ЛЕКЦИЯ

роль наследственности и конституции в патологии

Наследственность – свойство организмов сохранять и обеспечивать передачу признаков потомкам и программировать особенности их индивидуального развития в конкретных условиях среды.

«Хранителем» наследственных свойств организма является ядро клетки.

Наследственный, или генетический аппарат представляет собой набор хромосом, состоящий из большого числа генов, которые после оплодотворения полностью переходят потомству. У человека 23 пары, то есть 46 хромосом.

Главными функциями наследственного аппарата являются:

-     хранение наследственной информации;

-     управление синтезом белков;

-     передача наследственной информации в процессе размножения;

-     восстановление функции генов при их повреждении.

Функции генов регулируются: клеточной средой, в том числе генетическими факторами самой клетки; химическими веществами из других клеток и факторами внешней среды.

Важнейшей особенностью генов является их способность передаваться неизменными из поколения в поколение.

Однако, в результате действия факторов среды возможны их случайные изменения, получившие название мутации. Мутация – количественное или качественное изменение генотипа организма, приводящее к появлению нового признака, который закрепляется в генотипе и передается в последующие поколения.

Мутации классифицируются по:

-     изменениям гено- и фенотипа;

-     типу клеток, в которых произошла мутация (половые или соматические);

-     характеру возникновения (спонтанные – самопроизвольные, возникающие без видимой связи с каким-нибудь фактором внешней среды или индуцированные – вызванные воздействием на организм факторов известной природы).

Совокупность всех генов, следовательно, и генетических признаков, называют генотипом.

Совокупность проявившихся признаков организма в результате взаимодействия генотипа с окружающей средой называют фенотипом.

Ген – участок ДНК, несущий информацию о структуре одной полипептидной цепи (белка), основная единица наследственности и главный структурный компонент хромосомы.

Продукты генов – белки выполняют в организме разнообразные функции: ферментативную, структурную, транспортную, иммунологическую, регуляторную, рецепторную.

Мутация может проявляться на: биохимическом; иммунологическом; функциональном и морфологическом уровнях. Появление мутаций имеет двоякое значение - положительное и отрицательное. Положительная мутация широко используется в животноводстве и растениеводстве. В человеческой практике мутации нежелательны, так как ведут к развитию наследственных болезней.

По уровню поражения различают геномные, генные и хромосомные мутации.

Геномные мутации представляют собой изменение числа хромосом. Кратное увеличение хромосом (например, 46 пар вместо 23) называется полиплоидией, увеличение (например, 47, 48, 49 хромосом, вместо 46) или уменьшение (например, 45) называется анеуплоидией. Изменение количества хромосом сильно влияет на фенотип и на организменном уровне ведет к морфологической или психической инвалидизации.

Генная мутация обусловлена изменением химического строения гена, а, именно, специфической последовательности пуриновых и пиримидиновых оснований участка ДНК. Например, при мутации гена, ответственного за синтез гемоглобина может начаться синтез другого типа гемоглобина патологического HbS, который отличается от нормального HbA тем, что в его полипептидной цепи аминокислота глутамин заменена другой аминокислотой – валином. Это влечет за собой изменение физико-химических свойств гемоглобина, деформацию эритроцитов и их гемолиз: развивается болезнь, которая называется серповидно-клеточная анемия.

Хромосомная мутация – это изменение структуры хромосом. Выпадение участка хромосомы называется делецией; поворот на 180⁰ – инверсией; обмен сегментами между хромосомами – транслокацией; удвоение участка хромосом – дупликация. Например, делеция короткого плеча хромосомы 5 приводит к недоразвитию гортани, врожденному пороку развития сердца, отставанию умственного развития – синдрому кошачьего крика, т.к. из-за аномалии гортани плач напоминает кошачье мяуканье

Если мутация произошла в соматической клетке, то последствия связаны только с судьбой данного организма и при его гибели исчезают следы мутации.

Если мутация произошла в половой клетке, и она оплодотворена, то последствия мутации сказываются на судьбе потомства. Мутантные гены могут быть доминантными и рецессивными. Доминантный мутантный ген проявляет себя в потомстве обязательно, а рецессивный – только в гомозиготном состоянии.

Этиология мутаций

Факторы, вызывающие мутацию называются мутагенами и делятся на физические, химические, биологические.

Среди физических мутагенов следует выделить ионизирующее и ультрафиолетовое излучение. Облучение способно изменить наследственное вещество живых клеток и вызвать мутацию в такой минимальной дозе, которая не вызывает гибели организма или развития лучевой болезни.

