ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

ЛЕКЦИЯ

ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Основные функции печени и их нарушения

Основными функциями печени являются:

-     обменная – метаболическая (белково-синтетическая, участие в углеводном, липидном, минеральном, пигментном, витаминном обменах);

-     пищеварительная;

-     желчеобразующая;

-     желчевыделительная;

-     детоксикационная;

-     защитная (участвует в реакциях иммунобиологического надзора);

-     кроветворная у плода;

-     печень участвует в поддержании системной гемодинамики, вводно-электролитного баланса, гемокоагуляции.

 Рис. участие печени в поддержании постоянства внутренней среды организма.

Нарушение каждой из этих функций может привести к развитию патологических синдромов и заболеваний.

Метаболическая функция

Обменная функция печени состоит, прежде всего, в синтезе белка.

Белковый обмен. В гепатоцитах из поступающих по воротной вене аминокислот синтезируется большинство белков плазмы, которые выполняют следующие функции:

-     поддерживают онкотическое давление;

-     участвуют в свертывании крови;

-     поддерживают вводно-электролитный баланс;

-     связывают и транспортируют гормоны, витамины, микроэлементы и лекарственные вещества.

Транспортными белками являются:

-     транскортин – переносит стероидные гормоны;

-     цирулоплазмин – переносит ионы меди;

-     трансферрин – переносит ионы железа.

Из всех белков, синтезируемых в печени, особое значение имеют факторы свертывания крови (фибриноген, проконвертин, протромбин, проакцелерин). Печень является единственным органом их синтеза и поэтому уменьшение содержания этих факторов в крови является самым ранним признаком повреждения печени и нарушения белковосинтезирующей функции гепатоцитов. Уменьшение синтеза прокоагулянтов обусловливает развитие коагулопатий, характеризующихся склонностью к кровоточивости. Этому способствует и уменьшение всасывания в кишечнике витамина К, так как печеночная недостаточность сочетается с нарушением желчеобразовательной и желчевыделительной функций печени.

Гипоальбуминемия – один из характерных признаков острой и хронической недостаточности печени. Гипоальбуминемия и гипоонкия на стадии развития портальной гипертензии способствуют развитию асцита. В печени происходит синтез гамма-глобулинов (секреторного IgA) плазматическими клетками.

Многие из белков, образующихся в печени, являются ферментами. Одни из них остаются в самих гепатоцитах и идут для участия в биохимических реакциях, другие выделяются в кровь и поступают в желчь. Определение активности печеночных ферментов является важной диагностической процедурой, выявляющей различные нарушения функций печени.

Ферментами, синтезируемыми для «собственного использования», являются лактатдегидрогеназа (ЛДГ), аланинаминотрансфераза (АлТ), аспартатаминотрансфераза (АсТ). Увеличение в крови этих ферментов свидетельствует о повреждении мембран гепатоцитов вплоть до полного разрушения под воздействием повреждающих факторов.

Увеличение концентрации ферментов, поступающих в кровь (холинэстераза и др.), свидетельствует о нарушении белковосинтезирующей функции печени.

Возрастание активности в крови ферментов, поступающих в желчь (щелочная фосфатаза), свидетельствует о нарушении внешнесекреторной функции печени (нарушение выделения желчи в желудочно-кишечный тракт – холестаз. В печени осуществляются все этапы расщепления белков до аминокислот. Снижение активности процессов дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака, ведет к снижению в крови содержания мочевины и повышению уровня аминокислот.

Углеводный обмен. В печени происходят превращения разнообразных химических веществ в глюкозу - углевод, являющийся основным источником энергии для всех клеток организма.

В печени осуществляется глюконеогенез – образование глюкозы из лактата, аминокислот, глицерина и др. веществ. Глюконеогенез связывает между собой обмен белков и углеводов и обеспечивает жизнедеятельность клеток при недостаточном поступлении в них углеводов (сахарный диабет, алиментарный дефицит).

Синтез и распад гликогена. Глюкоза, поступающая в печень или образующаяся в гепатоцитах при глюконеогенезе, запасается в печени в виде гликогена, который служит легко мобилизуемой резервной формой глюкозы. Печень участвует в поддержании постоянства концентрации глюкозы в крови.

При снижении концентрации глюкозы в крови или в клетках активируется симпатоадреналовая и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая системы, что приводит к увеличению продукции катехоламинов, АКТГ, глюкокортикоидов. Одновременно возрастает выделение глюкагона. Эти гормоны разными путями повышают содержание глюкозы в крови. Адреналин и глюкагон действуя через рецепторы гепатоцитов, увеличивают образование цАТФ, активируя распад гликогена. Глюкокортикоиды стимулируют глюконеогенез из аминокислот.

При повреждении печени способность гепатоцитов запасать гликоген и увеличивать выделение глюкозы в кровь снижается, что приводит к гепатогенной гипогликемии.

Уменьшение гликогена в патологически измененной печени приводит к снижению обезвреживающей функции, в которой гликоген участвует, превращаясь в глюкуроновую кислоту. Наследственные дефекты энзимов сопровождаются отложением в печени избыточного количества гликогена и разрастанием соединительной ткани, т.е. развитием гликогенозов.

Жировой обмен. В печени осуществляются следующие процессы:

-     окисление триглицеридов;

-     синтез жирных кислот и их расщепление;

-     синтез триглицеридов и фосфолипидов;

-     синтез липопротеинов крови;

-     синтез кетоновых тел – кетогенез (ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты);

-     синтез холестерина, который потом используется для синтеза стероидных гормонов, витамина D₃ и желчных кислот.

Определение в крови концентрации липопротеинов, холестерина и триглицеридов является важным диагностическим тестом, позволяющим выявлять нарушение синтетической функции печени. Участие печени в обмене липидов тесно связано с ее желчевыделительной функцией, так как желчь необходима для гидролиза и всасывания липидов. Нарушение жирового обмена при поражении печени проявляется в изменении синтеза и распада жирных кислот, нейтральных жиров, фосфолипидов, холестерина. Пониженное образование фосфолипидов, ослабление окисления жирных кислот, увеличенное поступление эндогенного жира в печень приводят к жировой инфильтрации печени. Именно это и лежит в основе патогенеза жировой дистрофии (жирового гепатоза) при отравлении промышленными ядами, некоторыми лекарствами, белковом голодании, алкогольной интоксикации. Патология жирового обмена в печени сопровождается накоплением кетоновых тел.

Обмен гормонов и витаминов. Печень участвует в инактивации стероидных гормонов (минералокортикоиды, глюкокортикоиды, андрогены, эстрогены). В печени синтезируются специфические и неспецифические белки–переносчики жирорастворимых гормонов (тироксин, стероиды, трийодтиронин).

Эти гормоны в крови находятся в виде двух фракций (80-90% гормонов связаны с белками и 10-20% не связаны с белками).

