ПАТОЛОГИЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ СИСТЕМЫ КРОВИ

ЛЕКЦИЯ

ПАТОЛОГИЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ СИСТЕМЫ КРОВИ

Лейкоцитарная ткань представляет собой генетически и функционально обособленную систему, тесно связанную с др. тканями организма и выполняющую важные физиологические функции. Материальным субстратом её являются лейкоциты, которые взависимости от вида обладают различным строением, химическим составом и ферментативной активностью, обусловленными различиями в их происхождении и функциях.

Нейтрофилы эффективно защищают человека от многих бактериальных и грибковых инфекций. Они являются главными клетками воспалительного экссудата в первые 24 часа острого воспалительного ответа. В течение последующих 24 часов они постепенно замещаются моноцитами. Это объясняется тем, что вне сосудов нейтрофилы могут жить не более 48 часов, а моноциты могут жить вне сосудов несколько суток; кроме того, стимулы, поддерживающие миграцию моноцитов, действуют дольше, чем стимулы, поддерживающие эмиграцию нейтрофилов.

В очаге воспаления моноциты превращаются в активные подвижные макрофаги, в том числе гистиоциты соединительной ткани, защищающие организм от проникших бактерий с помощью фагоцитоза. На более поздних стадиях развития воспаления макрофаги участвуют в процессах очищения очага от поврежденных нежизнеспособных клеток собственного организма, в том числе лейкоцитов, то есть выполняют роль «мусорщиков», что очень важно для последующего заживления.

Макрофаги участвуют в иммунном ответе хозяина в качестве клеток презентирующих (представляющих) антиген. В очаге воспаления они фагоцитируют антигены, доставляют их в соответствующие (региональные) лимфатические узлы, где в измененном виде представляют лимфоцитам. Макрофаги играют важную роль в заживлении ран, так как секретируют факторы роста для фибробластов и других мезенхимальных клеток, продуцируют факторы роста для сосудов. Наконец, активированные макрофаги продуцируют такие цитокины, как ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО_α, которые вызывают ряд системных защитных реакций, называемых «реакциями острой фазы».

Итак, в очаге воспаления макрофаги выполняют следующие функции:

-                     фагоцитарную (поглощают и убивают микроорганизмы);

-                     выполняют роль «мусорщиков» – фагоцитируя разрушенные клетки тканей в очаге воспаления;

-                     представляют антиген лимфоцитам;

-                     участвуют в заживлении поврежденных при воспалении тканей, выделяя факторы роста для фибробластов;

-                     продуцируют интерлейкины, необходимые для осуществления системных защитных реакций.

Эозинофилы накапливаются в тканях при воспалении, вызванном гельминтами (глистами), простейшими и при аллергических воспалительных реакциях, вызываемых IgE (ринит, атопическая бронхиальная астма). Накопление эозинофилов в тканях обусловлено их миграцией под влиянием таких хемоаттрактантов как эотоксин, лейкотриен В₄, С_5а – фрагмент комплемента.

В очаге воспаления эозинофилы «атакуют» паразитов, размеры которых значительно больше самого эозинофила, используя механизм дегрануляции, то есть выброса своих биологически активных веществ, которые являются токсичными для гельминтов.

Периферическая кровь является для лейкоцитов местом временного пребывания - "транспортным средством", доставляющим в ткани для осуществления их функции. Из костного мозга в периферическую кровь у здорового человека выходят в основном зрелые (сегментоядерные) формы гранулоцитов (палочкоядерные - до 6% от общего числа лейкоцитов). После кратковременного нахождения в периферической крови (6-7 часов для гранулоцитов) они мигрируют через стенки капилляров в ткани, где прекращают свое существование в течение 3-5 дней. Значительная часть гранулоцитов приходит в слизистые оболочки и кожу, контактирующие с внешней средой. Они проникают через эпителий в надэпителиальный слой, где и заканчивают свой жизненный цикл, фагоцитируя находящиеся здесь многочисленные микроорганизмы.

Продолжительность циркуляции моноцита в крови около 24-48 часов, затем он переходит в ткани, где может превратиться в блуждающий или фиксированный макрофаг, сохраняющий способность к делению и живущий в тканях достаточно длительный срок.

Процесс дифференцировки (антиген-зависимая и АГ-независимая), выхода в периферическую кровь и рециркуляции лимфоцитов описан в разделе «Иммунология».

В периферической крови здорового человека часть гранулоцитов движется с током крови (циркулирующие), а часть находятся в сравнительно неподвижном состоянии у стенок сосудов (пристеночные, маргинальные). Между количествами циркулирующих и маргинальных лейкоцитов существует динамическое равновесие, которое может смещаться в сторону уменьшения или увеличения обеих составляющих его частей.

Таким образом, можно выделить следующие пулы зрелых лейкоцитов:

¨   костномозговой;

¨   периферической крови:

              - циркулирующий;

              - пристеночный (маргинальный);

¨   тканевой (гранулоциты и моноциты безвозвратно уходят в этот пул и там погибают).