К химическим мутагенам относят лекарственные препараты (аспирин, цитостатики, теобромин, теофиллин, некоторые антибиотики), свободные радикалы, пестициды, химические вредности производственного характера (шинное, резинотехническое производство, где имеется контакт с бензином, испарениями сырой резины, вулканизационные газы).

К биологическим мутагенам относят вирусы. Они могут поражать как соматические, так и половые клетки. Например, у женщин, которые перенесли краснуху или вирусный гепатит бывают спонтанные аборты, причем в клетках плода отмечаются многочисленные хромосомные аберрации (повреждения). У потомства этих женщин чаще встречаются хромосомные болезни и врожденная патология.

Важное значение в развитии геномных и хромосомных аберраций, особенно со стороны половых хромосом, принадлежит возрасту. Доказано, что у женщин после 35 лет и у мужчин после 55 лет интенсивность мутаций резко возрастает, о чем свидетельствует увеличение у этих женщин числа детей с синдромом Дауна, Кляйнфельтера и Шерешевского-Тернера. Гемофилия, глухонемота проявляются при рождении, хорея Геттингтона обнаруживается в 30-35 лет, а подагра – в пожилом возрасте. Учитывая, что на организм человека действует комплекс факторов – окружающий воздух, вода, пища и другие факторы становится понятным значение экологии в предотвращении мутаций и резкое их увеличение при нарушении экологии. Поэтому загрязнение окружающей среды является потенциально опасным для здоровья человека.

Возникающие при этом нарушения наследственности проявляются в виде аномалий развития и мутагенеза. Если пороки развития и опухоли исчезают со смертью индивидуума, то многие мутации могут передаваться из поколения в поколение.

Мутация не всегда влечет за собой изменения в организме.

Во-первых, не всякая замена азотистого основания в молекуле ДНК приводит к такой же ошибке при ее редупликации. Во-вторых, только 5% всех генов функционирует, остальные находятся в подавленном состоянии. В-третьих, в клетке существует особая система репарации ДНК (антимутагенные факторы).

В инактивации мутагенов большую роль играют ферменты лизосом, инактивирующие свободные радикалы, перекиси и химические мутагены. Это цитохром р-450, каталаза, трансфераза, аскорбиновая кислота. При провреждении хромосом или их разрыве с помощью эндонуклеаз обнаруживается и удаляется пораженный участок ДНК; ДНК – полимеразы могут синтезировать недостающий фрагмент ДНК, который с помощью ферментов (лигаз) вставляется взамен поврежденного фрагмента, и, таким образом, восстанавливается целостность ДНК.

Общий патогенез генных наследственных болезней

Гены условно разделяют по виду их функции и по активности.

По виду выполняемой функции гены делят на структурные гены, гены операторы и гены регуляторы.

Структурные гены (цитрон) – это гены, хранящие информацию о структуре белковой молекулы.

Ген оператор управляет активностью нескольких структурных генов. Комплекс, состоящий из гена-оператора и группы структурных генов, им управляемых образует оперон.

Ген регулятор регулирует активность оперона с помощью специального вещества репрессора. Репрессор, воздействуя на ген-оператор, ингибирует (подавляет) его и благодаря этому снижает активность связанных с ним цитронов (структурных генов). Следовательно, гены контролируют синтез белков, ферментов, гормонов и многих других веществ в организме, а значит контролируют морфологическую структуру и функцию органов, систем и организма в целом.

Регуляция синтеза того или иного вещества (гормона, фермента) осуществляется самим синтезируемым веществом. Например, при его недостатке оно связывается с репрессором, а гены регуляторы активируют (усиливают) активность оперона, что сопровождается синтезом недостающего вещества. Наоборот, при избытке вещества активируется репрессор, это подавляет активность оперона и синтез вещества прекращается. Срабатывает универсальный принцип саморегуляции, работающий на основе обратной отрицательной связи.

Мутационные изменения могут происходить как в структурных, так и регуляторных генах с различными последствиями.

Мутация в структурном гене ведет к полной утрате синтеза белков и (или) ферментов. Примером таких нарушений является агамма-глобулинемия, наследственные энзимопатии и эндокринопатии.

Мутация в регуляторном гене изменяет интенсивность функционирования структурного гена, что ведет к ослаблению синтеза белка, гормона, фермента. Это лежит в основе наследственной предрасположенности к заболеваниям. Эти заболевания проявляются в случаях повышенной функциональной нагрузки. Например, при наследственной предрасположенности к сахарному диабету повышенное потребление углеводов или эмоциональный стресс могут привести к возникновению сахарного диабета. Следовательно, реализация наследственной предрасположенности определяется не только наследственными свойствами организма, но и влиянием факторов внешней среды.