Биологический эффект определяется в основном гормонами, которые не связаны с белком. К неспецифическим белкам-переносчикам относятся альбумины. Примером специфического гормоносвязывающего транспортного белка является транскортин, образующий комплекс с глюкокортикоидами.

В печени депонируются витамины А, К, В₁₂. При патологии печени развивается гиповитаминоз и нарушение гормональной регуляции организма. Изменение расщепления гормонов и сдвиг их содержания в крови приводит к развитию эндокринной патологии.

Участие печени в поддержании постоянства кислотно-основного и водно-электролитного баланса организма проявляется в:

-     утилизации избытка молочной кислоты, образующейся в других органах и тканях при гипоксии и усиленной работе мышц;

-     инактивации альдостерона, избыток которого при нарушении функции печени может вызвать гипокалиемию и метаболический алкалоз;

-     удалении в неизмененном виде с желчью различных нелетучих кислот и оснований.

Пигментный обмен. Печень участвует в обмене билирубина. Билирубин – конечный продукт обмена гемма, являющегося составной частью гемоглобина эритроцитов, способного обратимо связывать кислород. В организме постоянно происходит процесс разрушения эритроцитов, который происходит в костном мозге, селезенке и печени. Расщепление гемоглобина происходит окислительным путем через вердоглобин. Конечным продуктом его расщепления в клетках макрофагально-фагоцитарной системы является биливердин, из которого под влиянием ферментов образуется билирубин (расщепление гемоглобина → вердоглобин → биливердин → билирубин).

Непрямым билирубин называется потому, что он находится в плазме в комплексном соединении с транспортным белком (альбумином).

Непрямой (или неконъюгированный) билирубин образуется при:

-     разрушении дефектных эритроцитов в костном мозге;

-     гемолизе дефектных эритроцитов в макрофагах селезенки и печени;

-     фагоцитозе с последующим разрушением эритроцитов, например, в гематоме.

Непрямой билирубин растворим в жирах и нерастворим в воде.

Клетки макрофагально-фагоцитарной системы секретируют билирубин в кровь, где он связывается с альбумином плазмы и с током крови доставляется в печень. В печени билирубин:

-     транспортируется внутрь гепатоцита;

-     соединяется с глюкуроновой кислотой (конъюгация) с образованием связанного «прямого билирубина»;

-     прямой билирубин поступает в желчные капилляры и далее во внепеченочные желчные ходы.

Биологическое значение процесса соединения билирубина с глюкуроновой кислотой заключается в повышении его растворимости и снижении токсичности.

Прямой билирубин в составе желчи поступает в кишечник, где:

-     принимает участие в эмульгировании жиров;

-     под действием бактерий восстанавливается до уробилиногена. В составе кала он называется стеркобилиногеном;

-     вместе с желчными кислотами и жирорастворимыми веществами небольшие количества уробилиногена и прямого билирубина всасываются в подвздошной кишке в кровь и по системе воротной вены поступают в печень, где происходит разрушение их большей части;

-     незначительное количество уробилиногена поступает в системный кровоток и выводится с мочой, придавая ей характерный желтый цвет. Билирубин в моче появляется только при увеличении в крови прямого билирубина;

-     стеркобилиноген в толстом кишечнике частично превращается в стеркобилин, который выводится из организма с калом, придавая ему коричневатую окраску.

Свойства прямого и непрямого билирубина

Нарушение обмена билирубина обычно ведет к повышению его содержания в крови – билирубинемии.

Увеличение уровня свободного билирубина наблюдается при:

-     повышенном гемолизе;

-     недостаточном захвате билирубина гепатоцитами;

-     нарушении экскреции билирубина из гепатоцитов и выделении его через желчные протоки.

Вместе с желчью желчные пигменты в нормальных условиях поступают в кишечник. В толстом кишечнике под действием бактериальных дегидрогеназ из них образуются бесцветные уробилиноген и стеркобилиноген, которые, окисляясь на воздухе в моче и кале, превращаются в оранжево-желтые пигменты уробилин и стеркобилин. Если желчь не поступает в кишечник, то эти пигменты не обнаруживаются в моче и кале или их содержание резко снижается.

Нарушения синтеза составных частей и образования желчи в печени и выделение ее через желчные протоки в кровь проявляется в виде желтух.

Де­ток­си­ка­ци­он­ная функ­ция пе­че­ни

В ор­га­низ­ме по­сто­ян­но об­ра­зу­ет­ся большое ко­ли­че­ст­во ток­сич­ных ве­ществ (ам­ми­ак, фенол, ин­дол, ска­тол, пут­рес­цин, ка­да­ве­рин и др.), в ос­нов­ном в ре­зуль­та­те дея­тель­но­сти гнилостных бак­те­рий, в оби­лии за­се­ляю­щих тол­стый ки­шеч­ник. Кро­ме то­го, в ор­га­низм че­рез желу­доч­но-ки­шеч­ный тракт по­сто­ян­но по­сту­па­ет мас­са вред­ных эк­зо­ген­ных ве­ществ как биологиче­ско­го про­ис­хо­ж­де­ния, так и ксе­но­био­ти­ков (ле­кар­ст­вен­ные пре­па­ра­ты, пи­ще­вые красите­ли, кон­сер­ван­ты, пес­ти­ци­ды и др.). Един­ст­вен­ным ор­га­ном, спо­соб­ным обез­вре­жи­вать эти ве­ще­ст­ва яв­ля­ет­ся пе­чень. Де­ток­си­ка­ци­он­ная функ­ция пе­че­ни реа­ли­зу­ет­ся пу­тем мо­ди­фи­ка­ции струк­ту­ры дан­ных ток­си­че­ских ве­ществ при осу­ще­ст­в­ле­нии в ге­па­то­ци­тах био­хи­ми­че­ских реакций трех ти­пов:

·      конъ­ю­га­ция с ос­тат­ка­ми глю­ку­ро­но­вой и сер­ной ки­слот;

·      окис­ле­ние-восстановление;

·      гид­ро­лиз.

Ослабление детоксикационной функции печени при ее поражении может привести к повышению чувствительности организма к лекарственным веществам, например, хинину, морфину, барбитуратам, наперстянке. Это связано с тем, что при уменьшении их расщепления в печени токсичность этих веществ для организма увеличивается, вызывая отравление.

Экс­кре­тор­ная (вы­де­ли­тель­ная, кли­ренс­ная) функ­ция пе­че­ни

Осу­ще­ст­в­ля­ет­ся бла­го­да­ря из­би­ра­тель­но­му по­гло­ще­нию ге­па­то­ци­та­ми из кро­ви раз­лич­ных ве­ществ и вы­де­ле­нию их в желчь без хи­ми­че­ских пре­вра­ще­ний с по­сле­дую­щим уда­ле­ни­ем из орга­низ­ма в со­ста­ве ка­ла.

