ПАТОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

ЛЕКЦИЯ

ПАТОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Гипоталамо-гипофизарная регуляция функций эндокринных желез и ее нарушения

Питуитарная железа – гипофиз – главная железа эндокринной системы, регулирующая своими гормонами работу других желез. Эта железа тесно связана с гипоталамусом и контролируется им. Гипоталамус и гипофиз объединены в единую систему, контролирующую голод, жажду, агрессивность, сон, созревание половых желез, образование молока и сокращение матки при родах, образование меланина в коже, рост организма, осмотический гомеостаз, постоянство объема циркулирующей крови, артериальное давление, температуру тела, пищеварение, работу почек и многие другие функции.

Ни один многоклеточный организм не мог бы долго существовать без системы связей, по которой от одной части тела в другую передаются сообщения о состоянии внутренней и внешней среды и их изменениях. В организме всех живых существ существуют две главные системы связи: нервная, которая соединяет источник информации с местом ее получения и действия и эндокринная, которая использует кровообращение для передачи информации органам и тканям с помощью биологически активных веществ-гормонов (греч. hormao – приводить в действие; побуждать). Специфичность действия гормонов обусловлена наличием на поверхности клеток гормон-специфических рецепторов.

Обе системы обеспечивают гомеостаз и адаптацию организма к постоянно изменяющимся условиям внутренней и внешней среды.

Нервная система обеспечивает быструю адаптацию, например, спазм сосудов при падении артериального давления или отдергивание руки от горячего предмета.

Эндокринная система обеспечивает медленную, но длительную адаптацию. Например, задержку Na+ и воды с помощью альдостерона после острой кровопотери.

Гормоны выполняют три важнейших функции:

1. Обеспечивают способность органов изменять свою активность в зависимости от потребностей в ней. Это функция физиологической адаптации.

2. Обеспечивают поддержание постоянства внутренней среды организма – гомеостатическая функция.

3. Обеспечивают физическое, половое и умственное развитие – морфологическая функция.

В гипоталамусе эндокринная и нервная система анатомически и функционально связаны друг с другом.

                             Механизмы регуляции эндокринных желез

Центральная регуляция эндокринных функций осуществляется двумя путями.

1. Нейроэндокринным-трансгипофизарным (гипофиззависимым путем).

2. Нервно-проводниковым-парагипофизарным (гипофизнезависимым путем).

В гипоталамусе сосредоточены главные центры регуляции секреции гормонов гипофиза, а значит и «подчиненных» гипофизу периферических эндокринных желез. Поэтому при поражении центральных механизмов регуляции возникают множественные нарушения функций эндокринных желез.

В гипоталамусе есть нейросекреторные клетки, стимуляция которых сигналами, поступающими от нейронов других отделов мозга, приводит к выделению пептидного гормона – релизинг-фактора. Релизинг-факторы, стимулирующие секрецию аденогипофизарных гормонов (гормонов передней доли гипофиза) называются либеринами, а тормозящие – статинами.

В соответствии с выполняемой функцией выделяют три группы гормонов.

I – Гормоны, которые оказывают непосредственное влияние на органы-мишени. Это эффекторные гормоны (тироксин, инсулин, кортизол, паратгормон).

II – Гормоны, которые регулируют синтез и выделение эффекторных гормонов. Это тропные гормоны (тиреотропный, адренокортикотропный и др.).

III – Гормоны гипоталамуса, которые регулируют синтез и выделение тропных гормонов (либерины и статины).

В целом гипоталамо-гипофизарно-нейроэндокринная регуляция действует как саморегулирующаяся система, основанная на универсальном принципе ‑ отрицательной обратной связи. Суть которого состоит в том, что избыточная секреция какого-нибудь гормона, например, тироксина стимулирует выработку тиростатина, который угнетает выделение тиреотропного гормона в гипофизе. Это снижает секрецию и выделение тироксина, и его концентрация в крови нормализуется. Уменьшение секреции тироксина усиливает секрецию тиролиберина, который стимулирует выработку тропного гормона, усиливающего секрецию тироксина, что нормализует его концентрацию в крови.

В зависимости от локализации и характера патологического процесса можно выделить три основных патогенетических механизма нарушения функций эндокринных желез.

1. Нарушение центральных механизмов регуляции функций желез внутренней секреции.

2. Патологические процессы в самих железах.

3. Периферические механизмы нарушений активности гормонов.

Причинами нарушений центральных механизмов регуляции являются воспалительные, инфекционные процессы, опухоли и др.

Если патологический процесс развивается в гипоталамусе, то нарушается трансгипофизарная и парагипофизарная регуляция функций эндокринных желез.

Трансгипофизарная регуляция является основной для щитовидной, половых желез и коры надпочечниковых желез. Этот вид регуляции представляет собой трехступенчатый каскад усиления регуляторного сигнала. Первый этап включает образование в нейросекреторных клетках переднего гипоталамуса нанограммовых (очень маленьких) количеств релизинг-гормонов (либеринов или статинов), которые поступают по их аксонам в заднюю долю гипофиза, а затем по венозным сосудам ножки гипофиза достигают аденогипофиза (передней доли), где стимулируют образование тропных гормонов уже в микрограммовых количествах. Эти гормоны действуют на органы-мишени и включают третий этап регуляции – образование гормонов в железах внутренней секреции. Этих гормонов образуется намного больше, и они оказывают длительное влияние.

Нервно-проводниковый или парагипофизарный путь регуляции является главным для мозгового слоя надпочечников, островков Лангерганса поджелудочной железы и паращитовидных желез. Через этот путь осуществляются секреторные, сосудистые и трофические влияния нервной системы на функции желез внутренней секреции.

Нарушение механизмов регуляции является важной причиной развития дисфункций, как в самой гипоталамо-гипофизарной системе, так и контролируемых ею органах, и системах. Нарушения гипоталамической регуляции могут проявляться у потомков, если мать во время беременности перенесла инфекционное заболевание или подверглась интоксикации. Может иметь значение и наследственная предрасположенность. Нарушение регуляции нередко является пусковым фактором развития заболеваний различных органов, в том числе и эндокринных желез. Именно поэтому дисрегуляция является общепатологической проблемой.