Генетический дефект может привести к нарушению синтеза транспортных белков, например, при дефиците или отсутствии трансферрина (переносчика железа) развивается железодефицитная анемия.

Примером нарушения синтеза структурных белков может служить синдром Элерса-Данлоса, при котором нарушена структура коллагена. У таких больных повышена эластичность кожи, растяжимость хорд сердечных клапанов, увеличена подвижность суставов, возникает отслойка сетчатки и подвывих хрусталика, развиваются грыжи (рис. 6-2).

Генетический дефект белка спектрина в цитоплазматической мембране эритроцитов снижает их эластичность, что является одним из механизмов развития микросфероцитарной гемолитической анемии Минковского-Шоффара.

Если мутация проявляется изменением структуры ДНК, то следствием является искажение генетической информации, что проявляется фенотипическими нарушениями в организме на разных уровнях (морфологическом, функциональном, физиологическом, биохимическом).

На морфологическом уровне – это проявляется нарушением строения тела. Например, появляется шестипалость, макроцефалия или микроцефалия, нарушения скелета.

На физиологическом уровне – это проявляется склонностью к развитию таких заболеваний как диабет, гипертоническая болезнь.

На биохимическом уровне – нарушаются биохимические процессы, что приводит к развитию энзимопатий. При дефиците фермента тирозиназы нарушается синтез меланина и развивается альбинизм. При дефиците фермента тирозинтрансаминазы развивается тирозиноз (к 6-7 месяцам дети погибают).

Нередко, в организме человека формируются признаки, похожие на наследственно обусловленные, но не связанные с нарушением генома, а связанные с расстройствами внутриутробного развития. В результате воздействия патогенных факторов на эмбрион или плод в критические периоды их развития. Такие заболевания получили название фенокопий. Например, иногда возникают генные мутации, приводящие к незаращению твердого неба.

Это наследственное заболевание. Однако, такая патология может возникнуть и при нормальном генотипе в результате воздействия на плод патогенных факторов в период формирования лицевого скелета. Это - фенокопия. В определенные критические периоды внутриутробного развития плод особенно чувствителен к различным повреждающим факторам, в том числе мутагенным.

Наследственные болезни

Наследственными болезнями называются заболевания, обусловленные хромосомными и генными мутациями в наследственном аппарате половой клетки одного или обоих родителей.

Различают молекулярно-генетические и хромосомные болезни. По типу наследования – доминантные, рецессивные и сцепленные с полом.

Молекулярно-генетические болезни

Молекулярно-генетические болезни – это болезни, вызванные генными мутациями. Такие заболевания передаются из поколения в поколение, то есть являются наследственными в полном смысле слова.

По доминантному типу наследуются различные скелетные и другие аномалии, не препятствующие размножению, не сокращающие продолжительности жизни.

Такими аномалиями могут быть короткопалость, многопалость, искривление пальцев или их срастание, близорукость, дальнозоркость. Из тяжелых болезней следует отметить врожденную катаракту, отосклероз, некоторые формы мышечной атрофии, ахондроплазию, характеризующуюся карликовым ростом и непропорциональным сложением тела. Интеллект сохранен.

Болезнь Альцгеймера – прогрессирующее слабоумие, характеризуется выраженной дегенерацией коры, гиппокампа и ствола головного мозга из-за отложений в них амилоида.

Хорея Геттингтона развивается у носителей патологического гена в 4-й хромосоме, проявляется подергиванием мышц, нарушением психики.

Болезнь Виллибранда – нарушение гемостаза. Нейрофиброматоз – болезнь Реклингаузена. Наиболее опасен полипоз толстого кишечника, который имеет тенденцию к злокачественному перерождению.

Большинство наследственных заболеваний передается по рецессивному типу. Болезнь проявляется тогда, когда дети получают патологический ген от обоих родителей. Сами же родители являются носителями признака и фенотипически здоровы. Большое значение для проявления этих болезней у потомства имеет кровное родство родителей. К этой группе болезней относятся дефекты аминокислотного обмена (фенилкетонурия, альбинизм), врожденная глухонемота, микроцефалия. По такому же типу наследуются ферментопатии. Дефекты ферментов лекарственного метаболизма приводят к повышенной чувствительности к лекарственным препаратам. Повышенная чувствительность к алкоголю иногда связана с низкой активностью фермента алкогольдегидрогеназы.

Наследование, сцепленное с половой хромосомой, чаще с Х- хромосомой. В более выгодном положении находятся женщины, так как у них две Х хромосомы, и наличие патологического гена в одной из них компенсируется другой без патологического гена.