Защитная функция печени

В печени сосредоточено большое количество фиксированных макрофагов и лимфоцитов. Макрофаги печени фагоцитируют циркулирующие в крови иммунные комплексы, бактерии и их эндотоксины, появляющиеся в крови при инфекционных заболеваниях и различных поражениях слизистой оболочки кишечника. Кроме того, макрофаги печени и гепатоциты синтезируют разнообразные белковые молекулы, выполняющие важные функции в реакциях неспецифической защиты организма:

-     белки системы комплемента, в том числе пропердин;

-     С-реактивный белок;

-     сывороточный предшественник амилоида.

Синтез этих веществ возрастает при увеличении в крови концентрации    ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО, что наблюдается при разных патологических процессах, сопровождающихся заметной активацией иммунной системы и развитием воспаления. Реакции специфического иммунитета обеспечиваются в печени лимфоцитами, циркулирующими по кровеносным и лимфатическим сосудам этого органа. При циррозе и опухолях снижается фагоцитарная активность системы макрофагов, что ведет к снижению сопротивляемости организма к инфекции. Повреждение гепатоцитов может привести к развитию аутоаллергии.

Внешнесекреторная желчеобразующая функция

Внешнесекреторная функция печени заключается в образовании и выделении в кишечник желчи, которая необходима для расщепления и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов (К, А, Д, Е). Нарушение этой функции приводит к развитию желтух.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕЧЕНИ

Пе­че­ноч­ная не­дос­та­точ­ность - выраженная в различной степени метаболическая несостоятельность печени, приводящая к комплексным нарушениям обмена веществ с поражением головного мозга. Под пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­стью понимают, пре­ж­де всего, неспособ­но­сть пе­че­ни пол­но­цен­но био­транс­фор­ми­ро­вать раз­но­об­раз­ные ток­си­чные (особенно для головного мозга) ве­ще­ст­ва, боль­шая часть ко­то­рых об­ра­зу­ет­ся в тол­стом ки­шеч­ни­ке в ре­зуль­та­те гни­ло­ст­ных про­цес­сов.

Дан­ное состоя­ние мо­жет воз­ник­ать при:

·      не­по­сред­ст­вен­ном по­вре­ж­де­нии пе­че­ни, при­во­дя­щим к раз­ру­ше­нию ге­па­то­ци­тов или угне­те­нию их функ­ции;

·      сбросе кро­ви из сис­те­мы во­рот­ной ве­ны в ниж­нюю по­лую ве­ну, без про­хо­ж­де­ния пе­че­ни (при­чем в дан­ном слу­чае са­ми ге­па­то­ци­ты не по­вре­ж­де­ны);

·      со­че­та­нии опи­сан­ных вы­ше при­чин.

В за­ви­си­мо­сти от причины вы­де­ля­ют сле­дую­щие ви­ды пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти:

·      ис­тин­ная (эн­до­ген­ная) или пе­че­ноч­но-кле­точ­ная не­дос­та­точ­ность;

·      шун­то­вая (эк­зо­ген­ная) не­дос­та­точ­ность пе­че­ни;

·      сме­шан­ная пе­че­ноч­ная не­дос­та­точ­ность.

По ха­рак­те­ру те­че­ния вы­де­ля­ют ост­рую и хро­ни­че­скую пе­че­ноч­ную не­дос­та­точ­ность.

Ост­рая пе­че­ноч­ная не­дос­та­точ­ность

Ост­рая не­дос­та­точ­ность пе­че­ни раз­ви­ва­ет­ся в ре­зуль­та­те ост­ро­го мас­сив­но­го поврежде­ния ге­па­то­ци­тов при воз­дей­ст­вие раз­лич­ных по­вре­ж­даю­щих фак­то­ров и по па­то­ге­не­зу чаще яв­ля­ет­ся ис­тин­ной (эн­до­ген­ной, пе­че­ноч­но-кле­точ­ной).

Мож­но вы­де­лить сле­дую­щие фак­то­ры, по­вре­ж­даю­щие пе­чень и вы­зы­ваю­щие раз­ви­тие острой (а так­же и хро­ни­че­ской) её не­дос­та­точ­но­сти:

*                    ин­фек­ци­он­ные аген­ты (пре­ж­де все­го ви­ру­сы ге­па­ти­тов А, В, С, Д, Е);

*                    хи­ми­че­ские ве­ще­ст­ва (ал­ко­голь, ге­па­то­троп­ные яды, ксе­но­био­ти­ки, в том чис­ле и лекарст­вен­ные пре­па­ра­ты);

*                    на­ру­ше­ния кро­во­об­ра­ще­ния (ише­мия, ве­ноз­ная ги­пе­ре­мия) и мик­ро­цир­ку­ля­ции в пе­че­ни при шо­ке, тром­бо­зе пе­че­ноч­ных вен, хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти;

*                    ау­то­им­мун­ное по­вре­ж­де­ние ге­па­то­ци­тов при сис­тем­ных ау­то­им­мун­ных за­бо­ле­ва­ни­ях (сис­тем­ная крас­ная вол­чан­ка, рев­ма­то­ид­ный арт­рит и др.).

Дей­ст­вую­щие фак­то­ры (пре­ж­де все­го, ин­фек­ци­он­ные аген­ты и ле­кар­ст­вен­ные пре­па­ра­ты) мо­гут по­вре­ж­дать пе­чень двоя­ко:

*                    не­по­сред­ст­вен­но раз­ру­шая ге­па­то­ци­ты;

*                    за­пус­кая ау­то­им­мун­ные ме­ха­низ­мы, вы­зы­ваю­щие вто­рич­ное по­вре­ж­де­ние пе­че­ни.

При ис­тин­ной пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти на­ру­ше­ния де­ток­си­ци­рую­щей функ­ции (опреде­ля­ют­ся по уве­ли­че­нию в кро­ви кон­цен­тра­ции ам­миа­ка) вы­яв­ля­ют­ся лишь при ги­бе­ли значи­тель­ной час­ти ее па­рен­хи­мы (80% и бо­лее), что обыч­но вы­зы­ва­ет раз­ви­тие ис­тин­ной печеноч­ной ко­мы (см. ни­же), как пра­ви­ло, не­со­вмес­ти­мой с жиз­нью. Ме­нее вы­ра­жен­ные поврежде­ния па­рен­хи­мы пе­че­ни со­про­во­ж­да­ют­ся раз­но­об­раз­ны­ми на­ру­ше­ния­ми дру­гих функ­ций пе­че­ни:

*                    бел­ко­во­син­те­зи­рую­щей,

*                    экс­кре­тор­ной и об­ме­на би­ли­ру­би­на (раз­ви­ва­ет­ся па­рен­хи­ма­тоз­ная жел­ту­ха и внут­ри­печеноч­ный хо­ле­стаз) и др.

