ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

 «Медицинский колледж №5»

(ГБПОУ ДЗМ «МК №5»)

Учебно-методическое пособие

для самостоятельной работы студентов ПМ.01 Диагностическая деятельность

Раздел 2. Диагностика внутренних болезней .  - д иагностика заболеваний крови

по специальности 31.02.01. Лечебное дело (углубленной подготовки)

II курс

2021 г.

Содержание

1.      Пояснительная записка.............................................................................. 4

2.      Инструкция............................................................................................... 6

3.      Сокращения............................................................................................... 7

4.      Тема: Заболевания крови. Теоретический блок......................................... 8

5.      Задания для самоподготовки.................................................................... 60

5.1. Вопросы для самоконтроля............................................................ 60

5.2. Задания в тестовой форме............................................................... 62

5.3. Ситуационные задачи..................................................................... 68

5.4. Эталоны ответов к заданиям в тестовой форме............................... 72

5.5. Эталоны ответов к ситуационным задачам..................................... 73

6.      Приложения............................................................................................. 80

Приложение 1. Критерии оценки............................................................ 80

Приложение 2. Основные лабораторные показатели ЖДА..................... 81

Приложение 3. Дифференциально-диагностические признаки форм геморрагических диатезов...................................................................... 82

Приложение 4. Цитохимическая характеристика бластных клеток при

острых лейкозах..................................................................................... 83

Приложение 5. Особенности клиники различных вариантовлейкозов     84

Приложение 6. Дифференциально-диагностические признаки основных форм геморрагических диатезов............................................................ 85

Приложение 7. Картина костного мозга при мегалобластной

В12-дефицитной анемии......................................................................... 86

Приложение 8. Примерные ситуационные задачи для подготовки к квалификационному экзамену по ПМ.01 Диагностическая деятельность................................................................................................................ 87

7.      Список литературы.................................................................................. 89

Пояснительная записка

Учебно-методическое          пособие          предназначено          для самостоятельного изучения теоретического материала и отработки технологий по диагностике заболеваний крови в рамках профессионального модуля ПМ.01 Диагностическая деятельность Раздел 2. Диагностика внутренних болезней по специальности 31.02.01. Лечебное дело (углубленной подготовки).

Проблема заболеваний крови приобретает в мире всё большее значение.

На долю анемии приходится 70-75% всех заболеваний кроветворной системы. Малокровие диагностируется у каждого десятого жителя земного шара, общее количество больных составляет приблизительно 1млрд. Клиническое значение анемии определяется не только её распространённостью, но и неблагоприятным влиянием на состояние здоровья населения, в частности на состояние нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, нередко приводит к преждевременной инвалидности и смертности.

Острые лейкозы составляют 3% от общего количества всех злокачественных опухолей, являясь наиболее частой формой гемобластозов. Заболеваемость – 5 случаев на 100 тыс. населения. 75% случаев острого лейкоза регистрируют у взрослых.

К наиболее частым хроническим лейкозам относятся хронический миелолейкоз – 1-1,5 на 100 тыс. населения.

Данное пособие поможет определить этиологию, патогенез, клинические симптомы, диагностические критерии заболеваний крови в соответствии с требованиями программы модуля.

Учебно-методическое пособие соответствует требованиям ФГОС и рабочей программы по специальности 31.02.01. Лечебное дело (углубленной подготовки), а также медицинским стандартам и технологиям.

Учебно-методическое пособие содержит инструкцию, теоретический блок, задания для самоподготовки: вопросы для самоконтроля, задания в тестовой форме, ситуационные задачи, задания для внеаудиторной самостоятельной работы. Для самоконтроля в пособии имеются эталоны ответов.

Изложенный материал рассчитан на 1 практическое занятие (4 часа). Содержит 1 тему.

С целью лучшего усвоения материала используйте инструкцию, в которой прописан порядок работы с учебно-методическим пособием.

Инструкция

Уважаемый студент!

Учебно-методическое пособие содержит методический материал, позволяющий приобрести профессиональные навыки по ПМ.01 Диагностическая деятельность Раздел 2. Диагностика внутренних болезней и освоить профессиональные компетенции (ПК):

·               ПК 2.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.

·               ПК 2.2. Проводить диагностические исследования.

·               ПК  2.3.  Проводить  диагностику  острых  и   хронических заболеваний.

Приступая   к   выполнению   заданий   для   самоподготовки   вам необходимо:

1.            Запомнить     медицинские      термины,     применяемые     в теоретическом блоке, при изучении нового материала.

2.            Внимательно прочитать теоретический блок.

3.            Ответить на вопросы для самоконтроля, выполнить задания в тестовой форме, сверив свои знания с эталонами ответов.

4.            Разобрать примерные ситуационные задачи по теме, сверив свои знания с эталонами ответов.

При изучении материала и для выполнения заданий используйте материалы, представленные в приложениях.

В процессе изучения теоретического блока используйте основную и дополнительную литературу.

Если  при  выполнении  заданий вы испытываете   затруднения, повторите учебный материал или обратитесь к преподавателю.

Сокращения

АА - апластическая анемия

АИГА - аутоиммунная гемолитическая анемия

АПТВ - активированное парциальное тромбопластическое время

АХЗ - анемия при хронических заболеваниях

ЖДА - железодефицитная анемия

НСА - наследственная сидеробластная анемия

ОЖСС - общая железосвязывающая способность

ПВ - протромбиновое время

ПНГ - пароксизмальная ночная гемоглобинурия

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ССГЭ - среднее содержание Hb в эритроците

 СЭО - средний эритроцитарный объем

Ig - иммуноглобулин

Hb - гемоглобин

MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроците

MCHC - средняя концентрация гемоглобина в эритроците

Тема занятия: Заболевания крови

Внимательно прочитайте теоретический блок и выполните задания на самоподготовку

Анемии

Анемии - группа заболеваний, характеризующихся уменьшением количества циркулирующих эритроцитов и (или) гемоглобина в единице объема крови ниже нормального для данного возраста и пола.

Диагностика анемии основывается главным образом на данных лабораторных исследований, в первую очередь на результатах клинического исследования крови с определением концентрации гемоглобина.

Согласно рекомендациям ВОЗ, критерием анемии для женщин является снижение концентрации гемоглобина до уровня менее 120 г/л (во время беременности - менее 110 г/л), для мужчин - менее 130 г/л.

По степени тяжести различают анемию легкую (уровень гемоглобина крови выше 90 г/л), средней тяжести (гемоглобин 70-89 г/л), тяжёлую (гемоглобин менее 70 г/л).

Этиология

Анемия не может быть самостоятельным заболеванием, она всегда указывает на какое-то расстройство в организме. Причиной развития анемии может быть потеря эритроцитов вследствие кровотечения или гемолиза, либо недостаточное образование эритроцитов в костном мозге, либо сочетание этих факторов. По основному патогенетическому механизму различают анемии, вызванные кровопотерей (постгеморрагические железодефицитные), обусловленные нарушениями метаболизма в кроветворных тканях (сидероахрестические - железонасыщенные, В₁₂ - дефицитные и фолиеводефицитные, анемии при костно-мозговой недостаточности) и обусловленные повышенным кроверазрушением (гемолитические анемии).

Общие факторы риска развития анемий:

·        острая и хроническая кровопотеря;

·        дефицит "строительного материала" - железа, витамина В₁₂, фолиевой кислоты;

·        наследственность;

·        дефицит ферментов, участвующих в синтезе гемоглобина;

·        нарушение обмена порфиринов;

·        приём лекарств (допегит, пенициллин, фенацетин);

·        контакт с гемолитическими ядами (свинец, амилнитрит, змеиный яд);

·        вегетарианство;

·        воздействие ионизирующей радиации;

·        вирусная инфекция;

·        хроническая почечная недостаточность;

·        переливание несовместимой по группе и резус-фактору крови.

Патогенез

Все анемии являются вторичными и обычно представляют собой проявление основного заболевания.

На начальном этапе диагностического поиска основной целью является определение патогенетического варианта анемии.

На основании преобладающего механизма формирования анемии можно выделить несколько патогенетических вариантов: железодефицитные; сидероахрестические (железонасыщенные); железоперераспределительные; В₁₂-дефицитные и фолиеводефицитные; гемолитические анемии при костно- мозговой недостаточности; анемии при уменьшении объёма циркулирующей крови; анемии по смешанным механизмам развития.

Распознавание патогенетического варианта базируется на данных лабораторного исследования, зависит от уровня и качества этих исследований.

На следующем этапе диагностического поиска необходимо провести диагностику заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данного анемического синдрома.

Некоторые нормативы:

Уровень гемоглобина (Hb) в  норме составляет  у

- мужчин 130-160 г/л

- женщин 120-140 г/л

Гемоглобин – главный компонент эритроцита и основной дыхательный пигмент, обеспечивающий перенос кислорода (О₂) из легких в ткани и углекислого газа (СО₂) из тканей в легкие. В одном эритроците содержится около 340 млн. молекул гемоглобина. В крови человека в среднем содержится около 750 г гемоглобина.

Гемоглобин представляет собой сложный белок, относящийся к группе гемопротеинов, белковый компонент в котором представлен глобином, небелковый - четырьмя железопорфириновыми соединениями, которые называются гемами. Атом железа (II) расположенный в центре гема, придает крови красный цвет. Характерным свойством гемоглобина является обратимое присоединение газов О₂, СО₂ и др.

Гем приобретает способность переносить О2 при условии, что его окружает специфический белок-глобин. Гемоглобин и миоглобин обладают способностью обратимо связывать О₂ без окисления гемового Fe²⁺ в Fe³⁺.

1.       Гематокрит - это объёмное содержание эритроцитов в плазме крови, которое в норме составляет у мужчин 40,7 - 50,3%; у женщин 36,1 - 44,3%.

2.       Средний эритроцитарный объём (СОЭ) - норма СОЭ 80-94 фемтолитра (фл).

