляется либо частых головных болях, болях в животе, либо в обострении хронических заболеваний. Подобные реакции вызваны зачастую психогенным механизмом, и поэтому многое в этой ситуации зависит от психологического климата в школе: от атмосферы в классе, от отношения учителя и учеников к ребенку И конечно, от семьи. Нередки ситуации, когда малыш буквально перед каждой контрольной жалуется, например, на боли в животе. Это никакие не выдумки: от одной мысли о контрольной у ребенка на самом деле начинает болеть живот. Зная о такого рода явлениях, ругать сына или дочь нельзя, тем более подозревать в плутовстве. Некоторые факторы риска, которые приведут в дальнейшем к школьной дезадаптации, можно увидеть еще в раннем возрасте. Если говорить о проблемах, связанных со здоровьем, то в группу риска попадают часто (до 7—10 раз в год) болеющие дети. Кроме того, в этот список следует включить все заболевания психосоматического круга. Это и бронхиальная астма, и вегето-сосудистая дистония, и колиты, гастриты, В школе обострение одного из этих заболеваний возникает в стрессовой ситуации. Нередко и в семье у таких детей кто-то страдает психосоматическим расстройством. В такой ситуации необходимо понять, что, кроме медицинской помощи, малышам не обойтись и без помощи психолога, благодаря которой они станут менее тревожны и более стрессоустойчивы. Что касается предрасположенности к неуспехам в учебе, то в первую очередь к ней относятся задержки речевого и психомоторного развития. Важным фактором является и отсутствие периода ползания у крохи или ползание задом наперед. Впоследствии, когда такого ребенка учат писать, он не садится на стул, как следует, а подгибает ножки под себя и, что интересно, принимает позу ползущего человека. То есть помещает себя, таким образом; в горизонтальную плоскость — в ту плоскость, в которой он привык "работать". Делать это в сидячем положении ему дискомфортно. Так, например, некоторые дети лучше отвечают у доски, поскольку находятся в это время в одной с ней плоскости. Дело в том, что, когда малыш ползает, он как бы выстраивает внутри себя это нижнее горизонтальное пространство с тем, чтобы затем перейти в пространство верхнее. Если этого не происходит, у ребенка нарушается функция отображения пространства. Кстати, если малышу легче заниматься в какой-то определенной позе, психолог может даже "прописать" ему это положение. Например, писать лежа или отвечать стоя. Но, правда, здесь сразу возникает проблема осанки и зрения. Для их решения существуют специальные программы моторной коррекции. Что касается проблем с поведением в младших классах, то они начинают проявляться тоже рано. Например, весьма показательно, обладал ли младенец способностью к гулению в возрасте от четырех месяцев. Если этого не происходило, если у ребенка не развивался комплекс оживления и узнавания близких, если он не принимал удобную позу, когда родные брали его на руки, а выгибался, и было видно, что ему неприятно, — это должно насторожить. Настораживать родителей должна не только поздняя речь ребенка, но и речь, появляющаяся очень рано, с явным опережением нормы. Тем более, если, несмотря на ее внешнюю развитость, она явно нарушена, напоминает разговор взрослого и полна штампов, обрывков стихов, рекламных cлоганов. Такая речь не выполняет свою коммуникативную функцию. Скорее это словесный поток, мало нуждающийся в отклике и не подразумевающий диалога. Фантазерам учиться легче К четырем годам всем детям уже свойственно умение разыгрывать сюжеты, чем они с большим удовольствием и занимаются. Появляется так называемая символическая игра, когда определенным предметам и действиям дается другое значение. Например, палочка — это на самом деле лошадка, а камушки и пуговки — пирожки для кукол, Или малыш делает вид, что наливает себе чай из несуществующего чайника в несуществующую чашку и понарошку пьет его. Этот этап чрезвычайно важен и необходим. Если же ребенок занят только манипуляцией с предметом, но не способен придумать никаких сюжетных ситуаций с ним, на это стоит обратить внимание. Важно и то, умеет ли четырех-пятилетний ребенок играть в прятки, поскольку, с точки зрения