Если принять общее количество лейкоцитов человека, которые еще не вышли в ткани за 100%, то лейкоциты крови составят около 5-10% от этого числа. Остальные 90-95% всех внетканевых зрелых лейкоцитов представляют собой костномозговой резерв и входят в состав костномозгового пула.

Таким образом, концентрация лейкоцитов и их процентные соотношения в крови зависят от следующих факторов:

à     скорости продукции лейкоцитов и выхода из костного мозга в кровь;

à     темпа их разрушения в крови и селезенке (в норме крайне незначительно);

à     скорости выхода из крови в ткани;

à     перераспределения между пулами в крови (маргинальным и циркулирующим);

à     изменения общего объема плазмы крови (например, при гемодилюции концентрация лейкоцитов может снижаться).

Миелопоэз и его регуляция

Кроветворение сложный процесс пролиферации и дифференцировки клеток костного мозга, в результате которого из исходной полипотентной клетки образуются и выходят в периферическую кровь форменные элементы: эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. Различают два вида лейкоцитарной ткани: миелоидную и лимфоидную. Лейкоциты разделяются на два больших класса: зернистые (гранулоциты) лейкоциты и незернистые (агранулоциты) лейкоциты. К зернистым лейкоцитам относятся: нейтрофильные, базофильные, эозинофильные лейкоциты.

 Стимуляция миелопоэза осуществляется колоние-стимулирующими факторами (КСФ), основными из которых являются интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-3 и ИЛ-5, ФНО), гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор (Г-КСФ), моноцитарный колониестимулирующий фактор (М-КСФ) и гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). В норме КСФ вырабатываются у взрослого человека клетками крови и соединительной ткани. При развитии патологических процессов образуются различные КСФ, которые поступают в кровь и стимулируют костный мозг к усилению выработки лейкоцитов и их выбросу в кровяное русло. Эта стимуляция специфична в отношении клеток определенного типа. Например, бактериальные инфекции приводят к увеличению нейтрофильных лейкоцитов, а заражение простейшими – к накоплению эозинофилов. Поэтому подсчет лейкоцитов разного типа (лейкоцитарная формула) имеет важное практическое значение.

В норме моноциты, лимфоциты вырабатывают факторы, подавляющие миелопоэз. К таким факторам (ингибиторам) относятся простагландин Е, лактоферрин. Подавление продукции этих факторов приводит к повышению активности КСФ. В норме продукция КСФ регулируется механизмом обратной связи. Увеличение числа образующихся клеток блокирует дальнейшую продукцию новых клеток.

Изменения количественного и качественного состава лейкоцитов

Процесс пролиферации, дифференцировки, элиминации из ККМ, перераспределения лейкоцитов в крови и перехода в ткани обеспечивают постоянство клеточного состава их в периферической крови. Они и определяют общую концентрацию лейкоцитов и лейкоформулу.

Определение содержания в крови лейкоцитов и количественная оценка основных популяций клеток (формула крови или лейкограмма) осуществляется в практической медицине с 30-х годов XIX столетия, когда Шиллингом были описаны простые методы определения этих показателей с применением микроскопического исследования. Используется несколько способов подсчета количества лейкоцитов и определения лейкограммы, основанных на принципе распознавания образа клеток за счет различий их внешнего вида. Лейкограмму определяют в мазке, который готовят из капли крови на предметном стекле и после фиксации в метиловом спирте окрашивают так, чтобы четко различались основные клеточные структуры (ядро, цитоплазма, гранулы), характеризующие клетки различных видов лейкоцитов Клетки всех популяций хорошо различаются при окрашивании смесями азура и эозина. В последние 50 лет появились и широко распространены высокопроизводительные автоматические приборы для подсчета не только количества лейкоцитов, но и формулы крови.

Поскольку клетки существуют и функционируют в общей системе крови лейкограмму целесообразно дополнять показателями, оценивающими свойства цельной крови. Одним из таких показателей является скорость оседания эритроцитов (СОЭ), отражающая реологические свойства крови (связанные с содержанием в ней белков). Для определения СОЭ кровь перемешивают с антикоагулянтом (цитрат натрия), помещают в мерный капилляр, выдерживают в течение часа и измеряют столб плазмы над осадком клеток в миллиметрах (норма 3-10 мм/ч у мужчин и 3-15 мм/ч у женщин).

Общее количество лейкоцитов в крови здорового взрослого человека в условиях покоя и натощак колеблется от 4,0 до 9,3×10⁹/л.

При различных заболеваниях уровень их может или уменьшаться, или увеличиваться, а в ряде случаев в крови могут появляться патологически измененные формы лейкоцитов.

1. Нарушения в кроветворных органах:

- увеличение или угнетение лейкопоэза,

- нарушение созревания лейкоцитов,

- продукция патологически изменённых клеток.

2. Количественные и качественные нарушения в периферической крови:

- лейкоцитозы,

- лейкопении.