По этому признаку наследуются такие заболевания как дальтонизм (больные не различают зеленый и красный цвета), мышечная дистрофия Дюшенна, сидеробластная анемия (снижен синтез гемоглабина), почечный несахарный диабет (снижена чувствительность рецептеров канальцев почек к антидиуретическому гормону), гемофилия А (нарушение свертывания крови, обусловленное отсутствием VIII фактора свертывания крови). Болеют мужчины, а женщины являются носителями патологического гена.

Так наследуются атрофия зрительного нерва, юношеская глаукома (повышенное внутриглазное давление), гемеролопия (отсутствие сумеречного зрения), ген гипофосфатемического рахита, не поддающегося лечению витамином D_2.

Хромосомные болезни

Возникновение хромосомных болезней связано с нарушениями числа или структуры хромосом, то есть геномными или хромосомными мутациями.

Большинство хромосомных повреждений дает нежизнеспособную половую клетку. В том случае, если жизнеспособность сохранена и клетка оплодотворена, плод может погибнуть на разных этапах своего развития. Если хромосомный дисбаланс совместим с жизнью, то, обычно, нарушено соматическое и психическое развитие. В настоящее время описано около 750 хромосомных синдромов. Наиболее часто встречаются:

Синдром Шерешевского-Тернера (Х-моносомия – 45 аутосом). У женщин с этим синдромом низкий рост, короткая крыловидная шея, врожденные пороки сердца, множественные пигментные пятна, недоразвитие молочных желез и яичников, первичная аменорея и бесплодие, умственное развитие нормальное. В клетках слизистой рта отсутствует половой хроматин, что помогает поставить диагноз. Носители хромосомного набора YO гибнут на ранних стадиях внутриутробного развития.

Синдром Трипло (трисомия по Х хромосоме). Фенотипически может не проявляться, или, наоборот, характеризуется задержкой физического, полового и умственного развития (слабоумие, шизофрения).

Синдром Кляйнфельтера. Заболевание встречается у мужчин. Общее количество хромосом 47 (кариотип ХХY, но может быть 48 ХХХY и 49 ХХХХY). Характерен высокий рост, астеническое телосложение, атрофия яичек, бесплодие, возможно гомосексуальное поведение.

Синдром Дауна в 94% случаев характеризуется трисомией в 21-й паре аутосом. Общее число хромосом 47. Наблюдается умственная отсталость, низкий рост, короткопалые руки и ноги, монголоидный разрез глаз, задержка физического развития, аномалии внутренних органов, особенно сердца. Встречается часто – один случай на 500-600 родов. Женщины с болезнью Дауна иногда имеют детей. Поскольку признак доминантный, 50% детей, родившихся от таких матерей здоровы, а 50% болеют той же болезнью. Для больных с синдромом Дауна характерно снижение клеточного и гуморального иммунитета, повышается риск развития лейкоза и формирования ранней катаракты.

Для всех анеуплоидий характерна триада: множественные пороки развития органов, олигофрения (умственное недоразвитие) и значительное сокращение жизни. Надо помнить, что 40% спонтанных абортов и около 6% мертворождений обусловлены хромосомными аномалиями.

 Значение внешних и внутренних факторов в развитии заболеваний

Генотип обладает пластичностью. Благодаря этому организм изменяется в зависимости от меняющихся условий внешней среды. Степень этой зависимости различна.

В одних случаях развитие болезни определяется наследственными факторами, а в другом – факторами внешней среды. Есть заболевания, развитие которых определяется как генетическими, так и внешними факторами. В таких случаях говорят о наследственном предрасположении. Изменяя условия внешней среды можно в значительной степени влиять на проявление болезней, которые называются мультифакториальными. Примерами болезней с наследственной предрасположенностью могут служить гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, атеросклероз, аллергия.

Классификация болезней по Н.И. Бочкову

По значимости внутренних (эндогенных, генетических) и внешних (экзогенных) факторов в возникновении болезни можно выделить 4 группы болезней.

1.     Заболевания, возникновение которых не зависит от внешней среды. Это заболевания наследственные, возникновение которых целиком зависит от мутаций в родительских гаметах (болезнь Дауна, синдром Шерешевского-Тернера и др.).

