РАБОЧИЙ ЛИСТ ПО ТЕМЕ П/З № 24: Определение кислото-и ферменто-образующей функций желудка. Решение задач на определение свободной НС1, дебита, дебит-часа и дефицита НС1»

РАБОЧИЙ ЛИСТ ПО ТЕМЕ П/З № 24:

Определение кислото-и ферменто-образующей функций желудка. Решение задач на определение свободной НС1, дебита, дебит-часа и дефицита НС1»

Подготовительный этап занятия: Задание 1. Ответить на вопросы:

Вопросы для контроля исходного уровня знаний

1.Желудочный сок в норме?

2.Свободная HCl содержится в желудочном соке, полученном в фазе?                   

4. Свойства свободной HCl?

5. Протеазы (пепсин, гастриксин, желатиназа, химозин) – расщепляют что?

6. Функции муцина?

7.Способы получения желудочного сока

8. Подготовительное действие для одномоментного зондирование ?

9.Фракционное зондирование начинают с порции?

10. Базальную секрецию получают ?

11. Стимулированную секрецию получают?

12. Что применяют в качестве раздражителей для получения SАО?

13.Что делают после дачи энтерального раздражителя? 

14. Синоним стимулирующей секреции?

15. В норме в SАО фазе что должно увеличиваться?

16. Физические свойства желудочного сока в норме?

17. Физические свойства желудочного сока при патологии?

18. Пищеварительная система состоит?

19. Желудок состоит?

20.Назвать слои желудка?

21.  Мышечный слой состоит:

22. Название клеток в слизистой желудка?

23. Что секретируют железы желудка?

24. Виды слизи, вырабатываемые слизистой желудка?

25. Характеристика желудочного тонкого зонда?

26. Назовите беззондовые методы? 

Рабочий лист практического занятия № 11. МДК 02.01.                                                                                         Задание 1. ЗАПОЛНИТЬ ТАБЛИЦЫ 1-4.

Таблица 2.            Норма физических свойств содержимого желудка

Таблица 3.  Заполнить название железистых клеток желудка и их секрет.

Таблица 4. Записать нормы химического исследования ЖС

Задание 2. Заполнить немые схемы по алгоритмам методов определений (Б,В,Г,Д,Е):

Б. Определение кислотности методом Михаэлиса

В. Определение кислотности методом Тепфера

Г. Определение ферментативной активности по Туголукову

Задание 3. Согласно алгоритмов и схем выполнить аналитический этап

Алгоритм 1. Определения кислотности ЖС методом Михаэлиса

Принцип метода основан на определении кислотности желудочного сока путем титрования 0,1N NaOH в присутствии индикаторов 0,5% спиртового раствора ДАБ и 1% спиртового раствора фенолфталеина

Оснащение: титровальная установка, химические стаканы на 50 мл, пипетка Мора на 5,0мл или 10,0мл, капельницы с индикаторами

Реактивы:

1. Спиртовой раствор диметиламидоазобензола (5 г/л).

2. Спиртовой раствор фенолфталеина (10 г/л).

3.0,1 N раствор NaOH.

Ход определения:

1.      В стаканчик наливают 5 мл профильтрованного через два слоя марли желудочного сока;

2.       добавляют 1 – 2 капли смеси индикаторов, титруют 0,1 N NaOH от красного цвета до цвета «семги» (оранжево-желтый) и определяют свободную соляную кислоту, каждый раз отмечая количество щелочи, пошедшее на титрование.

3.      Далее титруют от цвета «семги» до лимонно-желтого.

4.      Продолжают титровать до перехода цвета в стойкий розово-красный. Количество щелочи, использованное в процессе титрования, позволяет определить общую кислотность в присутствии фенолфталеина.

5.      Расчет проводят на 100 мл сока, поэтому количество щелочи, израсходованной на титрование, необходимо умножить на 20.

6.      Одна титрационная единица соответствует концентрации соляной кислоты 1 ммоль/л (или мэкв/л).

