Сестринский уход при заболеваниях сосудистого тракта

ЛЕКЦИЯ №2   Сестринский уход при заболеваниях сосудистого тракта (иритах, иридоциклитах, ретинитах, хориоидитах). Сестринский уход  при заболевании век и слизистой оболочки глаз.

План:

1.Актуальность темы. Особенности анатомии сосудистого тракта.                                        2.Классификация увеитов.                                                                                                                             3.Патогенез увеитов.                                                                                                                                                      4.Передние увеиты :ириты   и иридоциклиты. Клиника, диагностика, лечение и профилактика.                                                                                                                                                                         5. Задние  увеиты: хориоидиты  и хориоретиниты Клиника, диагностика.                                     6.Неотложная помощь, лечение и  сестринский уход при увеитах.                                                         9.Ретинопатии: клиника, диагностика, лечение.                                                                 10.Блефариты: клиника, диагностика, лечение и профилактика.                                                                                                           11.Конъюнктивиты:  клиника, диагностика, лечение и профилактика  .                                           12.Сестринский уход при заболеваниях век, конъюнктивы.

 Среди общей заболеваемости патологии сосудистого тракта занимает  5-12%. Воспалительные заболевания сосудистого тракта составляют от 7 до 30% всех заболеваний глаз. На 1000 населения приходится 0,3-0,5 случая заболевания. В 10% случаев особо тяжелых увеитов развивается слепота на оба глаза и примерно у 30% пациентов наступает инвалидность по зрению.

Социальная значимость увеитов связана также с тем, что заболевания сосудистого тракта наиболее часто возникают у лиц молодого, трудоспособного возраста и могут привести к резкому снижения остроты зрения и слепоте.

Строение каждого из трех отделов сосудистого тракта - радужки, цилиарного тела и хориоидеи имеет свои особенности, что определяет их функцию в нормальных и патологических условиях. Общими для всех отделов являются обильная васкуляризация и присутствие пигмента (меланина).                                                                                                          Передний и задний отделы сосудистой оболочки имеют раздельное кровоснабжение. Кровоснабжение радужки и цилиарного тела (переднего отдела) осуществляется от задних длинных и передних цилиарных артерий; хориоидеи (заднего отдела) - от задних коротких цилиарных артерий. Все это создает условия для изолированного поражения отделов сосудистого тракта.

Избирательность поражения сосудистой оболочки связана с условиями кровообращения (анатомической структурой увеально-го тракта). Так, кровь поступает в сосудистый тракт по немногим тонким стволикам передних и задних цилиарных артерий, которые

распадаются на сосудистую сеть со значительно большим суммарным просветом сосудов. Это приводит к резкому замедлению кровотока. Быстрой эвакуации крови препятствует и внутриглазное давление.

По этим причинам сосудистый тракт служит своеобразным «отстойным бассейном» для возбудителей инфекции продуктов их жизнедеятельности. Это могут быть живые или убитые бактерии, вирусы, грибы, гельминты, простейшие и продукты их распада и обмена. Они могут стать и аллергенами.

Третья особенность заключается в различной иннервации. Радужка и цилиарное тело иннервируются от первой ветви тройничного нерва, а в хориоидее чувствительная иннервация отсутствует.

КЛАССИФИКАЦИЯ УВЕИТОВ

Увеиты можно разделить по этиологии, локализации, активности процесса и течению. Обязательно оценивают локализацию процесса.

К передним увеитам относятся ирит - воспаление радужки и циклит - воспаление цилиарного тела, которые в основном протекают совместно как иридоциклит.

К задним увеитам относится воспаление собственно сосудистой оболочки - хориоидит. Воспаление всех отделов сосудистого тракта называется панувеит.

По этиологии увеиты делят на эндогенные и экзогенные, по клиническому течению - на острые и хронические, по морфологической картине - на гранулематозные (метастатические гематогенные, очаговые) и негранулематозные (токсико-аллергические, диффузные).

Передние увеиты подразделяются по характеру воспаления на серозные, экссудативные, фибринозно-пластические и геморрагические. Задние увеиты, или хориоидиты, классифицируются по локализации процесса на центральный, парацентральный, экваториальный и периферический увеит или парспланит.                                                                                                                             Процесс увеита делится - на ограниченные и диссеминированные.

