Оценка тяжести состояния пациента, сознания, положения.

Оценка тяжести состояния пациента, сознания, положения. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА Проходимость воздухоносных путей Показатели гемодинамики Дыхание Жизненно важные показатели Температура ЧДД ЧСС АД Оценка степени тяжести пациента 1. Оценить сознание 2. Речь 3. Положение/Движения 4. Жизненно важные показатели Признаки тяжелого состояния 1. Сознание угнетенное 2. Речь и/или понимание 3. Положение пассивное 4. Пульс < 50 или >90 уд/мин 5. САД <100 или > 180 мм рт.ст. нарушены или вынужденное 6. ЧДД < 10 или >25 в 1 мин 7. Кожные покровы: – бледные; – серые; – желтушные; – синюшные; – влажные ОЦЕНКА   ТЯЖЕСТИ   СОСТОЯНИЯ   ПАЦИЕНТА, ПОЛОЖЕНИЯ   СОЗНАНИЯ, Общее   состояние  больного   определяют   по   ряду  признаков,   к   которым относятся: – состояние сознания;  – положение больного;  – осанка;  – походка;  – выражение лица;  – состояние развития подкожно­жировой клетчатки;  – жизненно важные показатели, такие, как температура, частота сердечных сокращений (ЧСС), АД, частота дыхательных движений (ЧДД).  Сознание может быть: – ясным;  – спутанным;  – отсутствовать.  Положение больного может быть: – активным;  – пассивным;  – вынужденным.  Прямая  осанка, эластичная походка, свободные непринужденные движения указывают   на   хорошее   состояние   организма.   При   оценке   осанки   следует учитывать особенности крайних типов телосложения, профессиональные навыки и   патологические   влияния   (например,   «горделивая»   осанка   больных   с эмфиземой легких). Типичные   изменения  походки  наблюдаются   как   при   заболеваниях   нервной системы   (напри­мер,   шатающаяся   походка   при   мозжечковых   нарушениях, спастическая походка при гемиплегии), так и при патологии костно­мышечной системы и имеют большое диагностическое значение. Выражение лица  пациента может помочь в  диагностике ряда заболеваний. Болезнь Грейвса сопровождается развитием инфильтративной офтальмопатии и экзофтальма, придающего лицу выражение гнева. Для акромегалии характерны резкое развитие надбровных дуг, непропорционально большие размеры носа, губ, языка и подбородка, появление промежутков между зубами из­за увеличения размеров   нижней   челюсти.   Некоторые   сердечно­сосудистые   заболевания (митральный   стеноз,   лицо   Корвизара   при   сердечной   недостаточности), патология дыхательной системы (туберкулез), органов брюшной полости (лицо Гиппократа   при   перитоните),   почек,   головного   мозга   сопровождаются изменением выражения лица. Для  оценки   массы   тела  используют   определение   индекса   массы   тела (ИМТ).   Кроме   того,   необходимо   определить   величину   окружности   талии, которая позволяет оценить количество висцерального жира. Пониженное   питание  наблюдается   при   голодании,   обезвоживании, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания – кахексия – бывает при злокачественных новообразованиях, некоторых эндокринных заболеваниях.  Повышение   массы  тела   –   ожирение  может   быть   алиментарным   или возникать при заболеваниях эндокринных желез. Температура   тела.  В   нормальных   условиях   температура   тела   человека удерживается на более или менее постоянном уровне. Гипотермия наступает при низкой внешней температуре, при тяжелых расстройствах кровообращения, больших кровопотерях, истощении, интоксикации. Гораздо чаще наблюдается гипертермия. Она может быть на ограниченном участке (воспаление сустава, карбункул) или на всей поверхности тела больного. В последнем случае говорят о лихорадке (febris). Жизненно   важные   показатели.  При   оценке   гемодинамики   отмечают развитие   тахикардии   или   брадикардии,   гипотонии   или   гипертонии.   