Лабораторные показатели острой печеночноклеточной недостаточности. Наи­бо­лее важ­ны­ми ла­бо­ра­тор­ны­ми дан­ны­ми, сви­де­тель­ст­вую­щи­ми о раз­ви­тие ост­рой пе­че­ноч­нок­ле­точ­ной не­дос­та­точ­но­сти, яв­ля­ют­ся:

·      мар­ке­ры ге­па­то­де­прес­сии (наи­бо­лее час­то ис­поль­зу­ет­ся оп­ре­де­ле­ние кон­цен­тра­ции протром­би­на - при ост­ром по­вре­ж­де­нии ге­па­то­ци­тов на­блю­да­ет­ся про­грес­си­рую­щее сни­же­ние его кон­цен­тра­ции в плаз­ме кро­ви);

·      мар­ке­ры ци­то­ли­за - АсТ, АлТ - их уве­ли­че­ние в кро­ви сви­де­тель­ст­ву­ет о раз­ру­ше­нии гепа­то­ци­тов.

При ост­рой пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти про­ис­хо­дит так­же уве­ли­че­ние кон­цен­тра­ции обще­го билирубина. При­чем на­блю­да­ет­ся воз­рас­та­ние как не­конъ­ю­ги­ро­ван­ной (вслед­ст­вие недоста­точ­но­сти за­хва­та и конъ­ю­га­ции билирубина пе­че­нью), так и конъ­ю­ги­ро­ван­ной его фракции (вслед­ст­вие внут­ри­пе­че­ноч­но­го хо­ле­ста­за и уве­ли­че­ния про­ни­цае­мо­сти желч­ных капилля­ров).

Хро­ни­че­ская пе­че­ноч­ная не­дос­та­точ­ность

Хро­ни­че­ская пе­че­ноч­ная не­дос­та­точ­ность по па­то­ге­не­зу мо­жет быть шун­то­вой или смешан­ной.

Чис­то шун­то­вая пе­че­ноч­ная не­дос­та­точ­ность раз­ви­ва­ет­ся ред­ко в ре­зуль­та­те изо­ли­ро­ван­но­го на­ру­ше­ния пор­таль­но­го кро­во­об­ра­ще­ния, не свя­зан­но­го с по­вре­ж­де­ни­ем пе­че­ни. Та­кое яв­ле­ние встре­ча­ет­ся в кли­ни­ке до­воль­но ред­ко (син­дром пор­таль­ной ги­пер­тен­зии, обу­слов­лен­ный тромбозом или сдав­ле­ни­ем опу­хо­лью во­рот­ной ве­ны). Шун­ти­ро­ва­ние пе­че­ни мо­жет быть вы­зва­но ис­кус­ст­вен­ным пу­тем при на­ло­же­нии пор­то­ка­валь­ных ана­сто­мо­зов, что ис­поль­зу­ет­ся в эксперимен­таль­ной па­то­фи­зио­ло­гии для мо­де­ли­ро­ва­ния пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти шун­то­во­го (эк­зо­ген­но­го) ти­па. При эк­зо­ген­ной пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти в кро­ви от­ме­ча­ет­ся уве­ли­че­ние ам­миа­ка и ос­та­точ­но­го азо­та кро­ви (по­ка­за­те­ли пор­то-сис­тем­но­го шун­ти­ро­ва­ния).

Сме­шан­ная фор­ма хро­ни­че­ской пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти раз­ви­ва­ет­ся при раз­лич­ных хро­ни­че­ских вос­па­ли­тель­ных за­бо­ле­ва­ни­ях пе­че­ни, ко­то­рые, как пра­ви­ло, со­про­во­ж­да­ют­ся повреж­де­ни­ем па­рен­хи­мы пе­че­ни и об­ли­те­ра­ци­ей ее со­су­ди­сто­го рус­ла (цир­роз, хро­ни­че­ский гепа­тит). При­чем в этих слу­ча­ях пре­об­ла­да­ет кар­ти­на шун­то­вой не­дос­та­точ­но­сти, так как нарушения де­ток­си­ци­рую­щей функ­ции пе­че­ни (уве­ли­че­ние в кро­ви ам­миа­ка и др.) по­яв­ля­ют­ся лишь при мас­сив­ной ги­бе­ли ге­па­то­ци­тов (бо­лее чем 80% от всех функ­цио­ни­рую­щих). В раз­ви­тие хро­ни­че­ско­го вос­па­ли­тель­но­го про­цес­са в пе­че­ни ве­ду­щая роль при­над­ле­жит ау­то­им­мун­ным меха­низ­мам, ко­то­рые в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев за­пус­ка­ют­ся при мо­ди­фи­ка­ции по­верх­но­ст­ных антиге­нов ге­па­то­ци­тов ви­рус­ны­ми ан­ти­ге­на­ми (ви­рус ге­па­ти­та В и др.).

Син­дром пор­таль­ной ги­пер­тен­зии, как при­чи­на пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти шунтово­го ти­па

Син­дром пор­таль­ной ги­пер­тен­зии - со­стоя­ние, при ко­то­ром дав­ле­ние в воротной ве­не пре­вы­ша­ет нор­маль­ное (10 мм.рт.ст.). Раз­ви­ва­ет­ся в ре­зуль­та­те уве­ли­че­ния сопротив­ле­ния в сис­те­ме во­рот­ной ве­ны, что при­во­дит к умень­ше­нию пор­таль­но­го кро­во­то­ка и по­сту­п­ле­нию кро­ви, от­те­каю­щей от ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти, не в пе­чень, а по пор­то-ка­валь­ным ана­сто­мо­зам - в сис­тем­ный кро­во­ток. Воз­рас­та­ние со­про­тив­ле­ния в пор­таль­ной сис­те­ме мо­жет раз­ви­вать­ся при воз­ник­но­ве­нии па­то­ло­ги­че­ских про­цес­сов, пре­пят­ст­вую­щих пор­таль­но­му печеноч­но­му кро­во­то­ку на раз­лич­ных уров­нях: на уров­не са­мой во­рот­ной ве­ны, на уров­не сосудисто­го рус­ла внут­ри пе­че­ни, на уров­не пе­че­ноч­ных вен. Со­от­вет­ст­вен­но этим уров­ням, выделя­ют сле­дую­щие фор­мы пор­таль­ной ги­пер­тен­зии:

·      под­пе­че­ноч­ную - воз­ни­ка­ет при окк­лю­зии во­рот­ной ве­ны (тром­боз, эм­бо­лия, сдав­ле­нии опу­хо­лью и т.д.;

·      пе­че­ноч­ную - воз­ни­ка­ет при умень­ше­нии сум­мар­но­го про­све­та и, сле­до­ва­тель­но, увеличе­нии сум­мар­но­го со­про­тив­ле­ния пе­че­ноч­ных со­су­дов, в ко­то­рые по­сту­па­ет кровь из воротной ве­ны; дан­ный вид па­то­ло­гии на­блю­да­ет­ся при хро­ни­че­ских вос­па­ли­тель­ных заболеваниях пе­че­ни - цир­ро­зах, со­про­во­ж­даю­щих­ся скле­ро­зи­ро­ва­ни­ем и об­ли­те­ра­ци­ей внут­ри­пече­ноч­ных со­су­дов;

·      над­пе­че­ноч­ную - воз­ни­ка­ет при окк­лю­зии пе­че­ноч­ных вен (ча­ще все­го - тром­боз).