Патология аденогипофиза

Гормоны аденогипофиза (передней доли гипофиза)

В гипофизе вырабатываются: тропные (гландотропные) гормоны, которые влияют на другие эндокринные железы, и эффекторные гормоны, которые оказывают непосредственные действия на органы и ткани. Вырабатываемые в гипофизе гормоны и их функции приведены в таблице 1.

Дефицит гормонов аденогипофиза называется гипопитуитаризмом.

Причины дефицита:

- аденома гипофиза (гормонально неактивная ткань опухоли сдавливает секреторные клетки);

- хирургическое удаление гипофизарной аденомы;

- послеродовые некрозы гипофиза;

- длительное голодание, особенно белковое.

Дефицит гормонов может быть тотальным, если затронута секреция всех гормонов, и парциальным, если нарушена секреция только одного гормона.

Гормоны гипофиза и их функции

Если дефицит связан с нарушением секреции гормона гипофиза, то говорят о вторичном (центральном-гипофизарном) дефиците. Если повреждена периферическая железа и нарушена секреция ее гормонов, то это первичный периферический дефицит. Если дефицит секреции гормонов связан с недостаточной секрецией релизинг-гормонов, то тогда возникает третичный (центральный гипоталамический) дефицит.

Тотальная недостаточность функции гипофиза развивается при разрушении 90-95% его ткани и проявляется синдромом Симондса-Шиена ‑ гипофизарной кахексией. К его развитию приводят следующие причины:

- опухоли гипофиза и гипоталамуса;

- некроз гипофиза, возникающий при тяжелых родах;

- травмы основания черепа;

- воспаления (туберкулез, сепсис);

- тромбоз сосудов гипофиза;

- вирусная инфекция;

- врожденная аплазия и гипоплазия гипофиза.

Синдром Симондса-Шиена характеризуется сильнейшим истощением, атрофией щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез, атрофией мышечной ткани, внутренних органов. У больных нарушаются все виды обмена, особенно углеводного, развивается адинамия, наблюдаются выпадение волос и зубов, атрофия половых органов, снижение полового влечения, утомляемость и расстройства вегетативной нервной системы, повышенная чувствительность к инсулину. Большинство нарушений связано с прекращением выработки соматотропина и кортикотропина. Смерть может наступить от гипогликемической комы из-за снижения выработки контринсулярных гормонов. При развитии синдрома у детей наблюдается отставание в росте, физическом и психическом развитии. К тотальной недостаточности относится и болезнь Шиена – послеродовое осложнение. В основе заболевания лежит значительная и своевременно невозмещенная кровопотеря во время родов, сопровождающаяся спазмом сосудов передней доли гипофиза. Длительный спазм приводит к развитию ишемического некроза, приводящего к гипофизарной кахексии.

Парциальная недостаточность соматотропной функции приводит к развитию карликовости или гипофизарного нанизма. Развитие нанизма связано с генетически обусловленным снижением секреции СТГ, из-за: врожденной аплазии гипофиза; семейной изолированной недостаточности СТГ.

Недостаточность образования СТГ проявляется:

- снижением синтеза белка, что приводит к задержке и остановке роста и развития костей, внутренних органов, мышц;

- уменьшением ингибирующего действия СТГ на поглощение глюкозы;

- преобладанием инсулинового эффекта, что выражается развитием гипогликемии;

- выпадением жиромобилизирующего действия, что выражается тенденцией к ожирению.

Гипофизарный нанизм сопровождается половым недоразвитием, что связано с недостаточным образованием гонадотропного гормона (ГТГ), а значит и недостаточной выработкой половых гормонов. У карликов при пропорциональном сложении тела, детские черты лица, что наряду с дряблостью и морщинистостью кожи придает им вид «старообразного юнца». Психика у карликов не нарушена, умственное развитие соответствует возрасту, они подвижны и эмоциональны.

Недостаточность АКТГ приводит к вторичной недостаточности коры надпочечников.

Недостаточность тиреотропного гормона вызывает вторичное снижение функции щитовидной железы. Недостаточность гонодотропных гормонов проявляется у мальчиков евнухоидизмом, у девочек инфантелизмом.

Гиперфункция передней доли гипофиза называется гиперпитуитаризмом.

Повышенная продукция гормона роста в детском возрасте сопровождается развитием гипофизарного гигантизма, у лиц с закончившимся ростом – акромегалией. Часто сопровождающейся гипергликемией и развитием сахарного диабета, болями в суставах, расстройством половой функции и снижением остроты зрения.

Избыточная продукция адренокортикотропного гормона приводит к развитию болезни Иценко-Кушинга, характерными признаками которой являются: лунообразное лицо багрово-красного цвета, атрофия кожи, живота и плеч, избыточное отложение жира на лице, шее, груди, спине, животе. Такой тип ожирения называется «буйволовым».

При болезни Иценко-Кушинга страдают все виды обмена, но особенно углеводный, вплоть до развития сахарного диабета. У больных обнаруживается остеопороз и снижение половой функции. Развивается артериальная гипертензия, сопровождающаяся расстройством мозгового кровообращения, перегрузочной формой сердечной недостаточности, развитием сморщенной почки, что проявляется альбуминурией, снижением скорости фильтрации и развитием олигурии. У больных снижается устойчивость к инфекциям из-за иммунодепрессивного действия глюкокортикоидов.

Чрезмерная секреция гонадотропного гормона проявляется преждевременным половым созреванием. Размеры тела, умственное развитие и психосексуальное поведение соответствуют паспортному возрасту.

Избыточная продукция пролактина проявляется у женщин двумя главными симптомами – непрерывным выделением молока несвязанным с беременностью и кормлением и отсутствием менструаций (аменореей). У мужчин снижением половой активности. Заболевание связано с недостаточным образованием пролактостатина, образование которого может подавляться противозачаточными средствами.