По   ЧДД оценивают появление тахипноэ или брадипноэ. Тяжесть   состояния  пациента   определяется  в   первую   очередь   состоянием сознания, положением в постели и изменением жизненно важных показателей. Шкалы «ранней тревоги» и комы Глазго ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА Шкала «ранней тревоги» для выявления высокого риска летального исхода и необходимости госпитализации в реанимацию Баллы САД ЧСС 3 2 1 0 1 <70 71–80 81–100 101–99 2 >200 – <40 41–50 – 101–111 <9 9–14 ЧДД Температура тела, °С Реакции Сумма баллов более 5 – повышенный риск смерти и показание к госпитализации в реанимационное отделение Адекватные На голос 35,0–38,4 15–21 <35 – – – – >38,5 – – – На боль Не реагирует 3 >130 >30 – – – Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale), 15-балльная шкала для мониторирования степени угнетения сознания Тестhсимптом заданный вопрос • самопроизвольное • по словесной команде • на болевой раздражитель • отсутствует •ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на • дезориентирован, спутанная речь • словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует • нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос • отсутствие речи • выполнение движений по команде • целесообразное движение в ответ на болевое раздражение • отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение • патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение • патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение • отсутствие движений (отталкивание) вопросу Баллы 4 3 2 1 5 4 3 2 1     6 5 4 3 2 1 ц к а е р : я и ц к а е р : з а л г : я и я а н ь л е т а г и в Д е и н а в ы р к т О я а в е ч ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА Причины угнетения сознания 1. Первичное поражение ЦНС, которое привело к  обширному поражению вещества мозга, вызвавшему отек, дислокацию вещества головного мозга, значительное повышение внутричерепного давления:  – травма;  – локальное нарушение кровообращения (инсульт);  – кровоизлияние;  – инфекция (энцефалит, менингит);  – опухоль.  2.  Вторичное   повреждение   нервной   системы   на   фоне  моно­   или полисистемного поражения, приводящего к энцефалопатии, по типу:  –   гипоксии­ишемии   [снижение   церебрального   перфузионного   давления (ЦПД)];  – токсико­метаболической   энцефалопатии (экзо­ или эндотоксикоз, водно­ электролитные нарушения, эндокринные нарушения);  –   мультифакторной   энцефалопатии   (результат   сочетания   нескольких патогенетических механизмов, например, септический шок).  Оценивают   тяжесть   церебральной   недостаточности  исключительно   на основе клинических признаков. Наиболее важным критерием тяжести является уровень   сознания,   который   количественно   определяется   с   использованием шкалы ком Глазго (англ. Glasgow Coma Scale).  Шкала комы Глазго была впервые опубликована докторами G. Jennett и B. Teasdale в журнале Lancet в 1974 г. Согласно этой шкале оцениваются указанные тест­симптомы.   Подсчитывается   общий   балл.   Интерпретация   полученных результатов: • 15 баллов – сознание ясное;  • 13–14 баллов – оглушение;  • 9–12 баллов – сопор;  • 4–8 баллов – кома;  • 3 балла – гибель коры.  Важно   уточнить,   что   степень   тяжести   состояния   больного   с   точки   зрения неврологического   и   соматического   статуса   может   не   совпадать,   что   при церебральной   патологии   вполне   естественно.   Следует   помнить,   что   тактика ведения   больного   определяется   исходя   из   наибольшей   тяжести,   вот   почему изолированное  угнетение сознания  без значимого  нарушения гемодинамики  и дыхания само по себе служит показанием для пребывания в условиях отделения реанимации.  Задачи интенсивной терапии состоят в следующем:  1. Создание   церебрального   метаболического   покоя,   обеспечивающего сохранность ЦНС с момента начала острейшего периода неотложного состояния до   устранения   основного   патогенного   фактора   или   наступления   устойчивой компенсации (при первичном повреждении).  2. Обеспечение   постоянного   уровня   ЦПД   в   пределах   сохранения ауторегуляции (60–140 мм рт.ст.) при достаточном уровне сатурации (не ниже 91%). ЦПД равняется разнице среднего АД и внутричерепного давления.  