3.       Среднее содержание Hb в эритроците (ССГЭ) у мужчин составляет 31- 37 пикограмм (пг), у женщин 30-36 пг.

4.       Цветовой показатель. Отражает содержание Hb в эритроцитах. В норме составляет 0,85-1,05.

5.      Содержание ретикулоцитов (молодых эритроцитов) отражает ответ

костного мозга на анемию. Для более точного представления о регенераторной функции костного мозга пользуются ретикулоцитарным индексом (РИ). Если РИ менее 2, то можно говорить о неадекватном ответе костного мозга на развившуюся анемию, если более 3, то ответ костного мозга адекватен.

Классификация анемий

I.       Анемии, вызванные повышенным разрушением эритроцитов (высокий РИ)

А.     Постгеморрагические анемии:

·          острая

·          хроническая

Б.     Наследственные гемолитические анемии:

1.       обусловленные нарушениями эритроцитарной мембраны:

·          микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара);

·          наследственный эллиптоцитоз (овалоцитоз);

·          наследственный стоматоцитоз;

2.       обусловленные патологией ферментов эритроцитов:

·          дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы;

·          дефицит пируваткиназы;

3.       обусловленные нарушением структуры цепей глобина (гемоглобинопатии):

·          серповидно-клеточная анемия;

·          аномальные стабильные и нестабильные Hb.

В.      Приобретенные гемолитические анемии:

1.       иммунные гемолитические анемии:

·          гемолитическая болезнь плода и новорожденного;

·          гаптеновая иммунная гемолитическая анемия;

2.       аутоиммунные гемолитические анемии:

·          с неполными тепловыми агглютининами;

·          с тепловыми гемолизинами;

·          с полными холодовыми агглютининами;

·          пароксизмальная холодовая гемоглобинурия;

·          парциальная красноклеточная аплазия;

3.       пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы - Микели);

4.       гемолитическая анемия вследствие дефицита витамина Е;

5.       лекарственная гемолитическая анемия;

6.       микроангиопатическая гемолитическая анемия;

7.       травматический гемолиз;

8.       болезни печени и гиперспленизм;

9.       анемии вследствие отравления гемолитическими ядами;

10.   анемии при вливании несовместимой крови.

II.          Анемии, вызванные сниженной продукцией эритроцитов (низкий РИ)

А.      Микроцитарные (с низким СОЭ):

·          железодефицитная;

·          талассемия;

·          анемия при хронических заболеваниях;

·          сидеробластная анемия;

·          свинцовая интоксикация;

·          наследственная анемия при нарушении синтеза порфиринов (сидероахретическая).

Б.      Макроцитарные (с высоким СОЭ):

·          мегалобластная;

·          В₁₂-дефицитная анемия;

·          фолиево-дефицитная анемия;

·          лекарственная анемия;

·          анемия, обусловленная алкоголизмом;

В.      Нормоцитарные (с нормальным СОЭ):

·          гипопластическая (апластическая анемия);

·          анемии при хронических заболеваниях;

·          анемии при эндокринной недостаточности;

·          сидеробластная анемия;

·          анемия, обусловленная инфильтрацией костного мозга.

Хроническая железодефицитная анемия

Хроническая железодефицитная анемия в терапевтической практике встречается наиболее часто - 80- 95% всех анемий. Состояние наблюдают у 10-30% взрослого населения, чаще у женщин.

Этиология

Основными причинами развития ЖДА являются:

1.      Алиментарная недостаточность. Недостаточное поступление железа с пищей, в основном за счет нехватки мясных продуктов.

2.      Нарушение всасывания железа:

энтериты различного генеза: синдром мальабсорбции; послеоперационные состояния (резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки, резекция тонкой кишки), прием лекарственных препаратов, угнетающих всасывание железа.

3.      Повышенная потребность в железе: беременность, лактация, интенсивный рост в пубертатный период, предклимактерический период, при лечении макроцитарной (В₁₂ - дефицитной) анемии витамином В₁₂.

4.      Хронические кровопотери. Хроническая кровопотеря при кровотечениях желудочно-кишечных, маточных, носовых, почечных, десневых, в замкнутые полости и ткани (изолированный легочный гемосидероз, внематочный эндометриоз).

5.      Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).

Патогенез

Некоторые характеристики обмена железа в организме: Мужчины - поступает с пищей около 18мг/сут, всасывается 1,0-1,5 мг; железо теряется с мочой, калом, потом, эпителием кожи и кишечника. Женщины – поступает с пищей 12-15 мг/сут, всасывается 1,0-1,3 мг; теряется с мочой, калом, потом, эпителием кожи и кишечника, волосами, ногтями, во время менструального цикла женщина теряет 20-30 мг железа, при беременности, родах и лактации до 700-800 мг.

При повышении потребности организма в железе из пищи может всасываться не более 2,0-2,5 мг. Если потеря организмом железа составляет более 2 мг/сут, после того как истощаются депо, развивается железодефицитная анемия. Наиболее полно всасывается железо из продуктов животного происхождения - мяса, печени. Основным патогенетическим механизмом развития ЖДА является недостаток в организме железа - основного строительного материала для построения молекул гемоглобина, в частности его железосодержащей части - гема.

Классификация железодефицитных анемий (Альперин П.Н., Митерев Ю.Г., 1988):

·        хроническая постгеморрагическая ЖДА;

·        ЖДА при повышении расхода железа;

·        ЖДА при недостаточном исходном уровне железа (у новорожденных и детей младшего возраста);

·        нутритивная (алиментарная ЖДА);

·        ЖДА при резорбционной недостаточности (постгастрорезекционная, анэнтеральная);

·        ЖДА при нарушении транспорта железа (гипо- и атрансферринемия);

Стадии железодефицитной анемии:

·        латентная (характеризуется уменьшением содержания железа в сыворотки крови при нормальных показателях Hb);

·        железодефицитная с развёрнутой клинико-лабораторной картиной заболевания.

Степени тяжести железодефицитной анемии:

·        легкая (Hb 110-90 г/л);

·        средней тяжести (Hb 90-70 г/л);

·        тяжелая (Hb менее 70 г/л);

Клиника

Клинические проявления дефицита железа манифестируют после длительного латентного периода, соответствующего истощению запасов железа в организме. Выраженность симптомов может быть различна и зависит от причины, скорости кровопотери, пола и возраста пациента. Тяжесть состояния

обусловлена снижением кислородсвязывающей ёмкости крови и тканевым дефицитом железа.

Анемический синдром обусловлен тканевой гипоксией, его проявления универсальные для всех видов анемий. К основным проявлениям относятся:

·        слабость и быстрая утомляемость;

·        бледность кожи и слизистых;

·        головная боль или пульсация в висках;

·        головокружение, обмороки;

·        одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке;

·        усиление ангинозных болей при ИБС;

·        снижение толерантности к физической нагрузке.

Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа и свойственен только ЖДА.

Основные проявления:

·        сухость кожи, трещины на поверхности кожи рук и ног, в углах рта (ангулярный стоматит);

·        глоссит, сопровождающийся атрофией сосочков, болезненностью и покраснением языка;

·        ломкость, истончение, расслоение ногтей, ногти ложкообразной формы (койлонихия);

·        выпадение волос;

·        извращение вкуса (pica chlorotica) - пациенты едят мел, уголь, глину или сырые продукты (фарш, тесто);

·        пристрастие к необычным запахам - керосина, бензина, выхлопных газов машин;

·        дисфагия (затруднение глотания твердой и сухой пищи)

Синдром вторичного иммунодефицита - склонность к частым рецидивам и хронизации инфекционно-воспалительных заболеваний.

Висцеральный синдром включает:

·        поражение желудочно-кишечного тракта: глоссит, дисфагия, снижение кислотообразующей функции желудка, атрофический гастрит, метеоризм;

·        изменения сердечно-сосудистой системы: одышка, тахикардия,

кардиалгии, отёки на ногах, гипотония, расширение границ сердца влево, приглушенность тонов сердца и наличие систолического шума на верхушке, снижение зубца Т и депрессия сегмента ST на ЭКГ;

·        поражение мышечного каркаса и сфинктеров: мышечная слабость при обычной нагрузке, кожные покровы бледные. При ювенильном хлорозе склеры, а иногда и кожа приобретает голубоватый оттенок, также больные плохо загорают на солнце; девушки нередко инфантильны, у них наблюдаются расстройства менструального цикла - от аменореи до обильных менструаций.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови:

·        содержание Hb при ЖДА может колебаться от 20-30 до 110г/л в зависимости от степени дефицита железа;

·        содержание эритроцитов может быть нормальным или сниженным

(нижняя граница нормы составляет у мужчин - 4,0×1012/л, у женщин - 3,0×1012/л);

·        цветовой показатель и среднее содержание Hb в одном эритроците

снижены (для ЖДА характерно снижение цветового показателя до 0,8-0,7; бледность эритроцитов (гипохромия);

·        анизоцитоз - это изменение размеров эритроцитов (при ЖДА эритроциты имеют неодинаковые размеры со склонностью к микроцитозу;

·        при ЖДА эритроциты имеют самую различную форму (пойкилоцитоз);

·        СОЭ часто увеличена.

Биохимическое исследование крови:

Сывороточное железо (нормальное содержание у мужчин 13-30 мкмоль/л, у женщин 12-25 мкмоль/л) снижено при выраженной ЖДА до 1,8-5,4 мкмоль/л, нетяжелой ЖДА до 7,2-10,8 мкмоль/л. Проведение этого исследования обязательно до начала терапии препаратами железа.

Общая железосвязывающая способность сыворотки отражает количество Fe (мкмоль), которое может связать 1л сыворотки крови. При ЖДА общая железосвязывающая способность сыворотки составляет более 60 мкмоль/л.

Латентная связывающая способность сыворотки представляет собой разность между общей железосвязывающей способностью сыворотки и сывороточным железом (в норме это составляет 25-48 мкмоль/л).