ПАТОГЕНЕЗ УВЕИТОВ

При внедрении инфекционных агентов, воздействии других повреждающих факторов реакции специфического клеточного и гуморального иммунитета имеют большое значение. Иммунный ответ на чужеродные субстанции выражается в быстром действии неспецифических факторов, интерферона и воспалительной реакции.

В иммунном организме активную роль играют специфические реакции антигенов с антителами и сенсибилизированными лимфоцитами. Они направлены на локализацию и обезвреживание антигена, а также на его разрушение с вовлечением в процесс лимфоидных клеток глаза. Сосудистая оболочка, по определению ученых, занимающихся этими проблемами, является мишенью для иммунных реакций, своего рода лимфатическим узлом в глазу, а рецидивирующий увеит можно считать своеобразным лимфаденитом. Большая концентрация тучных клеток в хориоидее и высвобождение ими иммунных факторов способствуют входу в депо и выходу Т-лимфоцитов из этого депо. Причиной рецидива может быть циркулирующий в крови антиген. Важными факторами развития хронического увеита являются нарушение гематооф-тальмического барьера, задерживающего антигены. Это эндотелий сосудов, пигментный эпителий, эпителий цилиарного тела.

В ряде случаев возникающее заболевание связано с перекрестно-реагирующими антигенами эндотелия сосудов с антигенами увеаль-ного тракта, сетчатки, зрительного нерва, капсулы хрусталика, конъюнктивы, гломерул почек, синовиальной ткани и сухожилий суставов. Этим объясняется возникновение синдромальных поражений глаза при заболеваниях суставов, почек и т. п.

Кроме того, ряд микроорганизмов обладают нейротропностью (токсоплазма и многие вирусы герпетической группы). Вызванные ими и воспалительные процессы протекают в виде ретинита с последующим поражением хориоидеи.

Передний увеит.

ИРИТ. ЦИКЛИТ.  Воспаление радужной оболочки (ирит) и цилиарного тела (циклит).  Отдельно эти заболевания встречаются редко, чаще в клинике приходится иметь дело с иридоциклитом, так как радужка и цилиарное (ресничное) тело анатомически составляют одно целое.                

Симптомы и течение. Начало заболевания внезапное. Появляются ломящие боли, светобоязнь, слезотечение, может быть блефароспазм, снижение зрения. Глаз красный, возможен отек и покраснение век. Радужка приобретает грязноватый оттенок, рисунок ее стушеван. Зрачок сужен, реакция его на свет замедленная. В дальнейшем на дне передней камеры оседает гной (гипопион), иногда кровь (гифема). При осмотре с помощью лупы или микроскопа на задней поверхности роговицы видны преципитаты, образующиеся из продуктов воспаления и элементов крови. В области зрачка возникают спайки с хрусталиком, которые значительно снижают зрение. Глазное давление снижено.                                                                                                                                             Распознавание. Причиной заболевания могут быть: ревматизм, артрит, коллагенозы, бруцеллез, туберкулез, сифилис, аллергические заболевания, тонзиллиты, гаймориты, отиты. Из местных заболеваний иридоциклитом могут сопровождаться кератиты, склерит, ретинит, травмы глазного яблока (см.).                                                                                                                             Диагноз ставится на основании симптомов и жалоб больного.  Для уточнения причины часто приходится прибегать к консультации терапевта и других специалистов, особенно при рецидивирующих иридоциклитах.        

 Лечение. Местно применяются: суспензия гидрокортизона, дексаметазона, преднизолона. Для профилактики спаек в области зрачка закапывают 1 % атропин, гоматропин, мезатон. Общая антибиотикотерапия, сульфаниламиды, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства. Если установлена причина заболевания, то проводится дополнительно специфическая терапия. При своевременном обращении зрение удается сохранить

Задние увеиты: хориоидиты  и хориоретиниты.

Хориоидит - это воспалительный процесс в задних отделах сосудистой оболочки. Он может возникнуть изолированно или вместе с иридоциклитом. По характеру процесса различают очаговые, диссеминированные и мультифокальные хориоидиты. Очаговые хориоидиты бывают центральными или периферическими. Если воспалительный инфильтрат есть в одном участке глазного дна, поражение называют очаговым, а при наличии нескольких фокусов - диссеминированными.