Целью   интенсивной   терапии  является   сохранение   функционального состояния   ЦНС,   обеспечивающего   автономное   полноценное   существование пациента как социального, а не биологического (вегетативный статус) объекта. Угнетение сознания: причины, лабораторная диагностика ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА Угнетение сознания ПРИЧИНЫ Самая частая причина: деменция + инфекция Прочие причины Недостаточность: • дыхательная; • печеночная; • почечная  ↓ Na*;   ↓ или ↑глюкозы *;  уремия; Метаболические расстройства: • • • отравление СО2; • • ↑или ↓Т4;  • • избыток или отмена алкоголя* Заболевания ЦНС: • менингит; • • • после эпилептического припадка* Передозировка лекарств: • • дигоксин; • транквилизаторы*; бензодиазепины  ↓ Са2+;  опухоль; инсульт; Инфекции: • дыхательной системы* • мочеполовой системы* • сепсис * – наиболее частые причины ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование метаболических параметров: Глюкоза Натрий МНО Креатинин Мочевина Т4 Са2+ Газы крови «Септические тесты»: Посев мочи Посев крови Рентгенография грудной клетки СРБ СОЭ «Структурны е тесты»: Компьютерная томография ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА В норме у человека сознание оценивается как ясное. Существуют следующие варианты угнетения сознания: • помрачение сознания: равнодушие больного к своему состоянию, правильные, но запоздалые ответы на вопросы; • • ступор  (stupor)  —   оцепенение:   больной   находится   в   глубоком   сне.   При выведении больного из этого состояния на вопросы он отвечает, но ответы неосмысленные;  сопор   (sopor)  —   отупение:   бессознательное  состояние   с   сохранением рефлексов;  • кома   (coma)  —   глубокая   спячка:   бессознательное   состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций.  Причины, вызывающие появление коматозного состояния, разнообразны, но потеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением деятельности коры головного мозга, вызванным рядом факторов: • нарушение кровообращения в головном мозге и аноксии;  • отек мозга и его оболочек;  • повышение внутричерепного давления;  • • обменные и гормональные расстройства;  • нарушение минерального и кислотно­щелочного равновесия.  влияние на ткань мозга токсических веществ;  Кома может наступить внезапно либо развиваться постепенно, проходя через различные стадии нарушения сознания. Весь период, предшествующий развитию полной комы, называется прекоматозным состоянием. Основные виды коматозного состояния: алкогольная кома;  • • цереброваскулярная кома;  гипогликемическая кома;  • • гипергликемическая кетоацидотическая кома;  гипергликемическая гиперосмолярная кома;  • • гипертермическая (тепловой удар);  • опиатная кома;  • • печеночная кома;  • уремическая кома;  анемическая кома;  • • травматическая кома;  гипокортикоидная кома;  • • голодная (алимантарно­дистрофическая кома).  эпилептическая кома;  Потеря сознания может быть длительной (кома), то есть продолжаться часы и  Обмороком  называют   внезапную дни,   а   может   быть   кратковременной. кратковременную   (секунды,   минуты)   потерю   сознания,   которая   возникает вследствие   острой,   но   преходящей   ишемии   мозга   в   результате   падения сосудистого тонуса на фоне: • церебральных   нарушений   (эпилепсия,   опухоли   двигательной   зоны   коры,   сифилис   мозга,   посттравматические   гематомы, кровоизлияния, истерические припадки);  • сердечно­сосудистых нарушений (нарушения ритма; синдром каротидного синуса;   вазо­вагальные   обмороки   при   инфекциях,   болях,   беременности, недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе, гипер­, гипотермии, ожогах, эксикозах;   рефлекторный   шок   при   травмах   живота,   при   ТЭЛА,   при плевральной пункции; ортостатический коллапс).  