Сообщение на тему: " Комплексное медико-педагогическое воздействие при механической (органической) дислалии ".

Комплексное медико­педагогическое воздействие при механической (органической) дислалии  (вопр. № 8). Дислалия (от греч. dis ­ приставка, означающая частичное расстройство, и lalio ­ говорю) ­ нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата.  О.В. Правдина выделила две формы дислалии в зависимости от локализации нарушения и причин,  обусловливающих дефект звукопроизношения: функциональную и механическую(органическую). Механическая дислалия  Среди нарушений экспрессивной  стороны речи встречаются фонетические расстройства,  обусловленные анатомическими особенностями строения ротовой и носовой полостей (губ, зубов,  челюстей, неба, языка носоглотки, носовых ходов и т. д.). Такие нарушения речи принято называть  механическими, или органическими, дислалиями.  Среди аномалий развития лицевого скелета первостепенное значение имеют ­ врожденные  незаращения неба. Это объясняется довольно высокой частотой их распространения, а также тем, что  функциональные изменения, вызванные расщелинами, сложны и сопровождаются значительной  психической травмой.  В современной медицинской и педагогической литературе все шире отражаются многогранные  вопросы изучения и лечения всевозможных аномалий челюстно­лицевой системы и оказания при них  логопедической помощи (А. А. Лимберг, А. Г. Ипполитова, Ю. В. Курляндский, М. 3ееман, Н. А.  Омельченко, Е. д. Бондаренко, М. д. дубов, Т. А. Будникова, Б. Я. Булатовская, Р. И. Шуйфер, В. С.  Дмитриева, О. Е. Мануйлов, Т. Н. Воронцова, Г. В. Чиркина и др.). Все настойчивее специалисты  высказываются в пользу ранних и даже сверхранних сроков оперативного вмешательства по пластике  врожденных расщелин губы, неба, по ортопедическому лечению деформаций зубов и челюстей (А. А.  Лимберг, Л. В. Ильина­Маркосян, Л. Е. Фролова и др.). Аналогичная постановка вопроса имеется и при логопедическом обучении (А. Г. Ипполитова и др.).  При механической дислалии, как правило, страдает произношение звуков. Возникает это вследствие  тех или иных механических препятствий в формировании полноценных артикулем соответствующих  звуков. Учитывая взаимосвязь всех структурных компонентов языка, особенно в процессе становления  детской речи, естественно, что при органической дислалии может встретиться неполноценность и  других языковых компонентов: словаря, грамматического строя, как и других элементов фонетической стороны речи (например, тембра голоса, выразительности, ритма). Однако отклонения в словаре и в  грамматическом строе не являются доминирующими и выступают как сопутствующие основному  расстройству звукопроизношения. В связи с тем что в процессе формирования речи ребенка  происходит параллельное взаимовлияющее развитие восприятия речи и ее воспроизведения, при  механической дислалии могут встречаться не только нарушения воспроизведения, выговаривания зву­ ков, но и неправильное слуховое восприятие их. Так, например, ребенок может плохо  дифференцировать звуки с­ш, з­ж, ц­ч, р­л И др. Известно, что письменная речь формируется на базе  устной. Успешное овладение грамотой находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха, поэтому при механической дислалии могут наблюдаться и нарушения письменной формы речи.  Проявления речевой патологии очень разнообразны. Правильное строение языка, зубов, челюстей,  носоглотки имеет большое значение в жизни ребенка, обеспечивая его полноценное питание, дыхание и  правильное формирование речи. Нельзя не учитывать и косметический фактор. Дефекты речи  затрудняют общение детей между собой и со взрослыми, что часто травмирует психику ребенка. Такие  дети нередко становятся замкнутыми, раздражительными, неактивными. Недостаточное общение,  речевая пассивность служат серьезным тормозом в формировании полноценной речи не только в  фонетическом, но и в лексико­грамматическом отношении.  