Коэффициент насыщения трансферрина представляет собой отношение сывороточного Fe к общей железосвязывающей способности сыворотки. Для ЖДА характерно снижение процента насыщения трансферрина железом - менее 25%.

Ферритин определяется для оценки запасов Fe. Для ЖДА характерно снижение концентрации ферритина менее 30 мкг/л.

После установления наличия анемии и степени её выраженности необходимо выяснить причину и источник кровотечения. Для этого необходимо провести целый ряд исследований. К основным исследованиям относятся:

·        эндоскопическое     исследование     ЖКТ     (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, возможно с биопсией);

·        кал на скрытую кровь;

·        гинекологическое мануальное и ультразвуковое исследование у женщин;

·        исследование мочевыводящей системы (общий анализ мочи, УЗИ почек, цистоскопия);

·        рентгенологическое исследование органов грудной полости;

·        исследование  мокроты  и   промывных  вод   бронхов  на гемосидерин, атипичные клетки и микобактерии туберкулёза.

Таким образом, основными лабораторными критериями ЖДА являются:

·        низкий цветовой показатель;

·        гипохромия эритроцитов, микроцитоз;

·        снижение уровня сывороточного железа;

·        повышение   общей   железосвязывающей   способности   сыворотки   и снижение содержания ферритина в сыворотке.

В₁₂-дефицитная анемия

В12-дефицитная          анемия           обусловлен нарушением кроветворения вследствие недостатка в организме витамина В₁₂. Чаще встречается в пожилом и старческом возрасте.

Этиология

1.      Нарушение всасывания витамина В₁₂ часто

развивается при отсутствии вырабатываемого в желудке внутреннего фактора (гастромукопротеина), необходимого для его усвоения организмом.

Нарушения всасывания развиваются при целом

ряде заболеваний и состояний: атрофический гастрит, рак желудка, операции на желудке и кишечнике; энтериты с нарушением всасывания, целиакия,

синдром мальабсорбции, панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью.

2.      Повышенная потребность в витамине В₁₂: инвазия широким лентецом; дивертикулёз толстой кишки; гипертиреоз; хронические заболевания печени (гепатиты, циррозы).

3.      Нарушение транспорта витамина В₁₂: дефицит транскобаламина II

(аутосомно-рецессивно-наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте).

4.      Неправильный приём некоторых медикаментов (ПАСК, метформин, неомицин).

Патогенез

Сущность В₁₂-дефицитной анемии состоит в нарушении образования ДНК, в связи с нехваткой в организме цианокобаламина (витамина В₁₂), что приводит к нарушению кроветворения и развитию неэффективного мегалобластического эритропоэза с продукцией нестойких мегалоцитов и макроцитов, появлению в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговому разрушению эритрокариоцитов, снижению количества эритроцитов и гемоглобина,

лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении, а также к изменению ряда органов и систем (ЖКТ, ЦНС).

Клиническая картина

Тяжесть состояния обусловлена снижением кислородосвязывающей ёмкости крови и тканевым дефицитом цианокобаламина. Заболевание развивается постепенно и незаметно. Неспецифические симптомы (одышка, быстрая утомляемость, головокружение, сердцебиение) при В₁₂-дефицитной анемии сочетаются с признаками поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы.

·        Гастроэнтерологический синдром: воспаленный ярко-красный "лакированный" язык с атрофированными по боковым сторонам сосочками, боль, жжение в кончике языка при приеме острой и кислой пищи, снижение аппетита, боль в животе, запоры, поносы, снижение массы тела.

·        Неврологический синдром: фуникулярный миелоз - покалывание,

онемение пальцев рук и ног и др., парестезии, нарушения вибрационной и глубокой чувствительности, мышечная слабость и атрофия мышц; в тяжелых случаях - арефлексия, параличи нижних конечностей; энцефалопатия - снижение психической активности, расстройства памяти, депрессия, возбуждение, бред.

Характерны лёгкая желтушность, одутловатость лица, возможен субфебрилитет. Печень и селезёнка могут быть несколько увеличены.

Диагностика

Диагноз В₁₂-дефецитной анемии может быть заподозрен на основании данных осмотра и цифр гемоглобина.

Лабораторная  диагностика  играет  основную  роль  в   нозологической идентификации анемии.

·        При исследовании периферической крови

выявляют гиперхромную анемию, преобладание в мазке крови макроцитов, появление эритроцитов с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота), ретикулоцитопению, содержание эритроцитов снижается в большей степени, чем концентрация гемоглобина, поэтому цветовой показатель, как правило,

повышен (среднее содержание гемоглобина в эритроците увеличено). Выраженный анизоцитоз,                              пойкилоцитоз:          диаметр эритроцитов более 16 мкм (в норме до 8 мкм). Шизоциты - маленькие (диаметром 3-4 мкм) эритроциты, часто неправильной формы.

·        Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы вправо (появление

гиперсегментированных              нейтрофилов), лейкопения, тромбоцитопения. Характерна полисегментация ядер нейтрофилов: 4-5 сегментов (в норме 3-4), СОЭ повышена.

·        Исследование костного мозга: выявляется мегалобластический эритропоэз. Данное исследование должно проводиться до приёма витамина В₁₂. При невозможности выполнить диагностическое исследование костного мозга (при          отказе   пациента)   допустимо   пробное   назначение   витамина   В₁₂   с последующим исследованием количества ретикулоцитов через 3-5 дней. При истинном дефиците витамина В₁₂ под влиянием нескольких инъекций препарата, происходит      трансформация      мегалобластического      кроветворения      в нормобластическое,  о   чём   свидетельствует      значительное  увеличение   в периферической крови ретикулоцитов ( ретикулоцитарный криз ).

·        При проведении биохимического исследования может отмечаться повышение уровня сывороточного железа, непрямого билирубина и активности ЛДГ.

·        Исключить возможность значительно реже встречающейся

фолиеводефицитной анемии можно с помощью микробиологического или иммунорадиологического определения концентрации витамина В₁₂ в сыворотке крови и эритроцитах или радиоизотопного излучения его всасывания в кишечнике (тест Шиллинга). Уровень витамина В₁₂ в сыворотке крови менее 300 пг/мл свойственен скрытому, а менее 200 пг/мл - явному (анемия) дефициту витамина В₁₂.

·        Перечень диагностических мероприятий дополняют изучение желудочной секреции, рентгенологической и эндоскопической картины желудка и кишечника, исследование кала на скрытую кровь и гельминты.

Таким       образом,      основными       диагностическими      критериями В₁₂-дефицитной анемии являются:

·        высокий цветовой показатель;

·        макроцитоз, мегалоцитоз;

·        эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота);

·        ретикулоцитопения;

·        мегалобластический тип кроветворения в костном мозге;

·        гиперсегментация нейтрофилов;

·        лейкопения;

·        тромбоцитопения;

·        повышение содержания железа в сыворотке;

·        неврологические нарушения и психические расстройства.

Анемии при костномозговой недостаточности

Апластическая анемия (АА) - заболевание, характеризующееся панцитопенией (анемией, лейкоцитопенией, тромбоцитопенией) вследствие недостаточности костно-мозгового кроветворения. Она чаще развивается у детей, реже - у взрослых и пожилых людей. Выделяют наследственные и приобретенные, идиопатические и вторичные формы апластической анемии.

Этиология

Анемия при костномозговой недостаточности может возникать при следующих заболеваниях и патологических процессах: острые и хронические лейкозы; метастазы злокачественных опухолей в костный мозг (миелокарциноз); замещение костного мозга фиброзной тканью (миелофиброз); замещение костного мозга жировой тканью (апластическая анемия); изолированное угнетение продукции эритроидных клеток костного мозга, чаще иммунной природы (парциальная красноклеточная анемия); миелодиспластический синдром (гетерогенная группа гематологических нарушений, одними из которых являются так называемые рефрактерные анемии).

Причинами развития вторичной апластической анемии является воздействие внешних (ионизирующая радиация, цитостатические препараты, различные химические вещества - бензол и его производные, инсектициды) и внутренних (влияние эндогенных токсических веществ при уремии, гипотиреозе, туберкулёзе и других состояниях) факторов.

Патогенез

В основе данного патогенетического варианта анемий лежит нарушение нормальной продукции эритроидных клеток в костном мозге. При этом часто одновременно с угнетением эритропоэза имеется нарушение продукции клеток гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков, что отражается на составе периферической крови (панцитопения).

В основе развития анемии может лежать так называемый миелодиспластический синдром (МДС), который является результатом приобретенного дефекта стволовой клетки - предшественницы миелопоэза, что приводит к нарушению нормальной дифференцировки клеток различных костных ростков костного мозга (эритроидного, гранулоцитарного, тромбоцитарного). Вследствие этого гемопоэз оказывается неэффективным, и в результате развиваются цитопении. Основным признаком, позволяющим заподозрить МДС, является бедность клетками периферической крови в сочетании с высокой клеточностью костного мозга и признаками дисплазии всех ростков кроветворения. МДС встречается почти исключительно у больных пожилого и старческого возраста, характеризуется анемией, рефрактерной к лечению препаратами железа, витамином В₁₂, фолиевой кислотой, повышением в костном мозге эритроидных клеток, содержащих железо (рефрактерная анемия с сидеробластами).

Клиника

Заболевание нередко начинается исподволь с постепенным появлением клинической симптоматики. Первые признаки заболевания - общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, головокружение, наклонность к обморокам, бледность кожи и слизистых оболочек - обусловлены анемией и являются поводом для обращения пациента к врачу. Усугубляет клиническую картину заболевания геморрагический синдром, характеризующийся появлением петехий, синяков, кровоподтёков на коже, кровоточивостью дёсен, носовых, желудочно-кишечных, обильных маточных кровотечений. Выраженная нейтропения сопровождается возникновением инфекционных заболеваний - пневмонии, бронхита, синусита, отита, стоматита, проктита, иногда с язвенными поражениями слизистой оболочки полости рта и прямой кишки. Селезенка и печень, как правило не увеличены.