2.     Заболевания с наследственной предрасположенностью. В их возникновении решающее значение имеет наличие дефектных генов, проявления которых зависит от действия факторов внешней среды, которые влияют и на дальнейшее развитие заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматические заболевания, сахарный диабет, аллергические заболевания, атеросклероз, шизофрения и др.). В эту группу входят многие наследственные заболевания, для проявления которых необходимо, кроме наличия дефектных генов, взаимодействие организма, имеющего этот ген, с определенными факторами среды. Устранение этого внешнего фактора предотвращает развитие болезни. Например, фенилкетонурия. Для проявления главного симптома этого заболевания – умственной отсталости, необходимо взаимодействие организма, в генотипе которого есть дефектный ген с фенилаланином, входящем в состав пищи. Исключение из рациона такого человека пищевых продуктов, содержащих фенилаланин, устраняет повреждение мозга, а значит не будет и снижения интеллекта, ребенок будет здоров.

3.     Заболевания, в возникновении которых основная роль принадлежит факторам внешней среды, в этом случае генетические факторы влияют на возможность возникновения болезни и ее развитие. В группу входят инфекционные заболевания, имеющие своего специфического возбудителя.

4.     Заболевания, возникновение которых зависит только от внешних факторов. Генетические факторы не влияют на возможность возникновения заболевания, а оказывают влияние только на развитие болезни. В эту группу включены разнообразные травматические повреждения, возникающие в результате действия факторов внешней среды (механических, физических, химических и др.).

Под критическими (сенситивными, чувствительными) периодами понимают такие периоды, в которые развивающийся организм особенно чувствителен к воздействию различных факторов. Они связаны с формированием связей зародыша с организмом матери (имплантация, васкуляризация ворсинок хориона, образование плаценты, установление плацентарного кровообращения), а также с преимущественным развитием тех или иных систем эмбриона или плода. При действии повреждающих факторов в эти периоды наблюдаются стереотипные повреждения именно тех органов и систем, развитие которых происходит наиболее интенсивно (таблица 1).

Таблица 1.

Критические периоды внутриутробного развития

Гаметопатии – патологические изменения в структуре гамет, которые или резко снижают способность к размножению (фертильность) индивида, которому принадлежат, или увеличивают риск развития у его потомков наследственных заболеваний.

Эмбриопатии - патологические изменения, возникающие при действии повреждающего фактора на организм в эмбриональном периоде развития (с момента оплодотворения до 12 недель).

Эмбриопатии делятся на ранние – до 6 недель с момента оплодотворения и поздние – от 7 до 12 недель внутриутробного развития. Ранние эмбриопатии, как правило, приводят к гибели зародыша и спонтанному прерыванию беременности. Поздние эмбриопатии также могут приводить к смерти организма во внутриутробном периоде, или к рождению ребенка с грубыми нарушениями структур и систем (врожденные пороки развития). Гибель зародыша может наступить в результате хромосомных или генных мутаций, или воздействий внешних патогенных факторов, приводящих к повреждению эмбриона (болезни матери, стресс, воздействие лекарственных препаратов, алкоголя, радиации и др.) (рис. 6-6).

Фетопатии – болезни плода, возникающие под влиянием экзогенных воздействий в фетальном периоде внутриутробного развития.

Фетопатии подразделяются на ранние (13-28 недель беременности) и поздние (от 29 недель до родов). От 13 до 28 недель беременности происходит преимущественно развитие нервной системы, поэтому ранние фетопатии проявляются главным образом в виде разнообразных нарушений со стороны ЦНС (гидроцефалия, микроцефалия, энцефалопатия, олигофрения и др.) (рис. 6-7). После 28 недель беременности плод достигает большей зрелости, и в случае преждевременных родов часто жизнеспособен и в дальнейшем полноценно адаптируется к внешней среде. Поэтому поздние фетопатии проявляются патологическими состояниями схожими с таковыми новорожденных (врожденные инфекционные заболевания – сифилис, пневмония, гепатит В, снижение массы тела и др.).

Фетопатии также подразделяются на:

  инфекционные – вызываются инфекционными агентами: вирусами герпеса, гепатита В, краснухи, гриппа; бактериями (сифилис); токсоплазмой и сопровождаются развитием соответствующих врожденных инфекционных заболеваний с разнообразными поражениями внутренних органов (рис. 6-8, 6-9);

  неинфекционные – развиваются при:

  действии на организм беременной женщины и плода экзогенных факторов (радиация, химические и лекарственные вещества, механические травмы);

  заболеваниях матери, влекущих за собой гипоксию плода (поздние токсикозы беременности, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы).

Химические вещества и лекарственные препараты, вирусы, ионизирующая радиация, действуя прямо или через организм матери, могут вызвать все виды мутаций.

В некоторых случаях, внутриутробное повреждение плода не связано с его хромосомным аппаратом. Причинами нарушения нормального развития плода могут быть травмы, интоксикация, вредные привычки матери (курение и алкоголизм), инфекция, неправильное расположение плода в матке и родовая травма. Эти причины обусловливают развитие врожденных болезней, то есть таких болезней, фенотипические признаки которых обнаруживаются сразу после рождения.