3. Нарушения соотношения зрелых и молодых форм гранулоцитов (сдвиги влево и вправо).

4. Дегенеративные изменения лейкоцитов.

Патологические формы лейкоцитов подразделяются на регенеративные, которые обнаруживаются в норме только в костном мозге, и дегенеративные (деструктивно измененные) формы.

Дегенеративные изменения лейкоцитов проявляются в виде: анизоцитоза (изменение величины), т.е. появления гигантских нейтрофилов или микроформ лимфоцитов, нейтрофилов; наличия вакуолей в ядре или цитоплазме – признак жировой дегенерации клетки, наиболее характерен для абсцессов, тяжелых форм сепсиса, лучевой болезни; появления токсогенной зернистости, обусловленной коагуляцией белков под влиянием инфекционного или токсического агента; исчезновения обычной зернистости; наличия включений типа телец Князькова-Деле (базофильно окрашенные комочки цитоплазмы); пикноза (сморщивания) ядра или его распада (кариорексиса); гиперсегментации ядер нейтрофилов или гипосегментации; гипохроматоза (потеря способности нормально окрашиваться), при этом ядро может сохранять четкие контуры (хроматинолиз), либо не имеет контуров (кариолиз); появления голых ядер лимфоцитов; теней Боткина-Гумпрехта; цитолиза; дегрануляции клеток чаще всего базофилов.

Лейкоцитозы

Лейкоцитоз – это патологическое состояние, характеризующееся увеличением общего количества лейкоцитов за пределы верхней границы нормы (> 10×10⁹/л). Лейкоцитоз носит временный характер и исчезает вместе с причиной его вызвавшей. В зависимости от этиологического фактора, вызывающего лейкоцитоз, различают лейкоцитозы физиологические и патологические.

К физиологическим лейкоцитозам относятся: пищеварительный лейкоцитоз, развивающийся через 2-3 часа после приема пищи; лейкоцитоз беременных, развивающийся с 5-6 месяцев беременности; лейкоцитоз рожениц, возникающий на второй неделе после родов; лейкоцитоз новорожденных; эмоциональный, возникающий при психическом возбуждении и миогенный лейкоцитоз, связанный с усилением мышечной работы. Физиологические лейкоцитозы обычно носят кратковременный характер, за исключением лейкоцитоза беременных и новорожденных, т.к. эти два вида лейкоцитоза обусловлены повышенной функцией миелоидного ростка костного мозга, а остальные лейкоцитозы – это перераспределительные лейкоцитозы, связанные с выходом в кровяное русло запаса зрелых лейкоцитов из органов депо.

К патологическим лейкоцитозам относят лейкоцитозы, возникающие при обширных травмах, развитии инфекций и воспаления, при действии токсических веществ как экзогенного, так и эндогенного характера, после кровопотерь, при распаде опухолей. Механизм возникновения патологических лейкоцитозов связан с повышением лейкопоэтической функции костного мозга. Только один вид лейкоцитоза «центрогенный», возникающий при шоковых состояниях, агонии, после операций имеет перераспределительный характер.

В зависимости от того, какой вид лейкоцитов увеличивается, различают нейтрофильный, эозинофильный, базофильный лейкоцитоз, лимфоцитоз и моноцитоз.

Лейкоцитозы могут быть обусловлены:

-     увеличением скорости продукции лейкоцитов и выхода их из костного мозга в кровь;

-     перераспределением между пулами в крови (маргинальным и циркулирующим);

-     уменьшением объема циркулирующей крови (Гиповолемическая полицитемия).

Лейкоцитозы, при которых не увеличивается пролиферация лейкоцитов в костном мозге и не выходят молодые формы лейкоцитов в периферическую кровь называются относительными (перераспределительными). Они развиваются при переходе лейкоцитов из маргинального пула в циркулирующий пул при стрессе, после приема пищи, при мышечной работе, при обезвоживании.

Механизм развития перераспределительного лейкоцитоза обусловлен действием гуморальных факторов. При стрессе увеличение концентраций адреналина и глюкокортикоидов действует на клетки эндотелия и лейкоциты таким образом, что ослабляет их взаимодействие. Это приводит к переходу лейкоцитов из маргинального пула в циркулирующий, что сопровождается увеличением концентрации лейкоцитов. Пищеварительный лейкоцитоз является следствием увеличения в крови гастроинтестинальных гормонов после приема пищи. Повышение количества лейкоцитов в этих случаях незначительное и обычно нестойкое. Кроме того, перераспределительный лейкоцитоз не сопровождается увеличением в крови содержания незрелых форм гранулоцитов. Данный вид лейкоцитоза обычно развивается за счет преимущественного увеличения концентрации нейтрофилов. При этом лейкоформула либо не изменяется, либо увеличивается процентное содержание нейтрофилов (относительная и абсолютная нейтрофилия).

