"Сестринский уход при заболеваниях ССС (основы ЭКГ)".

ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория  Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля 1 Тема: "Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля". I. Введение.  Сбор информации очень важен, и должен осуществляться в соответствие с такой структурой,  которая описывается в модели сестринского дела, рекомендованной Европейским  Региональным бюро ВОЗ для сестер, которые планируют использовать сестринский процесс.  Данные о пациенте должны быть полными и точными и носить описательный характер.  Информацию о состоянии здоровья пациента можно собирать различными способами и из  различных источников: от пациентов, членов их семей, членов дежурной смены, из медицинской документации, физических осмотров, диагностических тестов.  Организация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путем  опроса пациента, в процессе которого медсестра получает представление о состоянии  физического, психологического, социального, эмоционального, интеллектуального и духовного  состояния пациента, его особенностях.   Наблюдая поведение и оценивая внешний вид пациента и его взаимоотношения с окружающей  средой, медицинская сестра может определить, соответствует ли рассказ пациента о себе  данным, полученным в результате наблюдения.   В процессе сбора информации медсестра использует факторы, способствующие общению  (обстановка, время беседы, манера говорить и т.д.), которые помогут установить чувство  доверия и конфиденциальные отношения.   Наряду с ощущением профессионализма медицинской сестры это создает ту доброжелательную обстановку между сестрой и пациентом, без которой невозможен адекватный терапевтический  эффект. Сбор информации о пациенте. II. 1. Цель Собрать информацию о пациенте. 2. Показания Необходимость сбора информации о пациенте. 3. Противопоказания Нет. 4. Оснащение Учебная сестринская история болезни, медицинская документация. 5. Возможные проблемы пациента 1) Бессознательное состояние пациента. 2) Негативное отношение к беседе. 3) Недоверие к медсестре. 4) Агрессивно­возбужденное состояние пациента. 5) Снижение или отсутствие слуха. 6) Нарушение речи. 6. Последовательность действий медицинской сестры (м/с) для обеспечения безопасности 1) Информируйте пациента о цели и ходе сбора информации. 2) Приготовьте учебную сестринскую историю болезни. 3) Обратитесь к пациенту по имени и отчеству. 4) Задавайте вопросы четко, спокойным голосом, не торопитесь. 5) Формулируйте вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту. 6) Задавайте вопросы последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории  болезни, соблюдая деонтологические правила. ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория  Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля 2 7) Записывайте ответы пациента четко в учебную сестринскую историю болезни. 7. Оценка результатов Информация о пациенте собрана и записана в учебную сестринскую историю болезни. Обработка полученной информации о пациенте. III. 1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья  пациента, сестра должна получить четкое представление о пациенте до начала планирования  ухода. 2. Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние  здоровья и какую помощь может себе оказать сам.  3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе. 4. Установить эффективное общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству. 5. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты. 6. Обеспечить условия, при котором сестринский уход учитывает потребности пациента,  проявляются забота и внимание к пациенту. 7. Заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в  дальнейшем.  8. Не допускать возникновения новых проблем у пациента. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ возраст; профессия семейное положение; пол; национальность. 1. Паспортная часть  ФИО;      2. Причина обращения  мнение больного о своем здоровье;  3. Источники информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал,  ожидаемый результат. др. источники. при поступлении; на настоящий момент (основные и дополнительные). 4. Возможность пациента общаться: да, нет  речь: нормальная, нарушенная, отсутствует  зрение: нормальное, сниженное, отсутствует  слух: нормальный, сниженный, отсутствует 5. Жалобы пациента:   Все жалобы должны быть детализированы:  точная локализация;  характер болей;  под влиянием чего возникают;  сколько времени длятся;  как снимаются;  иррадиация. 6. Анамнез болезни Anamnesis morbi ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория  Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля 3    Anamnesis morbi – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент  предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому: уточняют начало заболевания (острое или постепенное); далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли; затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с  момента их возникновения; уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их  результаты; следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением  лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это  позволит судить об эффективности терапии; уточняют время наступления ухудшения.   