Нейроэндокринным заболеванием является и болезнь Пехронца-Бабинского-Фрелиха – адипозо-генитальное ожирение, возникающее из-за ослабления гонадотропной активности гипофиза и нарушения гипоталамической регуляции жирового обмена. Это приводит к задержке полового развития, гипоплазии половых органов, развитию ожирения с характерным отложением жира в области плеч, груди, живота, таза, бедер. У больных снижен основной обмен и температура тела, выражены полиурия, полифагия и полидипсия. Болезнь чаще развивается у мальчиков в 10-12 лет, но может развиться и у взрослых. Причиной развития болезни являются инфекции (сифилис, токсоплазмоз, вирусные заболевания и опухоли).

Патология нейрогипофиза

Нейрогипофиз – задняя доля гипофиза не является эндокринной железой. Его гормоны антидиуретический гормон-вазопрессин (АДГ) и окситоцин образуются в ядрах переднего гипоталамуса. АДГ играет важную роль в задержке воды, поддержании осмотического давления в жидкостях организма, давления крови и ее объема. Окситоцин – контролирует лактацию и сокращение гладкой мускулатуры матки. Основным регулирующим фактором секреции АДГ является осмотическое давление крови. При повышении осмотического давления крови секреция АДГ усиливается – это стимулирует факультативную реабсорбцию воды в почечных канальцах и гиперосмия устраняется. При снижении осмотического давления крови происходят противоположные процессы. Регулятором секреции АДГ является и изменение объема циркулирующей крови. При гиповолемии импульсы с баро и волюморецепторов каротидного синуса запускают секрецию АДГ. Ренин-ангиотензиновая система тоже участвует в регуляции синтеза АДГ. Ангиотензин II способствует выделению АДГ. Увеличение концентрации АДГ в плазме угнетает секрецию ренина. Следовательно, АДГ можно рассматривать как элемент регуляторной системы, обеспечивающей поддержание постоянства осмотического давления жидкостей организма. Кроме того, АДГ вместе с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, жаждой и питьевым поведением участвует в механизме поддержания постоянства объема жидкости и электролитов. Опосредованно через реабсорбцию натрия в регуляции секреции АДГ участвует альдостерон, в свою очередь секреция которого связана с изменением объема крови и почечного кровотока. Секрецию АДГ стимулируют никотин, морфин, снотворные средства, высокая температура тела, боль, психоэмоциональное напряжение; ингибируют секрецию алкоголь, атропин, альфа-блокаторы. На секрецию АДГ, как и на секрецию окситоцина, оказывают влияние многочисленные нейрогенные стимулы, относящиеся к стрессовым (боль, звук, свет, даже возбуждение перед экзаменами).

Одним из естественных стимулов для секреции окситоцина является раздражение соска молочной железы при сосании, раздражение половых органов и процесс родов.

Проявлением дефицита АДГ является несахарный диабет, характеризующийся выделением больших количеств мочи с низким удельным весом, компенсаторно возникающей жаждой (полидипсией). Этот синдром называется центрогенным или нейрогенным несахарным диабетом.

По механизму возникновения несахарный диабет классифицируется на:

первичный врожденный (семейный и идиопатический);

вторичный приобретенный.

Семейная форма первичного несахарного диабета связана с наследственной недостаточностью продукции АДГ. Изменения в гипоталамусе незначительны. Идиопатическая форма обусловлена дегенерацией ядер гипоталамуса, вызванной аутоиммунным процессом.

Вторичный несахарный диабет приблизительно в 50% случаев связан с опухолями гипоталамуса. Другая половина случаев связана с возникновением патологических процессов в переднем гипоталамусе (травмы, саркоидоз, туберкулез и др.).

Дефицит АДГ тормозит факультативную реабсорбцию воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках почек, что приводит к полиурии, достигающей 20 л в сутки. Она сопровождается полидипсией, и, если не обеспечено большое потребление воды, то развивается дегидратация.

Нефрогенный несахарный диабет обусловлен неспособностью клеток дистального отдела нефрона реагировать на гормон. Этот вид диабета может быть наследственным и приобретенным. Наследственный дефект обусловлен генетической патологией рецепторов. Гипосекреция окситоцина может возникать у больных несахарным диабетом. Иногда проявляется затруднениями при кормлении грудью. Патогенез и проявления избытка гормонов нейрогипофиза. Гиперсекреция АДГ приводит к развитию синдрома Пархона, возникающего при:

- нарушении деятельности гипоталамуса;

- повреждении мозга;

- повышенном внутричерепном давлении;

- после нейрохирургических вмешательств;

- опухолях неэндокринных органов, секретирующих АДГ (особенно опухолях легких).

Синдром Пархона характеризуется гипонатриемией, гиперволемией, приводящей к гипергидратации и олигурии. В клинической картине преобладают симптомы поражения ЦНС. Менее выраженные формы избытка АДГ описаны при: отечных состояниях; эклампсии; предменструальном периоде.

Нарушения функций надпочечников

Основные гормоны коркового слоя надпочечников и их эффекты

Выделяют 3 группы гормонов коркового слоя надпочечников (минералокортикоиды, глюкокортикоиды, половые стероиды).

I. Минералокортикоиды – альдостерон, его секреция определяется активностью ренин-ангиотензиновой системы. Минералокортикоиды влияют на обмен электролитов, в первую очередь на соотношение между калием и натрием, вызывая понижение выделения почками натрия и хлора и увеличивая содержание этих веществ в крови; выделение калия почками под влиянием альдостерона увеличивается, а содержание его в крови уменьшается. Недостаточность минералокортикоидной функции надпочечников приводит к обеднению организма натрием, что обусловливает повышенное выделение воды и дегидратацию тканей. Минералокортикоиды имеют еще свойство повышать артериальное давление.

II. Глюкокортикоиды (кортизон, кортикостерон). Их секреция регулируется гипоталамическим релизинг-гормоном-кортиколиберином и гипофизарным АКТГ.

Эффекты глюкокортикоидов:

1. Влияние на углеводный обмен путем:

- усиления образования гликогена в печени;

- увеличения концентрации глюкозы в крови из-за усиления глюконеогенеза из аминокислот в печени и торможения утилизации глюкозы тканями.

2. Влияние на белковый обмен:

- усиливают катаболизм белков в клетках и увеличивают концентрацию аминокислот в крови путем:

- торможения транспорта аминокислот в клетки и последующего протеосинтеза;

- усиления гидролиза белков;

- усиления дезаминирования в печени.