Лейкоцитозы, при которых увеличивается пролиферация лейкоцитов в костном мозге и происходит выход незрелых форм лейкоцитов в периферическую кровь, это абсолютные (истинные) лейкоцитозы. К ним относятся:

-     реактивные (воспалительные) лейкоцитозы, которые возникают в результате образования активированными макрофагами и лимфоцитами колониестимулирующих факторов, стимулирующих лейкопоэз в ККМ;

-     лейкоцитозы беременных, обусловленные гормональными сдвигами;

-     лейкоцитозы, развивающиеся при опухолях кроветворной ткани – лейкозах.

В норме в крови находится определенное количество не только зрелых клеток, но и их предшественников – незрелых клеток. Это в большей степени относится к нейтрофильным лейкоцитам, составляющих большую часть всех циркулирующих в крови лейкоцитов.

Патогенез.

1. Реактивная гиперплазия ККМ под влиянием цитокинов, она отражает активацию иммунной системы, ответ организма на антиген, и является одним из общих проявлений воспалительного процесса (Ответ Острой Фазы).

2. Усилением размножения клеток миелоидного ряда под влиянием изменений гормонального статуса при беременности.

3. Опухолевая трансформация гемопоэтических клеток ККМ и их гиперплазия. Количество лейкоцитов возрастает за счет размножения клона опухолевых клеток.

Виды лейкоцитозов по клеточному составу

В норме в крови находится определенное количество не только зрелых клеток, но и их предшественников – незрелых клеток. Это в большей степени относится к нейтрофильным лейкоцитам, составляющих большую часть всех циркулирующих в крови лейкоцитов.

Нормальная лейкоцитарная формула крови взрослого человека

Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия) – увеличение содержания нейтрофилов в гемограмме свыше 70%. Наблюдается при острых инфекциях, воспалительных процессах, инфаркте миокарда, после острых кровопотерь, укусах ядовитых насекомых и физиологическом лейкоцитозе. При нейтрофилии частой находкой является появление в крови значительного количества незрелых нейтрофилов

Он может протекать без ядерного сдвига или с гипорегенеративным, гиперрегенеративным дегенеративным сдвигом влево или со сдвигом вправо. Характерен для скарлатины в период разгара болезни, стафилококковых инфекций, гонореи, лептоспироза. Асептическая нейтрофилия наблюдается при: кровопотере, уремии, токсикозе беременных, отравлении ядами некоторых змей, насекомых, медуз, алкоголизме и др.

Эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия) – увеличение содержания эозинофилов свыше 5% - развивается при поступлении в организм чужеродных белков и гистамина. Связан с антитоксической и фагоцитарной функциями этих клеток. Главным объектом фагоцитоза эозинофилов являются иммунные комплексы антиген-антитело. Описаны наследственные формы эозинофилии.

Эозинофилия – увеличение концентрации эозинофилов (относительная и абсолютная) характерна для паразитарных инвазий (гельминтозов), аллергических реакций, прежде всего I типа по Gell & Coombs, атопических заболеваний (бронхиальная астма, сенная лихорадка, отек Квинке, крапивница и др.) и некоторых поражений кожи (псориаз, экзема, герпетиформные дерматиты), хроническом миелолейкозе, лимфогрануломатозе, эндокринопатиях (гипофизарная кахексия, микседема), ряде инфекционных заболеваний (скарлатина, сифилис, туберкулез), при приеме лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниамиды др.).

Базофильный лейкоцитоз (базофилия) – редкая форма лейкоцитоза, встречается при хроническом миелолейкозе, гемолитических анемиях, гемофилии, при вакцинации и введении в организм чужеродного белка. Она характерна для неспецифического язвенного колита, патологии надпочечников, иногда для аллергических заболеваний. Для хронического миелолейкоза характерно не только увеличение базофилов, но и эозинофилов, при этом говорят о базофильно-эозинофильной ассоциации клеток.

Увеличение содержания моноцитов свыше 11% называется моноцитозом, чаще всего является показателем развития иммунных процессов, характерных для ряда инфекций (оспа, корь, краснуха, дифтерия, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз). Значительное увеличение моноцитов наблюдаются при моноцитарном лейкозе.

Лимфоцитоз – увеличение содержания лимфоцитов выше 40%. Физиологический лимфоцитоз наблюдается на 4-5 день после рождения. Лимфоциты преобладают в крови над нейтрофилами – «первый перекрест». В возрасте 4-5 лет происходит выравнивание относительного содержания лимфоцитов и нейтрофилов – «второй перекрест». Физиологический относительный лимфоцитоз может сохраняться до 8-10 лет. В физиологических условиях наблюдается после физических нагрузок и у вегетарианцев. В патологических условиях лимфоцитоз развивается при ряде инфекционных заболеваний (брюшной тиф, малярия, бруцелез, туберкулез, сифилис), при алиментарной дистрофии, некоторых эндокринных расстройствах (микседема, акромегалия, евнухоидизм).