7. Анамнез жизни Anamnesis vitae Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней  среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента. Anamnesis vitae собирается по схеме:      биография пациента (условия, в которых рос и развивался ­ бытовые условия); перенесенные заболевания, операции; условия труда, проф. вредности, окружающая среда; семейная и половая жизнь (с какого возраста, предохранение); гинекологический анамнез (у женщин): 1) во сколько начались менструации; 2) периодичность; 3) болезненные, безболезненные; 4) обильность; 5) длительность; 6) дата последних менструаций; 7) количество беременностей; 8) аборты; 9) роды; 10) менопауза. отношение к алкоголю, наркотикам (не употребляет, умеренно и т.д.); курит ли больной (со скольких лет, сколько в день); образ жизни, духовный статус (культура, моральные ценности); социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение); наследственность.      8. Эпидемиологический анамнез    9. Аллергологический анамнез  10. Страховой анамнез: ОМС, ДМС. гепатит, туберкулез, малярия, венерологические заболевания; переливания крови и инфузии за последние полгода; выезд за границу в последние 2 года. переносимость пищи и лекарственных средств, вид аллергии (как проявляется). ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория  Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля 4 ОБЪКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ    Производится при опросе пациента, наблюдение за выражением лица, дыханием, положением, при измерении АД, температуры, исследовании пульса, подчсчете ЧДД, а также определении сухости  или вялости кожи. Основное (физикальное) состоит из: осмотра (inspectio) ощупывания (palpatio) выстукивания  (percussio) выслушивания  (auscultation)     ОБЬКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Дополнительное (лабораторно­ инструментальное ) ОБЩЕЕ  (положение, сознание, состояния кожных покровов) ЧАСТНОЕ (по системам органов: ССС, ЖКТ, дыхательная система и т.д.) Физикальное обследование 1. Состояние:    удовлетворительное; средней тяжести (отклонение от нормы, но нет угрозы для жизни); тяжелое (имеется непосредственная угроза для жизни). 2. Сознание: ясное; спутанное; отсутствует (кома ­ бессознательное состояние, отсутствие реакции на внешний  раздражители).    Степени угнетения сознания: ступор (оцепенение)   может быть при  психических заболеваниях 3. Поведение: сомноленция (помрачнение)  легкое помрачнение сознания;  отвечает, но медленно;  больной в сознании;  можно легко вывести  настойчивым обращением ;  бывает при инсульте и при  черепно­мозговой травме. сопор (спячка)   бессознательное состояние,  близкое к коме;  рефлексы сохранены, но  угнетены;  больного можно разбудить,  если сделать укол. ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория  Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля 5 адекватное; неадекватное. спокойное; печальное; замкнутое; сердитый.   4. Настроение (эмоциональное состояние):     5. Положение: 1) активное (сам встает, сам обслуживает себя); 2) пассивное (без помощи не может изменить положение); 3) вынужденное (принимает для облегчения своего состояния), например:      прижав колени к животу (перитонит); положение легавой собаки (менингит); дышать в вертикальном положении (ортопноэ); положение на больном боку (при воспалении плевры); положение молящегося мусульманина (при скоплении жидкости в области перикарда). 6. Рост 7. Вес 8. Температура 9. Конституция ­ определяется по эпигастральному углу; это определенная организация строения человеческого организма, проявляется внешним обликом и характером внутренних органов, а  главное ­ ЦНС, функциональными свойствами. От конституции зависит характер той или иной  реакции организма в ответ на внешние воздействия среды, а ,следовательно ­ течение  заболевания. нормостеник; астеник (дыхательная система, ЖКТ); гиперстеник (ССС, эндокринная система).    10. Телосложение:   правильное; неправильное (непропорциональное, деформация). 11. Походка:     неизмененная; спастическая (при поражении ЦНС ­ как робот); атактическая  (при поражении периферической нервной системы); утиная походка. 12. Состояние кожи и слизистых оболочек:  цвет, окраска (гиперемия ­ краснота, бледность, иктеричность ­ желтушность, цианоз –  синюшность;  цианоз может быть: акроцианоз, диффузный – распространенный); тургор ­ это степень эластичности; влажность: неизмененная, сухая, влажная; дефекты: ожоги, рубцы, пролежни, высыпания.     13. Подкожно­жировая клетчатка:   в норме 1­3 см у пупка; отеки: местные (почечные – утром, на лице; сердечные – вечером – на ногах), общие  (водянка,  отек всего тела – анасарка), пастозность (отечность), в полостях (гидроцефалия, гидроторакс,  асцит), скрытые, при истощении (кахетсические), микседематозный отек (не оставляет ямки). ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория  Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля 6 14. Лимфатические узлы:    15. Отдельные части тела  величина (увеличены, не увеличены); консистенция; подвижные или неподвижные; Исследование по системам:  1. Костно­мышечная система:  деформация скелета;  деформация суставов;  атрофия мышц;  мышечная сила. 2. Дыхательная система: 1) изменение голоса; 2) характер дыхания; 3) характер одышки:         экспираторная; инспираторная; смешанная; наличие отеков. 4) наличие и характер мокроты; 5) кашель. 3. Сердечно­сосудистая система:  Пульс (от 60 до 80 ударов в минуту);  АД на обеих руках 110­140/60­90 мм.рт.ст.;  4. ЖКТ    1) Осмотр полости рта:    2) Рвота, характер рвотных масс. 3) Живот:  аппетит; глотание (нормальное, затрудненное); съемные зубные протезы ( да, нет). язык (обложен, не обложен, налет); зев (чистый, красный, зернистость); наличие кариозных зубов. участие в дыхании;   форма;   симметричность; увеличен в объеме особенности кожи живота. 4) Пальпация живота (болезненность, напряжение). 5) Пальпация печени и определение степени увеличения. 6) Стул (оформлен, запор, понос, недержание, примеси). 5. Мочевыделительная система:  мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, учащенное);   цвет мочи; прозрачность. 6. Нервная система: ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория  Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля 7 сон; психическое состояние.   7. Половая система:   молочные железы (размеры, асимметрия, деформация). половые органы (наружный осмотр, характер оволосения); ПАЛЬПАЦИЯ Пальпация (от лат. palpatio — ощупывание).   Метод исследования основанный на осязании, ощущении при ощупываниями пальцами.  Правило – руки д. б. тёплыми, чистыми, с короткими ногтями, движения д. б. мягкими и осторожными – проводят одной рукой или двумя руками (бимануально).  Она м. б. поверхностная – ладонь лежит плашмя и глубокая – проводится пальцами.  Проводят с целью изучения физических свойств тканей и органов, определяют их расположение и патологические процессы. ПЕРКУССИЯ Перкуссия (от лат. percussio, буквально — нанесение ударов, здесь — постукивание), высту­ кивание, — один из основных методов физии, исследования внутренних органов больного,  заключающийся в постукивании по поверхности тела.   Она м. б. громкая (с нормальной силой перкуторного звука) и тихая (для определения границ и  размеров органа).  Перкуторный звук зависит от количества воздуха в органах, эластичности, напряжения. Правила перкуссии : 1. Больной раздет по пояс. 2. Помещение д. б. тёплым, руки тёплыми. 3. Третий палец левой руки плотно прижат к телу, соседние пальцы расставлены в стороны и  также плотно прижаты. 4. Третий палец правой руки согнут под углом 90. 5. Сгибание только в лучезапястном суставе. 6. Удары наносят перпендикулярно в область 2 фаланги 3 пальца левой руки. 7. Удары д.б. короткие и отрывистые, одинаковой силы. Перкуссия м.б. :  1. топографическая – с целью определения границ органа – идут от  ясного звука к тупому; палец расположен параллельно искомой границе; границу тупости определяют по наружному краю  пальца; 2. сравнительная – перкутируются симметричные участки тела. Перкуторные звуки: 1. Ясный, лёгочный звук ­  в норме  под лёгкими или органом, содержащим       газ или воздух. Он м. б. укорочен или притуплён, когда в плевральной       полости жидкость или раке лёгкого, т. е. уменьшение или исчезновение       воздуха на участке лёгких. 2. Коробочный – при эмфиземе лёгких. 3. Тимпанический – в норме над кишечником и желудком, где газ и вода. 4. Тупой в норме над органами без воздуха – печень, селезёнка. АУСКУЛЬТАЦИЯ ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория  Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля 8 Аускультация (выслушивание) — метод исследования и диагностики, основанный на анализе  звуковых явлений (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), которыми  сопровождается работа внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов брюшной  полости). Различают два вида аускультации: непосредственную(производится путем прикладывания уха к  грудной клетке и др.) ипосредственную (производится при помощи стетоскопа или  фонендоскопа). Правила аускультации: 1. тёплое помещение; 2. больной раздет по пояс; 3. выслушивают стоя, сидя, лёжа в положении, когда удобно больному и врачу; 4. в помещении тишина; 5. выслушивают вдох, выдох; 6. прикладывают фонендоскоп к телу плотно. Контрольные вопросы 1. Назовите основные методы сестринского обследования. 2. Как проводится субъективное обследование? 3. Назовите основные методы объективного обследования. ПМ 02 "Сестринский уход за больным терапевтического профиля" теория Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля. 9