3. Влияние на жировой обмен:

усиливают липолиз жировой ткани, что приводит к поступлению в кровь свободных жирных кислот. Одновременно в печени активируют превращение жирных кислот в кетоновые тела.

4. Влияют на водно-электролитный обмен аналогично действию альдостерона.

5. Необходимы для проявления действия катехоламинов и глюкагона.

6. Влияют на ЦНС и органы чувств.

Физиологическая концентрация глюкокортикоидов обеспечивает: адекватную психическую деятельность; восприятие вкусовых, обонятельных и звуковых ощущений.

Высокие концентрации глюкокортикоидов при гиперфункции коры или введении экзогенных глюкокортикоидов вызывают:

- торможение остеогенеза и стимулируют резорбцию костей;

- уменьшение массы лимфоидной ткани;

- иммунодепрессию;

- обеспечивают противовоспалительный и антиаллергический эффект.

III. Половые стероиды (в основном андрогены) обладают выраженным анаболическим действием.

Избыточная продукция андрогенных гормонов, наблюдающаяся при опухолях коры надпочечников, нередко приводит у женщин к вирилизму. В коре образуются стероиды, обладающие эстрогенными и прогестеронными свойствами. Эстрогены образуются в меньшем количестве, чем андрогены, поэтому при опухолях коры надпочечников феминизация у мужчин наблюдается реже, чем маскулинизация у женщин. Кора надпочечников играет большую роль в адаптационных процессах.

Недостаточность надпочечников

Кортикоидная недостаточность может быть тотальной и частичной.

Острая тотальная недостаточность – заболевание, возникающее вследствие быстро развивающегося понижения функции коры надпочечников. Этиология, клиника и течение болезни зависят от возраста больного. У новорожденных причиной заболевания обычно бывает кровоизлияние в надпочечники при родовой травме или асфиксия. Начало заболевания острое, с высокой температурой и цианозом. Через несколько часов появляется чейнстоксовское дыхание, понос, судороги. Смерть наступает в течение 24-48 часов при явлениях сосудистого коллапса. У детей до 5-9 лет причиной заболевания служит массивное кровоизлияние в надпочечники или обширный некроз, вызванные чаще всего менингококковой инфекцией. Заболевание может протекать в виде молниеносного сепсиса. Эта форма заболевания называется синдромом Уотерхауса-Фридериксена.

Синдром характеризуется острым началом с высокой температурой, цианозом, желудочно-кишечными расстройствами, петехиями, гипотонией, тахикардией. Смерть наступает в течение 24 часов при явлениях сосудистого коллапса.

У взрослых этиологическими факторами, вызывающими острую недостаточность надпочечников, являются удаление надпочечников при операциях на почках, кровоизлияния в надпочечники, тромбоз их сосудов, удаление гормонально активной опухоли коркового вещества, различные инфекции (грипп, менингит, скарлатина, дифтерия, дизентерия и др.), обширные ожоги, болевой шок и др. Эти факторы могут воздействовать непосредственно на надпочечники, поражая их, и косвенно, активизируя гнездящуюся малоактивную туберкулезную инфекцию в них. Причиной могут быть острые интоксикации (алкогольная и др.), резкая отмена стероидной терапии, острая гипоталамо-гипофизарная недостаточность.

Симптоматология острой недостаточности у взрослых различна. В одних случаях на первый план выступают абдоминальные явления, в других – заболевание с самого начала принимает характер острой сердечно-сосудистой недостаточности. В особо тяжелых случаях смерть наступает внезапно в течение нескольких минут. Прогноз при острой недостаточности надпочечников неблагоприятный, часто наблюдаются смертельные исходы. При своевременной диагностике и рациональной терапии возможно выздоровление.

Хроническая недостаточность – болезнь Аддисона или бронзовая болезнь. Причиной болезни чаще всего является туберкулезная инфекция или аутоиммунный процесс. В основе патофизиологических изменений, возникающих в результате прогрессирующей гибели ткани коры надпочечников, лежит комбинация недостаточности всех гормонов его коры.

У больных наблюдаются:

- нарушения водного, минерального и углеводного обмена;

- расстройства функций сердечно-сосудистой системы;

- развитие адинамии (мышечная слабость);

- пигментация кожных покровов и слизистых оболочек.

Нарушение водно-электролитного баланса связано с нарушением функции альдостерона. Натрий переходит из внеклеточного депо внутрь клетки, а калий – во внеклеточное пространство. Увеличение внутриклеточного натрия вызывает приток воды в клетку и ее отек. Уменьшение воды во внеклеточном пространстве может привести к дегидратации. В канальцах почек снижается реабсорбция натрия, и он теряется с мочой. Ионы калия реабсорбируются более интенсивно, что вызывает его увеличение во внеклеточной жидкости. В связи со снижением кровяного давления падает фильтрационное давление в клубочках почек, в результате уменьшается количество первичной мочи и снижается диурез.

Недостаточность глюкокортикоидов вызывает:

- снижение глюконеогенеза из белка из-за уменьшения активности трансаминаз;

- увеличение активности инсулина, так как глюкокортикоиды являются его антагонистами;

- уменьшение активности глюкозо-6-фосфатазы, что ведет к уменьшению поступления в кровь глюкозы из клеток печени;

- снижение всасывания глюкозы в кишечнике из-за нарушения соотношения между ионами натрия и калия.

Проявляется гипогликемия приступами слабости, раздражительности, чувством голода и потливостью. Кортикостероидная недостаточность сопровождается снижением артериального давления из-за уменьшения объема циркулирующей крови, снижением сосудистого тонуса. Пигментация обусловлена увеличением отложения меланина в коже и слизистых оболочках.

Итак, при болезни Аддисона недостаток минералокортикоидов вызывает характерное для этой болезни нарушение обмена электролитов, обеднение организма хлоридами, понижение артериального давления и дегидратацию. Пониженная продукция глюкокортикоидов ведет к обеднению гликогеном печени и мышц, к сахарному голоданию тканей, что приводит к адинамии, к понижению сопротивления организма к внешним неблагоприятным факторам. Нарушение андрогенной функции коры вызывает импотенцию у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин.