Моноцитоз и лимфоцитоз обычно сопутствуют друг другу и возникают при инфекциях, вызываемых внутриклеточными возбудителями: бруцеллезе, туберкулезе, вирусных заболеваниях.

Относительный лимфоцитоз с лейкопенией свидетельствует об угнетении миелоидного ростка костного мозга или о потере гранулоцитов. Моноцитоз (абсолютный) расценивается как показатель развития защитных процессов в организме.

Ядерный сдвиг нейтрофильных гранулоцитов

Увеличение в крови молодых форм нейтрофилов свидетельствует о ядерном сдвиге влево, преобладание зрелых нейтрофилов особенно с большим количеством сегментов ядра (больше 3-4) на фоне исчезновения более молодых клеток – о ядерном сдвиге вправо.

Большое практическое значение имеет определение степени ядерного сдвига в лейкоцитарной формуле. Ядерный сдвиг (индекс) определяют по формуле:

, где Яи – ядерный индекс нейтрофилов,

Мц – миелоциты,

Ю – юные нейтрофилы,

П – палочкоядерные нейтрофилы,

С – сегментоядерные нейтрофилы.

В норме ядерный индекс равен 0,06-0,1.

Клинические наблюдения показывают, что при многих воспалительных процессах формула меняется за счет увеличения молодых форм. Это сказывается на увеличении ядерного индекса до 0,5-1 и выше. Такое изменение лейкограммы называется сдвигом влево.

Сдвиг от 0,1 до 0,15 – слабый сдвиг влево,

               от 0,15 до 0,3 – средний сдвиг,

               выше 0,45 – резко выраженный сдвиг.

Ядерный индекс меньше 0,06 – ядерный сдвиг вправо.

Выделяют следующие разновидности ядерного сдвига влево.

Гипорегенеративный сдвиг – увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов свыше 5% на фоне нейтрофилии. Характерен для легкого течения инфекционного или воспалительного процесса.

Регенеративный сдвиг – увеличение не только палочкоядерных, но и юных (метамиелоцитов) форм нейтрофилов на фоне лейкоцитоза. Характерен для гнойно-септических процессов.

Гиперрегенеративный сдвиг – появление в лейкоцитарной формуле очень молодых клеток – миелоцитов, промиелоцитов и даже миелобластов. При такой картине сдвига из крови часто исчезают эозинофилы (анэозинофилия). Такая картина крови может наблюдаться как при увеличении общего количества лейкоцитов, так и при нормальном содержании лейкоцитов и даже на фоне пониженного содержания лейкоцитов. Это свидетельствует об истощении миелоидного ростка костного мозга. Подобная картина крови – частая находка при лейкозах.

Дегенеративный ядерный сдвиг – повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов на фоне лейкопении при одновременном появлении значительного числа деструктивно измененных палочкоядерных клеток (сморщивание (пикноз) ядра, токсогенная зернистость, вакуолизация цитоплазмы, снижение количества сегментоядерных клеток и отсутствие юных форм). Обнаружение в гемограмме этого вида сдвига является свидетельством угнетения функциональной активности костного мозга. Такая лейкоцитарная формула характерна для инфекций с тяжелым течением или для тяжелых интоксикаций.

Регенеративно-дегенеративный сдвиг – наблюдается при гиперпродукции в костном мозге патологически измененных лейкоцитов и нарушении их созревания. Наблюдается лейкоцитоз, возрастает число палочкоядерных, юных и миелоцитов с признаками дегенерации. Такой сдвиг является свидетельством нарушения лейкопоэза.

Ядерный сдвиг вправо – характеризуется появлением в гемограмме гиперсегментированных нейтрофильных лейкоцитов. Чаще всего наблюдается при пернициозной анемии и лучевой болезни.

Лейкемоидные реакции

Термин «лейкемоидная реакция» впервые предложил в 1926 г. Крумбхар для обозначения изменений в крови и органах кроветворения, напоминающих лейкозы, но имеющих реактивный характер.

Окончание «оидный» означает подобный, схожий с чем-нибудь. Лейкемоидные реакции – это патологические реакции, характеризующиеся высоким лейкоцитозом, появлением в периферической крови незрелых форм лейкоцитов вплоть до бластов, т.е. по картине крови эти реакции похожи на лейкоз, но отличаются от него по патогенезу. Эти реакции сопутствуют заболеваниям и исчезают при купировании симптомов основного заболевания, вызвавшего лейкемоидную реакцию. Лейкемоидные реакции бывают миелоидного, лимфоидного и лимфомоноцитарного типа.

Известны три разновидности миелоидных лейкемоидных реакций – нейтрофильная миелобластная, эозинофильная, моноцитарно-макрофагальная (туберкулез, острые бактериальные инфекции, ревматизм, саркоидоз).