Учет результата:

Пример. Красный цвет – начало титрования; цвет «семги» - 1,2 мл 0,1N раствора NaOH; лимонно-желтый – 2,8 мл 0,1N раствора NaOH;                                                                                 стойко-розовый – 3,2 мл 0,1 N раствора NaOH.                                                                                       Общая кислотность = (3,2×20) = 64 ммоль/л.                                                                                                   Свободная кислотность = 1,2х20 = 24 ммоль/л.

Михаэлис предположил, что сумма свободной и связанной кислоты определяется по среднему арифметическому между количеством щелочи, пошедшей на титрование от лимонно-желтого до стойко-розового: (2,8+ 3,2)/2×20 = 60 ммоль/л.

Из полученной величины вычитают количество свободной соляной кислоты и определяют связанную.

Связанная кислотность = (60–24) = 36 ммоль/л.                                                           Кислотный остаток = количество общей кислотности - (сумма свободной и связанной= 64–60 = 4 ммоль/л.

Алгоритм 2. Определения кислотности методом Тепфера

Принцип метода основан на определении кислотности желудочного сока путем титрования 0,1N NaOH в присутствии индикаторов 0,5% спиртового раствора ДАБ и 1% спиртового раствора фенолфталеина

Оснащение: титровальная установка, химические стаканы на 50 мл, пипетка Мора на 5,0мл или 10,0мл, капельницы с индикаторами

Реактивы:

1. Спиртовой раствор диметиламидоазобензола (5 г/л).

2. Спиртовой раствор фенолфталеина (10 г/л).                                                                        3. Раствор ализарина С (ализаринсульфоновокислого натрия) (10 г/л).

4.0,1 N раствор NaOH.

Ход определения.

1.      Исследование проводят в двух стаканчиках, в каждый наливают по 5 мл профильтрованного сока.

2.      В первый стаканчик капают 1 – 2 капли смеси фенолфталеина и диметиламидоазобензола, а во второй – ализарин С.

3.      Если в желудочном соке отсутствует свободная соляная кислота, то в первом стаканчике содержимое окрашивается в желтый цвет.

4.      Сок в первом стаканчике титруют 0,1N раствором NaOH от желтого до стойко-розового цвета, минуя лимонно-желтый.

5.      Определяют общую кислотность, умножая количество щелочи, использованной для титрования, на 20. Свободная соляная кислота в этом соке равна 0.

6.      Во втором стаканчике титруют от желтого цвета до перехода в слабо-фиолетовый и определяют все кислото-реагирующие вещества, кроме связанной соляной кислоты, а затем высчитывают связанную.

Учет результата:

Пример. Показания первого стаканчика: цвет «семги» – 0; стойко-розовый - 2,2 мл 0,1 N раствора NaOH. Свободная соляная кислота = 0×20 = 0. Общая кислотность=2,2×20 = 44 ммоль/л.

Второй стаканчик: желтый - 2,2 мл 0,1 N раствора NaOH; слабо-фиолетовый – 3,2 мл 0,1 N раствора NaOH. Сумма свободной кислоты и кислотного остатка= (3,2-2,2) ×20=20 ммоль/л. Связанная кислота = общая кислотность - (сумма свободной кислоты и кислотного остатка) = 44 – 20=24 ммоль/л.

Прочитайте и запомните.

Дефицит соляной кислоты  определяют в любой порции желудочного сока, кроме тощаковой, в которой отсутствует свободная соляная кислота, при угнетении кислотообразования.

1.      Максимально возможный дефицит соляной кислоты составляет 40 ммоль/л. 

2.      Этот дефицит указывает на полное прекращение секреции соляной кислоты, например, при истинной целлюлярной ахлоргидрии – состоянии, при котором отсутствует свободная соляная кислота в желудочном содержимом в результате атрофических процессов в слизистой оболочке желез желудка, при уменьшении количества париетальных клеток.

3.      Если дефицит менее 40 ммоль/л, это свидетельствует о том, что кислота выделяется, но она или нейтрализуется, или связывается с белками и в свободном виде не определяется, т.е. имеет место относительная минимальная или химическая ахлоргидрия.