Конституция и её роль в патологии

Для человека, как и для животных, характерна индивидуализация формы и размеров телосложения. Это послужило основой для создания учения о конституции (от латинского constitutio – построение, сложение). Клинические наблюдения показывают, что между телосложением человека и наклонностью к тем или иным заболеваниям имеется определенная связь. Каждая группа людей, объединенных по характеру их телосложения или особенностям темперамента, называется, конституциональным типом (или соматотипом).

Темперамент – это совокупность индивидуальных психических свойств человека, характеризующих степень его возбудимости и проявляющихся в его отношении к окружающей действительности, в силе чувств, в поведении.

Совокупность морфологических, функциональных, биологических, психических особенностей человека, определяющих его реактивность, сложившуюся на основании наследственных и приобретенных свойств, называется конституцией.

Внешняя среда является условием проявления и реализации наследственных признаков, но вместе с тем, она может способствовать формированию новых признаков, имеющих конституциональное значение. Например, инфекция, интоксикация, авитаминоз, облучение могут резко изменить телосложение, реактивность и резистентность организма. Особенно вредны эти воздействия в период внутриутробного развития и в детском возрасте. Для человека большое значение имеют социально-гигиенические факторы – условия быта, труда, питание и др.

Вопрос о конституциональных типах всегда был объектом не просто профессионального, но и поистине общественного интереса.

Первая классификация конституциональных типов (соматотипов) была разработана Гиппократом, который в основу определения конституциональных типов людей положил свойства их темперамента (психический склад). Эта классификация дошла до наших дней. Гиппократ делил людей на четыре основных типа.

Сангвиники – люди, активно преодолевающие трудности, энергичные, способны много и упорно работать. Сангвиники обычно хорошо справляются с различного рода неблагоприятными ситуациями и воздействиями окружающей среды.

Флегматики – люди, способные к длительному и упорному труду, обладающие большой устойчивостью к воздействию разнообразных, в том числе и патогенных факторов внешней среды. Для флегматиков характерна некоторая инертность (замедленность) реакции на различные раздражители.

Холерики – люди, легко возбудимые, нередко на обычный по силе раздражитель холерики отвечают чрезмерно высокой возбудительной реакцией, которая длится обычно недолго, затем переходит в более или менее глубокое и длительное состояние угнетения. Они могут иногда за короткий срок выполнить большую и ценную работу, однако, длительная, кропотливая, монотонная работа требует от них большого напряжения.

Меланхолики – обычно замкнуты, малообщительны. Неблагоприятные воздействия окружающей среды они переносят хуже, чем представители других, названных выше типов.

Другой великий врач древности Гален ввел в медицину понятие о габитусе (от латинского habitus – телосложение, наружный вид). Габитус – обозначает совокупность наружных признаков, характеризующих строение тела и внешний облик данного индивида. Гален считал, что некоторые типы габитуса предрасполагают к определенным болезням.

В основу классификаций более позднего времени положен морфологический принцип. Отличительными признаками служили пропорция скелета, соотношение между вертикальными и горизонтальными размерами тела, преимущественное развитие той или иной физиологической системы.

Одна из наиболее популярных морфологических классификаций принадлежит Сиго (1900 г.), который различал следующие типы: дыхательный или респираторный, пищеварительный или дигистивный, мышечный, мозговой или церебральный. Основатель Педиатрического института М.С. Маслов (1925 г.) широко использовал классификацию Сиго в практике. Он писал: «Дети мускулярного типа идут хорошо в весе, раньше научаются вставать, но у них чаще наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания. У дигистивных детей нарастание веса идет быстрее, чем у других типов, зато и потери веса под влиянием внешних вредностей у них больше. У них чаще наблюдаются расстройства обмена и желудочно-кишечные расстройства. Церебральные дети дают замедленное нарастание веса, обнаруживают пониженную выносливость органов пищеварения, склонны к невропатии и нервным заболеваниям (плохой сон, плохой аппетит, недержание мочи, пилороспазм, спазмофилия). При респираторном типе сравнительно часты хронические заболевания дыхательных путей…».

В 20-х годах прошлого столетия Э. Кречмер предложил различить три основных конституциональных типа: астенический (соответствует дыхательному типу Сиго), пикнический, соответствующий пищеварительному и атлетический, аналогичен мышечному типу. Э. Кречмер пытался установить связь между типом телосложения и психическими особенностями человека. Он заметил, что среди астеников чаще встречаются заболевания шизофренией, а эпилепсией страдают чаще атлеты. Среди пикников чаще встречаются больные маниакально-депрессивным психозом.