Причинами, вызывающими нейтрофильные миелоидные лейкемоидные реакции, могут быть:

-     тяжелые септические процессы (сепсис, рожистое воспаление, диссеминированный туберкулез и др.);

-     отравления угарным газом, ртутью, лекарствами, гистамином и др.;

-     радиационные поражения;

-     острый гемолиз;

-     шок различных видов;

-     метаболические расстройства (уремия, эндокринопатии);

-     распад злокачественных опухолей, опухоли, метастазирующие в костный мозг или выделяющие стимуляторы гранулопоэза.

Миелоидные лейкемоидные реакции эозинофильного типа («большие эозинофилии») возникают у пациентов с анафилактической аномалией иммунологической реактивности. Миелоидные лейкемоидные реакции эозинофильного типа при большой тяжести и продолжительности синдрома вызывают вторичные системные нарушения, связанные с цитотоксическим действием продуктов эозинофилов на собственные клетки, особенно – нервные и эпителиальные.

Лимфоидные реакции встречаются при инфекционном лимфоцитозе, инфекционном мононуклеозе, болезни Филатова, ветряной оспе, инфекционном гепатите, аллергическом дерматите.

Хотя лейкемоидные реакции по картине крови похожи на лейкозы механизм (патогенез) развития у них иной. Лейкоз – это самостоятельный патологический процесс (неоплазма крови), а лейкемоидная реакция – это симптом основного заболевания. Существуют признаки, по которым можно провести дифференциальную диагностику между лейкозом и лейкемоидной реакцией. При лейкемоидных реакциях отсутствует базофильно-эозинофильная ассоциация клеток (сочетанное увеличение количества базофилов и эозинофилов), что характерно для лейкозов. При лейкемоидных реакциях часто обнаруживаются дегенеративные изменения в нейтрофилах, чего не бывает при лейкозах.

ЛЕЙКОПЕНИИ

Лейкопения – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением количества лейкоцитов в периферической крови ниже 4,0 Г/л наблюдаются при разнообразной патологии. Чаще всего связаны с уменьшением содержания нейтрофилов (нейтропении, гранулоцитопении). Реже наблюдаются лимфопении.

По этиологии лейкопении делятся на первичные (наследственные), например, постоянная наследственная нейтропения, периодическая наследственная нейтропения, наследственная моноцитопения, сочетающаяся с фагоцитарной недостаточностью (синдром Чедиака-Хигаси); и вторичные (приобретенные).

Лейкопении подразделяют на относительные и абсолютные (нейтропения, лимфопения, и др.). Например, относительная нейтропения характеризуется уменьшением процентного содержания нейтрофилов, а абсолютная нейтропения - уменьшением абсолютной концентрации нейтрофилов в крови.

Нарушение лейкопоэза может быть обусловлено:

-     отсутствием колониестимулирующих факторов, нарушением пролиферации, дифференцировки и созревания;

-     воздействием токсических веществ или иммунных комплексов;

-     вытеснением гемопоэтических клеток опухолевыми клетками при лейкозах и метастазами опухолей в костный мозг.

Лейкопении развиваются при:

-     действии инфекционных факторов (вирус гриппа, кори, краснухи);

-     действии лекарственных препаратов (цитостатики, сульфаниламиды, барбитураты);

-     действии ионизирующей радиации;

-     питании перезимовавшими в поле злаками, пораженными плесневыми грибками фузариями;

-     стрессовых ситуациях;

-     анафилактическом шоке.

Основные механизмы развития лейкопений могут быть обусловлены:

1)   снижением скорости продукции лейкоцитов и выхода их из костного мозга в кровь;

2)   увеличением скорости их разрушения в крови и селезенке (что в норме протекает крайне незначительно);

3)   увеличением скорости выхода лейкоцитов в ткани для выполнения своей эффекторной функции;

4)   быстрым увеличением ОЦК (Гиперволемическая олигоцитемия).

Уменьшение скорости образования лейкоцитов и выхода их из костного мозга в кровь может быть обусловлено:

·      Подавлением полипотентной стволовой клетки и клеток - общих предшественников гранулопоэза в костном мозге в результате либо воздействия на организм цитостатических факторов (ионизирующей радиации, противоопухолевых химиотерапевтических лекарственных препаратов), либо вытеснения из костного мозга нормальной гемопоэтической ткани опухолево измененными клетками (при лейкозах, метастазах различных опухолей в костный мозг); при этих состояниях, как правило, наблюдается угнетение всех ростков крови, что обозначается как панцитопения (гранулоцитопения, лимфопения, анемией, тромбоцитопенией).

·      Дефицитом витаминов В₁₂ и фолиевой кислоты, когда в результате нарушения синтеза ДНК продуцируются ненормальные предшественники гранулоцитов, которые гибнут в костном мозге - неэффективный гранулоцитопоэз; при этом увеличивается число гранулоцитов в костном мозге, но уменьшается количество клеток, попадающих в кровяное русло.