Острое течение заболевания чаще отмечается в детском возрасте, хроническое - в последующих возрастных группах. Ухудшает течение

заболевания и прогноз, особенно тяжёлых форм, развитие гемохроматоза внутренних органов на фоне частых гемотрансфузий.

Диагностика

К     диагностическим     критериям     анемии     при     костномозговой недостаточности относятся:

·        нормохромная (реже гиперхромная) анемия;

·        ретикулоцитопения (вплоть до полного отсутствия ретикулоцитов);

·        лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов;

·        тромбоцитопения различной степени выраженности;

·        лихорадка, инфекционные осложнения, язвенно-некротические поражения слизистых оболочек;

·        геморрагический синдром;

·        изменения картины костномозгового кроветворения в соответствии с характером основного патологического процесса (замещение жировой тканью, инфильтрация бластными клетками и др.);

·        тяжесть АА определяет оценка данных лабораторных исследований и биоптата костного мозга:

нетяжелая форма: гематокрит более 32%, сегментоядерные лейкоциты - более 2×109/л, костный мозг - умеренное снижение клеточности;

тяжелая форма: ретикулоциты менее 1%, сегментоядерные лейкоциты менее 0,5×109/л, тромбоциты - менее 20×109/л, косный мозг - выраженная гипоплазия или аплазия.

Гемолитическая анемия

Определение

Гемолитическая анемия - группа врожденных или приобретенных острых или хронических              заболеваний              крови, характеризующихся повышенным распадом эритроцитов и укорочением продолжительности их жизни.

Гемолитические анемии развиваются в тех случаях, когда повышенное разрушение зрелых эритроцитов,          имеющих           укороченную

продолжительность жизни, не компенсируется адекватным их образованием. В конце нормального жизненного цикла эритроциты разрушаются в макрофагальной системе селезёнки, печени и костного мозга. Гемолиз в макрофагальной системе (экстраваскулярно) сопровождается незначительным повышением концентрации свободного гемоглобина в плазме крови. Внутрисосудистому гемолизу, происходящему в кровотоке, свойственно существенное повышение уровня гемоглобина в плазме, иногда его выделение с мочой (гемоглобинурия). Возможно сосуществование этих двух процессов.

Этиология

Выделяют наследственные и приобретенные гемолитические анемии.

Наследственные формы обусловлены нарушениями структуры мембраны эритроцитов   (наследственный   микросфероцитоз,   овалоцитоз),   дефицитом некоторых    ферментов    в     эритроцитах    (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, пируваткиназа и др.), нарушением синтеза цепей гемоглобина (талассемия), наличием нестабильных гемоглобинов.

Среди приобретенных гемолитических анемий наиболее распространёнными являются аутоиммунные гемолитические анемии (симптоматические и идиопатические).

Симптоматические аутоиммунные гемолитические анемии возникают на фоне лимфопролиферативных заболеваний (хронический лимфолейкоз, лимфогранулёматоз и др.), системных васкулитов (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), хронического активного гепатита, при приёме медикаментов (допегит). Если причина аутоиммунного гемолиза не выявляется, то говорят об идиопатических гемолитических анемиях.

К приобретенным гемолитическим анемиям относятся болезнь Маркиафавы            (перманентный            внутрисосудистый            гемолиз), микроангиопатические гемолитические анемии (гемолиз вследствие ДВС- синдрома на фоне различных заболеваний), механический гемолиз при протезированных клапанах сердца, маршевой гемоглобинурии, гемолитическая анемия при воздействии различных токсических веществ (уксусная кислота, мышьяк и др.).

Патогенез

Основным патогенетическим механизмом развития гемолитической анемии является укорочение продолжительности жизни эритроцитов (в норме 100-120дней) и их преждевременный распад под воздействием различных причин.

Причиной гемолиза могут быть нестабильность мембраны эритроцитов или воздействие на них повреждающих факторов - сывороточных аутоантител, инфекционных агентов (например, при малярии), а также травмирование эритроцитов при циркуляции крови (например, при протезированных клапанах сердца). В большинстве случаев гемолиз происходит вне сосудов в клетках селезёнки, печени, костного мозга; внутрисосудистый гемолиз наблюдается редко (при аутоиммунной гемолитической анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

Клиника

Тяжесть    состояния   обусловлена   снижением    кислородсвязывающей способности крови и наличием продуктов распада эритроцитов.

Неспецифические признаки гемолитической анемии включают симптомы, характерные для анемического синдрома. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, головокружение, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, иногда ноющие боли в левой половине грудной клетки. Признаками внутрисосудистого гемолиза могут быть лихорадка, озноб, тахикардия, боль в спине. Повышение содержания свободного гемоглобина в плазме может приводить к гемосидеринурии, гемоглобинурии с изменением цвета мочи (от красного до почти чёрного).

Осмотр выявляет более или менее выраженную желтушную окраску кожи и слизистых оболочек лимонного оттенка, тахикардию, функциональный систолический шум при выслушивании сердца, увеличение селезёнки, реже - печени. Для некоторых наследственных гемолитических анемий (серповидноклеточная, талассемия, микросфероцитарная) характерны нарушения психического, физического и полового развития, специфические клинические признаки: башенный череп, высокое "готическое нёбо", выступающие вперед зубы, саблевидные голени, короткий мизинец. Выраженность симптоматики резко увеличивается при гемолитическом кризе, развитию которого могут способствовать инфекции, травмы, переохлаждение, приём некоторых лекарственных средств. Хронический гемолиз может осложниться развитием жёлчнокаменной болезни.

Возможным осложнением гемолитической анемии является развитие анемической комы (тахикардия, падение артериального давления, олигурия, интенсивная желтуха).

Диагностика

К диагностическим критериям гемолитической анемии относятся:

·        нормальный цветовой показатель (низкий при талассемии);

·        ретикулоцитоз  (при   гемолизе   содержание  ретикулоцитов   достигает 20-30% и более);

·        наличие       в       крови       ядросодержащих       эритроидных       клеток (эритрокариоцитов);

·        увеличение числа эритрокариоцитов в костном мозге (более 25%);

·        повышение содержания непрямого билирубина в сыворотке с наличием желтухи или без таковой;

·        повышение содержания железа в сыворотке;

·        наличие в моче гемосидерина (при некоторых формах с внутрисосудистым гемолизом);

·        увеличение селезёнки (при некоторых формах);

·        При исследовании пунктата костного мозга обнаруживают увеличение числа эритрокариоцитов;

·        Нозологической диагностике гемолитической анемии могут

способствовать следующие исследования: морфологический анализ эритроцитов для выявления микросфероцитов, овалоцитов (диагностика соответствующих форм гемолитической анемии); определение активности некоторых ферментов в эритроцитах (диагностика ферментодефицитных наследственных гемолитических анемий); определение гемосидерина в моче (внутрисосудистый гемолиз при болезни Маркиафавы и некоторых формах аутоиммунных гемолитических анемий); определение содержания гаптоглобина в сыворотке (внутрисосудистый гемолиз); выявление антител, фиксированных на эритроцитах с помощью пробы Кумбса при аутоиммунных гемолитических анемиях (проба Кумбса - непрямой антиглобулиновый тест, выявляющий Jg G и C₃ на мембране эритроцитов).

Гемобластозы

Определение

Гемобластозы представляют собой опухолевые заболевания кроветворной ткани. Их подразделяют на две большие группы лейкозы и гематосаркомы.

Лейкозы - опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Опухолевые клетки легко выходят в периферическую кровь, обуславливая характерную гематологическую картину. Наиболее частым признаком лейкоза является угнетение кроветворения, причём преимущественно того ростка, к которому относятся опухолевые клетки.

Гематосаркомы - опухоли из кроветворной ткани с первичной костномозговой локализацией и выраженным местным опухолевым ростом.

Классификация

Все лейкозы, исходя из морфологических особенностей опухолевых клеток, составляющих субстрат лейкоза, делятся на острые и хронические. При острых лейкозах субстратом опухоли является бластные клетки, при хронических лейкозах - созревающие и зрелые клетки.

Этиология

Причины гемобластозов окончательно не ясны. Мужчины болеют чаще, чем женщины (3:2), у детей и лиц пожилого возраста гемобластозы встречаются чаще, чем у лиц зрелого возраста. Установлен ряд факторов, влияющих на частоту заболевания гемобластозами:

·        радиационный фактор: ионизирующая радиация, облучение по поводу различных заболеваний, применение радиоактивных изотопов;

·        химический фактор: нарушение состава и структуры хромосомного аппарата, наследственно обусловленные или приобретенные под влиянием мутагенных факторов;

·        вирусный фактор, в частности вирус Энштейна-Барр;

·        метаболический фактор: обменные нарушения, например изменение обмена триптофана (метаболиты триптофана обладают лейкозогенным действием).

Известны факторы острого миелобластного лейкоза, острого эритромиелоза на фоне длительной химиотерапии хронического лимфолейкоза, миеломной болезни, лимфогранулёматоза.

Показана роль наследственных дефектов: доминантное или рецессивное наследование   хронического    лимфолейкоза.   Наследуется    не   сам    лейкоз, а повышенная изменчивость, нестабильность хромосом, предрасполагающая родоначальные клетки кроветворения к лейкозной трансформации.

Патогенез

Предрасполагается, что этиологический фактор повреждает ДНК кроветворной клетки, нарушает генетический код и приводит к безостановочному размножению и нарушению дифференциации той или иной разновидности клеток. В соответствии с этим представлением в настоящее время общепризнанной является клоновая теория патогенеза гемобластозов, как и опухолевых заболеваний вообще. Лейкозные клетки представляют собой клон, потомство одной мутированной клетки. Полагают, что мутации клеток в организме происходят непрерывно, но измененные клетки уничтожаются иммунной системой. В связи с этим для развития опухолей, вероятно, необходимым условием является ослабление иммунной защиты макроорганизма. Дальнейшее распространение опухоли осуществляется путём метастазирования этих клеток по кроветворной системе.

