Тема: «Сестринская помощь при повреждениях и заболеваниях прямой кишки».

Лекция № 12 Тема: «Сестринская помощь при повреждениях и заболеваниях прямой кишки». План: 1 Анатомо­физиологические особенности прямой кишки. 2 Методы обследования прямой кишки, основные симптомы при заболеваниях и  повреждениях прямой кишки. 3 Повреждения прямой кишки: виды, клиника, неотложная помощь, принципы  лечения. 4 Воспалительные заболевания прямой кишки: проктит, парапроктит. 5 Геморрой: причины, клиника, осложнения, лечение и уход. 6 Трещины сфинктера прямой кишки: причины, клиника, лечение. 7 Выпадение прямой кишки: причины, клиника, осложнения, лечение и уход. 8 Рак прямой кишки: клиника, лечение, уход. 9 Особенности подготовки больных к операции на прямой кишке и  послеоперационный уход. 1 Анатомо­физиологические особенности прямой кишки. Прямая кишка является дистальным отделом толстого кишечника и служит для скопление  каловых масс. Ее длина 13­16 см, а диаметр 5­9 см. Прямая кишка имеет два изгиба. Прямая кишка имеет надампулярный отдел, ампулярный  отдел и анальный канал, который имеет внутренний и наружный сфинктеры. Сильноразвитый подслизистый слой позволяет выпадать слизистой оболочке. 2.Методы обследования прямой кишки, основные симптомы при заболеваниях и  повреждениях прямой кишки. ­ осмотр в положении на корточках (коленно­локтевое положение) выпадение прямой кишки, наружные геморроидальные узлы; ­ пальцевое исследование (в положении на боку, ноги приведены к животу, указательный  палец смазывается вазелином и осторожно вводится в просвет прямой кишки)  определяется тонус сфинктера, патологические образования, болезненные точки;­ аноскопия (осмотр ректальным зеркалом); ­ ректоскопия (с помощью ректоскопа); ­ ректороманоскопия (осмотр на 25­30 см – прямая кишка и часть сигмовидной); ­ ирригоскопия; ­ колонофиброскопия (осмотр). Основные симптомы при заболеваниях и повреждения прямой кишки: ­ боль; ­ нарушение акта дефекации; ­ изменение формы каловых масс; ­ примеси в каловых массах слизи, крови; ­ тенезмы (ложные позывы на акт дефекации). 2 Повреждения прямой кишки: виды, клиника, неотложная помощь, принципы  лечения. Причины: ­ поднятие тяжестей; ­ хронические запоры; ­ роды, осложненные разрывом промежности; ­ падение на выступающий предмет; ­ повреждение костными отломками при переломах тазовых костей; ­ нарушение техники выполнения ректоскопии, аноскопии, постановки клизм; ­ огнестрельные ранения; ­ насильственные действия.Особенность травм прямой кишки: частое инфицирование раны, сочетание этой травмы с  травмами расположенных рядом тканей и органов, опасность повреждения сфинктера. Клиника: а) при разрыве – боли в животе (пневмоперитонеум), живот вздут, затруднение дыхания  из­за того, что воздух мешает движению диафрагмы. Содержимое кишки попадает в брюшную полость – симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость, развивается шок. Состояние пострадавшего быстро  ухудшается. Может развиваться острая хирургическая инфекция: флегмоны, сепсис, анаэробная  инфекция. б) инородные тела – чувство полноты, распирания, тенезмы (ложные позывы на акт  дефекации). Неотложная помощь: ­ уложить на бок, ноги привести к животу; ­ на анус стерильную салфетку, холод; ­ не обезболивать; ­ не вводить слабительное (при инородных телах); ­ срочная госпитализация. Лечение: ­ оперативное лечение (на операционном столе прямую кишку хорошо отмывают раствором антисептика, обработка раны, наложение швов, в брюшной полости оставляют дренаж; ­ противовоспалительная терапия; ­ уход за стомой; ­ борьба с интоксикацией; ­ организация правильного питания.3 