Патологические особенности строения артикуляционного аппарата могут быть различными. Условно их подразделяют на две большие группы. К первой относятся аномалии развития, т. е. всевозможные  анатомические отклонения в строении ротовой и носовой полостей, возникшие в процессе  естественного роста ребенка за счет влияния наследственных факторов и различных вредностей,  действующих в период внутриутробного развития (особенно на 2­12­й неделе развития плода). К таким  порокам развития относятся, например, расщелины губы и неба (полные или частичные), отсутствие  зачатков зубов, прогнатия, прогения и др.Ко второй группе отклонений в строении артикуляционного аппарата можно отнести всевозможные  структурные изменения приобретенного характера, возникшие после травм, ожогов, заболеваний, т.  е. в процессе жизни ребенка. Например, ранения губы и альвеолярного отростка при ушибе верхней  челюсти, изменения в носоглотке за счет заполнения её разросшейся аденоидной тканью, опухоли  языка, губ или других элементов артикуляционного аппарата.  Отклонения в строении и расположении зубов, челюстей, неба могут возникать под действием  неблагоприятных условий как внешней, так и внутренней среды. Влияние этих факторов может  сказываться как на всем детском организме, так и избирательно только на системе артикуляционного  аппарата. Выяснение ведущих этиологических факторов позволяет избрать наиболее рациональные  методы лечения и преодоления механических дислалий.  Остановимся коротко на тех особенностях в строении артикуляционного аппарата, которые могут  привести к определенным нарушениям звукопроизношения  1. Губы.  Одной из аномалий развития губ может быть несращение верхней губы и лишь в редких случаях­ нижней. Расщелина нижней губы иногда осложняется расщелинами нижней челюсти и языка . В период Великой Отечественной войны в результате травматических повреждений и ранений губ  встречались случаи сращения ротовой полости. Кроме того, губы могут быть крупными, пухлыми,  деформированными рубцами.  При неправильном строении губ возникает малая подвижность их. В результате больше всего  страдает произношение губных звуков: п, п', б, б', м, м', так как не происходит достаточное смыкание  губ. Могут страдать и губно­зубные звуки ф, ф', в, в' из­за недостаточного соединения нижней губы с  верхними резцами. Более выраженные отклонения бывают при произношении смычных звуков (п, п', б,  б', м, м') , чем щелевых ( ф, ф', в, в').  2. Зубы. Значительно чаще, чем другие элементы артикуляционного аппарата, зубы имеют отклонения по  форме, по расположению и по количеству. Бывает, что зубы располагаются вне зубного ряда (зубной  дуги) или растут неправильно: с разворотом, наклоном, сужением и т. д. Нередко приходится  встречаться с отсутствием одного зуба или более как до, так и после смены молочных зубов. При  неполноценности зубных рядов страдают прежде всего звуки, образуемые с участием передних зубов.  Это относится в первую очередь к язычно­зубным звукам: с, с', з, з', ц, т, т', д, д'. Такое нарушение  часто сочетается с аналогичным дефектом в произношении звуков ш, ж, ч, щ. Например, при  отсутствии резцов или при открытом переднем прикусе  может возникнуть межзубный сигматизм, т. е.  звуки с, з, ц, с', з' будут произноситься с расположением кончика языка между зубами. При отсутствии  боковых зубов или при открытом боковом прикусе может возникнуть боковой сигматизм, т. е.  воздушная струя при произношении свистящих звуков будет отклоняться в сторону от центра.  Наблюдаются случаи сочетания бокового сигматизма с аналогичным дефектом в произношении и  среднеязычных звуков. Зубные аномалии могут влиять на недостаточно полноценное произношение  звуков: в, в', ф, ф', н, н', л, л' , р, р '.  Широкие промежутки между резцами (диастемы) могут также вызывать сигматизмы.  3. Челюсти.  Наиболее распространенным отклонением в строении челюстей бывает неправильный прикус . Из  аномалий прикуса одним из часто встречающихся является глубокий прикус, т. е. глубокое перекрытие  верхними резцами нижних таким образом, что нижние почти не видны.  