Осмотр кожи, ногтей, волос.

Осмотр кожи, ногтей, волос. ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ Объективное исследование Основные жалобы Высыпания  Изменения цвета кожи  Зуд  Анамнез Сыпь?  Зуд?  Воздействие солнечного света?  Диета?  Лекарства?  Болезни острые и хронические?  Аллергия?  • • • • • • • • • • Локализация кожных изменений Симметричность изменений В месте контакта  В зоне солнечного воздействия  Болезни кожи Специфические болезни кожи Экзема  Псориаз  Крапивница  Укусы насекомых  Чесотка  Розовый лишай  Дерматит беременных  Дерматомикоз  Неспецифические состояния  Возраст  Лекарства  Избыточное мытье  Гипотиреоз  • • • • • • • • • • • • Осмотр Цвет кожных покровов:  – бледность;  – гиперемия;  – цианоз;  – желтушность  Пигментация  Депигментация:  – vitiligo;  – leucoderma;  – альбинизм  Высыпания (морфологические элементы):  – первичные;  – вторичные  Пальпация Влажность:  – потливость;  – сухость  Тургор  Температура  • • • • • • • Морфологические элементы Папулы Макулы Язвы Везикулы Типы подкожных узелков: –   подагрические   тофусы   кристаллов мочевой кислоты);  – ревматоидные узелки;  –   сосудистые   узелки   (при   СКВ   и   системных (отложение васкулитах);  – отложения холестерина (ксантомы)  Если кажется, что больной бледен, сравните цвет его слизистых с цветом собственного ногтя: – бледность не всегда признак анемии;  –   бледность   может   быть   при   спазме   артерий,   их   малоразвитой   капиллярной   сети,   а   также   при   пониженной прозрачности кожи ИССЛЕДОВАНИЕ   КОЖИ   И   ПОДКОЖНОЙ   ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ Осмотр   следует   проводить   при   естественном   освещении,   необходимо учитывать   расовую   принадлежность.   При   осмотре   оценивают   окраску   кожи, наличие патологических элементов. Окраска   кожи  зависит   от   количества   пигмента,  толщины   кожи,   ее прозрачности   и   кровенаполнения.   Наиболее   распространенными   изменениями цвета кожи являются бледность, гиперемия, синюшность, желтуха. Бледность  наблюдается при анемиях, спазме  поверхностных сосудов, при отеках. Покраснение кожи (гиперемия)  встречается  при  повышении  содержания эритроцитов   и   гемоглобина   в   крови   (при   полицитемии,   вторичном эритроцитозе),   расширении   кожных   сосудов   (при   лихорадках,   употреблении некоторых лекарственных препаратов и алкоголя, психическом возбуждении). Цианоз или синюха,  возникает вследствие накоп­ления в крови большого количества   восстанов­ленного   гемоглобина   при   выраженной   сердечной   или дыхательной недостаточности. Виды цианоза: –   центральный   цианоз   (диффузный   или   теплый   цианоз)   —   снижение содержания   кислорода   в   артериальной   крови.  Отмечается   при   патологии дыхательной   системы   (ХОБЛ,   ТЭЛА),   синдроме   легочного   сердца, врожденных пороках сердца, аномалиях гемоглобина, полицитемии;  –   периферический   цианоз   (холодный   или   акроцианоз)   —   содержание кислорода   в   артериальной   крови   в   норме,   но   в   результате   замедления кровотока   при   недостаточности   кровообращения   происходит   повышение утилизации кислорода периферическими тканями. Причинами его развития являются все причины центрального цианоза, а также снижение сердечного выброса   (шок,   левожелудочковая   недостаточность),   артериальная   или венозная обструкция, холодовое воздействие.  Желтуха  (icterus)  развивается при отложении в коже желчного пигмента – билирубина. Необходимо отличать истинную желтуху от окрашивания кожи в желтый   цвет   вследствие   приема   некоторых   веществ   (акрихина,   каротина).   В последнем случае склеры никогда не окрашиваются. Из   других   патологических   окрасок   можно   отметить  бронзовую пигментацию,   характерную   для   заболеваний   надпочечников.   При   осмотре могут быть отмечены отдельные участки  депигментации  в виде белых пятен (витилиго) или мелких пятнышек (лейкодерма). Полная потеря кожей пигмента (альбинизм) встречается редко. На   коже   могут   быть   отмечены  высыпания  разнообразного   характера (эритема, крапивница, герпес, петехии), кровоподтеки. Следует обращать внимание также на наличие рубцов после операций, травм, ожогов. Важным   методом   обследования   состояния   кожных   покровов   является пальпация. При пальпации оцениваются: – текстура кожи;  – влажность и жирность;  – температура;  – эластичность (тургор).  Текстура кожи. Выделяют:  – гладкую (в норме);  – шероховатую (при гипотиреозе).   Влажность и жирность. Кожа бывает:  – сухая (при гипотиреозе, атопическом дерматите, обезвоживании и др.);  –   влажная   (при   гипертиреозе,   лихорадке,   острой   сосудистой недостаточности);  – жирная (при себорее).  