4.      Относительная ахлоргидрия может быть в результате полной нейтрализации всей кислоты бикарбонатом, и тогда отсутствуют и свободная, и связанная кислота.

5.      Бикарбонат может нейтрализовать только часть кислоты, а другая часть будет связываться слизью, белками, и можно будет выявить связанную соляную кислоту.

6.      При ахилии в желудочном содержимом отсутствуют свободная соляная кислота и пепсин. Функциональная ахилия желудка – временное угнетение желудочной секреции без органических поражений железистого аппарата желудка. Она возникает под влиянием различных интоксикаций, нервного и физического переутомления. 

Алгоритм 3. Определение дефицита соляной кислоты

Принцип метода: основан на определении дефицита соляной кислоты путем титрования 0,1 N раствором соляной кислоты в присутствии-индикатора - раствора диметиламидоазобензола (5 г/л) – до появления свободной соляной кислоты.

Оснащение: титровальная установка, химические стаканы на 50 мл, пипетка Мора на 5,0 мл или 10,0 мл, капельницы с индикаторами

Реактивы

1. 0,1N раствор НС1.

2. Спиртовой раствор диметиламидоазобензола (ДАБ, 5 г/л).

Ход определения: К 5 мл профильтрованного желудочного сока добавляют 1 – 2 капли индикатора и титруют 0,1 N раствором соляной кислоты до появления красного цвета. Полученное количество щелочи умножают на 20, определяют дефицит соляной кислоты.

Пример. На титрование 5 мл желудочного сока пошло 1,2 мл 0,1 N раствора НС1 (1,2×20=24 ммоль/л).

Учет результата: Дефицит соляной кислоты свидетельствует о подавлении секреторной функции желудка вплоть до полной ахлоргидрии. Кроме того, такой дефицит указывает на содержание щелочных компонентов, не связанных кислотой. Высокий дефицит имеет место при содержании в желудочном содержимом - гноя, крови, продуктов тканевого распада.

Алгоритм 4. Вычисления дебита соляной кислоты.

Принцип основан на определении абсолютной величины продукции соляной кислоты во времени – дебит-час соляной кислоты, для получения количественной характеристики кислотообразующей функции желудка. Дебит-час свободной соляной кислоты – это количество свободной соляной кислоты, выработанной париетальными клетками за час, вычисляемое по формуле:

Д_Ч= (V₁Е₁ + V₂E₂ + V₃E₃ + V₄E₄) ×0,001=ммоль/ч, где Д_Ч– дебит-час свобод-ной соляной кислоты (ммоль/ч); V – объем каждой порции (мл) в базальную или стимулированную секрецию; Е – концентрация свободной соляной кислоты в каждой 15-минутной порции (ммоль/л); 0,001 – количество соляной кислоты в 1 мл желудочного сока при концентрации ее в 1 ммоль/л.

Ход вычисления:  

1. Для получения истинных значений дебит-часа необходимо полностью извлекать желудочное содержимое.

2. Определяют дебит-час базальной секреции и называют эту величину «базальная кислотная продукция» (БК.П, или ВАО - basal acid output). Она отражает степень возбудимости нервного аппарата желудка.

3. Затем определяют дебит-час стимулированной секреции, стимулированную кислотную продукцию (СКП, SAO - submaximal acid output).  

4. Дебит- час максимальной кислотной продукции (МКП, МАО - maximal acid output), зависит от морфологического состояния желез желудка и от количества париетальных клеток.

5. Дебит натощаковой порции определяют по формуле: DНС1=VE×0,001 = ммоль/нат.

6. Для расчета дебит-часа соляной кислоты можно пользоваться номограммой В.В.Калиниченко (рис. 8). Зная объем порции и ее кислотность и соединив эти значения, на месте пересечения линейки с вертикальной линией можно определить дебит в мг/ч или в ммоль/ч.

7. Необходимо увеличить масштаб делений для получения более точных значений дебита.