Гиперфункция и дисфункция коркового вещества надпочечников проявляется: избыточной продукцией кортизола (синдром Иценко-Кушинга); альдостерона (гиперальдостеронизм); андрогенов (адреногенитальные синдромы).

Этиология болезни и синдрома Иценко-Кушинга различны, а патогенез одинаков. Болезнь возникает из-за усиленной секреции кортикотропина при опухолях аденогипофиза, синдром – в результате первичного поражения коркового слоя надпочечных желез опухолью.

Синдром Иценко-Кушинга – гиперкортициз, обусловлен гиперпродукцией глюкокортикоидов, характеризуется нарушениями углеводного, белкового, жирового, водно-солевого обмена и функций сердечно-сосудистой системы. У больных развивается ожирение.

Повышенный распад белков приводит к:

- дистрофическим изменениям в мышцах, костях, суставах;

- усиленному выделению азота с мочой;

- уменьшению синтеза антител и снижению устойчивости к инфекциям;

- развитию остеопороза, что часто вызывает спонтанные компрессионные переломы позвонков.

У больных развивается гипергликемия (стероидный диабет) за счет: усиления глюконеогенеза; торможения перехода глюкозы в жир; повышения активности глюкозо-6-фосфатазы в печени, что способствует переходу глюкозы в кровь.

Повышенное содержание кортизола приводит к повышению кровяного давления в результате: увеличения объема крови; повышения чувствительности сосудистой стенки к адреналину и норадреналину; усиления процессов возбуждения в ЦНС.

Повышенное давление усиливает фильтрацию в клубочках почек и одновременно тормозит реабсорбцию воды за счет блокады АДГ. Это повышает диурез. Кортизол активирует развитие эритроцитов и нейтрофилов, но тормозит развитие лимфоцитов и эозинофилов и усиливает их апоптоз.

Альдостеронизм – избыточная продукция минералокортикоидов. Причина аденома коркового вещества надпочечников.

Первичный альдостеронизм или болезнь Конна проявляется:

- повышением кровяного давления в связи с повышением тонуса артериол из-за увеличения концентрации ионов натрия в клетках;

- низким содержанием ренина в сыворотке крови;

- гипокалиемическим алкалозом (потеря ионов калия и хлора увеличивает концентрацию бикарбонатов);

- мышечной слабостью и временными параличами в связи с потерей калия;

- полиурией в связи со снижением концентрации калия в клетках, что уменьшает чувствительность канальцевого эпителия почек к АДГ. При первичном альдостеронизме из-за полиурии не бывает отеков.

Вторичный альдостеронизм развивается при:

Гиперальдостеронизм возникает при заболеваниях, сопровождающихся гиповолемией, ишемией почек и нарушением функций печени.

Вторичный гиперальдостеронизм проявляется задержкой натрия, артериальной гипертензией, гипергидротацией. В отличие от синдрома Конна в крови высокий уровень ренина и ангиотензина, развиваются отеки.

Адреногенитальные синдромы (АГС) развиваются при избыточной секреции половых гормонов (андрогенов и эстрогенов).

Различают два вида АГС: гетеросексуальный – избыточное образование у данного субъекта половых гормонов противоположного пола; изосексуальный – раннее или избыточное образование половых гормонов, присущих данному полу.

У женщин под влиянием андрогенов (мужских половых гормонов) атрофируются первичные и вторичные половые признаки и развиваются мужские вторичные половые признаки (маскулинизация), рост волос по мужскому типу (вирилизм). Женщины приобретают мужское телосложение. Девочки часто рождаются с явлениями псевдогермафродитизма.

У мальчиков – преждевременное половое и физическое развитие. Избыточное образование эстрогенов (женских половых гормонов) у девочек вызывает преждевременное половое и физическое развитие. У мужчин развивается феминизация, в процессе которой исчезают мужские вторичные половые признаки и появляются женские. Меняются телосложение, голос, отложение жировой ткани, усиливается оволосение по женскому типу (гирсутизм).

Гиперфункция мозгового слоя надпочечников. Функция мозгового слоя усиливается в экстремальных ситуациях, при действии ноцицептивных (вредных) раздражителей, активации симпатико-адреналовой системы, опухолях мозгового слоя надпочечников.

Чрезмерная секреция катехоламинов (адреналина и норадреналина) наблюдается при феохромацитоме, опухоли мозгового вещества надпочечников. Гиперпродукция катехоламинов приводит к развитию артериальной гипертензии. Это сопровождается повышением продукции альдостерона, что лежит в основе возникновения синдрома гиперальдостеронизма. Заболевание проявляется приступообразным или постоянным повышением артериального давления, тахикардией, блокадой пучка Гиса или экстрасистолией, обильным потоотделением. Нервно-психический синдром проявляется головокружением, головной болью, галлюцинациями, повышенной возбудимостью нервной системы, судорогами. Реже развивается желудочно-кишечный синдром, для которого характерны тошнота, рвота, запор, изъязвление стенки желудка или кишечника с последующим кровотечением. Гипофункция мозгового слоя надпочечников лежит в основе развития гипотонических состояний.

Нарушения функций щитовидной железы

Повышение функции щитовидной железы называется гипертиреозом. Частым проявлением усиления продукции тиреоидных гормонов является диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, болезнь Грейвса, болезнь Перри) – аутоиммунный гипертиреоз.

Механизмы патогенеза диффузного токсического зоба.

Эта болезнь характеризуется типичным симптомокомплексом:

- увеличением щитовидной железы;

- пучеглазием (экзофтальм - офтальмопатия);

- усилением энергетического и основного обмена;

- расстройством обмена веществ;

- тахикардией;

- дрожанием пальцев рук;

- повышением психической возбудимости.

Эти явления обусловлены токсическим действием избытка тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Основное значение в патогенезе базедовой болезни имеет развитие аутоиммунных процессов и нарушение чувствительности адренорецепторов к катехоламинам. В крови больных определяется длительно действующий тиреоидный стимулятор щитовидной железы (тиролиберин).