Жалобы больного на понижение остроты зрения, появление фотопсий - мерцание перед глазами огненных искр, вспышек; искажение формы предметов.

Клиническая картина

    При центральных или парацентральных очагах снижается острота зрения, искажается форма предметов - метаморфопсия и появляются жалобы на тёмное пятно перед глазом, положительную скотому, выявленную периметрией. В случаях периферических хориоидитов рано наступают гемералопия и сужение периферических границ поля зрения. При осмотре больного в начале заболевания на глазном дне видны свежие сероватые или желтовато-белые очаги с расплывчатыми контурами, проминирующие в стекловидное тело и расположенные по сосудами сетчатки, в слое средних и крупных сосудов хориоидеи. В исходе очагового хориоидита происходят рассасывание инфильтрата, атрофия стромы сосудистой оболочки и обнажение склеры. Офтальмоскопически виден белый или слегка желтоватый очаг с резко выраженными границами и глыбками пигмента. Очаги имеют неправильную форму, разные размеры, часто сливаются между собой.

В исходе возникает атрофия сосудистой оболочки в виде больших светлых участков с пигментными отложениями.

В изолированном виде хориоидыты встречаются редко. В процесс, как правило, включается сетчатка, в результате чего возникает хориоретинит.

Клиника хориоретинитов резко отличается от клиники передних увеитов. Отсутствуют болевые ощущения и перикорнеальная инъекция. Не страдает острота зрения, если очаг располагается не в центральной части сетчатки.

Неотложная помощь при увеитах:

·         местно - инстилляции 1% раствора атропина 3-4 раза в день для расширения зрачка и профилактики образования спаек;

·         внутрь или внутримышечно - разовая доза антибиотика (ципрофлоксацин, доксициклин, офлоксацин);

·         анальгетики - внутрь или в/м;

·         0,1% раствор дексаметазона, глазные капли и мазь максидекс.

Сестринский уход - за больными с увеитами осуществляется в глазных стационарах, где проводится комплексное общее и местное лекарственное и физиотерапевтическое лечение. В процессе лечения на фоне улучшения могут возникать обострения заболевания, поэтому наблюдение и уход за ними должны быть длительными. Необходимо следить за своевременными выполнением всех назначений врача: частым закапыванием капель, проведением внутримышечных инъекций, внутривенных вливаний. Медицинская сестра должна знать и понимать цели своих действий.

ЯЧМЕНЬ. 

ЯЧМЕНЬ -острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы края век. 

Симптомы и течение. На крае век появляется резко болезненная, ограниченная припухлость, сопровождающаяся отеком и гиперемией кожи века, конъюнктивы. На 2-3 день формируется гнойная головка желтоватого цвета. Через 3-4 дня инфильтрат гнойно расплавляется, при его прорыве выделяется гной и частицы омертвевшей ткани. Ячмени могут быть множественными, тогда присоединяется головная боль, температура, отек лимфоузлов.  Распознавание. Ячмень вызывается обычно стафилококковой инфекцией. Острое начало, быстрое разрешение позволяют отличить его от халязиона, блефарита, конъюнктивита.  Лечение. НЕ выдавливать!!!. Закапывание в глаз  антибиотиков  цифран, мазь  эритромициновая1% раствора эритромицина, 0,1 % раствора дексаметазона, 0,3% При повышении температуры — внутрь сульфаниламиды, антибиотики. Рецидивирующим ячменям способствуют заболевания желудочно-кишечного тракта, сухарный диабет, анемии. В этих случаях рекомендуется аутогемотерапия, витаминотерапия, особенно группа В (пивные дрожжи), лечение основного заболевания.                                                                                                               Профилактика. Соблюдение правил гигиены, тщательное мытье руке мылом, закаливание организма, при хронических заболеваниях, способствующих возникновению ячменей, соблюдение рекомендаций терапевта.

 БЛЕФАРИТ. Часто встречающееся заболевание, склонное к хроническому течению, встречается у лиц любого возраста, так, блефариты у детей являются наиболее частым заболеванием глаз. При блефарите глаз в целом может оставаться без изменений, что часто ведет к ошибочному мнению, что заболевание это пустяковое, и не требует лечения. На самом деле это не так, и при длительном течении блефарита глаза подвергаются постоянному инфекционному воздействию, что может вызывать значительные проблемы, включая и ухудшение зрения.