Температура кожи: – повышение общей температуры (при лихорадке, гипертиреозе);  – снижение общей температуры (при гипотиреозе, переохлаждении);  – локальная гипертермия (при местном воспалении).  Упругость  (тургор).  Это   свойство   исследуется  путем   захвата   двумя пальцами кожи тыльной поверхности кисти больного. При нормальном тургоре собранная в складку кожа быстро расправляется. Долго сохраняющаяся складка свидетельствует   о   снижении   эластичности   кожи   (при   исхудании, обезвоживании).   Повышение   тургора   кожи   и   ее   напряжения   возникает   при наличии задержки жидкости в организме (скрытые отеки). Кожный зуд. Кожная сыпь. Локализация кожных проявлений  различных заболеваний ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ Локализация наиболее важных изменений кожи и ее придатков Типичная локализация элементов сыпи Основные причины зуда Первичные состояния • Астеатоз (сухая кожа) • Атопический дерматит • Крапивница • Чесотка • Герпетический дерматит Системные состояния • Психогенные состояния • Гипо­и гипертиреоз • Заболевания печени и желчных путей • Сахарный диабет • Хроническая почечная недостаточность • Опухоли (легкие, лимфома, поджелудочная железа) • Болезни крови: железодефицитная анемия; истинная полицитемия • Сенильный зуд • Лекарства ИССЛЕДОВАНИЕ   КОЖИ   И   ПОДКОЖНОЙ   ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ Элементы сыпи Выделяют первичные и вторичные (как эволюция первичных) элементы сыпи. К первичным элементам сыпи относятся: 1.Изменения окраски кожи с четко очерченными краями –  пятно  (размеры варьируют).  2.Элементы с четкими краями, возвышающиеся над поверхностью кожи:  – папула – диаметр менее 0,5 см (например, невус);  – бляшка – диаметр более 0,5 см;  – узел – диаметр более 0,5 см, плотнее, чем папула;  – волдырь – отек кожи на ограниченном участке (укус комара). 3.Элементы   с   четкими   краями,   возвышающиеся   над   поверхностью   кожи, имеющие содержимое: – везикула – диаметр менее 0,5 см, наличие серозной жидкости, например, при поражении кожи вирусом простого герпеса (ВПГ);  –   булла   –  диаметр   более   0,5   см   и   наличие   серозной   жидкости   (ожог   II степени);  – пустула – наличие гнойного содержимоего, (угри, импетиго).  К вторичным элементам сыпи относятся. 1. Разрушение поверхностных слоев: – эрозия – разрушение эпидермиса, мокнутие поверхности (разрыв пузырька при ветряной оспе);  –   язва  –   разрушение   более   глубоких   слоев,  после   заживления   образуется рубец (язвы при венозной недостаточности);  – трещина – нарушение целостности кожи линейной формы (стопа атлета). 2. Наслоения на коже: – корки – подсохшая сыворотка, гной или кровь (импетиго);  –  чешуйки  –  тонкие  пластинки отслоившегося  эпидермиса  (перхоть, сухая кожа, псориатические чешуйки).  При их обнаружении следует оценивать:  Наличие патологических элементов 1. Локализацию и распределение на теле: –   на   открытых   участках   или   на   участках,   подвергающихся   действию аллергенов;  – генерализованно или локально.  2. Характер расположения: – по прямой линии;  – группами;  – в виде кольца;  – в зоне иннервации чувствительного нервного корешка.     3.Конкретный вид патологического элемента:  – определить вид элемента (папула, бляшка, узел, волдырь, везикула, булла, пустула, эрозии, язва, трещина, корки, чешуйки);  – найти «свежие» элементы;  – тщательно осмотреть и ощупать их.  4. Цвет патологического элемента:  –   ярко­красные   (сосудистые   звездочки)   –   диаметр   до   2   см,   лучистость,   при надавливании бледнеют, есть пульсация, наблюдаются при патологии печени, беременности,   недостатке   витаминов   группы   В,   могут   быть   врожденными (наблюдаются   у   детей   в   возрасте   до   1   года,   исчезают   самопроизвольно), локализуются в верхней половине туловища;   – синюшные (звездчатый варикоз) – диаметр до 10 см, разной формы, пульсации нет,   при   надавливании   бледнеют,   причина   –   повышение   давления   в поверхностных венах; – рубиновые (сенильная гемангиома) – диаметр 1–3 мм, круглые, пульсации нет, при надавливании бледнеют, клинического значения не имеют;  –   багровые   –   петехии   (диаметр   1–3   мм)   и/или   пурпура   (диаметр   1–3   см)   – округлой   формы,   пульсации   нет,   при   надавливании   цвет   не   изменяется, причина – кровоизлияние в результате нарушения свертывания крови, эмболии сосудов кожи;  –   багрово­синюшные   –   размер   разный,   округлой   формы,   пульсации   нет, надавливание цвета не изменяет. Причина: кровоизлияние в результате травмы, нарушения свертывания крови. Осмотр ногтей, волос