Другой патологической особенностью является постепенное озлокачествление опухолевого процесса, обозначаемое термином "опухолевая прогрессия". Опухолевая прогрессия выражается следующими явлениями: угнетением нормального кроветворения, наступлением "бластного криза", появлением способности лейкозных клеток расти вне органов кроветворения.

Нестабильность генотипа злокачественных клеток обуславливает появление в первоначальном опухолевом клоне новых клонов, среди которых в процессе жизнедеятельности, под воздействием лечебных средств "отбираются" наиболее автономные клоны. Этим феноменом объясняются прогредиентность течения лейкозов и их "ускользание" из-под контроля цитостатиков.

Острые лейкозы

Классификация

В основе выделения острого лейкоза лежат морфологические особенности опухолевого субстрата, значительное увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и появление их в периферической крови. Диагноз острого лейкоза может быть поставлен только на основании гематологического исследования.

Выделяют следующие варианты острого лейкоза в соответствии со схемой кроветворения:

1.   Миелоидные:

·        миелобластные;

·        миеломонобластные;

·        монобластные;

·        промиелоцитарный острый лейкоз.

2.      Эритромиелоз.

3.      Мегакариобластные.

4.      Лимфобластные: В- и Т- клеточные.

Приведенная классификация основана на морфологических, главным образом цитохимических свойствах бластных клеток.

Минимальный набор цитохимических исследований бластных клеток включает гликоген (ШИК-реакция), пероксидазу, неспецифическую альфа- эстеразу, кислые мукополисахариды.

Необходимость выделения форм острого лейкоза обусловлена наличием специальных терапевтических программ для лечения разных форм у детей и взрослых.

Классификация стадий острого лейкоза

1.     Начальная стадия

2.     Развёрнутый период (первая атака, рецидив).

3.     Ремиссия

Полная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется нормализацией общего состояния больного, отсутствием признаков лейкозной инфильтрации лимфоузлов и внутренних органов, наличием в миелограмме костного мозга не более 5% бластных клеток, лимфоидных клеток менее 30%,

отсутствием в периферической крови бластных клеток, количества лейкоцитов не менее 3,0×109 в 1мкл и тромбоцитов не менее 1,0×109 в 1 мкл периферической крови.

4.     Выздоровление - полная клинико-гематологическая ремиссия на протяжении 5 лет и более.

5.     Рецидив острого лейкоза.

6.     Терминальная стадия - отсутствие эффекта от цитостатической терапии, резкое угнетение нормального кроветворения.

Выделяют алейкемическую (без выхода бластных клеток в кровь) и лейкемическую (с выходом бластных клеток в периферическую кровь) фазы острого лейкоза.

Клиника

Проявления острого лейкоза могут быть многообразными, в связи с чем их можно представить в виде следующих синдромов:

·        синдром лейкемической пролиферации- увеличение лимфатических узлов, печени, селезёнки и поражение других органов (лёгкие, миокард, желудок, кишечник, почки, мозговые оболочки, кожа и др.);

·        анемический синдром - слабость, бледность, одышка, сердцебиение, сонливость, головокружение, головная боль;

·        геморрагический синдром - петехиальные геморрагические высыпания на коже и слизистых; носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, а также внутриорганные и полостные кровоизлияния;

·        иммунодефицитный синдром - повышенная склонность к инфекциям;

·        синдром общей опухолевой интоксикации - слабость, потливость, лихорадка, анорексия, снижение массы тела;

·        паранеопластический синдром - выраженные оссалгии, артралгии. Одним из частых осложнений острого лейкоза является нейролейкемия - лейкемическое поражение нервной системы. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга. Клиника нейролейкемии складывается из менингеального и гипертензионного синдромов: стойкая головная боль, повторная рвота,

вялость, раздражительность, отёк дисков зрительных нервов, нистагм и другие признаки поражения черепных нервов и менингеальные знаки. Обнаружение высокого цитоза и бластных клеток в спинномозговой жидкости является более ранним признаком нейролейкемии, чем описанная клиническая картина.

Клинические особенности различных вариантов острого лейкоза

При большинстве лейкозов в дебюте заболевания отмечается нарастающая "беспричинная" слабость, недомогание, иногда одышка, головокружение, обусловленные анемией.

Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией: кровоточивость слизистых оболочек, петехиальная сыпь на коже, особенно голеней. В лёгких, миокарде могут появляться лейкозные, бластные инфильтраты.

Миелобластный и миеломонобластный лейкозы - частые формы острого лейкоза у взрослых. В начале заболевания при этих формах печень и селезёнка нормальных размеров, лимфатические узлы не увеличены. Часто отмечаются глубокая гранулоцитопения, тромбоцитопения, анемия. Нередко у пациентов выражена интоксикация, повышена температура тела.

Острый лимфобластный лейкоз чаще встречается у детей. С самого начала протекает с лимфоаденопатией, увеличением селезёнки, оссалгиями. В крови в дебюте болезни могут отмечаться умеренная нормохромная анемия и лейкопения, в костном мозге - тотальный бластоз.

Острый промиелоцитарный лейкоз встречается редко, характеризуется быстротой течения. В клинической картине отмечается выраженная интоксикация, кровоточивость, гипофибриногенемия, обусловленные ДВС-синдромом. Лимфатические узлы, печень и селезёнка обычно не увеличены. В гемограмме анемия, тромбоцитопения, в костном мозге - большой процент бластов.

Острый монобластный лейкоз встречается редко. Начало этой форма мало отличается от миелобластной, но более выражены интоксикация и повышение температуры тела до фебрильных цифр. К частым симптомам относятся гингивит и гиперплазия слизистой оболочки дёсен из-за наличия в них

лейкемических пролифератов. В дебюте болезни в крови может быть долго сохранён гранулоцитарный росток, и наряду с бластными обнаруживается много зрелых, "уродливых" моноцитов.

Острый мегакариобластный лейкоз встречается очень редко. В костном мозге и крови - мегакариобласты и недифференцированные бласты. Нередко в крови и костном мозге встречаются уродливые мегакариоциты и осколки их ядер. Характерен тромбоцитоз.

Острый эритромиелоз встречается сравнительно редко. Характеризуется гиперплазией клеток красного ряда без признаков резкого гемолиза. Клинические симптомы: прогрессирование нормо - или гиперхромной анемии без ретикулоцитоза, желтушность из-за распада эритрокариоцитов, нарастающие лейкопения и тромбоцитопения. В костном мозге повышено содержание клеток красного ряда с наличием многоядерных эритробластов и недифференцированных бластных клеток. Острый эритромиелоз часто трансформируется в острый миелобластный лейкоз.

Диагностика

Наиболее частые признаки всех лейкозов - немотивированная слабость, быстрая утомляемость, позже - анемический синдром и цитопения. Иногда на ранних стадиях наблюдают лейкоцитоз и изменения в формуле крови или костного мозга. Диагноз острого лейкоза можно предположить при наличии необъяснимой цитопении (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). При цитопении даже одного ростка кроветворения необходимо исследовать костный мозг (пункция костного мозга) и оценить его формулу. Диагностика острых лейкозов строится на данных цитологического исследования крови и костного мозга, обнаруживающих высокий процент бластных клеток.

Программа обследования включает:

·        общий анализ крови с определением количества тромбоцитов и ретикулоцитов, определением времени свертывания и кровотечения;

·        стернальную пункцию с изучением миелограммы и цитохимическим исследованием для установления морфологического варианта;

При необходимости для уточнения диагноза проводится трепанобиопсия и пункция лимфоузла.

Изменения лабораторных показателей при остром лейкозе:

·        в общем анализе крови признаки анемии, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, количество лейкоцитов нормальное            или            пониженное (алейкемическая фаза) и повышенное (лейкемическая фаза), бласты, отсутствие эозинофилов и базофилов, лейкемический провал (в лейкоцитарной формуле представлены самые молодые и зрелые формы гранулоцитов с отсутствием переходных форм);

·        в миелограмме - угнетение красного и тромбоцитарного ростков кроветворения, бластные клетки составляют от 20 до 90%.

·        форму острого лейкоза устанавливают с помощью цито- и гистохимических методик.

Хронические лейкозы

Классификация

Хронические лейкозы - опухоли кроветворной ткани, основной субстрат которых составляют созревающие и зрелые клетки. Для всех хронических лейкозов характерна длительно

текущая стадия моноклоновой доброкачественной опухоли, поэтому они и называются по зрелым и созревающим клеткам, составляющим субстрат опухоли.

Выделяют два основных вида хронических лейкозов:

·        хронический миелоидный лейкоз (миелолейкоз);

·        хронический лимфатический лейкоз (лимфолейкоз). В каждой форме выделяют ряд подформ.

Из других хронических лейкозов следует отметить эритремию и группу парапротеинемических гемобластозов, к которым относятся миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема.

Хронический миелоидный лейкоз (миелолейкоз)

-хронически протекающее миелопролиферативное заболевание, развивающееся из клеток - предшественников миелопоэза, которые сохраняют способность дифференцироваться до зрелых форм.

Этиология

Причиной   патологического    роста    клеток    считается    мутация клетки - предшественницы миелопоэза, что подтверждается обнаружением у больных патологической Ph - хромосомы (филадельфийской) в клетках миелоидного и тромбоцитарного рядов. Заболевание возможно у людей любого возраста и пола, чаще встречается в возрасте около 45 лет.

Патогенез

Опухолевым процессом поражается как гранулоцитарный, так и тромбоцитарный, и эритроцитарный ростки костного мозга. В развернутой стадии наблюдается безграничный рост, как   правило,   только   одного ростка - гранулоцитарного. Существенно повышается продукция и мегакариоцитов (тромбоцитов).