Причины развития блефарита Обычно заболевание вызывается инфекционным (бактерии, грибки, клещи) или аллергическим агентом.    Виды блефарита .По месту расположения блефарит бывает:                                     Переднекраевой. При этом виде блефарита поражается только передний, ресничный край века.                                                                                                Заднекраевой. Поражается задний край века, содержащий мейбомиевы железы.                                                                                                                        Угловой, или ангулярный. Воспалительные явления сосредоточены в углах глаз. В зависимости от вызывавшей причины различают:                                                                                                                  Себорейный (чешуйчатый) блефарит. Часто сочетается с проявлениями себореи на бровях, волосистой части головы.                                                                                                                        Язвенный блефарит, вызывается стафилококковой инфекцией в волосяных фолликулах ресниц, в результате чего появляется их гнойное воспаление, затем переходящее в изъязвление.                                                                                                                                  Демодекозный блефарит. Вызывается клещом Demodex folliculorum или Demodex brevis, попадающим в ресничные фолликулы и мейбомиевы железы.                                                                                                                        Аллергический блефарит. Проявляется обычно в сочетании с аллергическим поражением слизистой оболочки других участков тела. В качестве аллергена могут выступать микрочастички кожи домашних животных, пыльца цветущих растений, лекарственные средства, пыль, бытовая химия и др.                                                                                                                                                    Розацеа, или угревой блефарит. Обычно сопутствует розовым угрям. Симптомы блефарита. К общим симптомам блефарита относят покраснение и отечность края века, зуд или неприятное жжение в области поражения, а также появление различных воспалительных образований. Для язвенного блефарита свойственно образование язвочек по краям век, для себорейного – серых сальных чешуек, для демодекозного – появление липких выделений из фолликулов ресниц, при аллергическом блефарите появляются обильные слизистые выделения, для блефарита розацеа характерно появление мелких серовато-красных узелков, впоследствии переходящих в пустулы. При блефарите глаза быстро утомляются, появляется повышенная светочувствительность, иногда переходящая в светобоязнь. Поскольку проявления заболевания часто связаны с ресничными фолликулами, одним из характерных симптомов блефарита являются изменения ресниц, которые могут обесцвечиваться, выпадать, принимать неправильное направление роста. Диагностика обычно не вызывает затруднений ввиду характерных симптомов блефарита.

Диагноз ставится на основании исследования века с помощью щелевой лампы. Уточнение необходимо для определения инфекционного агента, для чего проводится соскоб с конъюнктивы и корней ресниц с последующим лабораторным исследованием полученного материала. Если установлена аллергическая природа блефарита, проводят аллергопробы для выявления аллергена.

Лечение блефарита. Блефарит относится к заболеваниям, с трудом поддающимся терапии, и склонен к хроническому рецидивирующему течению. Поэтому лечение блефарита должно быть упорным и последовательным, а также включать в себя, помимо местных процедур, общеукрепляющие методы, направленные на усиление иммунитета. Для этого из медикаментозных средств используют витаминотерапию и прием иммуностимулирующих препаратов мягкого действия, например, «Иммунала» –препарата растительного происхождения, в состав которого входит сок эхинацеи пурпурной. Если обнаружена дальнозоркость, следует обязательно принять меры по ее устранению при помощи корректирующих линз или очков. Синдром сухого глаза также необходимо устранить, для чего нужно делать перерывы в занятиях с компьютером каждые полчаса, максимум час.                                                                                                                                                                 В случае уже развившегося синдрома сухого глаза используют закапывание адреналинсодержащих капель, например, «Визина». Местно для лечения блефарита применяются противовоспалительные препараты в виде примочек, мазей и капель. Если выявлен специфический инфекционный агент в виде стафилококка или демодекса, используют антибиотики или противоклещевые средства. Необходимо тщательное соблюдение гигиены глаз и отказ от использования косметики на все время лечения блефарита .

КОНЪЮНКТИВИТЫ. Воспалительные заболевания слизистой оболочки глаз различной этиологии.  Бактериальные конъюнктивиты, вызванные тем или иным возбудителем (стафилококки, стрептококки и др.).                                                                                                          К ним относятся  неспецифический катаральный конъюнктивит. 