Симптомы: слабость, мелькание мушек перед глазами, потемнение в глазах, звон в ушах, головокружение, потеря сознания. Больной бледен, на лбу капли пота,   конечности   холодные,   пульс   слабого   наполнения,   гипотония,   дыхание редкое и поверхностное, зрачки сужены. Алгоритм обследования пациента с угнетенным сознанием ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА Пациент без сознания Анамне з Знаком ые Поликлин ика Родственники Милиция Обследование • Температура? • Запах? • Дыхание? • АД? • ЧСС? • Кожные изменения? • Сахар крови? • Пульсоксиметрия? • Кислотно­щелочное              состояние? Ригидность мышц: – затылочных; – шеи АД Пульс Эпизод: первый? повторный? • Лекарства? • Алкоголь? • СД? • Эпилепсия? Синяки, ушибы Следы инъекций Медицинский браслет Глюкоза крови Исследование функции черепно-мозговых нервов I, II: размер, симметричность зрачков, их реакция на свет III, IV, VI: положение глаз IX, X: рвотный рефлекс, кашле­ вой рефлекс YIII: калорический рефлекс Y, YII: роговичный рефлекс Исследование конечностей Осмотр: положение, миоклония, атрофия Тонус: симметричность Мышечная сила Рефлексы: сухожильные, подошвенные Чувствительность МОНИТОРИРУЙТЕ УРОВЕНЬ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ! ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА Наиболее часто встречаются следующие виды  коматозного состояния: •        алкогольная кома  — как при хроническом  злоупотреблении, так и при первом   употреблении   алкоголя,   развивается   постепенно   после   алкогольного эксцесса, начинается с алкогольного опьянения, атаксии, реже — с судорожного припадка. Гиперемия и цианоз лица сменяются бледностью, маятникообразные движения   глазных   яблок,   зрачки   расширены,   бронхорея,   гипергидроз, гипотермия,   снижение   тургора   кожи,   мышечная   атония,   АД   низкое,   пульс малый, учащенный, дыхание поверхностное, запах алкоголя изо рта;  •    цереброваскулярная кома — возможно указание в анамнезе на наличие АГ, атеросклероза,   васкулитов,   аневризмы   мозговых   артерий.   Общемозговая   и очаговая неврологическая, менингеальная симптоматика на фоне вариабельных расстройств   гемодинамики,   гиперемия   лица,   дыхание   замедленное,   глубокое, шумное, пульс полный, редкий;  •     гипогликемическая   кома  —   при   передозировке  инсулина   или гипогликемических препаратов у больных с СД, отсутствие диабета в анамнезе не   исключает   диагноза.   Острое   начало,   короткий   период   предвестников (слабость,   потливость,   сердцебиение,   дрожь   в   теле,   чувство   голода,   страх, возбуждение),   гипергидроз,   гипотермия,   бледность   кожи   при   неизмененном цвете   слизистых,   судороги,   мышечный   гипертонус,   сменяемый   гипотонией мышц,   очаговая   неврологическая   симптоматика,   тахикардия,   артериальная гипотония, дыхание не изменено;  гипергликемическая кетоацидотическая кома  —  в дебюте СД или • при плохой компенсации СД. Развитию комы могут предшествовать голодание, инфекции или другие интеркуррентные заболевания (ИМ, инсульт), чрезмерные физические нагрузки, стрессы, беременность, прекращение сахароснижающей терапии. Развивается постепенно (при наличии острых заболеваний — быстро без явных предшественников), нарастает общая слабость, жажда, полидипсия, полиурия, кожный зуд. Появляются анорексия, тошнота, интенсивные боли в животе вплоть до имитации «острого живота». Дегидратация (сухость кожи и слизистых,   снижение   тургора   кожи   и   глазных   яблок,   постепенное   развитие анурии),   общая   бледность,   кожа   холодная   или   субфебрилитет,   мышечная гипотония,  артериальная   гипотония,  одышка   или   дыхание   Куссмауля,   запах ацетона изо рта; • • • •         гипергликемическая       гиперосмолярная       кома  провоцируется факторами,   вызывающими   дегидратацию   и   повышение   осмотического давления   крови:   рвотой,   диареей,   полиурией,   гипертермией,   приемом диуретиков,   глюкокортикоидов,   ожогами.   Развивается   медленнее,   чем кетоацидотическся   кома,   возможны   те   же   предвестники.   Характерны ортостатические   обмороки,   не   характерны   боли   в   животе.   Дегидратация, гипотония,   поверхностное   дыхание,   гипертермия,   мышечный   гипертонус, судороги.   Бульбарные   нарушения,   менингеальные   знаки   или   афазия   при неглубоком угнетении сознания, запах ацетона отсутствует;            гипертермическая   (тепловой   удар)  —   указание   на   перегревание (особенно   при   высокой   влажности).   