психологии, игра" эта весьма показательна. Если он не понимает, что значит спрятаться и как это сделать, соответственно не может отождествить себя с другим человеком и посмотреть на себя его глазами. Похожая ситуация и с таким нормальным явлением, свойственным каждому ребенку после четырех лет, как обманы или выдумки. Если это присуще малышу, значит, он умеет смотреть на ситуацию с разных точек зрения — он знает, что есть в действительности, а что он выдумал, и еще хочет узнать, что по этому поводу думают окружающие, например, обманутый. Это очень важный этап в развитии человека. Отсутствие таких обязательных признаков в играх и поведении ребенка указывает на то, что ему будет трудно общаться со сверстниками. Давать общие советы родителям, чьи дети испытывают проблемы со школьной адаптацией, сложно. Так же, как и лекарство — не пропишешь всем одно универсальное. Тем более, что и жалобы у всех разные, и их причины тоже. Например, проблемы с грамотностью бывают самыми различными. Некоторые дети начинают писать одними согласными, вообще без гласных. Соответственно у них трудности анализа гласных звуков. Или ребенок делает специфические ошибки даже там, где очевидно под ударением слышится другая буква. Таких вариантов сотни, и к ним ко всем нужен свой подход и помощь. И в этой ситуации бессмысленно и даже вредно круглые сутки заставлять несчастного ребенка писать диктанты или бесконечно читать. В результате такой зубрежки он возненавидит вообще все, включая письмо и школу. МИНИМАЛЬНАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ "синдром гиперактивности". Термин "минимальная церебральная дисфункция" (ММД) в детской неврологии появился относительно недавно. Он получил широкое распространение. Им обозначаются легкие органические изменения центральной нервной системы, на фоне которых наблюдаются различные невротические реакции, нарушения поведения, трудности школьного обучения, речевые расстройства. Эти состояния также обозначаются как "органическая мозговая дисфункция", "минимальная мозговая недостаточность", "легкая детская энцефалопатия", "хронический мозговой синдром", "минимальное "минимальный церебральный паралич", повреждение мозга", В отечественной литературе ММД подробно описывается в работах Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой, В. А. Марченко (1977), Г. Г. Шанько (1978). Число детей, страдающих ММД, по данным одних авторов, не превышает 2%, по данным других - достигает 21 % (S. Clements, 1966; Z. Tresohlava, 1969). Это противоречие свидетельствует об отсутствии четкой клинической характеристики синдрома ММД. Этиология и патогенез. Причины ММД весьма разнообразны: перинатальная патология, недоношенность, инфекционные и токсические поражения нервной системы, черепно-мозговая травма. Предполагается, фактор, обусловливающий нарушение обмена нейротрансмиттеров (серотонин, дофамин, нор-эпинефрин), также играет определенную роль в возникновении ММД. По данным Б. В. Лебедева и Ю. И. Барашнева (1959), наиболее часто ММД развивается у детей, перенесших в анте- и интранатальном периодах гипоксию. О патологоанатомической картине ММД говорить трудно. наличие микроструктурных диффузных изменений головного мозга или избирательного поражения отдельных его структур. Клиника. Клиническая картина ММД крайне изменчива, неоднородна и во многом зависит от возраста ребенка. предполагать Можно лишь что наследственный с Наиболее выражена она у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Ряд симптомов проявляется уже в грудном возрасте, если ММД формируется на фоне перинатальной энцефалопатии с синдромом повышенной нервно-рефлекторной быстро возбудимости, компенсирующимся гидроцефально-гипертензионным а также на фоне задержки темпа синдромом, психомоторного развития. Наиболее полная картина ММД наблюдается в более старшем возрасте, когда уже можно говорить об исходе в этот синдром перинатальной энцефалопатии. Самыми характерными клиническими признаками ММД являются четкое преобладание функциональных расстройств (изменения в поведении ребенка, трудности обучения в первых классах школы, речевые нарушения, недостаточность моторики, различные виды