Гипертиреоз сопровождается нарушением энергетического и повышением основного обмена, усиленным потреблением кислорода, расстройством белкового, жирового и углеводного обменов, нарушением функций ЦНС, сердечно-сосудистой системы и других органов. Иногда после лечения диффузного токсического зоба радиоактивным йодом развивается локальная (претибиальная) микседема – аутоиммунная дерматопатия, которая проявляется поражением кожи передней поверхности голени. Кожа становится отечной, утолщенной с выступающими волосяными фолликулами, пурпурно-красного цвета и напоминает кожу апельсина. Часто сопровождается эритемой и зудом. Гистологически в периферическом слое кожи обнаруживаются отек, инфильтрация мукополисахаридами и избыточнее количество муцина.

Недостаток тиреоидных гормонов называется гипотиреозом. Синдром, который развивается у детей при полной недостаточности щитовидной железы, проявляется кретинизмом, у взрослых – микседемой. Этиологическими факторами развития гипотиреоза являются:

- врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов;

- врожденная гипоплазия или аплазия щитовидной железы;

- аутоиммунные, инфекционные и воспалительные процессы;

- удаление большого количества железистого эпителия при хирургических вмешательствах.

При врожденной аплазии (полное отсутствие) щитовидной железы жизнь невозможна – плод погибает вскоре после рождения. При врожденной гипофункции щитовидной железы развивается тиреопривная идиотия или кретинизм. У таких больных наблюдается резкое отставание в росте, сильная задержка процесса кальцинации костей и своеобразная внешность, голова большая с квадратным черепом, спинка носа обычно глубоко западает, лицо и губы одутловаты, язык большой и не помещается во рту, кончик его высовывается наружу. Интеллект больных очень низкий. Русский педиатр Кúсель доказал, что раннее применение препаратов щитовидной железы полностью устраняет все явления кретинизма.

Для микседемы типичны: снижение обмена веществ, ожирение, малоподвижность, снижение температуры тела. Усилена гидратация кожи и подкожной клетчатки. В периферическом слое кожи и подкожной клетчатке наблюдается накопление слизистых веществ, сопровождающееся одутловатостью лица с бедной мимикой, утолщением носа и губ. У больных отмечается ломкость ногтей, выпадение волос, угнетение половой функции, снижение интеллекта, апатия, сонливость, а в позднем периоде – развитие слабоумия.

Увеличение щитовидной железы при недостаточности йода в почве и воде называется эндемическим зобом. Это заболевание распространено в Альпах, Карпатах и некоторых районах Адыгеи. Дефицит йода обусловливает снижение синтеза тироксина и трийодтиронина, в результате чего в гипофизе усиливается выработка тиреотропина. Это приводит к гиперплазии щитовидной железы, масса которой иногда достигает нескольких килограммов. Добавление натрия или калия иодида к питьевой воде или поваренной соли способствует профилактике заболевания.

Патология функций паращитовидных желез

У человека имеется четыре околощитовидных железы, расположенных вокруг щитовидной железы. Железы вырабатывают паратиреоидный гормон – паратгормон, регулирующий вместе с кальцитонином и витамином Д обмен кальция в организме и поддерживающий постоянный уровень этого элемента в крови [9-12 мг%, 2,25-2,99 ммоль/л]. Кальций регулирует возбудимость нервно-мышечной системы, усиливает тонус мышц сердца и сосудов, принимает участие в процессе свертывания крови и служит материалом для построения скелета. Основным депо кальция в организме является костная система, где он откладывается в виде фосфатно-карбонатной соли. Поэтому паратгормон, регулируя метаболизм кальция, одновременно влияет и на обмен фосфора. В норме содержание фосфора в крови составляет 2,5-4 мг% (у детей 4,5-6 мг%). Недостаток паратгормона приводит к резкому снижению уровня кальция и повышению содержания фосфора в сыворотке крови (гипокальциемия и гиперфосфатемия). Это приводит к алкалозу, повышению возбудимости нервно-мышечной системы, проявляющейся тоническими судорогами мышц (тетания), т.е. к развитию паратиреопривной тетании. Введение паратгормона устраняет тетанию и нормализует содержание кальция в крови.

Избыточное количество гормона паращитовидных желез, усиливая действие остеокластов, вызывает резорбцию костей и их деминерализацию. Разрушенный участок кости заполняется фиброзной тканью, в результате чего она становится гибкой и мягкой.

                Гипофункция паращитовидных желез – гипопаратиреоз

Выпадение функции околощитовидных желез ведет к развитию паратиреопривной тетании.

Основными этиологическими факторами гипопаратиреоза у людей являются:

- операция на щитовидной железе, когда одновременно с ее удалением удаляются или повреждаются паращитовидные железы;

- воспалительные процессы;

- кровоизлияния;

- травматические повреждения;

- злокачественные новообразования, вызывающие атрофию или разрушение желез;

- усиленное потребление кальция (интенсивный рост, беременность, лактация);

- алиментарная недостаточность кальция.

Различают тетанию острую и хроническую, скрытую и явную.

Скрытая форма характеризуется редким возникновением приступов под влиянием какого-либо раздражителя – болевого, термического, психического и др. Такая форма часто встречается у детей первых двух лет жизни в сочетании с рахитом. Периодически возникающие судороги у детей, появляющиеся при повышении температуры окружающей среды или других неблагоприятных факторов, называются спазмофилией. Большую опасность при этом представляет ларингоспазм, который может привести к асфиксии и смерти.

При явной форме тетании судороги развиваются самопроизвольно.

Типичный приступ тетании начинается обычно с появления чувства покалывания или ползания мурашек в различных частях тела с последующим развитием весьма болезненных тонических судорог мышц верхних, а затем нижних конечностей. Судороги верхних конечностей распространяются на сгибательные мышцы. Руки согнуты в локтях и лучезапястных суставах, прижаты к телу. Большой палец прижат к ладонной поверхности, а остальные согнуты над ним. Характерное положение кисти и пальцев рук сравнивают с рукой акушера, приступающего к гинекологическому исследованию, поэтому его и назвали «рукой акушера». Нижние конечности при судорогах вытянуты, сведенные мышцы напряжены, стопа вывернута внутрь. При судорогах лицевых мышц лицо искажается, рот вытягивается в виде хобота, если судорога захватывает жевательные мышцы, возникает тризм. При судорогах мышц гортани наступает ларингоспазм (спазм голосовой щели) с удушьем, цианозом, возможна потеря сознания.

