УСПЕХИ И ПРОБЛЕМЫ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ В ФОРМАТЕ РЕФОРМ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Рейтер Кирилл Александрович Негосударственное образовательное частное учреждение высшего  образования «Московский финансово­промышленный университет  «Синергия» Доцент кафедры высшей математики и естественнонаучных дисциплин Кандидат философских наук E­mail: Cyrill_reiter@mail.ru SPIN­код: 5898­5790  УСПЕХИ И ПРОБЛЕМЫ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ В ФОРМАТЕ  РЕФОРМ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Аннотация:  В   статье   рассматриваются   социально­философские аспекты   апробации   «семейной   медицины»   в   рамках   российского здравоохранения   в   контексте   историко­философского   анализа.   Особое внимание   уделяется   здоровьесберегающей   и   аксиологической   функции семейной   медицины   и   ее   влиянию   на   жизнедеятельность   современного российского общества в целом.  Ключевые слова:  семья, медицина, личность, ценности, воспитание, общество. В   последнее   время   в   рамках   российского   здравоохранения употребляется  весьма  неоднозначное  понятие «семейная  медицина». Так что же такое семейная медицина и каким образом данная отрасль научного знания   влияет   на   жизнедеятельность   российского   общества?   Семейная медицина   – это   наука   о   наиболее   частых   проблемах   здоровья   семьи   и пациента независимо от пола и возраста; при этом семья рассматривается как единица наблюдения. Термин  «Семейная медицина» в первую очередь используется для обозначения отношений в системе «семья – медицина», целью   которых   является   деятельность   специально   организованных структур, адресующих свою помощь не индивиду, а семье. Сразу встает вопрос   –   что   такое   семья   и   чем   отличается   семейный   врач   от   всех остальных медицинских работников?  Институт   семьи  является   первичным   и   ключевым   звеном   всей социальной   системы.   Из   семьи   люди   приходят   в   общество.   В   ней воспитываются   основные   черты   личности   гражданина.   Семья   же   задает повседневный тон всей общественной жизни. Общества процветают, когда в семьях его граждан царят благополучие и мир1. Проблема   подготовки   семейного   врача   предполагает   социальную аранжировку   в   большей   степени,   чем   подготовка   врача   любой   другой специальности. Это объясняется рядом причин, которые хорошо известны специалистам. Назовем только некоторые из них. Семейный врач выступает, помимо своей профессиональной роли, и как агент социализации. Причем, эта функция актуальна как для взрослых пациентов,   так   и   для   детей.   Можно   сказать,   что   он   оказывает социализирующее   влияние   на   жизнь   семьи   в   целом.   Следовательно,   его подготовка   включает   знание   психологических   моментов   социализации, овладение   поведенческими   навыками   и   усвоение   коммуникационных стандартов,   ориентированных   на   взаимодействие   с   семьей   в   целом   и   с каждым пациентом через его социальную роль члена семьи. Мы не говорим уже   о   том,   что   семейный   врач   отслеживает,   практически,   все   стадии социализации   своих   пациентов   и   способен   изменять   их   жизненные установки   в   зависимости   от   характера   этих   стадий.   Следовательно, 1 Матюхин А.В., Давыдова Ю.А., Рейтер К.А. Обществознание: учебное пособие. – М.: Изд­во МФПУ  «Синергия». 2016. С. 103. управление в семейной медицине необходимо связано с опорой на данные социологии медицины. Поливариантность   моделей   взаимоотношения   врача   и   пациента   в медицине   для   семейного   врача,   практически,   не   существует.   Можно утверждать,   что   техницистская   модель,   например,   прямо   противоречит смыслу   деятельности   семейного   врача.   О   контрактной   модели   можно говорить   в   самых   общих   чертах.   С   другой   стороны,   доминирование патерналистской   модели,  которая  в наибольшей  степени  отвечает  целям деятельности   семейного   врача,   может   привести   к   формированию нежелательных установок  пациентов  в отношении  к  своему  здоровью.  И здесь   следует   особо   сказать   о   соотношении   семейной   медицины   и медицинского патернализма. В России традиционно отношение между врачом и пациентом носили патерналистский   характер   –   это   обусловлено   особенностями   нашей истории.  Россия   стоит   на   такой   ступени   общественного   развития,  когда модернизационные   реформы   проводит   правительство,   сознание   людей меняется медленно. В сознании Российского общества живёт уверенность, что   бесплатная   врачебная   помощь,   это   обязанность   государства. Современная   ситуация   в   России   демонстрирует   также   большую загруженность   пациентов   личными   и   социальными   проблемами, потребность в утешении и чисто человеческой помощи они адресуют врачу. Кроме того, все принципы медицинской этики, по­прежнему, имеют отношение к одному участнику взаимодействия – медицинскому работнику, ответственность за здоровье несет, прежде всего, сам пациент. Роль врача гипертрофируется,   концентрирующей ответственность   за   жизнь   и   здоровье   пациента   –   и   именно   таковым   он   становится   фигурой, предстает   в   его   глазах.   