Может быть открытый передний прикус (не сходятся резцы при смыкании боковых зубов),  открытый боковой прикус с одной или двух сторон (когда резцы соединяются, а боковые зубы не  смыкаются), прогнатия (выступание верхней челюсти), прогения (выдвижение нижней челюсти).  Указанные отклонения в строении челюстей могут приводить к дефектам произношения ­ различным сигматизмам, ротацизмам, йотацизмам. Чаще встречаются межзубный и боковой сигматизм как  порознь, так и в сочетании (т. е. кончик языка может располагаться между зубами и одновременно  смещаться в одну из сторон). При таком комбинированном сигматизме, подобно боковому слышится  немало дополнительных призвуков типа прихлюпывания, пришептывания, причмокивания и др.  4. Нёбо.  Приобретенные дефекты неба могут быть травматического происхождения или возникают в  результате специфических заболеваний. К числу врожденных дефектов неба можно отнести несращениесрединного шва и малый размер небных костей, расщелину мягкого неба и язычка, субмукозную щель, а также укорочение мягкого неба.  Из аномалий развития неба чаще встречается его незаращение (12­30% всех аномалий приходится на  расщелины неба и губы), а из незаращений отдельных элементов челюстно­лицевой системы  незаращения неба составляют 80% (М. Д. Дубов). По данным литературы, расщелины губы и неба  нередко сочетаются с пороками развития других органов и элементов артикуляционного аппарата.  У детей с врожденной расщелиной неба иногда наблюдается сужение верхней челюсти, деформации  верхнего ряда зубов, носа, увеличение языка. Это приводит к изменениям конфигурации лица,  характерным для таких детей.  Одним из распространенных и сложных в логопедической практике является расстройство речи,  известное под названием ринолалии (гнусавости). Для ринолалии характерно излишнее или  недостаточное участие в резонировании носовой полости во время фонации, что приводит к гнусавой  речи.  Ринолалия образуется в результате нарушения естественной преграды между ротовой и носовой  полостью; в частности, наблюдается наличие расщелины в твердом или мягком небе, куда проникает  воздух при произнесении не только носовых, но и всех прочих звуков. Для этого расстройства имеет  значение также недостаточность небно­глоточного затвора и парез мягкого не6а. Вторая форма  гнусавости обусловлена другим механизмом: в этих случаях причинами ее являются сужение носовых  ходов, аденоиды, в редких случаях сращение неба с задней стенкой глотки (результаты ранений,  туберкулеза, сифилиса).  М. М. Зееман различает три формы ринолалии: 1) открытая ринолалия  ­ во время речи при всех  звуках воздух проходит не только через рот, но одновременно и через нос; 2) закрытая ринолалия ­ при  всех звуках, в том числе носовых, воздух проходит только через рот; 3) смешанная ринолалия ­  сочетание открытой и закрытой гнусавости (утечка воздуха через нос при патологически уменьшенном  носовом резонансе).  Ринолалия может быть как органической, так и функциональной природы.  Все чаще и настойчивее высказывается мнение о необходимости более раннего оперирования и  протезирования детей с врожденными расщелинами губы и неба (А. П. Биезинь, О. Е. Мануйлов, А. А.  Лимберг, Л. Е. Фролова и др.). Такое предложение основывается на значительном прогрессе в технике  оперирования и протезирования и на стремлении создать в ранний период жизни ребенка анатомически  полноценный речевой аппарат, что способствует формированию правильной речи. Так, пластическую  операцию губы производят уже в первые сутки жизни ребенка (Л. Е. Фролова), пластическую операцию  неба ­ на 3­м и даже на 2­м году жизни. А. А. Лимберг предлагает проводить протезирование детей с  расщелиной неба в первые же сутки жизни к моменту первого кормления, чтобы сразу начал  формироваться полноценный акт сосания. Это обстоятельство имеет положительное значение в по­ следующем формировании ряда функций, в том числе речевой.  В дошкольном и школьном возрасте в случае невозможности хирургнческого вмешательства  используются специальные протезы­обтураторы. Они служат для закрытия дефекта в небе. Наряду с  обтураторами для лиц, страдающих расщелинами, применяется и протезирование зубов.  