У больных с хроническим гипопаратиреозом возникают трофические расстройства: сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, катаракта, в зубах появляются поперечно расположенные кариозные полости, ведущие в дальнейшем к перелому зубов, общее исхудание. Приступы сопровождаются тахикардией, акроцианозом и похолоданием конечностей.

Характерным и постоянным признаком гипопаратиреоза является понижение содержания ионизированного кальция в сыворотке крови до 6-4 мг%. Количество фосфора во время приступа повышено. Выделение кальция и фосфора с мочой понижено.

Для всех форм паратиреопривной тетании характерным признаком является повышение возбудимости нервов и скелетных мышц к механическим и электрическим раздражениям. У людей, страдающих гипофункцией паращитовидных желез, постукивание по ветвям лицевого нерва вызывает судорожное сокращение мышц соответствующей половины лица (симптом Хвостека); перевязка жгутом нижней конечности или механическое раздражение двигательного нерва ведет к судорожному сгибанию стопы (симптом Труссó).

Трофические расстройства, возникающие у больного при гипофункции паращитовидных желез, приводят к развитию паратиреопривной кахексии, характеризующейся тяжелой атрофией скелетной мускулатуры и паренхиматозных органов, истощением организма, глубокими нарушениями нервной и сердечно-сосудистой систем, расстройством функций почек и пищеварительного аппарата.

Принципы лечения. При остром приступе тетании необходимо немедленно ввести внутривенно раствор хлористого кальция и паратгормона. Диета не должна содержать продуктов, богатых фосфором (мясо, рыба, молоко, желтки яиц). Рекомендуются овощи, фрукты, белки яиц, творог, жиры. Бедны кальцием яблоки, говядина, картофель, сливочное масло, пшено.

Причинами тетании, не связанной с паращитовидными железами, могут быть: беременность (6-7 месяцев); роды; отравление свинцом, окисью углерода, хлороформом, эфиром, спорыньей и другими ядами; эпилепсия; истерия; гипогликемия.

Гиперпаратиреоз (болезнь Реклингаузена)

Гиперпаратиреоз или гиперпаратиреоидная остеодистрофия – заболевание, возникающее вследствие избыточной продукции паратиреоидного гормона.

Причинами гиперфункции паращитовидных желез являются:

аденома околощитовидных желез; гиперплазия этих желез.

Вторичная гиперплазия развивается при: первичном нарушении функции почек, недостатке кальция в пище, потерях кальция во время беременности и лактации, поносах, авитаминозе Д.

Патогенез заболевания. При повышенной секреции паратирина (паратгормона) усиливается образование и активность остеокластов, осуществляющих резорбцию кости, тормозится их дифференцировка в остеобласты, участвующие в новообразовании костной ткани. Наряду с этим повышается всасывание кальция в кишечнике, уменьшается обратное всасывание фосфатных ионов в канальцах нефронов, повышается образование растворимых солей кальция в костной ткани и нерастворимого фосфата кальция в различных органах, в том числе в почках.

Высокая активность остеокластов приводит к рассасыванию участков костной ткани с замещением ее фиброзной тканью. Этот процесс преобладает над образованием новой кости, что приводит к деминерализации костей, их размягчению, искривлению и деформации. В костях образуются гигантоклеточные опухоли и кисты, усиливающие их деформацию.

В результате разрушения костей в кровь поступает большое количество кальция и фосфора и усиливается их выведение с мочой. Минеральные компоненты «вымываются» из костей и откладываются в мышцах и внутренних органах. Это явление называют перемещением скелета в мягкие ткани. Развивается нефрокальциноз, сужение просвета канальцев нефрона, их закупорка камнями (нефролитиаз). В итоге развивается тяжелая почечная недостаточность. Из-за известковых отложений в стенках магистральных сосудов нарушается гемодинамика и кровоснабжение тканей.

По характеру течения различают острую и хроническую форму болезни Реклингаузена.

Острая форма встречается редко, начинается остро с повышения температуры, тахикардии, сильных болей в костях, тошноты, рвоты, болей в животе, обезвоживания организма. Обычно такая форма кончается комой и смертью.

Чаще заболевание развивается медленно. Больные жалуются на боли в костях рук, таза, нижних конечностей, через некоторое время присоединяются жалобы на мышечную слабость, быструю утомляемость, сердцебиение, боль в животе, запоры и поносы, тошноту, рвоту, жажду, частое и обильное мочеиспускание. В дальнейшем присоединяются искривления и переломы костей, малый таз деформируется. Вследствие сплющивания поясничных и грудных позвонков наступает кифоз или сколиоз. При рентгенологическом исследовании характерен генерализованный остеопороз различной степени – от малозернистого до полного рассасывания костной ткани. Кисты при этом определяются в виде очагов просветления округлой или овальной формы различной величины. Со стороны сердечно-сосудистой системы ‑ тахикардия, другие нарушения ритма, повышение артериального давления. В почках, мочеточниках, мочевом пузыре часто образуются камни, что приводит к почечной недостаточности или развитию пиелита, цистита, гематурии, гидронефроза. Поэтому при почечнокаменной болезни надо исследовать функцию паращитовидных желез.

Длительное течение болезни Реклингаузена (10-40 лет) приводит больного к тяжелой инвалидности. Прогноз при отсутствии лечения неблагоприятный. Большинство больных при генерализованной фиброзной остеодистрофии погибают от почечной недостаточности.

Лечение оперативное – удаление аденомы или гиперплазированных околощитовидных желез. Наилучшие результаты дает ранняя операция до появления деформации и переломов костей и необратимых нарушений внутренних органов. После оперативного вмешательства для предупреждения возникновения тетании назначают введение гормона, а затем хлористого кальция

.

Нарушения функций половых желез

Половые железы обладают генеративной и инкреторной функцией.