Нарушением передвижения зрелых форм лейкоцитов, что приводит к нарушению их выхода из костного мозга в кровь (синдром "ленивых лейкоцитов"). Подавлять двигательную активность лейкоцитов могут:

·      дефекты мембраны лейкоцитов;

·      продукты жизнедеятельности микробов и вирусов;

·      лекарственные препараты (сульфаниламиды);

·      недостаток в лейкоцитах гликогена.

Увеличение скорости разрушения лейкоцитов в крови и селезенке может быть обусловлено:

·      Поступлением аллергена и разрушением клеток в результате иммунных реакций (цитотоксические реакции - II типа по Gell & Coombs).

·      Усилением разрушения лейкоцитов в селезенке при гиперспленизме (при этом также гибнут эритроциты и тромбоциты).

Усиление выхода лейкоцитов в ткань наблюдается при крайне тяжелых генерализванных воспалительных процессах (инфекционных и аутоиммунных), когда выход лейкоцитов в ткани начинает преобладать над их образованием в костном мозге. Надо обратить внимание, что в подавляющем большинстве случаев при воспалении развивается лейкоцитоз. Лейкопения часто развивается в финале сепсиса, свидетельствует об истощении костномозгового резерва лейкоцитов и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Четвертый тип нейтрофилопении – это ложные нейтрофилопении, связанные с перераспределением лейкоцитов (уменьшение циркулирующих клеток за счет увеличения пристеночного пула клеток или скопления лейкоцитов в капиллярах легких или почек). Этот вид нейтрофилопений протекает доброкачественно и быстро обратим.

Виды лейкопений

Нейтропения.  Наиболее частыми причинами абсолютной нейтропении являются угнетение костного мозга цитостатическими факторами и аллергические реакций II типа по Gell & Coombs (цитотоксические).

Как правило цитотоксические реакции возникают при применении лекарственных препаратов, таких как (сульфаниламиды, амидопирин, анальгин, другие нестероидные противовоспалительные вещества). Они попадают в организм в качестве гаптенов и, взаимодействуя с поверхностными антигенами нейтрофилов, видоизменяют последние. Модифицированные антигены распознаются лимфоцитами и индуцируют развитие иммунного ответа (продукция антител IgM, IgG и цитотоксических лимфоцитов). В дальнейшем происходит разрушение нейтрофилов за счет включения эффекторных механизмов специфического иммунитета: (1) комплемент опосредственный лизиса нейтрофилов, (2) фагоцитоза опсонизированных антителами нейтрофилов, (3) антителзависимой клеточной цитотоксичности и (4) цитотоксичности, зависимой от Т-киллеров.

Относительная нейтропения может наблюдаться при хронических специфических воспалительных процессах, вирусных и бактериальных инфекциях, при хроническом лимфолейкозе.

Агранулоцитоз - крайняя степень выраженности нейтропении - острое состояние, характеризующееся резким снижением или полным исчезновением гранулоцитов из периферической крови (абсолютна концентрация гранулоцитов ниже 0,75 Г/л).

Механизмы повреждения ККМ: миелотоксический и иммунный. Проявления – ИДС. При выраженном агранулоцитозе в течение нескольких дней наступает смерть от инфекционных осложнений.

Эозинопения наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, септических и стрессовых состояниях на фоне нейтрофильного лейкоцитоза. Выраженная эозинопения наблюдается при вирусных заболеваниях. Анэозинофилия (отсутствие в крови эозинофилов) характерна для острой стадии разнообразных инфекционных процессов, при которых эозинофилы интенсивно выходят из крови под воздействием хемотаксических факторов.

Лимфопения встречается редко, может развиваться как следствие действия ионизирующей радиации, иммунодепрессантов, аутоиммуных поражений лимфоидной ткани, генетических дефектах лимфопоэза. Она характерна для красной волчанки, распространенного туберкулеза лимфатических узлов, острой лучевой болезни, лимфогрануломатоза.

Моноцитопения наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, при тяжелых септических процессах, при пернициозной анемии.

Последствия лейкопений. Лейкопении приводят к снижению противоинфекционной и противоопухолевой резистентности.

Изменения гемограммы при воспалительных процессах

При воспалении действие хемотаксических факторов резко ускоряет миграцию гранулоцитов из кровяного русла в воспалительный очаг, в связи с чем срок пребывания гранулоцитов в кровотоке сводится к минимуму. Однако при воспалительных процессах абсолютная нейтропения наблюдается крайне редко. Обычно при воспалительных заболеваниях абсолютная концентрация нейтрофилов увеличена (воспалительный или реактивный лейкоцитоз). В течение первых 2-3 суток это достигается за счет резерва зрелых нейтрофилов в костном мозге, который более чем в 10 раз превышает общий пул нейтрофилов в кровотоке. Выход лейкоцитов из костного мозга, а также усиление пролиферации и дифференцировки их предшественников стимулируется КСФ, которые выделяются активированными Т-хелперами, макрофагами и эндотеоиоцитами очага воспаления. Усиление пролиферации и дифференцировки может существенно сказываться на общем количестве нейтрофилов в периферической крови лишь через двое суток. Отличительной чертой изменений в картине крови при воспалении является появление значительного количества молодых, незрелых форм гранулоцитов (увеличение числа палочкоядерных, появление метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов и др.). Данное явление получило название сдвига лейкоцитарной формулы влево (ядерный сдвиг влево). В первые 2-3 суток этот процесс обеспечивается усиленным выходом незрелых форм из костного мозга под влиянием КСФ. Позже этому способствует также ускоренная колониестимулирующими факторами пролиферация и дифференцировка клеток нейтрофильного ряда в костном мозге.