Клиника

В начальной стадии у больного отсутствуют жалобы, не увеличена или незначительно увеличена селезёнка, отсутствуют симптомы интоксикации, отмечаются изменения в периферической крови и миелоидная пролиферация костного мозга. В развёрнутой стадии отмечаются выраженные клинико - гемотологические проявления.                         В терминальной            стадии            отмечаются

рефрактерность к цитостатической терапии, истощение, значительное увеличение селезёнки и печени, дистрофические изменения внутренних органов.

·        Миелопролиферативный синдром, обусловленный миелоидной

пролиферацией костного мозга, включает увеличение печени и селезёнки, лейкемические инфильтраты на коже в виде папулёзных высыпаний, общие симптомы (слабость, потливость, снижение массы тела, повышение температуры) и характерные изменения в костном мозге и периферической крови.

·        Синдром геморрагического диатеза проявляется геморрагиями и

тромбозами, вследствие нарушения прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза.

·        Синдром инфекционных осложнений - пневмония, плеврит, гнойные

поражения кожи и подкожной клетчатки, обусловленные резким угнетением иммунной системы.

·        Синдром мочекислого диатеза, обусловленный гиперурикемией вследствие повышенного распада гранулоцитов.

·        Терминальная стадия сопровождается бластным кризом и напоминает

клинику острого лейкоза - резко усиливаются симптомы развёрнутой стадии, нарастает интоксикация, возникают явления сердечной недостаточности, тяжёлые кровотечения, высокая температура тела с ознобами. Гематологическим признаком терминальной стадии является бластный криз - увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала миелобластов, затем недифференцируемых бластов). Для этой стадии характерны быстрое нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения - анемия,

тромбоцитопения    (с     геморрагическим    синдромом),    гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией, некрозами слизистых оболочек.

Диагностика

В начальной стадии диагноз можно установить путём анализа "немотивированной" природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом в формуле до миелоцитов и промиелоцитов.

Для развёрнутой стадии заболевания характерны:

·        Лейкоцитоз более 20×103 в 1 мкл крови, сдвиг влево до промиелоцитов; эозинофильно - базофильная ассоциация.

·        Появление в лейкоцитарной формуле пролиферирующих форм (миелобласты и промиелоциты) и созревающих гранулоцитов (миелоциты, метамиелоциты).

·        Миелоидная пролиферация костного мозга по данным миелограммы и трепанобиопсии:

·        увеличение общего количества миелокариоцитов, главным образом за счёт незрелых форм гранулоцитарного ряда (миелоцитов, промиелоцитов), повышается количество бластов, эозинофилов, базофилов, мегакариоцитов, редуцируется эритропоэз, почти вся жировая ткань заменена миелоидной.

·        Обнаружение Ph - хромосомы в кроветворных клетках.

·        Снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов с менее 25 ед., нарушена их способность к фагоцитозу.

·        Расширение плацдарма кроветворения по данным остеосцинтиграфии.

·        В общем анализе крови - анемия, увеличение СОЭ.

·        Увеличение селезёнки и печени.

Во время бластного криза отмечается нарастание количества бластов в костном мозге и периферической крови - более 20%, вне криза не превышает 10 - 15%.

Хронический лимфатический лейкоз (лимфолейкоз)

– хронически протекающее лимфопролиферативное заболевание, при котором наблюдается повышенное образование морфологически зрелых лимфоцитов, являющихся субстратом опухоли. Однако эти лимфоциты функционально неполноценны, что проявляется повышенной склонностью к инфекционно - септическим заболеваниям и к аутоиммунным реакциям.

Этиология

Болеют преимущественно пожилые люди (средний возраст 60 лет). У мужчин встречается в 2-

3 раза чаще. Несомненную роль играют наследственность и нарушения иммунологической реактивности. Встречаются случаи с рецессивным и доминантным типом наследования. Отмечена высокая частота заболевания среди лиц с различными дисплазиями и   дефектами   соединительной   ткани, а также наследственными нарушениями иммунитета.

Клиническая картина

Симптомы болезни связаны с инфильтрацией лейкозными лимфоцитами костного мозга, лимфатических узлов, селезёнки и печени. В начальной стадии заболевания отмечаются умеренная лимфоаденопатия, умеренное увеличение селезёнки, характерные изменения периферической крови и лимфоидная пролиферация костного мозга. Для развёрнутой стадии характерны выраженные клинико - гематологические проявления. В терминальной стадии - истощение, тяжёлая интоксикация, рефрактерность к проводимой терапии, выраженная анемия, значительное увеличение лимфатических узлов и селезёнки, геморрагический синдром, дистрофические изменения внутренних органов. Бластный криз в терминальной стадии встречаются редко (3 - 4%), чаще развивается лимфосаркома - интенсивное увеличение лимфоузлов, появление каменистой плотности, инфильтрация и сдавление окружающих тканей.

Ведущим   в   клинической   картине   является   лимфопролиферативный синдром, включающий:

·        увеличение лимфатических узлов и симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических узлов (медиастинальных, мезентеральных);

·        лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды);

·        спленомегалия и гепатомегалия;

·        общие симптомы (кожный зуд, лихорадка, потливость, боли в костях, в области левого и правого подреберий), обусловленные разрастанием лейкозных клеток в селезёнке, костном мозге;

·        характерные изменения в периферической крови и костном мозге.

Для хронического лимфолейкоза характерна определенная последовательность поражения лимфатических узлов: в первую очередь увеличиваются шейные лимфатические узлы, затем подмышечные и после этого другие группы лимфатических узлов (брюшные, паховые, средостения). При увеличении брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов могут возникать симптомы, напоминающие таковые при поражении желудочно-кишечного и мочевого трактов. Прогрессирующее увеличение лимфатических узлов существенно опережает увеличение селезёнки. Размеры могут быть значительными, но инфаркты селезёнки редки.

При редкой Т - клеточной форме хронического лимфолейкоза отмечается выраженная спленомегалия и гепатомегалия без существенной лимфаденопатии и инфильтративное поражение кожи с расположением лейкозных пролифератов в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатки.

В клинической картине можно выделить ещё ряд синдромов:

·        синдром   иммунодефицита,   проявляющийся   гнойно-воспалительными осложнениями;

·        синдром   аутоиммунных   нарушений   (аутоиммунная   гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения);

·        геморрагический синдром (десневые, носовые кровотечения, подкожные геморрагии).

Диагностика

Заболевание может быть диагностировано по картине периферической крови, особенно при наличии генерализованной лимфаденопатии. Подтверждениемдиагноза служит обнаружение в пунктате костного мозга более 30% лимфоцитов, в трепанате - диффузной лимфоцитарной гиперплазии.

В начальном периоде в общем анализе крови может наблюдаться лишь лимфоцитоз, без

значительного  лейкоцитоза.  В   развёрнутой   стадии  в   крови   отмечается лейкоцитоз   разной   степени    выраженности,    содержание   лимфоцитов   в развёрнутой   стадии   болезни   достигает   80   -   90%.   Большинство   клеток представлены зрелыми лимфоцитами, часто их микро - и мезогенерациями. Характерно в мазках крови клеточных теней (тени           Боткина - Гумпрехта); нередко    встречаются    также     клетки     Ридера    (лимфоциты,    имеющие почкообразное или двудольчатое ядро). При цитохимическом исследовании выявляется повышение содержания в лейкозных лимфоцитах гликогена, что наряду    с    описанными    морфологическими   особенностями помогает в диагностике  атипичных  вариантов  хронического  лимфолейкоза.  По иммунологическим  маркерам  эти  лимфоциты     представляют  собой единственный клон В - клеток. При Т - клеточном варианте лимфоциты образуют розетки с эритроцитами барана и имеют Т - клеточные поверхностные маркеры. Эритроцитарный росток в начальной стадии болезни страдает мало, с течением времени развивается анемия, значительная роль в патогенезе которой принадлежит гемолизу. У 20% больных имеет место быть аутоиммунная

гемолитическая анемия.

Тромбоцитопения   появляется   при   наличии   массивной   лимфоидной инфильтрации костного мозга.

Отмечается увеличение СОЭ, снижается содержание сывороточных иммуноглобулинов.

Ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование, радиоизотопная лимфография позволяют выявить увеличение парааортальных, медиастинальных, мезентеральных и других групп лимфатических узлов.

Стернальная пункция: в пунктате костного мозга преобладают лимфоциты; в тяжелых случаях с самого начала болезни имеется до 50 - 60% лимфоцитов, в более поздних стадиях обнаруживают тотальную лимфоидную метаплазию костного мозга (95 - 98%). В трепанате костного мозга выявляют диффузную лимфоцитарную инфильтрацию.

Геморрагические диатезы

Определение

Геморрагический диатез - это клинико-гематологический синдром, характеризующийся кровоточивостью.

При геморрагических диатезах отмечается выраженная тенденция к повторным кровоизлияниям или кровотечениям, наступающим как самопроизвольно, так и под влиянием незначительных травм.

Гемостаз - остановка кровотечения из поврежденного сосуда - требует комбинированной активности сосудистых, тромбоцитарных и коагуляционных (гуморальных) факторов плазмы крови, уравновешенной действием механизмов, ограничивающих накопление тромбоцитов и фибрина в области повреждения. Система гемостаза включает эндотелий кровеносных сосудов, макромолекулы внутренней оболочки, тромбоциты и плазменные факторы свёртывания. Недостаточность факторов, нарушение динамического равновесия между элементами системы, дисфункция любого элемента могут привести к кровотечению (кровоточивости) и тромбозу. Выделяют 3 звена системы гемостаза: тромбоцитарное, коагуляционное, сосудистое.

Типы кровоточивости:

1.     Гематомный - болезненные напряжённые кровоизлияния в мягкие ткани, в суставы. Типичен для гемофилии А и В.

2.     Петехиально-пятнистый (синячковый, микроциркуляторный). Характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий, некоторых нарушений свёртываемости крови (гипо- и дисфибриногенемий, дефицита факторов X, II, VII).