Возникает на фоне длительно отрицательных факторов: пыль, грязь, аэрозоли, химические вещества, нарушение обмена веществ, авитаминозы, заболевание век (блефарит, мейбомит), нарушение рефракции (дальнозоркость, астигматизм, близорукость), заболевания носа и его придаточных пазух.                                                                                                                                               Симптомы. Течение хроническое и острое. Жалобы на чувство засоренности, зуд, резь, жжение, утомляемость глаз. К вечеру явления значительнее. При хроническом течении конъюнктива несколько рыхлая, сосуды ее расширены, в конъюнктивальной полости небольшое слизистое или гнойное отделяемое (особенно по утрам). При остром процессе симптомы усиливаются, присоединяется слезотечение, обильное гнойное отделяемое, конъюнктива красного цвета, может быть светобоязнь.  Распознавание. Конъюнктивит возникает при активизации стафилококковой флоры.                                                                                                                                                    Характерная картина слизистой оболочки, наличие отделяемого, субъективные ощущения, особенно при острой форме, не вызывают сомнений в диагнозе. При хронической — берется посев конъюнктивы, который позволяет уточнить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Посев берется в утренние часы до умывания. Стерильной проволочной петлей отделяемое с конъюнктивы переносится на специальную стерильную питательную среду и ставится на несколько дней в термостат.                                                                                                                                         Лечение. Закапывание: раствора фурац илина (1:5000), перманганата калия (1:5000), риванола (1:5000); 2 % раствора борной кислоты; 20-30 %сульфацила натрия (альбуцида); 10 % раствора норсульфазола; 0,25 % раствора левомицетина; 0,5 % раствора гентамицина. Применяются также мази с антибиотиками.                                                                                                                                Конъюнктивит дифтерийный. Возбудитель — палочка дифтерии Клебса-Леффлера. Поражаются чаще дети дошкольного возраста. Веки отечны, красные, болезненны при пальпации, из конъюнктивальной полости — серозно-кровянистое отделяемое, на конъюнктиве — с трудом снимаемые сероватые пленки, после удаления которых остается кровоточащая поверхность. Диагноз подтверждается лабораторно.  Лечение. Изоляция больного, внутримышечное введение противодифтерийной сыворотки (6000-10000 ЕД). Местно: растворы, мази сульфаниламидов, антибиотиков, витаминов.                                                                                                                                        Конъюнктивит бленнорейный.  Возбудитель — гонококк. Переносится грязными руками, у новорожденных — при прохождении через родовые пути болеющей гонореей матери. Конъюнктива красная, отечна, кровоточит, обильное гноетечение. Может присоединяться кератит (см).  Лечение. Обязательно общее и местное.  Каждые 1-2 часа растворы — 30 % сульфацил-натрия, 20 % сульфапиридазин-натрия, пенициллина (200000 ЕД на 10 мл изотонического раствора) или других антибиотиков.                                                                                                                                 Вирусные конъюнктивиты.  В зависимости от типа вируса и течения заболевания различают:  Конъюнктивит аденовирусный(фарингоконъюнктивальная лихорадка).  Вирус передается воздушно-капельным или контактным путем. Заболеванию предшествует или сопутствует катар верхних дыхательных путей. Поражается сначала один глаз, через 2-3 дня — другой. Появляется слезотечение, светобоязнь. Конъюнктива отечна, красного цвета, могут быть расширены ее сосочки. Скудное слизистое отделяемое, иногда тонкие, легко снимаемые пленки. Нередко присоединяется точечный поверхностный кератит, который бесследно проходит. Продолжительность заболевания около 2 недель.                                                                                                                                               Лечение. Раствор интерферона 6-8 раз в сутки (готовится из порошка перед применением каждый день), 0,1 % дезоксирибонуклеаза 4-5 раз в день. Раствор полудана 4-5 раз в день. Пирогенал 6 раз в день в первые дни заболевания, затем, 2-3 раза в день. Мази 0,25-0,5 % теброфеновая, флореналевая, бонафтоновая 2-4 раза в день. Для профилактики вторичной микробной инфекции добавляют растворы антибиотиков, сульфаниламидов