Алгоритм 5. Определения показателей желудочной секреции в норме –

3 этап -Постаналитический (УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТА - интерпретация)

3 этап исследования – это учет результатов, то есть регистрация результатов анализа в бланк анализа и сравнение показателей по схеме «норма, патология»

1.      Натощак: объем–5 – 50 мл, общая кислотность–до 40 ммоль/л, свободная кислота - до 20 ммоль/л, связанная кислота–до 10 ммоль/л, кислотный остаток–до 8 ммоль/л, дебит-час общей кислотности–до 2 ммоль/л, дебит-час свободной кислотности–до 1 ммоль/л.

2.      Базальная секреция: часовое напряжение–50 – 100 мл, общая кислотность - 40 – 60 ммоль/л, свободная соляная кислота–20-40 ммоль/л, связанная соляная кислота–10 – 20 ммоль/л, кислотный остаток– 2 – 8 ммоль/л, дебит-час общей кислотности–1,5 – 5,5 ммоль/ч, дебит- час свободной соляной кислоты - 1,0 – 4,0 ммоль/ч.

3.      Показатели желудочной секреции на пищевые пробные раздражители: часовое напряжение–50 – 110 мл, общая кислотность–40 – 60 ммоль/л, свободная соляная кислота–20 – 40 ммоль/л, связанная соляная кислота–10 – 20 ммоль/л, кислотный остаток–2 – 8 ммоль/л, дебит-час общей кислотности–1,5 – 6,0 ммоль/ч, дебит-час свободной соляной кислоты–1,0 – 4,5 ммоль/ч.

4.      Показатели желудочной секреции на субмаксимальный гистаминовый тест: часовое напряжение - 100 – 110 мл, общая кислотность–80 –100 ммоль/л, свободная соляная кислота–65 – 85 ммоль/л, связанная соляная кислота–12 – 23 ммоль/л, кислотный остаток– 3 - 12 ммоль/л, дебит-час общей НС1–8,0 – 14,0 ммоль/ч, дебит-час свободной соляной кислоты–6,5 – 14,0 ммоль/ч.

5.      Показатели желудочной секреции на максимальный гистаминовый тест: часовое напряжение–150 – 200 мл, общая кислотность–100 – 120 ммоль/л, свободная соляная кислота–90 – 120 ммоль/л, дебит-час общей кислотности–18 – 26 ммоль/ч, дебит-час свободной кислотности–16 – 24 ммоль/ч.

6.      Гиперсекреция–увеличение количества соляной кислоты натощак до 100-150 мл и выше. Наблюдается при гиперацидном гастрите, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Гиперацидное состояние–рост уровня соляной кислоты выше нормы. Секреция повышается при эмоциональных состояниях, пилородуоденитах, антральных гастритах, гипертрофических гастритах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриномах, тиреотоксикозах, гиперпаратиреоидизме, опухолях мозга, неврастении. Высокие цифры базальной секреции, которые отражают степень возбудимости нервного аппарата желудка, наблюдаются у больных с гипертрофическими процессами в слизистой оболочке желез желудка, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В последнем случае также отмечаются высокие цифры стимули-рованной секреции

7.      Гипоацидное состояние–снижение концентрации соляной кислоты в желудочном содержимом ниже нормы. Снижается желудочная секреция у рабочих горячих цехов, при депрессии, употреблении большого количества жира, дефиците или резком ограничении потребления поваренной соли. Гипоацидность имеет место при атрофических гастритах, язвенной болезни на фоне атрофического гастрита, раке желудка, энтероколитах, холециститах, циррозе печени, микседеме

8.      Анацидное состояние–отсутствие свободной соляной кислоты. Ахилия–отсутствие свободной соляной кислоты и пепсина в желудочном содержимом.

9.      Желудочная секреция у практически здоровых лиц варьирует в довольно широких пределах. Вариабельность показателей кислотности желудочного сока обусловлена конституциональными особенностями нейрогуморальной регуляции и структуры желудочных желез. Желудочная секреция меняется в зависимости от характера патологического процесса в слизистой оболочке желез желудка.