3.     Смешанный синячково-гематомный - сочетание петехиально-пятнистой кровоточивости с появлением больших гематом (забрюшинных, в стенке кишечника и т.д) при отсутствии поражений суставов и костей либо единичными геморрагиями в суставы. При тяжёлом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, болезни Виллебранда,

ДВС-синдроме, передозировке антикоагулятнов и тромболитиков, иммунных ингибиторах факторов VIII или IX.

4.     Васкулитно-пурпурный - геморрагии в виде сыпи или              эритемы, возможен нефрит, кишечные кровотечения; наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах, легко трансформируется в ДВС-синдром.

5.     Ангиоматозный - тип наблюдается при телеангиэктазиях, ангиомах. Геморрагии определённой сосудистой локализации.

Классификация

В   нашей   стране  принята   классификация  геморрагических  диатезов (Баркаган З., 1988), в соответствии с которой выделяют:

1.     Количественные и качественные изменения системы тромбоцитов (тромбоцитопатии):

1.1.          Болезнь Верльгофа (идиопатическая, иммунная).

1.2.          Симптоматические     тромбоцитопении     (инфекционно-токсические, медикаментозные, радиационные, при лейкозах).

1.3.          Тромбастения Гланцмана.

1.4.          Геморрагическая тромбоцитопения.

1.5.          Тромбогемолитическая  и   тромбоцитопеническая  пурпура  (болезнь Мошковиц).

2.      Нарушения  свёртываемости   крови (коагуляционный  гемостаз)  -

коагулопатии:

2.1.          Гемофилия А, В, С.

2.2.          Гипопроакцелеринемия,         гипопроконвертинемия         (нарушение тромбинообразования).

2.3.          Гипопротромбинемия при механической желтухе, поражении печени; дикумариновая.

2.4.          Гипо- и афибриногенемия.

2.5.          Фибринолитическая пурпура.

3.      Нарушение сосудистого звена системы гемостаза - вазопатии.

3.1.          Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха).

3.2.          Геморрагическая         пурпура         (инфекционная,         токсическая, нейровегетативная, трофическая).

3.3.          Дизовариальная пурпура (геморрагическая метропатия).

3.4.          С-авитаминоз (скорбут).

3.5.          Геморрагические   телеангиэктазии   (болезнь   Рандю-Ослера-Вебера, наследственный ангиоматоз).

3.6.          Ангиогемофилия (болезнь Виллебранда).

К    основным   клиническим   проявлениям   геморрагического   диатеза относятся:

·        петехии, пурпура;

·        тяжёлые    рецидивирующие   носовые   кровотечения   (без    очевидной локальной причины);

·        длительное    кровотечение    после    удаления    зубов,    хирургических манипуляций или травмы;

·        рецидивирующий гемартроз.

Основные лабораторные тесты, используемые при подозрении на геморрагический диатез:

·        общий анализ крови;

·        количественная и морфологическая оценка тромбоцитов в мазке периферической крови;

·        АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, характеризующее целостность внутреннего и общего механизма гемокоагуляции;

·        ПВ - протромбиновое время, выявляющее функции внутреннего и общего механизмов свёртывания крови;

·        время кровотечения - для оценки целостности сосудов и функциональной активности тромбоцитов.

К основным дифференциально-диагностическим признакам геморрагических диатезов относятся: тип кровоточивости, наследственность, число тромбоцитов, функция тромбоцитов, время кровотечения, время свёртывания, ДВС-синдром.

Количественные и качественные изменения системы тромбоцитов

Определение

Тромбоцитопении - заболевания, при которых количество тромбоцитов ниже нормы - 150×109/л.

Причины тромбоцитопений:

·        повышенное разрушение тромбоцитов;

·        повышенное потребление тромбоцитов;

·        недостаточное образование тромбоцитов.

Наследственные тромбоцитопении

При многих наследственных тромбоцитопениях наблюдается изменение различных функциональных свойств тромбоцитов, что даёт основание относить эти болезни к группе тромбоцитопатий.

Приобретенные тромбоцитопении:

·        иммунные;

·        обусловленные   механической   травмой  тромбоцитов  (спленомегалия, гемангиомы);

·        угнетение   пролиферации  клеток   костного  мозга  при  химических   и радиационных повреждениях, апластических анемиях;

·        замещение костного мозга опухолевой тканью;

·        соматическая мутация (болезнь Маркиафавы-Микели);

·        повышенным потреблением тромбоцитов (ДВС-синдром, тромбозы);

·        недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты.

Иммунные тромбоцитопении можно разделить на 4 группы:

·        аутоиммунные;

·        гетероиммунные;

·        трансиммунные и изоиммунные;

·        аллоиммунные.

В зависимости от антител иммунные тромбоцитопении делятся:

·        с антителами против антигенов тромбоцитов;

·        против антигенов мегакариоцитов;

·        против антигенов общего предшественника тромбоцитов и эритроцитов.

Аутоиммунные тромбоцитопении

Продолжительность жизни клеток укорачивается до нескольких часов (вместо 7-10 дней). Количество тромбоцитов, образующихся в единицу времени, значительно увеличивается - от 2 до 6 раз, увеличивается и количество мегакариоцитов. В основе патологического процесса лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену, генетический дефект функций Т-супрессоров. Морфометрия тромбоцитов: большие размеры, малозернистые, "голубые", пойкилоцитоз.

Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальными, или наблюдается постгеморрагическая анемия. Количество лейкоцитов либо нормальное, либо повышенное. Часто отмечается эозинофилия.

Гетероиммунные тромбоцитопении

Антитела вырабатываются против чужого антигена, фиксированного на поверхности тромбоцитов (лекарства или вируса), или изменяется антигенная структура тромбоцитов, например, под влиянием вирусного воздействия.

Изоиммунные тромбоцитопении

Наблюдаются у новорожденных в связи с несовместимостью по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребёнком, может развиться как после первой, так и после второй беременности.

Трансиммунные тромбоцитопении

Аутоантитела матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией, проникают через плаценту и вызывают тромбоцитопению у ребёнка.

Аллоиммунные тромбоцитопении

Разрушение тромбоцитов связано с несовместимостью по одной из групповых систем крови, либо с трансфузией реципиенту чужих тромбоцитов при наличии к ним антител, либо в связи с проникновением антител к ребёнку матери, предварительно иммунизированной антигеном, отсутствующим у неё, по имеющимся у ребёнка.

Болезнь Верльгофа

Представляет собой хроническое волнообразно протекающее заболевание

- первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза.

Характеризуется элиминативной тромбоцитопенией, наличием гигантских тромбоцитов в кровотоке, мегакариоцитозом в костном мозге и обязательным присутствием антитромбоцитарных аутоантител.

Болезнь названа по имени немецкого врача П. Верльгофа, описавшего её в 1735 г.

Этиология

Распространённость болезни Верльгофа колеблется от 1 до 13% на 100000 человек. Большинство больных   - женщины молодого и среднего возраста. К провоцирующим факторам относятся: ОРВИ, детские инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха), вакцинация.

Классификация

По течению выделяют острые (продолжающиеся менее 6 мес.) и хронические формы иммунопатологической тромбоцитопенической пурпуры. Хронические формы подразделяются на варианты:

·        с редкими рецидивами;

·        с частыми рецидивами;

·        непрерывно рецидивирующее течение.

По периоду болезни выделяют обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении) и клинико-гематологическую ремиссию.

Клиника

Типично внезапное появление геморрагического синдрома по микроциркуляторному (петехиально-пятнистому) типу у ребёнка, который в других отношениях абсолютно здоров. Геморрагический синдром обычно представлен кожными геморрагиями (петехии, пурпура, экхимозы), кровоизлияниями в слизистые оболочки, кровотечениями из слизистых

(носовые, десневые, маточные). При физикальном обследовании другие синдромы поражения (интоксикация, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия) не выявляются.

Лабораторная диагностика

·        В   общем   анализе  крови  тромбоцитопения  и   ретикулоцитоз  (после кровотечений).

·        Коагуляционные   тесты:    время   кровотечения   удлинено,   ретракция кровяного сгустка уменьшена, свёртываемость крови нормальная.

·        Стернальная  пункция:   в   миелограмме  гиперплазия  мегакариоцитов, увеличение количества молодых мегакариоцитов.

Коагулопатии

Гемофилия – это наследственное заболевание, проявляющееся недостаточностью факторов свёртываемости крови VIII (гемофилия типа А) или IX (гемофилия типа В). Наследование данного признака происходит по X-хромосоме.

Этиология

Ген, ответственный за заболевание гемофилией типа А или В, расположен в X-хромосоме. Ген фактора VIII велик по размеру и насчитывает около 186 тыс. пар оснований ДНК. Дефекты данного гена могут иметь разный характер. Более чем в половине случаев происходит инверсия последовательности нуклеотидов. Ген фактора IX имеет величину порядка 34 тыс. пар оснований.

Женщины являются носительницами патологического гена, тогда как болеют в основном мужчины. У страдающей гемофилией женщины оба её родителя имеют в составе X-хромосомы патологический ген. Активность фактора VIII у женщин-носительниц гена снижена в среднем в 2 раза по сравнению с нормой. Нормальный уровень варьирует в пределах 60 - 250%, у женщин кондукторов в пределах 30 - 125%. Ещё более низкий уровень активности фактора VIII (11 - 20%) сопровождается кровоточивостью при травмах, операциях и во время родов.

У   больного   мужчины,   все    сыновья    будут    здоровы,    а    все дочери - носительницами. У женщины-носителя и здорового отца шанс рождения как больного сына, так и дочери-носителя составляет 50%.

Классификация

Гемофилия А - геморрагический диатез, обусловленный наследственным дефицитом или молекулярной аномалией прокоагулянтной части фактора VIII.