В клинике широкое распространение получила классификация М.В. Черноруцкого, который выделил три основных типа: астеников, гиперстеников и нормостеников, каждому из которых он дал характеристику с точки зрения основных функций и обмена веществ.

У астеников снижены артериальное давление и всасывательная способность кишок, повышен обмен веществ, у них чаще развивается туберкулез и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для гиперстеников характерно более высокое артериальное давление, замедленные обменные процессы, сниженная устойчивость к углеводам, медленное выведение продуктов обмена. Они склонны к ожирению, развитию желчнокаменной болезни, нередко у них развивается атеросклероз, коронароспазм, инфаркт миокарда.

Следует особо отметить, что в научной разработке проблемы конституции прогрессивную роль сыграли наши отечественные физиологи. Еще И.М. Сеченов учил, что развитие интеллектуальных и физических черт человека связано, в основном, с воспитанием, с влиянием на него окружающей среды. Эти идеи получили подтверждение и дальнейшее развитие в трудах И.П. Павлова, который предложил делить людей на типы по особенностям функционирования высшей нервной деятельности.

Иван Петрович Павлов выделил четыре типа высшей нервной деятельности.

Сильный уравновешенный подвижный тип, характеризующийся высокой силой возбудительного и тормозного процессов, хорошо уравновешенных между собой и легко, по мере необходимости, сменяющих друг друга. Люди этого типа устойчивы к воздействиям разнообразных, патогенных факторов, хорошо приспосабливаются к условиям внешней среды.

Сильный уравновешенный инертный тип, характеризуется тем, что возбудительный и тормозной процессы являются сильными и уравновешенными, но подвижность их замедлена. Такие люди устойчивы к различным воздействиям внешней среды, выносливы, хорошо приспособлены к условиям жизни.

Сильный неуравновешенный (безудержный) тип. Характеризуется высокой силой возбудительного процесса, который проявляется бурно, но непродолжительно, после чего наступает длительное состояние торможения. Такие люди могут выполнять за короткий срок большую и сложную работу, но к длительному и монотонному труду они плохо приспособлены.

Слабый тормозной тип, для которого характерна слабость возбудительного и тормозного процесса. Такие люди преодолевают трудности, связанные с воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, со значительным напряжением.

Для человека И.П. Павлов предложил еще одну классификацию, основанную на преобладании первой или второй сигнальной системы. В зависимости от этого различают мыслительный и художественный типы.

При изучении конституции необходимо учитывать биологические ритмы, которые определяют реактивность организма и должны приниматься во внимание при изучении патогенеза заболеваний. Г. Жукова (1987 г.) в соответствии с учением о биоритмах, делит людей на «сов и жаворонков», то есть лиц с ранним утренним и поздним вечерним максимумом биоэлектрической активности мозга, а, значит, и работоспособности.

Значительный прорыв в понимании молекулярных основ конституции связан с открытием антигенов тканевой совместимости и их группового разнообразия.

Важнейшим маркером конституции, основой антигенной индивидуальности человека, накладывающей отпечаток на всю его иммунологическую реактивность, является гаплотип системы главного комплекса гистосовместимости (ГКГС). Набор антигенов ГКГС определяет интенсивность иммунных ответов индивида. Белки главного комплекса гистосовместимости, за счет особенностей своей структуры, могут изменять иммунный ответ. Поэтому носители разных гаплотипов, то есть антигенов ГКГС, проявляют неодинаковую подверженность различным аутоиммунным, аллергическим и инфекционным заболеваниям.

Доказано, что люди с низким содержанием факторов комплемента предрасположены к развитию таких заболеваний как васкулит, гломерулонефрит, артрит, то есть заболеваний, в основе которых лежат иммунокомплексные реакции.

В 1991 году Д. Фостман установил, что повышенный риск развития инсулинзависимого диабета связан с дефицитом белков ГКГС, обусловленным наследственным дефектом белка, который ответственен за представление антигена клеткам иммунной системы. Следствием чего и является развитие аутоиммунных синдромов.

Сегодня уже нет сомнений, что типирование людей по антигенам ГКГС имеет исключительно важное прогностическое значение для оценки конституциональной предрасположенности к тому или иному заболеванию, а, значит, и для его профилактики.

Итак, конституцию организма можно рассматривать как совокупность генетических и фенотипических маркеров, характеризующих состояние реактивности и профиль индивидуального развития.