Логопедическая работа при ринолалии осуществляется комплексно. Проводятся мероприятия по  развитию полноценного речевого дыхания, формированию звучного голоса, воспитанию надлежащей  выразительности речи. Большое внимание уделяется коррекции звукопроизношения. Кроме того,  ведется систематическая работа по уточнению словаря, по формированию полноценных  грамматических конструкций в речи.  Наряду с перечисленными разделами логопедических занятий необходимы меры по развитию  слухового восприятия. Известно, что между устной и письменной формой речи существует тесная  взаимосвязь; полноценная письменная речь формируется на базе правильной устной речи. Если  нарушена устная речь, обнаруживаются затруднения и в письменной речи. Аналогичное явление  наблюдается при ринолалии. В процессе обучения грамоте детей, страдающих открытой ринолалией,  выявляются специфические особенности письма. Это выражается: а) в пропуске букв,  соответствующих отсутствующим звукам; б) в смешении букв, в замене одних букв другими (чаще  звонких ­ глухими); в) в нарушении слоговой структуры слова; г) в перестановках.  Все перечисленное является результатом неполноценных слуховых и кинестетических образов  соответствующих звуков слаборазвитого звукового анализа (Р. И. Шуйфер, Г. В. Чиркина) .  Исправление звукопроизношения при ринолалии необходимо прежде всего для формированиякоммуникативной функции языка. У страдающих ринолалией легче становятся звонкие, чем глухие,  звуки (Р. И. Шуйфер, 1959). Это можно объяснить тем, что воздушная струя на глухие звуки  энергичнее, чем на звонкие, поэтому ребенку с дефектным небом легче произнести звонкие звуки. При  расщелинах неба логопедическую работу надо начинать до операции. На это указывают А. А. Лимберг,  Ф. А. Рау, А. Г. Ипполитова, Burian, Sovak и др. Систематические занятия можно проводить с 3­летнего возраста.  Встречаются указания, что результат речи только отчасти зависит от длины восстановленного неба, а в значительной степени ­ от проведения логопедического обучения (А. П. Биезинь, 1957). Вопрос о  необходимости логопедического воздействия при врожденных расщелинах неба как до операции, так и  после нее является бесспорным. Участие логопеда обязательно в комплексном лечении больных с  врожденными расщелинами неба и губы. Заслуживает внимания методика заочного обучения по  устранению недостатков звукопроизношения после операции на небе.  5. Язык.  Это наиболее подвижной элемент ротовой полости, участвующий в акте жевания и глотания. Тонкие дифференцированные движения языка играют ведущую роль в формировании конкретных звуков речи.  Среди аномалий развития чаще встречаются увеличенные размеры языка и укорочение подъязычной  связки. Значительно реже отмечаются случаи недоразвития языка и тем более его расщепления.  Увеличение Массы языка отмечается у детей, страдающих болезнью Дауна. Это же нередко  наблюдается и при выраженных нарушениях носового дыхания (полипы, сужение носовых ходов,  хронические тонзиллиты). Чрезмерное увеличение языка, не помещающегося в полости рта, известно  под названием слоновости языка. Такое явление может развиться, например, в результате воспа­ лительного процесса. Естественно, при подобном состоянии артикуляционного аппарата наряду с  нарушением питания резко страдает и речевая функция.  Опухоли языка в зависимости от месторасположения и размеров по­разному влияют на четкость  звукопроизношения. Наиболее уязвимы артикулемы при крупных новообразованиях тела и корня языка. Нередки случаи рубцовых изменений кончика языка в результате ожогов или ранений. Если не  произошло сращение языка с основанием полости рта и сохранена его подвижность, то в фонетике, как  правило, не наблюдается грубых нарушений. Укорочение подъязычной связки влечет за собой  некоторые расстройства произношения р, р', ш, ж, ч, щ, требующих подъема кончика языка.  По вопросу о подрезывании подъязычной связки до сих пор высказываются резко противоположные  мнения. Решение о хирургическом вмешательстве должно приниматься в зависимости от объема  движений кончика языка. Некоторые специалисты категорически отвергают оперативное лечение,  заменяя его специальной гимнастикой и вибрационным массажем.  