Количество фактора VIII крови, как и некоторых других факторов свёртываемости, измеряется в процентах. За основу берётся среднее количество фактора в популяции, выраженное в "единицах (ед) на 1мл" или "100 ед на децилитр (100 u/dl)". Уровень фактора VIII в норме составляет 50 - 180%.

Гемофилия А подразделяется на следующее группы в зависимости от уровня фактора VIII:

1.      от 0 до 1% - крайне тяжёлая форма;

2.      от 1 до 2 % - тяжёлая форма;

3.     от 2 до 5% - легкая форма с возможностью тяжёлых и даже смертельных кровотечений при травмах и хирургических вмешательствах.

Изменение количества (активности) фактора VIII является довольно специфичным признаком гемофилии типа А, однако не исчерпывающим.

Больные этим заболеванием имеют уровень фактора ниже 25%. При более высокой активности фактора VIII продолжающееся кровотечение даже в случае травмы нехарактерно.

Уровень 25 - 50% имеет 1/3 носителей аномального гена.

Гемофилия В - наследственный геморрагический диатез, обусловленный дефицитом активности фактора X (плазменного компонента тромбопластина). Наследуется по рецессивному сцепленному с X-хромосомой типу. Мутирует этот ген в 7 - 10 раз реже, чем ген фактора VIII.

Гемофилия С - наследственный геморрагический диатез, связанный с дефицитом фактора XI свёртывания крови. Она имеет аутосомный характер наследования и проявляется лёгкой или умеренной склонностью к кровотечениям, однако чаще протекает асимптомно.

Клиника

При гемофилии отмечается возрастная эволюция симптомов болезни. У большинства больных при рождении и в первый год жизни существенных геморрагических проявлений нет, в связи с чем заболевание часто распознаётся лишь на 2 - 3-м году жизни, а при лёгкой форме - только во взрослом возрасте во время серьёзной травмы.

Главным и практически единственным признаком гемофилии является склонность к кровотечениям. У лиц с тяжёлой формой заболевания часты спонтанные кровотечения. При среднетяжёлой форме возможны спонтанные кровотечения после незначительных травм. Лёгкая форма проявляется склонностью к кровоточивости после травм и операций, спонтанных кровотечений не бывает. При лёгкой форме заболевания диагноз часто ставится впервые в зрелом возрасте.

Наиболее часто спонтанные и травматические кровоизлияния проявляются гемартрозами (70 - 80% случаев), часто образуются подкожные гематомы (10 - 20%).

Гемартрозы - самое частое проявление гемофилии у взрослых. Продолжительность острого периода и последующую деформацию сустава можно свести к минимуму, если быстро начать заместительную терапию и на

2 - 3 сут. иммобилизовать сустав. Наиболее часто гемартрозы возникают в коленных (45% случаев), локтевых (30%) и голеностопных (10%) суставах. Плечевые и тазобедренные суставы поражаются значительно реже (в 2 - 3% случаев).

Выделяют острую и подострую формы гемартрозов. Подострый гемартроз обычно развивается на фоне уже изменённой синовиальной оболочки, при острой форме кровотечение происходит в интактном суставе.

Любая травматизация у больного гемофилией может вызвать непрекращающееся кровотечение. Пациентам запрещаются любые внутримышечные инъекции. Введение лекарственных средств предпочтительно

производить подкожно, тонкой иглой, обеспечив 5-минутное давление на место инъекции.

Возможны частые носовые кровотечения, кровотечения из ротовой полости (при травме дёсен). Наиболее опасны внутренние кровотечения и кровоизлияния в полость черепа. Возможны упорная гематурия и наличие крови в кале. Продолжительное и стойкое кровотечение, даже низкой интенсивности, приводит к анемизации больных. Кровоизлияния в забрюшинную клетчатку и полость черепа опасны для жизни.

Клиническая картина гемофилии в основном связана с частой рецидивирующей кровопотерей и обусловлена анемизацией больных.

Кровотечения при гемофилии прекращаются после заместительной терапии соответствующим фактором свёртывания крови.

Главными причинами смерти пациентов с гемофилией являются онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, а также травматические кровоизлияния в полость черепа; ВИЧ-инфекция и поражение печени вирусом гепатита С, связанные с необходимостью частых гемотрансфузий.

Среди осложнений гемофилии следует назвать различные проявления суставного геморрагического синдрома (контрактуры, переломы, артропатию), кровоизлияния в мягкие ткани (опухолевидные образования, инфицирование), заражение трансмиссивными агентами (вирусы гепатитов А, В, С, ВИЧ), а также формирование ингибиторов (антител) к факторам свёртывания с резким снижением эффективности лечения.

Диагностика

К основным диагностическим тестам относится определение следующих показателей:

·        Протромбиновое время (ПВ);

·        Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);

·        Время кровотечения;

·        Количество тромбоцитов.

Характерно увеличение АЧТВ (норма 25 - 36 с), нормальное ПВ (норма 11 - 14 с) и нормальное время кровотечения (по Айви 2,5 - 9,5 мин). Факторы VIII

и IX участвуют только во внутренней активации гемостаза. Факторы VIII (антигемофильный глобулин) и IX (Кристмаса) в комплексе с ионами кальция и фосфолипидами создают условия для активации X фактора и формирования протромбиназного комплекса. Данный факт обуславливает такую особенность коагулограммы при гемофилии, как нормальные протромбиновый показатель и тромбиновое время при удлинённом времени свёртывания цельной крови, кальцифицированной цитратной плазмы и АЧТВ.

Наиболее достоверным в диагностике заболевания и его носительства гемофилии является молекулярно-генетическое исследование.

Методика ПЦР (полимеразной цепной реакции) позволяет выявлять конкретные изменения в хромосомах. Рекомендуется составление подробного генеалогического древа.

Геморрагический васкулит

Определение

Геморрагический васкулит, или болезнь (пурпура) Шенлейна-Геноха - системный васкулит, поражающий сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и посткапиллярные венулы), с характерным отложением в их стенке иммунных депозитов, состоящих преимущественно из иммуноглобулинов А (JgA); клинически проявляется кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.

Эпидемиология

Пурпура Шенлейна-Геноха может развиваться в возрасте от 5 мес. до 89 лет, наиболее часто встречается у детей в возрасте 4-6 лет, когда показатель заболеваемости составляет 70 случаев на 100000 детей. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Среди взрослых больных преобладают лица до 30 лет. Частота развития пурпуры Шенлейна-Геноха не зависит от расовой

и этнической принадлежности, в то же время отмечена достоверная связь заболеваемости со временим года. Наибольшая заболеваемость наблюдается осенью, зимой и весной, при этом

в половине случаев у детей развитию болезни предшествует острая респираторная инфекция, что может косвенно свидетельствовать об инфекционно-зависимой природе заболевания.

Этиология

Этиология неизвестна. Возможна связь со стрептококковой и вирусной инфекцией, микоплазмами, вакцинами, укусами насекомых, пищевыми и лекарственными аллергенами, охлаждением, сенсибилизацией эндогенными белками. Отмечена связь заболевания с аллергической наследственностью.

Патогенез

Патогенез связан с образованием иммунных комплексов и их отложением в сосудах кожи и внутренних органов. Вследствие повреждающего действия циркулирующих иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента микрососуды подвергаются асептическому воспалению с деструкцией стенок, тромбированием и образованием экстравазатов. В связи с этим геморрагический васкулит рассматривается как иммунокомплексное заболевание, связанное с отложением в сосудистой стенке и тканях гранулярных JgA - депозитов и активацией комплемента. В основе проявлений заболевания лежит асептическое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов, множественное тромбообразование, поражающее сосуды кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта, почек.

Клиническая картина

Заболевание может иметь острое начало и                  сопровождаться               общими, конституциональными симптомами - слабостью, недомоганием, лихорадкой. В большинстве случаев болезнь развивается исподволь и существенно не нарушает общее состояние. Болезнь начинается с кожных высыпаний (пурпуры) и суставного синдрома;

в начале болезни часто наблюдается и абдоминальный синдром.

В среднем частота основных клинических проявлений пурпуры Шенлейна-Геноха такова:

·        кожная геморрагическая сыпь - 100%;

·        суставной синдром - 75%;

·        абдоминальный синдром - 65%;

·        поражение почек - 40%.

Кожные высыпания. Изменения со стороны кожи чаще всего манифестируют в виде двусторонней симметричной геморрагической сыпи (пурпуры) с размером высыпаний от 3 до 10 мм. В самом начале своего развития кожные

элементы геморрагической сыпи представляют собой папулы, развивающиеся над поверхностью кожи, вследствие чего их можно легко ощутить при пальпации.

Кожные геморрагии не бледнеют при надавливании, что позволяет отличить их от эритемы. Наиболее типичная локализация - нижние конечности (голени и стопы). Нередко пурпура распространяется на бёдра, ягодицы, туловище, верхние конечности и исключительно редко на лицо. Высыпания постепенно бледнеют, трансформируются в коричневые пигментные пятна и затем исчезают. При длительном рецидивирующем течении кожа на месте бывших высыпаний может пигментироваться вследствие развития гемосидероза. Характерная особенность - склонность к рецидивированию после длительного пребывания больного в вертикальном состоянии.

Возможно развитие петехий - точечных кровоизлияний размером до 3 мм. Значительно реже отмечаются экхимозы - крупные кожные геморрагии неправильной формы диаметром свыше 10 мм. Наиболее типичной локализацией экхимозов линейной формы являются места, подвергающиеся повышенной механической компрессии (кожные складки, тугой ремень). Этот феномен при пурпуре Шенлейна-Геноха является аналогом симптома жгута.

Суставной синдром является вторым по частоте и важности признаком в диагностике. Поражаются обычно коленные и голеностопные суставы. Характерно быстрое возникновение болей, их летучесть, несоответствие выраженности болевых ощущений и скудности объективных признаков воспаления. Стойкая деформация и нарушения подвижности суставов отмечаются редко.