Кли­ни­че­ские сим­пто­мы пор­таль­ной ги­пер­тен­зии: - раз­ви­тие кол­ла­те­раль­но­го кро­во­обраще­ния, кро­во­те­че­ния из ва­ри­коз­но-из­ме­нен­ных ве­ноз­ных спле­те­ний, ас­цит, спле­но­ме­га­лия.

Про­яв­ле­ния ост­рой и хро­ни­че­ской не­дос­та­точ­но­сти пе­че­ни

Пе­че­ноч­ная эн­це­фа­ло­па­тия

Пе­че­ноч­ная эн­це­фа­ло­па­тия пред­став­ля­ет ком­плекс на­ру­ше­ний об­ме­на ве­ществ с поражением моз­га, про­яв­ляю­щий­ся из­ме­не­ни­ем интеллекта, пси­хи­ки и мо­тор­но-ве­ге­та­тив­ной деятель­но­сти и раз­ви­ваю­щий­ся при ост­рой и хро­ни­че­ской не­дос­та­точ­но­сти пе­че­ни. Пе­че­ноч­ная эн­це­фа­ло­па­тия раз­ви­ва­ет­ся в ре­зуль­та­те не­дос­та­точ­но­сти пре­ж­де все­го де­ток­си­ци­рую­щей функции пе­че­ни. Воз­рас­та­ние при этом в кро­ви кон­цен­тра­ции ток­си­че­ских ве­ществ в пер­вую очередь влия­ет на функ­цио­ни­ро­ва­ние го­лов­но­го моз­га.

Пе­че­ноч­ная эн­це­фа­ло­па­тия мо­жет раз­ви­вать­ся при пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти лю­бо­го ви­да. При изо­ли­ро­ван­ном пор­то­ка­валь­ном шун­ти­ро­ва­нии без по­вре­ж­де­ния ге­па­то­ци­тов эн­це­фа­ло­па­тия яв­ля­ет­ся фак­ти­че­ски един­ст­вен­ным про­яв­ле­ни­ем не­дос­та­точ­но­сти пе­че­ни (шун­то­вая фор­ма пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти).

На­ру­ше­ния дру­гих функ­ций пе­че­ни (ме­та­бо­ли­че­ской, внеш­не­секре­тор­ной, экс­кре­тор­ной, им­му­но­ло­ги­че­ской, под­дер­жа­ния по­сто­ян­ст­ва ки­слот­но-ос­нов­но­го и вод­но-элек­тро­лит­но­го состоя­ний ор­га­низ­ма) раз­ви­ва­ют­ся лишь в тех слу­ча­ях, ко­гда име­ют­ся не­по­сред­ст­вен­ные поврежде­ния ге­па­то­ци­тов - то есть при пе­че­ноч­но-кле­точ­ной и сме­шан­ной фор­мах недостаточности пе­че­ни.

Пе­че­ноч­ная ко­ма пред­став­ля­ет со­бой край­не вы­ра­жен­ную сте­пень пе­че­ноч­ной эн­це­фа­ло­па­тии, со­про­во­ж­даю­щую­ся по­те­рей соз­на­ния, и яв­ля­ет­ся ти­пич­ным при­ме­ром ме­та­бо­ли­че­ской комы.

По­доб­но ви­дам пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти вы­де­ля­ют три ви­да пе­че­ноч­ной эн­це­фа­ло­патии и ко­мы:

·      ис­тин­ная (эн­до­ген­ная, пе­че­ноч­но-кле­точ­ная) - раз­ви­ва­ет­ся при ост­ром по­вре­ж­де­нии пе­че­ни, при­во­дя­щем к ги­бе­ли боль­шей по­ло­ви­ны ге­па­то­ци­тов;

·      шун­то­вая (эк­зо­ген­ная);

·      сме­шан­ная.

Па­то­ге­нез пе­че­ноч­ной эн­це­фа­ло­па­тии и ко­мы. Об­щее зве­но па­то­ге­не­за эн­це­фа­ло­па­тии и ко­мы при не­дос­та­точ­но­сти пе­че­ни лю­бо­го ви­да (и пе­че­ноч­но-кле­точ­ной, и шун­то­вой и смешанной) - на­ру­ше­ние функ­цио­ни­ро­ва­ния моз­га под воз­дей­ст­ви­ем ток­си­нов, об­ра­зую­щих­ся в ки­шеч­ни­ке, глав­ны­ми из ко­то­рых яв­ля­ют­ся: ам­ми­ак, био­ген­ные ами­ны (ка­да­ве­рин, пут­рес­цин), фе­нол и его про­из­вод­ные, ин­дол, ска­тол, аро­ма­ти­че­ские ами­но­кис­ло­ты (ти­ро­зин, трип­то­фан, метио­нин и др.), мер­кап­та­ны. Вы­па­де­ние де­ток­си­ци­рую­щей функ­ции пе­че­ни при­во­дит к поступле­нию в кровь, а с то­ком кро­ви - в мозг, этих ток­си­че­ских про­дук­тов. При этом уве­ли­че­ние в кро­ви ам­миа­ка, аро­ма­ти­че­ских со­еди­не­ний и ке­то­но­вых тел вы­зы­ва­ет по­яв­ле­ние ха­рак­тер­но­го пе­че­ноч­но­го за­па­ха изо рта.

При­ня­то счи­тать, что ос­нов­ной при­чи­ной эн­це­фа­ло­па­тии и ко­мы яв­ля­ет­ся по­вы­ше­ние в кро­ви и в го­лов­ном моз­ге ам­миа­ка, ко­то­рый в вы­со­кой кон­цен­тра­ции ток­си­чен для ней­ро­нов. Он спо­со­бен бло­ки­ро­вать ион­ные ка­на­лы, за­ме­щать внут­ри­кле­точ­ный ка­лий и вли­ять тем са­мым на ак­тив­ность Na-K-ATФ-азы. Кро­ме того, в вы­со­ких кон­цен­тра­ци­ях ам­ми­ак ра­зоб­ща­ет окислительное фос­фо­ри­ли­ро­ва­ние и тка­не­вое ды­ха­ние. Воз­ни­каю­щий при этом де­фи­цит АТФ нару­ша­ет эф­фек­тив­ность ра­бо­ты ­мем­бран­ных транспортных систем, что наруша­ет воз­бу­ди­мость и про­во­ди­мость нерв­ных во­ло­кон.