Развивается   постепенно,   гипертермия, гиперемия кожи, нарастают вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах,   обильное   потоотделение,   тошнота,   рвота,   сердцебиение,   одышка, обморок, тахикардия, гипотония, олиго­ или анурия, зрачки расширены;      опиатная кома – указание на употребление наркотиков. Дыхание угнетено, поверхностное,   аритмичное,   Чейн–Стокса,   апноэ,   цианоз,   гипотермия, брадикардия, гипотония вплоть до коллапса, редко – отек легких, точечные зрачки (исключение — отравление промедолом или комбинации с атропином), «дорожки» наркомана;    эпилептическая   кома    —   указание   на   наследственную предрасположенность   или   черепно­мозговую   травму,   развивается   внезапно, клонические и тонические судороги, с последующим сном, лицо цианотично, прикус языка, пена на губах, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, пульс учащен, глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое; – печеночная кома — при остром некрозе печеночной паренхимы и в конечном периоде цирроза печени;  –  уремическая   кома  —   при   острых   токсических   поражениях   почек   или   в терминальной стадии хронических заболеваний почек. Нарушение сознания и памяти ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА Нарушения сознания и памяти Основные элементы психологической оценки Анамнез Обследование Психологический анамнез Исследование ментального статуса Исследование интеллектуальной функции Оценка личности Родственники Социальные работники Знакомые Жизненно важные показатели: – Температура тела; – ЧСС; – АД; – ЧДД Исследование ментального статуса Важные вопросы • Острота помрачения сознания? • Провоцирующие факторы? • Анамнез психиатрического заболевания? • Проявление другого заболевания? • Когнитивная функция? Деменция Анамнез Лекарства Алкоголь • Мысли и восприятие • Навязчивое состояние • Бред • Галлюцинации • Настроение • Речь • Внешний вид • Адекватность самооценки • Когнитивный статус • Сознание • Концентрация • Память • Интеллект Важно распознать причины излечимой деменции! • Депрессия • Гипотиреоз • В12­дефицитная анемия • Побочное действие лекарств Краткое обследование когнитивной функции (Mini­mental State Examination — MMSE) Вопросы Баллы Назовите год, время года, дату, день недели, месяц Назовите страну, область, город, учреждение, этаж, где находитесь Повторите и запомните слова: яблоко, стол, монета Вычитайте последовательно из 100 по 7 (до 65) или назовите слово «земля» наоборот Вспомните слова, названные в пункте 3 Назовите показанные предметы (показать ручку или часы) Повторите «Никаких если, и или но» Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите вдвое и положи­ те на стол Прочитайте и выполните написанную на листе инструкцию (написано: «Закройте глаза») Напишите любое предложение (должно содержать подлежа­ щее и сказуемое) Скопируйте рисунок (должны быть отражены 10 углов, 2 из которых – пересекаются). 5 5 3 5 3 2 1 3 1 1 1 НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ И ПАМЯТИ, ДЕМЕНЦИЯ Этиология Наиболее  частыми  причинами  нарушения сознания и памяти являются: – болезнь Альцгеймера – 70% случаев прогрессирующей деменции взрослых; – мультиинфарктная деменция (МИД), – деменция, связанная с нарушением питания, метаболизма или эндокринная        (включая синдром Вернике–Корсакова);  – опухоли мозга;  – хроническая инфекция ЦНС;  – гидроцефалия с нормальным давлением (ГНД);  – болезнь Пика.  Энцефалопатия   при   СПИДе   также   является   важной   причиной   деменции   в группах риска. Клинические проявления Отклонение когнитивной функции от исходного уровня в сторону деградации. Хотя   обычно   на   передний   план   выступают   нарушения   памяти   (особенно кратковременной), могут быть затронуты все аспекты кортикальных функций, что   ведет   к   дезориентации   во   времени   и   пространстве,   нарушениям   оценки окружающей   действительности   и   концентрации   внимания   (способности сосредоточиться),   афазии,   апраксии   и   алексии.   