При органических дислалиях, возникших вследствие патологического развития, так же как при  приобретенных дефектах строения периферического речевого аппарата, страдают группы звуков,  требующие общности движений элементов артикуляционного аппарата. В этом заключается отличие их  от функциональных дислалий. Поясним это примером. При открытом переднем прикусе может  встречаться расстройство произношений всех язычно­зубных звуков: с, з, ц, т, ш, ж, ч, щ и их мягких  пар за счет несмыкания резцов и отсутствия упора в них кончика языка. При функциональной дислалии  картина может быть иной. Например, при межзубном произношении с, з, ц и их парных звуков может не быть межзубного произношения других язычно­зубных звуков (т, д, т', д'). ' ,  У взрослых, имевших полноценную речь и лишившихся языка или других элементов  артикуляционного аппарата, происходит приспособление к новым условиям артикуляции. Так, при  отсутствии языка в произношении язычных звуков активное участие принимают губа и в некоторой  степени зубы и мягкое небо. Субституты (замены) лишь приближаются к произношению нормальных  звуков.  В процессе речи начинают с повышенной активностью двигаться некоторые другие мышцы (губа  движется сильнее и подключаются мимические мышцы), мягкости звуков нет. Слоговая структура  слова сохраняется. Замещение отсутствующих звуков субститутами может происходить по сходству  как артикуляторных, так и акустических особенностей (В. И. Бельтюков, С. Бернштейн А. Н. Гвоздев,  Л. В. Нейман, Б. Д. Эльконин и др.).  Исследованиями отечечтвенных физиологов показана ведущая роль речеслухового и  речедвигательного анализаторов в полноценном формировании речи ребенка. Последующая разработка  этих вопросов нашла свое отражение и в исследованиях советских дефектологов. Так, установлено, чтоформирование нормального восприятия звуков речи базируется на полноценных артикуляторных  движениях (В. И. Бельтюков, Л. В. Нейман).  В тех случаях, когда строение артикулирующих органов периферического отдела речевого аппарата  нарушено, формирование речи происходит в особых условиях: артикулемы звуков образуются таким  образом чтобы акустический характер звука был похож на обычный нормальный. В  этом проявляются  большие компенсаторные возможности детского организма.  Таким образом, слуховой контроль (там, где он является полноценным) корригирует  звукопроизношение. Поэтому мы иногда встречаемся с аномальной артикуляцией, которая выявляется  только при визуальном исследовании полости рта в момент артикуляции звука; акустически же разницу выявить не всегда удается.  Логопедическая работа при механических дислалиях должна проводиться комплексно в  определенной последовательности. В комплекс включаются массаж, артикуляторная гимнастика,  постановка звуков.  Массаж проводится с целью активизации движений губ, языка, мягкого неба и нижней челюсти.  Начиная с легких поглаживаний, постукиваний и разминаний, нужно постепенно переходить к более  энергичным движениям с большим охватом радиуса тканей. При этом надо наблюдать за состоянием  массируемых тканей, чтобы не вызвать их повреждения и чрезмерного раздражения. Если массируется  кожа, то на руки массажиста наносится тальк. Поглаживания производятся с постепенным увеличением амплитуды движений, вначале в спокойном состоянии, а затем с противодействием, т. е. с сопротив­ лением этому поглаживанию. Например, при поглаживании губ от середины кнаружи ребенок должен  сопротивляться этому движению и вытягивать губы в трубочку.  Артикуляторная гимнастика делается активно самим больным, а в случае затруднений ­ пассивно,  т. е. с механической помощью. Например, кончик языка поднимают вверх марлевой салфеточкой. Для  развития движений используется и своеобразная механотерапия, т. е. воспитание движений с помощью  специальных аппаратов, приборов (В. Ю. Курляндский).  