Кро­ме ги­пе­раммо­ние­мии при пор­то­ка­валь­ном шун­ти­ро­ва­нии вы­яв­ле­но не­сколь­ко дополни­тель­ных звень­ев, от­вет­ст­вен­ных за ней­ро­ток­си­че­ский эффект. К ним от­но­сят­ся:

*                    уве­ли­че­ние в кро­ви кон­цен­тра­ции эн­до­ген­ных ме­та­бо­ли­тов, на­ру­шаю­щих го­мео­стаз: лакта­та и ке­то­но­вых тел;

*                    уве­ли­че­ние про­ни­цае­мо­сти ге­ма­то­эн­це­фа­ли­че­ско­го барь­е­ра для круп­ных мо­ле­кул (способ­ст­ву­ет оте­ку го­лов­но­го моз­га);

*                    на­ру­ше­ние ути­ли­за­ции го­лов­ным моз­гом глю­ко­зы и ке­то­но­вых тел.

    В на­стоя­щее вре­мя на­хо­дит под­твер­жде­ние тео­рия, со­глас­но ко­то­рой пе­че­ноч­ная эн­це­фа­ло­патия и ко­ма мо­гут быть в оп­ре­де­лен­ной сте­пе­ни обу­слов­ле­ны па­то­ло­ги­ей ней­ро­ме­диа­тор­ных меха­низ­мов. В поль­зу этой тео­рии сви­де­тель­ст­ву­ет сле­дую­щие об­на­ру­жен­ные у боль­ных с печеноч­ной эн­це­фа­ло­па­ти­ей и экс­пе­ри­мен­таль­ных жи­вот­ных с пор­то-ка­валь­ным шун­ти­ро­ва­ни­ем фак­ты:

*                    уве­ли­че­ние в плаз­ме кро­ви и моз­ге со­дер­жа­ния аро­ма­ти­че­ских ами­но­кис­лот: ти­ро­зи­на, глу­та­ма­та, ас­пар­та­та и ме­тио­ни­на;

*                    уси­ле­ние транс­пор­та в го­лов­ной мозг аро­ма­ти­че­ских ами­но­кис­лот, в том чис­ле - триптофа­на;

*                    по­вы­ше­ние об­ра­зо­ва­ния в моз­ге из трип­то­фа­на тор­моз­но­го ме­диа­то­ра - се­ро­то­ни­на;

*                    по­вы­ше­ние в моз­ге со­дер­жа­ния ме­диа­то­ро­по­доб­но­го ами­на с уг­не­таю­щи­ми ЦНС свойства­ми - ок­то­па­ми­на;

*                    сни­же­ние со­дер­жа­ния воз­бу­ж­даю­ще­го ней­ро­ме­диа­то­ра - но­рад­ре­на­ли­на.

*                    Осо­бен­но­стью па­то­ге­не­за эн­це­фа­ло­па­тии при пе­че­ноч­но-кле­точ­ной не­дос­та­точ­но­сти и ее край­не вы­ра­жен­ной сте­пе­ни - пе­че­ноч­но-кле­точ­ной ко­ме - яв­ля­ет­ся по­сту­п­ле­ние в кровь при мас­сив­ных нек­ро­зах пе­че­ни боль­шо­го ко­ли­че­ст­ва ве­ществ из раз­ру­шен­ных ге­па­то­ци­тов: проте­о­ли­ти­че­ских фер­мен­тов и про­дук­тов про­те­о­ли­за - ами­но­кис­лот и ко­рот­ких пеп­ти­дов, а также ме­диа­то­ров вос­па­ле­ния. Это при­во­дит к бо­лее час­то­му раз­ви­тию ме­та­бо­ли­че­ско­го аци­до­за и со­пут­ст­вую­щей ему ги­пер­ка­лие­мии при ост­рой (пе­че­ноч­но-кле­точ­ной) не­дос­та­точ­но­сти в отличие от хро­ни­че­ской (шун­то­вой или сме­шан­ной), ко­гда обыч­но име­ет ме­сто экс­кре­тор­ный алка­лоз и ги­по­ка­лие­мия в ре­зуль­та­те вто­рич­но­го ги­пе­раль­до­сте­ро­низ­ма.

Па­рен­хи­ма­тоз­ная жел­ту­ха

при пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти яв­ля­ет­ся про­яв­ле­ни­ем, во-пер­вых, на­ру­ше­ния об­ме­на били­ру­би­на и, во-вто­рых, - на­ру­ше­ния внеш­не­сек­ре­тор­ной функ­ции пе­че­ни - внут­ри­пе­че­ноч­но­го хо­ле­ста­за.

Ге­мор­ра­ги­че­ский син­дром

яв­ля­ет­ся про­яв­ле­ни­ем на­ру­ше­ния бел­ко­во­син­те­зи­рую­щей функ­ции пе­че­ни и вы­ра­жа­ет­ся в по­вы­шен­ной кро­во­то­чи­во­сти и уве­ли­че­нии вре­ме­ни свер­ты­ва­ния кро­ви, яв­ля­ет­ся ти­пич­ным приме­ром при­об­ре­тен­ной коа­гу­ло­па­тии. При па­то­ло­гии пе­че­ни раз­ви­ва­ют­ся на­ру­ше­ния син­те­за фак­то­ров свер­ты­ва­ния.

Дис­гор­мо­наль­ные на­ру­ше­ния

Вто­рич­ный ги­пе­раль­до­сте­ро­низм яв­ля­ет­ся важ­ным дис­гор­мо­наль­ным на­ру­ше­ни­ем при хро­ни­че­ской пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти сме­шан­но­го ти­па. В раз­ви­тии вто­рич­но­го гиперальдосте­ро­низ­ма иг­ра­ют роль сле­дую­щие про­цес­сы:

·      на­ру­ше­ние инак­ти­ва­ции аль­до­сте­ро­на в ге­па­то­ци­тах;

·      сни­же­ние кон­цен­тра­ции бел­ка, свя­зы­ваю­ще­го и транс­пор­ти­рую­ще­го аль­до­сте­рон в кро­ви, при­во­дящее к уве­ли­че­нию в кро­ви его сво­бод­ной фрак­ции;

·      уве­ли­че­ние про­дук­ции ре­ни­на в поч­ках.