Воспалительные заболевания прямой кишки: проктит, парапроктит. Проктит ­ воспаление слизистой оболочки прямой кишки. Клиника: ­ боли в прямой кишке; ­ чувство тяжести, напряжения; ­ иррадиация боли в мочевой пузырь, половые органы, область ягодиц; ­ тенезмы; ­ частый стул со слизью и кровью; ­ аппетит снижен; ­ слабость; ­ повышение температуры тела; ­ спазм сфинктера, а потом зияние. Может быть флегмонозная форма: крайне тяжелое состояние, выражены симптомы  интоксикации. Лечение: ­ постельный режим; ­ диета (исключить острые, жирные продукты, натуральное молоко); ­ введение сульфаниламидных препаратов 3­4 раза в день; ­ микроклизмы с ромашкой, рыбьим жиром, энтеросептолом (6 таблеток на стакан воды); ­ свечи с левомицетином, красавкой. Парапроктит – гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Чаще страдают  мужчины (21­50 лет). Причины: инфекция попадает из воспаленной слизистой кишки при проктитах, через  трещины заднего прохода.Заболевание вызывается смешанной инфекцией (преобладает кишечная палочка и кокковая флора). Предрасполагающие факторы: запоры, понос (трещины, мацерация). Формы парапроктита: (в зависимости от локализации) ­ подкожный; ­ подслизистый; ­ седалищно­ прямокишечный (ишиоректальный); ­ тазово­прямокишечный (пельвиоректальный); ­ позадипрямокишечный (ретроректальный). а) подкожный парапроктит – встречается часто. Сильные боли в области заднего  прохода, которые усиливаются при акте дефекации и ходьбе. Гиперемия кожи,  припухлость около края заднего прохода, позже появляется флюктуация. Общее состояние удовлетворительное, немного повышается температура тела. б) подслизистый парапроктит – боли незначительные, общее состояние нарушается не  сильно, инфильтрат выступает в просвет прямой кишки. б) седалищно­прямокишечный парапроктит – чувство тяжести и боли в глубине  ягодиц, боль носит тупой, пульсирующий характер и усиливается при дефекации. Общее состояние больного ухудшается, температура тела 38­39ºС, появляется озноб.  Возможна задержка стула и мочеиспускания. При пальцевом ректальном исследовании выявляется болезненность. Гнойник может  располагаться с одной стороны прямой кишки или подковообразно. Гнойник чаще  прорывается наружу через кожу ягодицы, реже в просвет кишки. в) тазово­прямокишечный парапроктит – самая тяжелая по течению и диагностике  форма. Боли и чувство тяжести в области таза, при дефекации боли усиливаются. Боли  иррадиируют в мочевой пузырь (дифференциальная диагностика с циститом). При локализации гнойника справа заболевание похоже на о. аппендицит (повышается  температура тела, озноб). Местные симптомы воспаления бывают редко. При ректальном исследовании на боковой ее поверхности обнаруживается болезненное уплотнение. Гнойник вскрывается в мочевой  пузырь, матку, в брюшную полость.г) позадипрямокишечный парапроктит – боль в области крестца, чувство тяжести в  прямой кишке. Общие симптомы воспаления. При пальцевом исследовании  обнаруживается болезненный инфильтрат на задней стенке прямой кишки. Лечение: ­ антибактериальная терапия; ­ теплые сидячие ванночки с перманганатом калия; ­ вскрытие гнойника с последующим дренированием; ­ после операции дается настойка опия, чтобы снизить перистальтику кишечника; ­ бесшлаковая диета; ­ дезинтоксикационная терапия. 