Алопеция Алопеция – полное или частичное выпадение или поредение волос, чаще на голове, реже на других частях тела Виды алопеции • Тотальная –полное отсутствие волос • Диффузная – резкое поредение волос • Очаговая – отсутствие волос на огра­ ниченных участках Причины алопеции • Трихотилломания – патологическое влечение к выдергиванию собствен­ ных волос • Дерматомикоз волосистой части головы • Саркоидоз • Атрофическая рубцовая алопеция (псевдопелада) • Глубокая трихофития • Радиационный дерматит • Ожоги • Системная красная волчанка По клиническим особенностям и происхождению алопеция  бывает: Врожденная  • • Приобретенная  • Симптоматическая  • Себорейная  • Преждевременная (андрогенная)  • Гнездная (круговидная)  Симптом Некоторые причины Ногтевые симптомы Голубые ногти Красные ногти Желтые ногти Барабанные палочки Кровоизлияния Койлонихии (ложковидные ногти) Цианотичные или бледные ногти Бледные ногти Онихолизис Линии Бо Лейконихии Поперечные белые линии Мюрке Эритема ногтевого валика и телеан­ гиэктазии Половинчатые ногти Терри Цианоз, охроноз, болезнь Вильсона­Коновалова Полицитемия, отравление CO Синдром желтых ногтей (м.б. при бронхоэктазах) ХОБЛ, инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца и др. Инфекционный эндокардит, васкулит Железодефицитная анемия, грибковая инфекция Синдром Рейно Анемия Тиреотоксикоз, псориаз, травма Лихорадка, кахексия, гипокалемия, ОКС, системные заболевания, СД Нарушение питания Отравление мышьяком, почечная недостаточность, гипоальбуминемия Системная красная волчанка ХПН, цирроз, застойная сердечная недостаточность, СД, гипертиреоз ОСМОТР ВОЛОС, НОГТЕЙ Осмотр волос Оцениваются характер оволосения, количество волос. Выделяют 2 типа оволосения: по мужскому и женскому типу. Мужской   тип   оволосения   характеризуется   наличием   длинных   волос   на   лице (борода, усы), а также более грубых пушковых волос на груди, спине, ногах. Алопеция  (облысение)  –   отсутствие   или   поредение   волос   на   коже   в местах их обычного роста. Причины быстрого выпадения волос: прием оральных контрацептивов,   антикоагулянтов,   цитостатиков,   лучевая   терапия,   стрессы, эндокринная патология (гипо­ или гипертиреоз, гипопитуитаризм, гиперплазия коры   надпочечников),   системная   красная   волчанка   (СКВ),   алиментарные факторы, инфекции (сифилис, дерматомикозы). В настоящее время выделяют 5 основных типов выпадения волос, для каждого из которых требуется особое лечение: 1) 2) 3) 4) 5) андрогенная алопеция (мужской тип);  временная потеря волос (женский тип);  очаговая алопеция;  высокая передняя линия роста волос;  посттравматическая потеря волос.  С проблемой облысения сталкиваются 30–35% мужчин в возрасте от 25 лет.   Облысение   по   мужскому   типу   (андрогенная   алопеция)   –   самая   частая форма   облысения   мужчин   и   составляет   до   95%   всех   случаев   облысения. Андрогенная алопеция у женщин составляет всего около 5% от всех случаев облысения. Основной формой женского облысения является временная потеря волос – 95% от всех наблюдений. От очаговой алопеции (очагового облысения), которая, в отличие от андрогенной, является заболеванием, страдает около 0,1% населения Земли. Гирсутизм  – избыточное оволосение у женщин, т.е. появление усов и бороды, рост волос на туловище и конечностях; возникает вследствие избытка циркулирующих в крови андрогенов. Причины: поликистоз яичников, менопауза или   недостаточная   функция   яичников,   вирилизирующие   опухоли надпочечников, прием прогестагенов, адренокортикотропного гормона (АКТГ), глюкокортикоидов, анаболических стероидов и циклоспоринов. Осмотр ногтей Ногти оценивают на руках и ногах. Изучают: – цвет; – форму;  – наличие изменений.  Форма:  –   часовые   стекла   (усилена   выпуклость   ногтевых   пластинок,   угол   между ногтевой   пластинкой   и   проксимальным   околоногтевым   валиком   превышает 180°).   Наблюдаются   при   заболеваниях,   сопровождающихся   хронической гипоксией: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца;  – онихолиз (отслоение ногтевой пластинки).  Наличие изменений:  • линии   Бо   (Beau’s)   –   поперечная   непигментированная   лентовидная исчерченность   ­   поперечные   углубления   или   возвышения   ногтевой пластинки,   имеющие   ту   же   окраску,   что   и   остальная   часть   ногтя. Отмечаются при острых заболеваниях с тяжелым течением;  • лейконихии — белые пятна на ногтях;  • линии Мюрке (Muehrck’s) ­ поперечные белые линии, которые являются разновидностью лейконихий;  • половинчатые ногти Терри (Terrys’) – ногти имеют вид матового стекла, причем проксимальная часть белая или розовая, а дистальная красная или коричневая.