10.  Снижение или прекращение секреции соляной кислоты сопровождается повышением содержания гастрина в крови, что оказывает влияние на содержание других интестинальных гормонов.

11.  Уменьшение или отсутствие секреции соляной кислоты лежит в основе ряда нарушений пищеварения и появления клинических синдромов.

12.  Невысокие цифры кислотности желудочного сока, полученные при неоднократных исследованиях сильными раздражителями (гистамин, пентагастрин), в большей степени свидетельствуют об атрофических изменениях в слизистой оболочке желудка, что значительно снижает риск развития эрозивно-язвенных поражений пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

13.  Снижение ВАО и SАО наблюдается при хронических заболеваниях органов пищеварения (хронических энтеритах, холециститах, циррозе печени, при органических заболеваниях желудка).

14.  В норме при употреблении обычных пищевых раздражителей соотношение БКП и СКП составляет 1:1, при парентеральных раздражителях (простой и максимальный гистаминовый тест, введение пентогастрина) соотношение БКП: СКП: МКП составляет 1:3:6

15.  При атрофических процессах, истинной ахлоргидрии, гистаминно-рефлекторной ахлоргидрии это соотношение будет равно 1:1,5:3.

16.  При гипертрофических процессах в слизистой оболочке желез желудка соотношение может быть 1:6:12. Такая картина имеет место при гипертрофических гастритах, язвах желудка на фоне гипертрофического гастрита, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

17.  Титриметрические методы исследования кислотности желудочного сока имеют ряд недостатков: не позволяют оценить кислотообразующую функцию желудка непосредственно на раздражитель, нельзя установить характер патологических изменений главных и пилорических желез желудка.

Алгоритм 6. Определение активности пепсина по В. Н. Туголукову

Принцип: Пепсин расщепляет белковый субстрат раствора сухой плазмы. Об активности пепсина судят по количеству нерасщепившегося субстрата, осаждаемого ТХУ.

Оснащение: штатив, пробирки, пипетки 1,0мл, пробирки Туголукова - (градуированные)

Реактивы: 1. Раствор сухой плазмы (20 г/л): 2 г растворяют в 60 – 70 мл 0,1 N раствора соляной кислоты и доводят до 100 мл.

2. Раствор ТХУ (100 г/л): 10 г ТХУ растворяют в 100 мл (10%).

Ход определения.

1.      Желудочный сок разводят в 100 раз. В пробирку наливают 9,9 мл воды и приливают 0,1 мл смеси, хорошо перемешивают.

2.      1 мл этого сока наливают в специальную градуированную пробирку – опытная проба.

3.      Часть сока кипятят, охлаждают, разводят в 100 раз, 1 мл сока переносят во вторую пробирку, которая является контрольной.

4.      В каждую пробирку доливают по 2 мл 20 г/л раствора сухой плазмы и ставят в термостат на 20 ч при 37°С.

5.      Затем в каждую пробирку приливают по 2,0 мл 100 г/л ТХУ. Содержимое перемешивают, центрифугируют 10 мин при 1500 об./мин, измеряют величину осадка в первой и второй порциях. Расчет проводят по формуле:  

6.      где М - показатель переваривания, А - величина осадка в контрольной пробе, В – величина осадка в опытной пробе, 40 – константа.

7.      По величине М находят содержание пепсина в 0,01 мл сока. Полученную величину умножают на 100, так как желудочный сок был предварительно разведен.

       Учет результата

1.      В норме содержание пепсина на пробный завтрак равно 21 – 45 г/л, на гистаминовый тест – 50-65 г/л. Так как фармакологический препарат пепсина содержит 1 г/100 мл действующего вещества, то истинная концентрация пепсина будет в 100 раз меньше (0,21 – 0,45 и 0,50-0,65 г/л).

2.      Пример расчета. Если М=18, то содержание пепсина будет 0,067 г/л.

3.      Снижается количество пепсина при атрофических гастритах, язвенной болезни желудка на фоне атрофического гастрита.