4 Геморрой: причины, клиника, осложнения, лечение и уход. Геморрой   – это варикозное расширение венозных сплетений прямой кишки с определенной    клинической картиной (или другое определение, геморрой – это разрастание кавернозных  тел). Причины: ­ врожденная недостаточность сосудов и соединительной ткани; ­ механическая теория (хронические запоры, затрудненная дефекация); ­ постоянно высокое давление в тазовых венах (из­за беременности, заболевания кишечника и др.); ­ сидячая работа; ­ длительное пребывание на ногах; ­ тяжелая работа (поднятие тяжестей). Осложнения: ­ тромбофлебит;­ кровотечение; ­ ущемление варикозного узла. Различают: ­ наружный геморрой (узлы видны при визуальном осмотре, они представляют собой клубочки вен, стенки которых расширены и истончены, что приводит к кровотечениям); ­ внутренний геморрой (диагноз ставится по ректальному пальцевому осмотру, аноскопии, ректоскопии). Клиника. Различают 3 степени заболевания. 1 степень­ жжение в области ануса, усиливающееся при дефекации, после приема острой  пищи, алкоголя, после физической нагрузки. При осмотре одиночные узлы, при пальпации они мягкие. 2 степень – боли, усиливающиеся при сидении и ходьбе, затрудненная и болезненная  дефекация, повышенная температура, возможны кровотечения При осмотре ­ область ануса отечна и гиперемирована, уплотненная, болезненная. Видны  несколько увеличенных узлов, которые могут воспаляться, и изъязвляться (мелкоточечные  язвочки). 3 степень – больного мучают сильные распирающие боли, мешающие ему спать. Затруднена не только дефекация, но и мочеиспускание. У больного чувство несмыкания ануса. При осмотре – отечные, сине­багровые узлы с  признаками некроза. Возможно выпадение внутренних узлов из ануса. Из выпавших узлов  образуется «розетка». Зуд, воспаление кожи вокруг ануса. Лечение: ­ постельный режим; ­ ректальные свечи с анузолом, красавкой, облепихой, гепарином, анестезином, новокаином и др.; ­ восходящий душ и сидячие ванночки с перманганатом калия (28­30ºС, 15 мин, 3­4 раза всутки); ­ охлаждающие вяжущие примочки со свинцовой водой или риванолом; ­ местно масло расторопши (салфетки, смоченные маслом, прикладывают к узлам); ­ гемостатическая терапия (при кровотечениях) местно свечи с тромбином, тампоны с гемостатической губкой, марлевые тампоны с 10% хлористым кальцием; ­ оперативное лечение (после ликвидации воспаления). ­ во время операции иссекаются геморроидальные узлы, накладываются швы; ­ в прямую кишку на сутки вводится марлевый тампон с мазью Вишневского; ­ на 2­3 дня после операции исключить все продукты, содержащие грубую клетчатку, на 3 день дается слабительное. Уход: ­ после каждого акта дефекации восходящий душ или сидячая ванночка; ­ главное соблюдение диеты 9для нормализации функции кишечника); ­ при выписке м/с должна дать советы пациенту по питанию. 5 Трещины сфинктера прямой кишки: причины, клиника, лечение. Заболевание чаще встречается у женщин среднего возраста. Трещины располагаются в  слизистом слое прямой кишки, они скрыты между складками ануса. Причины: ­ хронические запоры; ­ геморрой; ­ физическое напряжение;­ ректальное инструментальное исследование; ­ механическая травма; ­ инфекционное заболевание. Клиника. По клиническому течению различают: острые и хронические трещины. Боль – это ведущий  симптом, возникает или в момент дефекации или через какое­то время после нее, длится  долго или проходит быстро. По характеру боль может быть постоянной,  приступообразной, режущей. Дефекация часто сопровождается кровянистыми выделениями. Лечение: а) консервативное лечение ­ ликвидация запоров ­ касторовое, парафиновое масло, оливковое масло, фитотерапия, тисассен, бисакодил и др. слабительные; ­ гигиенические ванночки, восходящие души, местная анестезия. б) оперативное лечение ­ перерастяжение под местной анестезией – разрывы быстро заживают; ­ иссечение трещин, наложение швов. 6 Выпадение прямой кишки: причины, клиника, осложнения, лечение и уход. Выпадение прямой кишки – выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода  (опущение ее стенки). Причины: ­ повышение внутрибрюшного давления (запоры, понос, тяжелый физический труд, кашель и др.); ­ слабость мышц тазового дна (предрасполагающие факторы).