Инкреторная функция мужских и женских половых желез оказывает активное влияние на высшую нервную деятельность, процессы роста, обмен веществ, развитие половых признаков и половое созревание. Нарушения инкреторной функции проявляются в виде гипо- или гиперфункции.

Гипофункция половых желез может быть обусловлена:

- удалением их хирургическим путем (кастрация);

- разрушением воспалительным процессом;

- действием токсинов;

- ионизирующей радиацией;

- расстройствами гипоталамо-гипофизарной регуляции;

- острыми и хроническими травмами;

- изнурительным физическим трудом;

- длительным белковым голоданием;

- резким дефицитом витаминов.

Отдельную группу составляют врожденные нарушения полового развития, вызванные хромосомными аномалиями или мутацией генов. Неопущение яичек в мошонку (крипторхизм), гипоплазия яичек и яичников, врожденное отсутствие половых желез, псевдогермафродитизм – все эти аномалии развития сопровождаются гипофункцией половых желез. Наиболее полно гипогонадизм проявляется после удаления половых желез (кастрации). У лиц мужского пола, кастрированных до наступления половый зрелости, развивается евнухоидизм. При этом наблюдается чрезмерный рост костей в длину, что приводит к увеличению длины конечностей. Наружные половые органы недоразвиты. Наблюдается скудный рост волос на теле и лице с женским типом оволосения на лобке. Мышцы недостаточно развиты и слабы, тембр голоса высокий. Распределение жира и строение таза имеют черты свойственные женскому организму. Половое влечение (либидо) и способность к половому акту (потенция) отсутствуют. При кастрации зрелых мужчин изменения менее резкие.

Острая недостаточность яичников при кастрации или при выпадении их функции в связи с возрастными изменениями женского организма в климактерическом периоде ведет к разнообразным нервным, вазомоторным и обменным расстройствам. Они проявляются повышенной раздражительностью, сильными и длительными головными болями, приливами крови к голове, общим ожирением развитием климактерического невроза. В результате деятельности высших нервных центров появляется возбудимость, вспыльчивость, раздражительность, быстрая смена настроения, крайняя вялость, утомляемость, угнетение, плаксивость, снижение памяти и трудоспособности, головные боли, беспричинный страх, ощущение комка в горле, климактерические психозы. Изменения в высших отделах ЦНС проявляются неврозом с нарушениями, характерными для неврастении, а иногда и истерии.

Основными физиологическими свойствами прогестерона-гормона желтого тела являются:

- торможение развития фолликулярного слоя яичников;

- стимуляция гипертрофии слизистой матки;

- усиление развития маточных желез с повышением выделения слизи;

- стимуляция гипертрофии молочных желез и подготовка их к лактогенной функции;

- нейтрализация действия окситацина – гормона задней доли гипофиза, усиливающего тонус и вызывающего сокращение гладких мышц ряда органов.

Эти свойства важны для нормального протекания беременности. Уменьшение выработки прогестерона при гормональной недостаточности желтого тела может привести к самопроизвольному аборту или к внутриутробному рассасыванию плода.

При гипофункции женских половых желез клинические проявления зависят от возраста больной и степени недостаточности яичников. Первичная недостаточность яичников, наступающая при заболевании яичников, может проявляться в виде инфантилизма (умеренная форма недостаточности гонад). Инфантилизм обычно является следствием недостаточности гипофиза, который не продуцирует тропные гормоны, в результате чего задерживается рост и отмечается гипофункция надпочечников, щитовидной железы. Если недостаточность ограничивается не выработкой гонадотропных гормонов, то недоразвитие касается только половой системы.

Чаще всего инфантильные женщины высокого роста с удлиненными конечностями. Больные выглядят моложе своих лет. Грудная клетка детская, молочные железы развиты слабо, соски втянуты, таз узкий и напоминает мужской таз с плоскими ягодицами. При исследовании внутренних органов часто находят капельное сердце, узкую аорту. Матка маленькая. Наблюдается дисменорея, реже гипоменорея или аменорея. Редко наступает беременность, часто она бывает внематочной.

Лечение гормональное. Но в молодом возрасте лечение инфантелизма надо начинать с физиотерапевтических и бальнеологических процедур. Рекомендуются также бальнеологические курорты – Цхалтубо (Грузия), Евпатория (Крым), Железноводск, Липецк и др. Необходимо полноценное питание с высоким содержанием витаминов А, B, и С. Полезны отдых, легкий спорт, водные процедуры.

Гиперфункция половых желез

Большинство авторов считают, что половое созревание, начавшееся в десятилетнем возрасте, является физиологическим, а в более раннем возрасте – патологией.

Причинами преждевременного полового созревания являются:

- усиление гонадотропной функции гипофиза;

- гормонально-активная опухоль семенников или яичников.

Под влиянием избыточного количества андрогенов мальчики превращаются в «маленьких геркулесов» с короткими конечностями и сильными мышцами. При увеличении секреции гонадотропинов в семенных канальцах яичка находят зрелые сперматозоиды, наружные половые органы гипертрофированы. Рано проявляются вторичные половые признаки – низкий голос, появление волос на лице, подмышками; рано появляется половое влечение.

Этиологическими причинами гиперфункции яичников являются:

- патологические процессы в мозге (опухоль, водянка, менингиты, энцефалиты, дефекты мозга), стимулирующие гонадотропную функцию гипофиза и усиливающие неврогенным путем реакцию яичников на действие гонадотропинов;

- гормонально-активные опухоли яичников (фолликуломы, текомы, адренобластомы);

- новообразования (рак и саркома);

- опухоли коры надпочечников.

Преждевременное половое созревание у девочек развивается в результате избытка эстрогенов.

У больных девочек характерен внешний вид с не по возрасту развитым скелетом и мускулатурой, отложением жира в области живота, ягодиц и бедер. Молочные железы увеличены, наружные половые органы гипертрофированы. Рано появляются вторичные половые признаки – рост волос на лобке, подмышечных впадинах. Матка, трубы яичников гипертрофированы. Рано появляется менструация. Интеллект не нарушается.

Повышенная секреция гормонов яичника у взрослых женщин вызывает нарушения менструального цикла.

Лечение при наличии гормонпродуцирующей опухоли яичников и опухоли надпочечников хирургическое.