Пе­че­ноч­ные оте­ки

Для хро­ни­че­ской пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти ха­рак­те­рно раз­ви­тие ас­ци­та. Основные звенья па­то­ге­не­за ас­ци­та:

·      уве­ли­че­ние гид­ро­ста­ти­че­ско­го дав­ле­ния на ве­ноз­ном уча­ст­ке ка­пил­ля­ров во­рот­ной систе­мы в ре­зуль­та­те пор­таль­ной ги­пер­тан­зии;

·      вто­рич­ный ги­пе­раль­до­сте­ро­низм, при­во­дя­щий к за­держ­ке на­трия и уве­ли­че­нию ОЦК.

·      сни­же­ние он­ко­ти­че­ско­го дав­ле­ния плаз­мы кро­ви в ре­зуль­та­те ги­по­аль­бу­ми­не­мии.

Ге­па­то­лие­наль­ный син­дром

Этим тер­ми­ном обо­зна­ча­ют со­че­тан­ное уве­ли­че­ние пе­че­ни и се­ле­зен­ки. Па­то­ге­нез гепатолие­наль­но­го син­дро­ма при хро­ни­че­ской пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти обу­слов­лен:

·      ве­ноз­ной ги­пе­ре­ми­ей се­ле­зен­ки в ре­зуль­та­те со­пут­ст­вую­щей цир­ро­зу пе­че­ни пор­таль­ной ги­пер­тен­зии;

·      дли­тель­ной ан­ти­ген­ной сти­му­ля­ци­ей им­мун­ной сис­те­мы в ре­зуль­та­те про­те­каю­щих в пе­че­ни ау­то­им­мун­ных про­цес­сов, что при­во­дит к ги­пер­пла­зии се­ле­зен­ки (раз­мно­же­нию в ней лим­фо­ци­тов и мак­ро­фа­гов), как пе­ри­фе­ри­че­ско­го ор­га­на им­мун­ной сис­те­мы.

Хо­ле­ста­з

Хо­ле­ста­з - кли­ни­ко-ла­бо­ра­тор­ный син­дром, раз­ви­ваю­щий­ся при не­дос­та­точ­ном вы­де­ле­ния ос­нов­ных ком­по­нен­тов жел­чи, то есть при на­ру­ше­нии внеш­не­сек­ре­тор­ной функ­ции пе­че­ни.

Хо­ле­стаз мо­жет быть обу­слов­лен на­ру­ше­ния­ми на раз­лич­ных уров­нях ге­па­то­би­ли­ар­ной сис­те­мы. В со­от­вет­ст­вие с этим вы­де­ля­ют хо­ле­стаз:

*                    внут­ри­пе­че­ноч­ный,

*                    вне­пе­че­ноч­ный.

Внут­ри­пе­че­ноч­ный хо­ле­стаз приводит к уве­ли­че­нию в кро­ви конъ­ю­ги­ро­ван­но­го би­ли­ру­би­на (например, при па­рен­хи­ма­тоз­ной жел­ту­хе (см. ниже)).

Вне­пе­че­ноч­ный хо­ле­стаз яв­ля­ет­ся ос­нов­ной при­чи­ной уве­ли­че­ния в кро­ви конъ­ю­ги­ро­ван­но­го би­ли­ру­би­на при под­пе­че­ноч­ной (об­ту­ра­ци­он­ной, ме­ха­ни­че­ской) жел­ту­хе (см. ниже).

Био­хи­ми­че­ские про­яв­ле­ния хо­ле­ста­за включают по­вы­ше­ни­е в кро­ви уров­ня ком­по­нен­тов жел­чи - ще­лоч­ной фос­фа­та­зы, хо­ле­сте­ри­на, фос­фо­ли­пи­дов, b-ли­по­про­теи­дов, би­ли­ру­би­на, желчных ки­слот. Дан­ное яв­ле­ние ино­гда на­зы­ва­ет­ся хо­ле­ми­ей. Наи­бо­лее чув­ст­ви­тель­ным маркером хо­ле­ста­за яв­ля­ет­ся активность в плазме крови фер­мента - ще­лоч­ной фос­фа­та­зы.

Ос­нов­ные кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния хо­ле­ста­за:

*                    жел­ту­ха (обычно за счёт конъ­ю­ги­ро­ван­ного билирубина);

*                    бра­ди­кар­дия - обусловлена действием на сино-атриальный узел вы­со­ких кон­цен­тра­ций желчных кислот и би­ли­ру­би­на;

*                    ге­мор­ра­ги­че­ский син­дром (хо­ле­ми­че­ские кро­во­те­че­ния) - обу­слов­лен не­дос­та­точ­ным синте­зом фак­то­ров свер­ты­ва­ния в ре­зуль­та­те на­ру­ше­ния вса­сы­ва­ния жи­ро­ра­с­тво­ри­мо­го ви­та­ми­на К;

*                    на­ру­ше­ние пе­ре­ва­ри­ва­ния и вса­сы­ва­ния жи­ров и жи­ро­ра­с­тво­ри­мых ве­ществ, приводящее к вы­де­ле­нию жи­ра с ка­лом стеа­то­рее; обусловлено нарушением эмульгирования жиров и снижением активности липаз.

*                     

Жел­ту­хи

Жел­ту­ха - кли­ни­ко-ла­бо­ра­тор­ный син­дром, раз­ви­ваю­щий­ся вслед­ст­вие по­яв­ле­ния в кро­ви из­бы­точ­но­го ко­ли­че­ст­ва би­ли­ру­би­на и про­яв­ляю­щий­ся жел­туш­ным ок­ра­ши­ва­ни­ем ко­жи, слизистых обо­ло­чек и склер.

Ос­нов­ной при­чи­ной жел­ту­хи яв­ля­ет­ся на­ру­ше­ние рав­но­ве­сия ме­ж­ду об­ра­зо­ва­ни­ем и выведе­ни­ем би­ли­ру­би­на.

Над­пе­че­ноч­ная жел­ту­ха воз­ни­ка­ет при чрез­мер­ном об­ра­зо­ва­нии би­ли­ру­би­на, превышающим воз­мож­но­сти пе­че­ни к его вы­ве­де­нию, и может быть не связана с повреждением гепатоцитов.

Наи­бо­лее час­той при­чи­ной дан­ной фор­мы жел­ту­хи яв­ля­ет­ся внут­ри- и вне­кле­точ­ный гемолиз (в по­след­нем слу­чае вы­шед­ший из раз­ру­шен­ных эрит­ро­ци­тов ге­мо­гло­бин фа­го­ци­ти­ру­ет­ся мак­ро­фа­га­ми, пре­вра­ща­ет­ся в них в би­ли­ру­бин и сек­ре­ти­ру­ет­ся в кровь).