Выпадение прямой кишки часто встречается у детей. Клиника: 1 степень – выпадает только во время дефекации, происходит самовправление; 2 степень – выпадение при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется; 3 степень – выпадает при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном  положении. В зависимости от степени выраженности: ­ выпадение только слизистой оболочки заднего прохода; ­ выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки; ­ выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода; ­ выпадение заднего прохода и прямой кишки. Клиника развивается постепенно, сначала недержание газов, потом жидкого стула, а потом  и твердых каловых масс. Отмечается воспаление, кровоточивость стенки кишки,  ущемление. Лечение: устранение запоров, поноса, кашля (у детей). у взрослых – хирургическое лечение. 7 Рак прямой кишки: клиника, лечение, уход. Рак прямой кишки составляет 80% от опухолей толстого кишечника, чаще страдают  мужчины. Причины: сигмоидиты, проктиты, полипы прямой кишки. Метастазирование лимфогенным путем в параоартальные лимфоузлы, паховые лимфоузлы  малого таза. Метастазирование гематогенным путем в печень, легкие, матку, мочевой пузырь. Клиника (4 степени): 1 степень – опухолевидные узлы небольшие, без метастазов. 2 степень – опухоль занимает более полуокружности просвета прямой кишки, прорастает  кишечную стенку.3 степень – опухоль циркулярно суживает просвет кишки, метастазирует в регионарные  лимфоузлы. 4 степень – опухоль прорастает в соседние ткани, дает отдаленные метастазы. При этом отмечается небольшое кровотечение, появляется слизь, гной. Появляются боли,  характерной особенностью рака прямой кишки являются ранние боли. Отмечаются тенезмы, поносы, чередующиеся с запорами, отсутствует чувство полного  опорожнения, происходят изменения формы каловых масс. Диагностика: ­ пальцевое исследование; ­ ректороманоскопия, с прицельной биопсией; ­ ирригоскопия. Лечение: ­ биопсия полипа прямой кишки при подозрении на рак; ­ оперативное удаление полипа; ­ резекция или экстирпация прямой кишки с наложением колостомы; ­ паллиативное вмешательство: анастомоз; ­ лучевая терапия; ­ химиотерапия. 8 Особенности подготовки больных к операции на прямой кишке и  послеоперационный уход. Особенности подготовки к операции: ­ за 2­5 дня до операции назначается бесшлаковая диета; ­ за 5 дней до операции ­ курс левомицетина; ­ за сутки до операции дается слабительное и накануне ставится очистительная клизма до  чистых вод;­ утром, в день операции – очистительная клизма, ставится газоотводная трубка, и  подмывают больного. Особенности послеоперационного периода: ­ бесшлаковая диета (стул должен отсутствовать 3 дня); ­ в прямую кишку вставляется трубка, обернутая салфеткой смоченной мазью Вишневского; ­ постель должна быть защищена от попадания крови и мази; ­ после акта дефекации назначают сидячие ванночки с перманганатом калия и последующей перевязкой. Особенности ухода за каловым свищем: ­ уход за кожей вокруг калового свища (частое перевязывание); ­ повязку надо накладывать так, чтобы она не сползала при движении больного; ­ на выступающую часть слизистой кишки надо наложить салфетку, смоченную вазелиновым маслом, покрыть другой салфеткой с ватой, затем укрепить бинтами или специальными бандажами. Кожу вокруг свища смазывать пастой Лассара или другой индифферентной мазью.