Наиболее сложным разделом логопедической работы является постановка звуков. Как было  указано выше, формирование их происходило в особых, необычных условиях при различных  анатомических отклонениях. Поэтому при исправлении звукопроизношения приходится ставить звуки  также не обычным путем, а с учетом индивидуальных особенностей строения артикуляторного  аппарата. Так, например, при деформации нижней губы можно довольствоваться произношением губно­ зубных звуков в, ф, за счет сближения верхней и нижней губы. При укороченной подъязычной связке  можно ограничиться формированием звуков ш, ж, ч, щ за счет выгибания спинки языка. При  отсутствии резцов звуки с, з, ц можно формировать за счет участия губ и т. д.  Что касается введения поставленных звуков в речь, то в этом отношении приемы работы при  механической дислалии не отличаются от последовательности логопедических мероприятий при  функциональной дислалии.  Как уже говорилось, анатомические изменения артикуляционного аппарата могут возникать в  процессе жизни ребенка. Образование некоторых дефектов строения органов речи можно предупредить либо ослабить, используя педагогические или медицинские приемы. Большое внимание в этой связи  должны уделять воспитатели выявлению и устранению дурных привычек у детей, например, сосание  пальца, языка, губ, так как в связи с длительным раздражением (давлением) происходит отклонение в  развитии зубов и даже челюстей. Постоянное наблюдение, контроль и отвлечение ребенка путем  активного участия его в специальных занятиях, играх, а не только разъяснение, что сосать палец или  язык плохо, помогут постепенно отучить ребенка от этой плохой привычки. Дать точный рецепт в таких случаях невозможно. Однако некоторые общие рекомендации существуют. Так, необходимо выяснить,  в каких ситуациях ребенок прибегает к дурной привычке и, наоборот, когда забывает о ней. В  результате такого наблюдения у воспитателя складывается определенное представление о тех  ситуациях, которые провоцируют, подкрепляют дурное занятие или отвлекают ребенка от него. На  этом основании можно построить целую систему заданий, игр, во время которых ребенок забывает о  вредной привычке. Однако эти игры, поручения, занятия надо строить так, чтобы дети не чувствовали,  что это организуется для какого­то определенного ребенка, т. е. не надо подчеркивать его особое  поведение перед всеми детьми. Нередко ребенок сам понимает, что он делает плохо, и стесняется своей дурной привычки, но сознательно отказаться от нее он не может. Это объясняется тем, что привычка с  физиологической точки зрения является прочно закрепившейся системой условных рефлексов.Поэтому, как только возникают условия, провоцирующие замыкание условно­рефлекторной связи,  помимо сознания, желания ребенка, «срабатывает» упрочившийся навык и ребенок незаметно для  самого себя снова сосет палец или язык.  Кроме педагогических приемов, в таких случаях могут оказать помощь врачи стоматологи­ ортодонты. Поэтому, если воспитатель замечает у ребенка дурную привычку, которая может повлиять  на строение артикуляционного аппарата, такого ребенка надо направить на консультацию к  специалисту. В зависимости от показаний врач может использовать, например, несложные технические  средства (пластинки, шины и др.) для выправления посадки зубов.  Если у ребенка уже имеется дефект в строении артикуляционного аппарата, также необходим  комплекс различных мер. В первую очередь обязательна консультация специалиста­ортодонта, но и  воспитатель в состоянии оказать некоторую помощь.  Независимо от возраста ребенка полезно проводить с ним артикуляторную гимнастику,  позволяющую развить подвижность элементов артикуляционного аппарата. Вид упражнений и приемы  проведения гимнастики, естественно, нужно варьировать с учетом возрастных и индивидуальных  возможностей ребенка.  Таким образом, большую помощь в своевременном лечении и предупреждении аномалии  артикуляционного аппарата могут оказать педагоги, воспитатели и тем более логопеды, осведомленные в вопросах нормального и аномального строения зубочелюстно­лицевой системы, что в свою очередь  позволит своевременно предупредить и устранить механическую дислалию.