ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ Перкуссия печени по Курлову 1­й размер – среднеключичная линия, в норме составляет 10 см; 2­й размер, средняя линия в норме составляет 9 см; 3­й размер (косой), вдоль левого реберного края, в норме составля­ ет 8 см Причины гепатомегалии 4. Обструкция желчевыводящих путей: – камни; – структуры желчных протоков; – сдавление протоков (опухоль головки поджелудочной железы, лимфатические узлы); – первичный склерозирующий холангит 5. Опухоли: – гепатоцеллюлярная карцинома; – метастазы; – лейкозы; – лимфомы; – кисты 1. Венозный застой в печени: – застойная ХСН; – обструкция печеночных вен (син­ дром Бадда–Киари) 2. Инфекция: – вирусные гепатиты (А, В, С, Д, Е); – лептоспироз; – сифилис; – малярия; – эхинококкоз; – абсцесс печени 3. Поражения, не связанные с инфек­ цией: – гепатит, цирроз (алкогольный, лекарственный, аутоиммунный); – инфильтративные процес­ сы (гемохроматоз, амилоидоз, болезнь Вильсона–Коновалова)ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию органа. Для   определения  границ   печени  применяется   тихая   перкуссия.   Печень состоит из 2­х долей: правой и левой. Вначале определяют локализацию правой доли, затем – левой. Границы печени определяются по 3 линиям: – среднеключичной; – передней срединной; – левой реберной дуге. Определение верхней границы печеночной тупости Перкутируют сверху вниз вертикально по правой среднеключичной линии до изменения   ясного   легочного   звука   на   тупой   печеночный.   Найденная   граница отмечается   по   верхнему   краю   пальца­плессиметра.   Граница   соответствует нижнему краю правого легкого (в норме – шестое межреберье). Верхнюю границу печени по передней срединной линии определить сложно, так как она расположена за грудиной. За границу на этом уровне принимается условная   точка,   лежащая   на   одном   уровне   с   верхней   границей   по среднеключичной линии. Нижняя граница  печени определяется по 3  названным линиям. Перкуссия проводится снизу вверх до появления тупого звука. Нижняя граница печени в норме: – по среднеключичной линии – на уровне реберной дуги; –   по   передней   срединной   линии   –   на   границе   верхней   и   средней   трети расстояния от пупка до мечевидного отростка; – по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.После   нахождения   границ   печени   необходимо   определить   ее  размеры  по этим линиям. Если печень увеличена, то размер по правой средне­ключичной линии обозначают дробью: в числителе – полный размер, в знаменателе – размер печени, выходящий из­под реберного края. Исчезновение   печеночной   тупости,   на   месте   которой   определяется тимпанический   звук,   является   важным   признаком   наличия   газа   в   брюшной полости (например, при перфорации язвы желудка). Причины гепатомегалии К самым частым причинам увеличения размеров печени относят застойную сердечную   недостаточность   по   большому   кругу   кровообращения,   острые   и хронические гепатиты, циррозы печени. Редкими детерминированные заболевания печени.  причинами   гепатомегалии   являются   генетически Идиопатический   гемохроматоз  –   самое   частое  из   наследственно обусловленных   диффузных   заболеваний   печени.   Симптомы:   общая   слабость, сексуальные   расстройства,   боли   в   суставах.   При   объективном   осмотре: гепатомегалия, бронзовый  оттенок  кожи. В  крови  – гипергликемия,  цитолиз, реже   –   синдром   печеночно­клеточной   недостаточности.   Подтверждение диагноза:   повышение   насыщения   трансферрина   железом   натощак   более   65%, повышение   концентрации   ферритина   в   сыворотке   крови.   Повышение   уровня сывороточного   железа   не   является   надежным   критерием.   Прогноз   ухудшают злоупотребление алкоголем, инфицирование HCV. Болезнь   Вильсона–Коновалова  –   редкое   генетическое   заболевание,   при котором   нарушен   обмен   меди,  у   всех   пациентов   до   30   лет   с   этиологически неясным   поражением   печени   требуется   исключение   этой   болезни.   Может дебютировать   неврологическими   нарушениями   –   двигательные   расстройства (паркинсонизм,   хорея),   неустойчивое   настроение,   трудности   при   письме. Поражения   печени   варьируют   от   гепатита   неустановленной   этиологии   с минимальными   проявлениями   до   фульминантного   гепатита   с   гемолизом. Внепеченочные   проявления:   катаракта,   голубое   прокрашивание   основанияногтей, меланоз кожи в области края большеберцовой кости, гемолитическая анемия,   артрит,   остеопороз,   кардиомиопатия,   гипопаратиреоз,   аменорея, тестикулярная дисфункция, рабдомиолиз, панкреатит. Диагностика: снижение концентрации церуло­плазмина, кольцо Кайзера – Флейшера (осмотр окулистом с применением щелевой лампы), повышенная суточная экскреция меди с мочой. Характерен   низкий   уровень   щелочной   фосфатазы   относительно   уровня трансаминаз. Прогноз неблагоприятный.  –   наследственное  Дефицит   α1­антитрипсина заболевание, сопровождающееся развитием цирроза печени в сочетании с поражением легких (эмфизема и симптомы дыхательной недостаточности). В дебюте – повышение уровня   АЛТ,   возможно   развитие   паренхиматозной   желтухи.   Со   временем формируется   цирроз   печени,   который   долго   может   оставаться компенсированным, но у 25–30% пациентов неуклонно прогрессирует, приводя к   смерти.   Диагностика:   генетический   анализ   полиморфного   гена   (ПЦР), определение   сывороточной   концентрации   α1­антитрипсина   у   больных   с повышением АЛТ, эмфиземой легких.