Уровень   сознания   обычно нормален; наличие галлюцинаций или спутанного сознания (ажитации) должно наводить на мысль о других причинах деменции (токсической, метаболической, лекарственной или инфекционной).      Болезнь Альцгеймера  – потеря памяти достаточно быстро затрагивает и другие когнитивные функции с проявлениями афазии, апраксии или трудностью оценки   окружающей   действительности.   Факторы   риска   развития:   старческий возраст,   наличие   изоформы   Е4 аполипопротеида.   отягощенная   наследственность,       МИД  –  у   больных   с   артериальной   гипертензией   (АГ),   СД   и гиперхолестеринемией.   Ключом   к   диагнозу   является   наличие   в   анамнезе инсультов, асимметричных неврологических расстройств и псевдобульбарного паралича. Компьютерная томография (КТ) и магнитно­резонансная томография (МРТ) выявляют множественные очаги поражения.         Деменция   токсическая,   метаболическая   или   алиментарная  при наличии   витаминной   недостаточности   (витамины   В12,   В1),   эндокринных нарушений   (гипотиреоз,   гиперпаратиреоз),   приеме   лекарственных   средств   в анамнезе.   У   больных   энцефалопатией   Вернике   (развивается   при   дефиците витамина   В1)   наблюдается   потеря   памяти   и   спутанность   сознания, глазодвигательные   нарушения   (поражение   VI   черепного   нерва,   нистагм), атаксия.  Опухоли   мозга   и   субдуральные   гематомы.   Данные   КТ   или   МРТ позволяют уточнить диагноз.  Инфекции     ЦНС  –   криптококкоз,   нейросифилис   и   другие   хронические инфекции. Начальным проявлением СПИД может быть асептический менингит с последующей   прогрессирующей   деменцией.   Из   спинномозговой   жидкости выявляют антиген ВИЧ.  Гидроцефалия   с   нормальным   давлением  –   у   пожилых   пациентов   с сочетанием нарушений походки, деменции и недержания мочи. Обследование больного включает в себя: 1) общеклинический анализ крови, исследование СОЭ;  2) определение в сыворотке крови уровня кальция, витамина В12, фолиевой кислоты, электролитов; проведение функциональных тестов печени, почек и щитовидной железы;  3) выполнение КТ или МРТ;  4) анализ спинномозговой жидкости – цитоз, содержание белка, цитология;  5) серологическая диагностика для исключе­ния сифилиса, по показаниям – тест на определение антител к ВИЧ;  6) тесты,   для   оценки   умственного   статуса,   одним   из   которых   является опросник   «Краткое   обследование   когнитивной   функции».   Больному предлагается ответить на указанные вопросы. Если на все пункты вопроса больной дает правильные ответы, то присуждается максимальный балл, за каждую   ошибку   оценка   снижается   на   1   балл.   С   целью   трактовки результатов все баллы суммируются, при этом – 0 баллов соответствует наихудшему значению, 30 — наилучшему. 24 балла — пороговое значение для диагностики когнитивных расстройств. Варианты вынужденного положения. Виды походки ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА Общий вид Оцените: – положение больного;  – походку и осанку;  – выражение лица  Наиболее распространенные варианты вынужденного положения Причина Описание Сердечная недостаточность Полусидячее, сидячее (ортопноэ) Плеврит Паранефрит Выпотной плеврит На больном боку На боку с согнутой ногой Коленно­локтевое или сидячее с наклоном туловища вперед Виды походки «Утиная походка» «Шаркающая походка» «Легкая походка» «Широкая  походка» «Высокая походка» ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА Исследование положения больного Патологические   признаки,   отмеченные   врачом   при   первичном   осмотре, оказывают существенную помощь в постановке правильного диагноза. Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным. Активное положение – когда больной принимает то или иное положение по собственному   желанию,   может   быть   в   начальных   стадиях   даже   тяжелых, неизлечимых   заболеваний.   