Алгоритм 7. Определение  молочной кислоты методом Уффельмана.

Принцип метода: основан на выявлении молочной кислоты в желудочном соке, появляющаяся при выраженной ахлоргидрии, застойных явлениях, онкозаболеваниях в желудке, в результате патологического брожжения, вызванного палочкой молочнокислого брожения, и указывает на отсутствие свободной соляной кислоты. Молочная кислота с солями трехвалентного железа изменяет цвет желудочного сока за счет образования лактата железа (желто-зеленое окрашивание). Исследуется тощаковая порция. при наличии молочной кислоты изменяется на желтый цвет лактата железа, интенсивность зависит от количества молочной кислоты

ОРС: штатив пробирки, пипетки, 1% р-р фенола, 10% р-р хлорида железа (3+), дистилированная вода

Ход определения:

1. В химическую пробирку вносят 1-2 мл 1% раствора карболовой кислоты.

2. Добавляют 1-2 капли 10% раствора хлорного железа. Жидкость окрашивается в тёмно-фиолетовый цвет.

3. Содержимое пробирок разбавляют водой до светло-фиолетового цвета.

4. Разливают в две одинаковые пробирки: "опыт" и "контроль".

5. В опытную пробирку добавляют 1-2 капли исследуемого желудочного сока.

6. При положительной пробе в опытной пробирке по ходу капли сока появляется жёлтый след, а если молочной кислоты много - жёлтый цвет окрашивает всю жидкость.

7. При отрицательной пробе жидкость в опытной пробирке остаётся как в контрольной.

8.      Если в желудочном соке присутствует свободная соляная кислота, то она мешает определению молочной кислоты.

9.      В таких случаях проводят определение молочной кислоты с эфирной вытяжкой: к 5 мл желудочного сока приливают 8 мл эфира, перемешивают, отсасывают верхний эфирный слой.

10.   Остатки эфира выпаривают на водяной бане. К осадку приливают 2 мл воды и 2 капли раствора хлорного железа.

Учет результата:

1.      Появляется зеленовато-желтое окрашивание в присутствии молочной кислоты, интенсивность окрашивания зависит от ее количества в желудочном содержимом – положительная реакция

2.      Реакция отрицательная, если цвет не изменился.

          Клинико-диагностическое значение:

В норме молочная кислота содержится в желудочном содержимом в ничтожных количест-вах и пробой Уффельмана не определяется.

Проба становится положительной при застое в желудке, из-за отсутствия свободной HCl. Считают также, что молочная кислота является продуктом метаболизма раковых клеток.

Задание 4. Переписать таблицу 5 в тетрадь по практике

Таблица 5. Нормальные показатели секреторной функции желудка

Примечание: Дебит натощак рассчитан по отношению к объему порции.

Таблица 5. Определение пепсина ЖС по индексу переваривания (М)

Номограмма Калиниченко для решения задач по вычислению дебита

Задание 5. Решение задач: (можно пользоваться номограммой Калиниченко рис.8 и таблицей 5)

Задание 6. Ответить на вопросы для закрепления конечного уровня знаний и написать выводы о проделанной работе в тетрадях практики.

1. Норма кислотности желудочного содержимого в титр.ед.

2.Общая кислотность и её составные?

3. Методы определения кислотности желудочного сока ?

4. Что принимается за общую кислотность?

5. Принцип титрования заключается?

6. Какие индикаторы являются кислыми?

7. Почему при определении кислотности результаты умножают 10(20)?

8.  Принцип работы индикаторов при определении кислотности жел.сока?

9. Чем отличается метод Тепфера от Михаэлиса?

10. Метод определения ферментообразующей функции?

11. Реактивы для определения дефицита НС1?

12. Какое вещество в ЖС выявляют методом Уффельмана?

13. Реактивы в методе Туголукова?

14. Реактивы в методе Уффельмана?

15. Норма пепсина в ВАО, SАО и МАО?

Задание 7. Тестовый контроль

Тестовый контроль