невротических реакций) над органическими. Нередко ММД проявляется только одним или двумя указанными признаками. Изменения поведения ребенка при ММД сводятся к чрезмерной активности, т. е. к гиперактивности. Причем она не имеет определенной цели, ничем не мотивирована и часто зависит от ситуации (наступает в новой, незнакомой обстановке, при стрессовых воздействиях, в домашней обстановке гиперактивность снижается). Ребенок не может сосредоточиться, фиксировать свое внимание, постоянно отвлекается. С возрастом чрезмерная активность обычно уменьшается и к 12-15 годам, как правило, исчезает. Значительно реже у ребенка при ММД отмечаются снижение активности, стремление к уединению, недостаточная инициативность. Обычно изменения поведения сопровождаются расстройствами сна (трудное засыпание, недостаточность его глубины, уменьшение суточной потребности в сне). Больному также свойственны быстрая смена настроения, эмоциональная лабильность, раздражительность, разрушительные тенденции. В любую минуту у него может возникнуть ярость, злость, агрессивность. Социальные функции у ребенка с ММД находятся на низком уровне и не соответствуют возрасту. Он предпочитает играть с детьми более младшего возраста, выбирает примитивные игры, отрицательно относится к окружающим. Дети с ММД трудно поддаются обучению в школе (чтению, письму, счету), но это связано не с задержкой развития или дефектом интеллекта, а с нарушением восприятия, главным образом пространственных импульсивность, взаимоотношений. Некоторые дети вообще не могут читать или писать, плохо различают близкие по написанию буквы, например "п" и "и", "м" и "ш". С возрастом могут проявиться и нарушения абстрактного мышления. У значительного числа детей с ММД выявляются нарушения функции речи, чаще всего задержка ее развития. Такие дети дефектно произносят отдельные звуки, с трудом строят фразу, речь у них медленная или взрывная, эксплозивная. У многих детей, страдающих ММД, отмечается множественная дизэмбриогенетическая стигматизация в виде деформации черепа, лицевого скелета, ушных раковин, высокого неба, гипертелоризма, прогнатизма, неправильного роста зубов и др. Из неврологических проявлений МЦД наиболее часто встречаются нарушения координации движений. В анамнезе у детей обычно удается установить задержку развития двигательных навыков. Когда ребенок начинает ходить, он постоянно спотыкается, часто падает. Неловкость движений сохраняется и в более старшем возрасте. При ходьбе дети часто пошатываются, задевают окружающие предметы, неустойчивы в позе Ромберга, с трудом меняют движения на прямо противоположные, координаторные пробы, особенно пальце-носовую, выполняют с легкими нарушениями. У них появляются двигательное беспокойство и синкинезии пальцев рук, иногда отдельные мышечные подергивания. Таким детям плохо удаются спортивные игры, они не могут обучиться езде на велосипеде, в беге и прыжках значительно отстают от сверстников. Они испытывают затруднения при выполнении даже мелких движений - при застегивании пуговиц, шнуровании ботинок, шитье, при пользовании ножницами, плохо раскрашивают картинки, не могут провести прямую линию, нарисовать круг или другие геометрические фигуры. В более старшем возрасте они, освоив письмо, пишут, как правило, неразборчиво. В неврологическом статусе отмечается рассеянная микроорганическая симптоматика, свидетельствующая об отсутствии очагового поражения. Из глазодвигательных нарушений особенно часто наблюдается сходящееся косоглазие, которое с возрастом обычно сглаживается. Нередко отмечается сглаженность одной из носогубных складок, затруднены боковые движения языка. Могут быть также мышечная гипо- или дистония, асимметрия мышечного тонуса, отдельные патологические рефлексы. У больных детей чаще, чем у сухожильная анизорефлексия, здоровых, наблюдается леворукость, иногда у них вообще невозможно определить доминирующую сторону. Многие из них плохо различают правую и левую части тела. По данным Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой и В. А. Марченко (1977), более чем у 1/4 детей с ММД отмечаются вегетативные нарушения - повышенная потливость, акроцианоз, стойкий красный