Увеличение общей концентрации лейкоцитов периферической крови при воспалительном лейкоцитозе может происходить за счет различных клеточных элементов, что проявляется изменениями относительных количеств отдельных видов лейкоцитов в лейкоформуле. В таких случаях для характеристики изменений процентного содержания отдельных форм лейкоцитов применяются термины: относительный лейкоцитоз определенного вида. Например, относительная нейтрофилия, относительная эозинофилия, относительный моноцитоз и т.п. Во всех случаях при анализе гемограммы необходимо подсчитывать не только относительное (процентное) содержание отдельных форм лейкоцитов, но и их абсолютное значение, так как, например, при выраженной общей лейкопении (2 Г/л) относительный нейтрофильный лейкоцитоз (80%), сочетается с абсолютной нейтропенией, так как в данной ситуации абсолютная концентрация нейтрофилов лежит ниже минимального нормального значения.

Повышение количества каждого из видов лейкоцитов имеет прогностическое значение, так как характерно для определенных патологических процессов. С точки зрения патогенеза направление преимущественной пролиферации и дифференцировки и преимущественный выход в кровь тех или иных форм лейкоцитов при реактивном лейкоцитозе, а, следовательно, и изменения в лейкоформуле (нейтрофилия, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, базофилия), определяется преимущественным увеличением в крови уровня определенных цитокинов (колониестимулирующих факторов, интерлейкинов), вызывающих направленную стимуляцию того или иного лейкоцитарного ростка. Выработка же цитокинов того или иного типа зависит, прежде всего, от фактора, активирующего макрофаги и лимфоциты. Так, например, эндотоксины бактерий индуцируют выработку интерлейкинов, усиливающих гранулоцитопоэз, антигены гельминтов вызывают продукцию лимфокинов, стимулирующих эозинофилопоэз и гиперпродукцию IgE.

Нейтрофильный лейкоцитоз обычно возникает при остром воспалении, вызванном пиогенной флорой, при сепсисе, а также при обширном некрозе тканей (при ожогах, инфаркте миокарда). При сепсисе характерны морфологические изменения в нейтрофилах, появление токсогенной зернистости.

Эозинофилия (относительная и абсолютная) характерна для паразитарных инвазий (гельминтозов), аллергических реакций, прежде всего I типа по Gell & Coombs, атопических заболеваний (бронхиальная астма, сенная лихорадка) и некоторых поражений кожи (экзема, герпетиформные дерматиты).

Базофилия встречается редко и характерна для: неспецифического язвенного колита, патологии надпочечников, иногда для аллергических заболеваний.

Моноцитоз и лимфоцитоз обычно сопутствуют друг другу и возникают при инфекциях, вызываемых внутриклеточными возбудителями: бруцеллезе, туберкулезе, вирусных заболеваниях.

Относительный лимфоцитоз с лейкопенией свидетельствует об угнетении миелоидного ростка костного мозга или о потере гранулоцитов. Моноцитоз (абсолютный) расценивается как показатель развития защитных процессов в организме.

Особенности Системы белой крови у детей

У детей первых дней жизни имеется лейкоцитоз с нейтрофилией и сдвигом влево. На 2 - 5-й день происходит первый “перекрест”, когда количество нейтрофилов уменьшается с 65 - 70 % до 8 - 35 %, а количество лимфоцитов возрастает до 54 - 62 %. Максимальное содержание лимфоцитов достигается к 2 - 3-му месяцу жизни. В конце первого года начинается постепенное уменьшение количества лимфоцитов и возрастание нейтрофилов. На 4 - 5-м году происходит второй “перекрест”, когда количество лимфоцитов постепенно снижается, а количество нейтрофилов увеличивается, достигая “взрослых” величин к 15-и годам.

У детей раннего возраста лейкопоэтическая система обладает высокой реактивностью, в связи с чем лейкоцитоз может развиться под действием самых различных факторов как физиологического, так и патологического характера, например, под влиянием страха, боли, при глубоком дыхании, кашле, при физическом усилии. Сильные раздражители вызывают резкое увеличение числа лейкоцитов в периферической крови с выраженным регенеративным сдвигом нейтрофилов. При тяжелых инфекционных заболеваниях у детей раннего возраста реакция кроветворной системы имеет весьма индивидуальный характер: от резкого нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево до лейкопении, которая является прогностически неблагоприятным признаком.

Скачано с www.znanio.ru