Ча­ще все­го над­пе­че­ноч­ная жел­ту­ха воз­ни­ка­ет в следствие:

·      ге­мо­ли­ти­че­ской ане­мии, мак­ро­фа­гов се­ле­зен­ки и пе­че­ни;

·      об­шир­ных ге­ма­то­мы, ве­ноз­ных и ге­мор­ра­ги­че­ских ин­фарк­тов раз­лич­ных ор­га­нов, при которых эрит­ро­ци­ты раз­ру­ша­ют­ся мак­ро­фа­га­ми, вы­шед­ши­ми в очаг кро­во­из­лия­ния;

·      ди­сэ­ри­тро­по­эти­че­ских ане­мий, со­про­во­ж­даю­щихся не­эф­фек­тив­ным эри­тро­по­эзом и раз­ру­ше­ни­ем де­фект­ных эрит­ро­ци­тов внут­ри мак­ро­фа­гов ко­ст­но­го моз­га.

Все над­пе­че­ноч­ные жел­ту­хи со­про­во­ж­да­ют­ся уве­ли­че­ни­ем об­ще­го би­ли­ру­би­на за счет неконъ­ю­ги­ро­ван­ной фрак­ции и из­ме­не­ни­ем цве­та ко­жи боль­но­го, при­об­ре­таю­щей ха­рак­тер­ный лимонно-желтый от­те­нок. В ус­ло­ви­ях ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии при над­пе­че­ноч­ной жел­ту­хе пе­чень уси­ли­ва­ет за­хват, конъ­ю­ги­ро­ва­ние и вы­де­ле­ние в желчь би­ли­ру­би­на, что про­яв­ля­ет­ся увеличением в ка­ле со­дер­жа­ния стер­ко­би­ли­на, при­даю­ще­го ка­лу ин­тен­сив­но тем­ный цвет.

Пе­че­ноч­ная жел­ту­ха - ре­зуль­тат нарушения пе­че­ноч­но­го об­ме­на би­ли­ру­би­на. Она мо­жет быть обу­слов­ле­на изо­ли­ро­ван­ным или ком­би­ни­ро­ван­ным на­ру­ше­ни­ем за­хва­та, конъ­ю­га­ции и внут­ри­пе­че­ноч­но­го вы­ве­де­ния би­ли­ру­би­на (от ге­па­то­ци­тов по внут­ри­пе­че­ноч­ным желч­ным прото­кам до уров­ня пе­че­ноч­но­го про­то­ка).

За­хват билирубина мо­жет на­ру­шать­ся при за­труд­не­нии от­ще­п­ле­ния его от аль­бу­ми­на плазмы и со­еди­не­ния с ре­цеп­тор­ны­ми бел­ка­ми ге­па­то­ци­тов. Это име­ет ме­сто при дей­ст­вии, напри­мер, ан­ти­гель­минт­ных пре­па­ра­тов, и ис­че­за­ют по­сле пре­кра­ще­ния прие­ма по­доб­ных лекарст­вен­ных средств.

Изо­ли­ро­ван­ные на­ру­ше­ния конъ­ю­га­ции мо­гут быть обу­слов­ле­ны вро­ж­ден­ной (син­дром Жиль­бе­ра) или при­об­ре­тен­ной (при­ем не­ко­то­рых ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов) не­дос­точ­но­стью фер­мен­та - глю­ко­ро­нил­транс­фе­ра­зы.

Изо­ли­ро­ван­ные на­ру­ше­ния за­хва­та и конъ­ю­га­ции били­ру­би­на со­про­во­ж­да­ют­ся повышением в кро­ви уров­ня не­конъ­ю­ги­ро­ван­но­го би­ли­ру­би­на и ха­рак­тер­ны для так на­зы­вае­мых доб­ро­ка­че­ст­вен­ных на­след­ст­вен­ных или при­об­ре­тен­ных жел­тух, ко­то­рые обыч­но име­ют незначитель­ную вы­ра­жен­ность и не со­про­во­ж­да­ют­ся на­ру­ше­ни­ем де­ток­си­ци­рую­щей, бел­ко­во­синте­зи­рую­щей и дру­гих функ­ций пе­че­ни.

Ком­би­ни­ро­ван­ные на­ру­ше­ния за­хва­та и конъ­ю­га­ции би­ли­ру­би­на обусловлены повреждением ге­па­то­ци­тов под воз­дей­ст­ви­ем раз­лич­ных па­то­ген­ных фак­то­ров и обычно со­че­та­ют­ся с на­ру­ше­ни­ем внут­ри­пе­че­ноч­но­го вы­ве­де­ния би­ли­ру­би­на, яв­ляю­ще­го­ся од­ним из проявлений пе­че­ноч­но-кле­точ­ной не­дос­та­точ­но­сти (не­дос­та­точ­ность внеш­не­сек­ре­тор­ной функции пе­че­ни - внут­ри­пе­че­ноч­ный хо­ле­стаз).

Под­пе­че­ноч­ная (ме­ха­ни­че­ская) жел­ту­ха раз­ви­ва­ет­ся в ре­зуль­та­те на­ру­ше­ния от­то­ка желчи по вне­пе­че­ноч­ным пу­тям и фак­ти­че­ски яв­ля­ет­ся про­яв­ле­ни­ем вне­пе­че­ноч­но­го хо­ле­ста­за. За­труд­не­ние вы­ве­де­ния би­ли­ру­би­на вы­зы­ва­ет по­вы­ше­ние со­дер­жа­ния конъюгированно­го би­ли­ру­би­на кро­ви и его по­яв­ле­ние в мо­че. При этом умень­ша­ет­ся по­сту­п­ле­ние би­ли­ру­би­на в ки­шеч­ник, что со­про­во­ж­да­ет­ся ос­вет­ле­нием ка­ла, вплоть до пол­но­го обесцвечивания (ахо­лия ка­ла).

Влия­ние на ор­га­низм ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии

Не­конъ­ю­ги­ро­ван­ный би­ли­ру­бин яв­ля­ет­ся ток­си­че­ским ве­ще­ст­вом, так как не­рас­тво­рим в во­де, не вы­во­дит­ся че­рез поч­ки. При дос­ти­же­нии вы­со­кой кон­цен­тра­ции в кро­ви, пре­вы­шаю­щей би­ли­ру­бин­свя­зы­ваю­щие спо­соб­но­сти аль­бу­ми­на плаз­мы, он растворяется в фос­фо­ли­пи­дах мембран ней­ро­нов и дру­гих воз­бу­ди­мых кле­ток, на­ру­шая их про­ни­цае­мость и ра­бо­ту ион­ных насо­сов. Это приводит к воз­ник­но­ве­нию би­ли­ру­би­но­вой эн­це­фа­ло­па­тии. Из дру­гих про­яв­ле­ний, в воз­ник­но­ве­нии ко­то­рых при жел­ту­хе ве­ду­щую роль при­пи­сы­ва­ют возрастанию в крови концентрации ­би­ли­ру­би­на и желчных кислот, сле­ду­ет от­ме­тить бра­ди­кар­дию и кож­ный зуд.

Скачано с www.znanio.ru