дермографизм, лабильный пульс. Особенно выражены эти нарушения в пре- и пубертатном периодах. Часто наблюдаются также различные неврозоподобные состояния - тики, энурез, страхи и т. д. Они возникают обычно без видимой причины, носят довольно стойкий характер и не причиняют особого беспокойства ребенку. Несмотря на то, что ММД протекает хронически, выраженность ее клинической симптоматики, особенно поведения и неврозоподобных проявлений, на разных этапах обычно бывает различной. Иногда наступает период относительного благополучия, который сменяется обострением. Инфекционные заболевания, черепно-мозговая травма, эмоциональные перегрузки, как правило, вызывают усиление симптоматики. По мере роста ребенка и развития критического отношения к себе поведение его становится более правильным, улучшается успеваемость в школе, несколько сглаживается двигательный дефект. Диагностика. Клиническая симптоматология ММД не отличается строгой специфичностью, причем степень ее выраженности может варьировать в довольно широких пределах. Диагноз ММД устанавливается на основании выявления в анамнезе факторов "риска" (по течению беременности и родов, легкой или средней тяжести перинатальной энцефалопатии с задержкой психического, двигательного и речевого развития ребенка на первом году жизни, нарушения поведения, трудности школьного обучения) и подтверждается наличием рассеянной микроорганической симптоматики, прежде всего со стороны двигательной сферы. Электроэнцефалограмма детей с ММД может быть нормальной или с изменениями со стороны вольтажа и частотной характеристики. Иногда выявляются спайковые потенциалы или медленноволновая активность. На рентгенограмме черепа и эхоэнцефалограмме у части детей отмечаются легкие гидроцефальные изменения. Глазное же дно остается в пределах нормы, специфические изменения со стороны крови и мочи также отсутствуют. Следует подчеркнуть, что многих больных необходимо обследовать на наличие фенилкетонурии. Симптоматика ММД может наблюдаться и при ряде других заболеваний (олигофрения, психозы, невротические состояния и др.). Поэтому правильный диагноз можно поставить лишь при динамическом наблюдении за ребенком при обязательном участии детского психиатра, логопеда, педагога. Лечение. Выбор необходимых методов лечения детей с ММД определяется характером симптоматологии и ее выраженностью, причем оно должно включать мероприятия как педагогического воздействия, так и медицинские. Для больных детей необходимо создавать спокойную, доброжелательную обстановку. Родителям необходимо объяснять особенности нервной системы ребенка и, что чрезвычайно важно, избегать излишней строгости и требовательности в отношениях с ним. В то же время не следует чрезмерно опекать ребенка, удовлетворять все его желания. Окружающие должны стимулировать развитие и совершенствование у него двигательных навыков, добиваться коррекции двигательного и речевого дефекта. Для этой цели можно применять лечебную физкультуру и занятия с логопедом. Важно также, чтобы родители и педагоги достигли взаимопонимания при воспитании ребенка. Для коррекции нарушений поведения и устранения неврозоподобных реакций требуется седативная терапия. Иногда достаточно назначения микстуры из таких слабых успокоительных средств, как препараты брома, валерианы, пустырника. В выраженных и упорных случаях заболевания целесообразно назначать транквилизаторы ( они в отличие от нейролептиков не обладают выраженным антипсихотическим действием), в частности элениум, седуксен, тазепам, мепробамат, триоксазин, фенибут и др. В отдельных случаях назначают нейролептики - сонапакс (меллерил), френолон. Рекомендуются также общеукрепляющие средства (фитин, кальция глицерофосфат, липоцеребрин), витамины, глутаминовая кислота. Дети с тяжелым поведением и личностными изменениями подлежат лечению и наблюдению у психиатра. Сравнительно легких больных должен регулярно наблюдать невропатолог. Под его руководством проводится коррекция имеющихся нарушений, особенно во время адаптации ребенка в детском саду и школе, а также в критические периоды роста. В особых случаях необходимо обеспечить консультацию психиатра, дефектолога, логопеда.