Индивидуальная   чувствительность   к   болезненным ощущениям и мнительность также влияют на активность больного. Пассивное   положение  наблюдается   при   бессознательном   состоянии больного   и,   реже,   в   случаях   крайней   слабости.   Больной   не   может самостоятельно изменить положение тела или конечностей. Вынужденное   положение  пациент   принимает  для   ослабления   или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боли, кашля, одышки). Например,   вынужденное   сидячее   положение,   так   называемое  ортопноэ, уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки   связано   в   этом   случае   с  уменьшением   венозного   возврата   к   сердцу, депонированием некоторого объема крови в нижних конечностях. При сухом плеврите   болевые   ощущения   уменьшаются   при   лежании   на   больном   боку благодаря ограничению движений плевральных листков. При переломах ребер больной, наоборот, лежит на здоровом боку, так как прижатие больной стороны к   койке   усиливает   боль.   Положение   на   боку   с   запрокинутой   головой   и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при   цереброспинальном   менингите.   Вынужденное   стоячее   положение отмечается   в   случаях   приступов   перемежающейся   хромоты   и   стенокардии. Лежачее   положение   на   спине   с   согнутыми   ногами   встречается   при   сильных болях   в   животе   (острый   аппендицит,   прободная   язва   желудка   или двенадцатиперстной   кишки).   Вынужденное   лежачее   положение   на   животе наблюдается у больных, страдающих опухолью хвоста поджелудочной железы, язвенной   болезнью   (при   локализации   язвы   на   задней   стенке   желудка).   При выпотном перикардите или сильных болях в брюшной полости, обусловленных давлением опухоли на солнечное сплетение, наблюдается вынужденное коленно­ локтевое положение. Исследование походки Дефекты   походки   имеют   в   большинстве   случаев   стойкий   характер   и сохраняются нередко даже после устранения вызывающих их изменений в силу привычки. Спастическая (шаркающая) походка  – при повышении мышечного тонуса при   спастических   параличах,   болезни   Литтла,   энцефалите,   гемиплегии.   Ноги тугоподвижны,  больные   передвигаются   мелкими   шагами,  с  трудом   поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу. Утиная   походка  –   при   миопатии   с   атрофией  мышц   тазового   пояса, анкилозах   тазобедренного   сустава   –   туловище   попеременно   отклоняется   в разные стороны. Атаксическая (широкая) походка – при поражении лобных долей головного мозга, мозжечка, путей глубокой чувствительности в спинном и головном мозге – с широко расставленными ногами из­за нарушения контроля центра тяжести. Походка паралитическая (паретическая) – при изолированных параличах, парезах отдельных мышц, параличах малоберцовых мышц (полиомиелит). Высокая (перонеальная)  походка  –  при   поражении   малоберцовых   мышц, когда   больной,   идя   по   ровному   полу,   поднимает   ногу   как   бы   взбираясь   по ступенькам, отвисающая при этом стопа при опускании ноги шлепает по полу. Хромота  –   нарушение   походки,   с   изменением  ритма   передвижения вследствие вертикального раскачивания тела. Щадящая (болевая) хромота – больной избегает нагружать пораженную ногу из­за болевых ощущений) – при артрозах, артритах, переломах, при облитерирующем эндартериите, нещадящая хромота обусловлена неравенством длины ног и укорочением конечности. Подпрыгивающая   походка  –   (удлинение   ноги)   –  при   деформации   в голеностопном суставе в виде конской стопы с упором на головки плюсневых костей и пальцы. Флексорная походка  –  при   анкилозе   в   голеностопном   суставе  –  больной передвигается   одним   из   следующих   способов:   сгибает   в   достаточной   мере коленный сустав или уменьшает длину шага (идет «мелкими шажками»). Косящая   походка  –   при   анкилозе   в   коленном  суставе,   когда   сустав фиксирован   в   разогнутом   положении,   больной   описывает   анкилозированной ногой дугу («косьба»). Косолапость  –   поднятие   стопы   значительно  выше   обычного,   чтобы переступить через другую стопу.