Несмотря на то, что конституция в большей мере зависит от многообразия и часто меняющихся свойств внешней среды она не изменяется. Поэтому, под конституциональными признаками подразумеваются такие показатели структуры, функции и поведения, которые изо дня в день или даже на протяжении нескольких лет существенно не меняются. Они определяют «стойкие» различия между людьми. Конституция – важнейшая форма групповой реактивности.

Учение о диатезах

С учением о конституции тесно связано представление о диатезах. Диатез – это своеобразная аномалия конституции, характеризующаяся ненормальной реакцией организма на физиологические и патологические раздражения. При наличии диатеза люди не больны, но находятся в состоянии минимальной резистентности или максимального риска развития тех или иных заболеваний, объединенных общими звеньями патогенеза. Диатез часто проявляется в детском возрасте, когда еще недостаточно созрели механизмы гомеостаза.

Экссудативный диатез проявляется на первом году жизни кожным зудом, повышенной раздражительностью, потливостью, легким возникновением и упорным течением опрелостей. После года развивается волдырно-узелковые сыпи («пруриго»). Отмечаются частые, длительные насморки, ангины, бронхиты, конъюнктивиты. В основе этого диатеза лежит склонность к избыточному образованию IgE и IgG₄. У таких детей повышена продукция Т-хелперов, интерлейкинов 5 и 10, низкая выработка g - интерферона и интерлейкинов 2 и 4, повышена активность кининовой системы. Совокупность этих факторов определяет у таких детей повышенный риск развития анафилактических реакций и гиперергического течения воспаления, то есть наклонность к атопической аллергии.

Лимфатико-гипопластический диатез характеризуется гиперплазией тимико-лимфатического аппарата и гипоплазией надпочечников, щитовидной железы, половых органов, сердца, аорты, гладкомышечных органов. Этот вид диатеза характеризуется пониженными адаптационными возможностями организма, малой стрессоустойчивостью, что объясняется пониженными функциональными возможностями надпочечников. Малопатогенные для обычного индивида факторы могут серьезно затронуть здоровье носителей этого вида диатеза. Клинически отмечается увеличение тимуса, увеличение миндалин, лимфоузлов, селезенки, аденоиды, лимфоцитоз и нейтропения.

Синдром внезапной смерти детей (СВСД) или «mors thymica» - тяжелый коллапс с остановкой дыхания и сердечной деятельности от незначительных причин или просто во сне традиционно считается характерным осложнением лимфатико-гипопластического диатеза. Синдром внезапной смерти наиболее характерен в первые 2 года жизни с пиком в 2-4 месяца. Синдром чаще поражает мальчиков, риск его развития выше для недоношенных маловесных детей и для потомства юных матерей. Низкий социально-экономический статус родителей, курение и токсикомания у матери способствуют внезапной младенческой смертности.

Более мягкие проявления крайне низкой стрессоустойчивости в виде коллапсов, обмороков, приступов инспираторной одышки с затрудненным дыханием (“тимическая астма”) могут отмечаться эпизодически у носителей этого диатеза и в более старшем возрасте.

Нервно-артритический диатез – состояние, характеризующееся повышенной возбудимостью, сильным неуравновешенным возбудимым типом высшей нервной деятельности, высокой интенсивностью пуринового обмена и гиперурикемией (повышением содержания мочевой кислоты в крови). Диатез предрасполагает к дискенизиям желудочно-кишечного тракта. У носителей диатеза повышен риск развития сахарного диабета, ожирения, мигрени, невралгии, деформирующих артритов, атеросклероза и подагры, хронической почечной недостаточности. Дети с раннего детства проявляют повышенную нервную возбудимость, отличаются хорошей памятью, умственной работоспособностью.

Рассмотрение реактивности организма при диатезах убеждает в том, что ее изменения неоднозначны. Лица, имеющие экссудативный диатез предрасположены к атопическим болезням, но по данным, полученным среди коренного населения Папуа – Новой Гвинеи они более защищены от гельминтозов, резистентность к которым обеспечивается гомоцитотропными антителами (IgE и IgG₄).

Носители нервно-артритического диатеза находятся под повышенным риском развития артрита и почечных заболеваний, но проявляют незаурядные умственные способности. Следовательно, патологическая или аномальная реактивность, так же, как и реактивность нормальная понятие качественное. Та или иная аномалия конституции делает реакции индивидов на какие-то определенные воздействия иными и, зачастую, рискованными.

Важно подчеркнуть, что диатез – это не фатальное предрасположение к патологическому процессу. Условия внешней среды могут способствовать или препятствовать его проявлению. В основе многих проявлений диатеза лежат, по-видимому, наследственные ферментопатии. Необходима дальнейшая разработка методов их диагностики, а также способов диетической и лекарственной коррекции.