Такая   ситуация   типична   для   систем здравоохранения   развивающихся   стран,   где   внутримедицинская специализация развита слабо. К сожалению, Россию пока можно отнести к таким странам. Возникающее противоречие можно решить несколькими способами, но наиболее   распространенным   является   один   –   принятие   патерналистской модели врачевания. Она оправдывает однобокость моральных принципов медицинской  этики. С другой стороны, существует потребность в такой модели   у   самих   пациентов.   Отчасти   это   связано   с   иждивенческими настроениями   в   области   медицины,   которые   формировались   долго   и которые не так просто преодолеть.  И   здесь   мы   должны   отметить,   что   формы   социальной   регуляции, несмотря на содержащийся в них инвариант, который именно и позволяет представителям   разных   систем   здравоохранения   в   мире   понимать   друг друга,   имеют   ярко   выраженные   национальные   особенности.   Иногда   без знания национальной специфики просто невозможно объяснить, почему в той   или   иной   стране   не   действуют   принятые   мировым   сообществом протоколы,   несмотря   на   то,   что   все   с   ними   согласны.   Историческая   и этническая   обусловленность   социального   заказа   в   здравоохранении   не может   игнорироваться   и   в   условиях   глобализации,   поскольку индивидуальный компонент объекта медицинской  заботы – человека – в большей   степени   оказывается   связан   с   этногенетическими   и   историко­ культурными факторами страны и, более того, конкретного региона, чем с общецивилизационными   тенденциями.   Без   уникального   генофонда,   без уникальной   экологической   ниши   нет   и   не   может   быть   нации. Следовательно,   сохранение   ее   человеческого   потенциала   необходимо связано с сохранением этих компонентов и оформляющих их культурно­ исторических   способов   выживания.   К   сожалению,   в   этом   аспекте особенности   этногенеза   России,   практически,   не   рассматриваются   в медицине.  Одной   из   особенностей   традиции   русского   социального   устройства было длительное существование общины, возникшей на основе совместного землепользования   и   коллективной   трудовой   взаимопомощи.   Община регулировала   различные   формы   общественного   поведения,   несла фискальную   ответственность.   Именно   традиции   общины   обусловили впоследствии рождение, становление и расцвет земской медицины – этого уникального явления мировой медицинской культуры. Земская   медицина   представляет   собой   оригинальное,   самобытное явление,   огромный   шаг   вперед   в   рационализации   охраны   здоровья населения. «Западная Европа выработала медицинскую помощь в болезнях преимущественно в виде личного дела больного и служащего ему врача, на правах   ремесла   или   торговли.   Русская   земская   медицина   явилась   чисто общественным делом», – писал профессор Михаил Яковлевич Капустин. Далее он продолжает: «Как высший, так и узкий интерес земского врача заключается в сокращении числа больных и продолжительности болезней. Задачи лечащей медицины и гигиены здесь идут рука об руку в неразрывной связи»2. Развитие  нормативной  регуляции  в  медицине   при  Советской  власти шло   достаточно   неровно.   Здесь   сказывалась   не   только   монополизация моральных   проблем   компартией,   которая   выступала   как   олицетворение нравственного   идеала   (как   Бог   в   христианстве)   и,   следовательно,   все этические   принципы   в   медицине   должны   были   быть   подчинены задекларированным   общегосударственным   принципам.   Здесь   сказывалась 2 Капустин М.Я. Земский врач. – Чернигов: Изд-во Тип. Губ. правл. 1899. С. 12. еще   и   конъюнктура   внутримедицинская,   а   чаще   всего   –   просто неграмотность чиновников от медицины.  Так,   например,   нарком   здравоохранения   СССР   Николай Александрович Семашко выступал против сохранения врачебной тайны как буржуазного   пережитка.   И   ее   не   сохраняли.   В   листках   временной нетрудоспособности   писали   диагноз,   который   становился   достоянием руководства  по  месту  работы  заболевшего, его  родственников,  друзей  и врагов. Развивалось   иждивенческое   отношение   к   медицине   со   стороны пациентов, поскольку бесплатный характер медицинской помощи никак не подкреплялся какими бы то ни было обязательствами пациента. Сейчас мы говорим о защите прав пациента, а в годы советского здравоохранения в пору   было   говорить   о   защите   прав   врача.   Патерналистская   модель   в практической медицине превалирует, поэтому принцип информированного согласия,   если   и   соблюдается,   то   зачастую   неформально   –   без соответствующих  документов.  Контрактная  модель   существует   только  в частных   клиниках,   поскольку   подавляющее   большинство   людей   пока   не привыкли к мысли о покупке здоровья по сходной цене, да у них и денег нет.  Россия – самая безгосударственная, самая анархическая страна в мире, анархизм – явление русского духа3. Действительно, только в русском языке соседствуют столь противоположные по значению понятия как «свобода» и «воля». Свобода в нашем понимании – понятие европейское, ограниченное некими   правовыми   рамками   (свобода   слова,   свобода   как   плюрализм мнений,   свобода   как   соблюдение   прав   человека),   между   тем   как   волю предполагает   стихия,   неупорядоченный   взрыв   «самореализации». 3 Бердяев Н.А. Судьба России. – М.: Эксмо. 2007. С. 23. «Вольными людьми» по своему индивидуальному выбору были странники, калики перехожие. При этом интересно, что, если средневековые католики считали   некоторые   формы   акцентуации   сатанинскими   проявлениями   и сжигали   «ведьм»   на   кострах,   в   России   откровенную   психопатологию («юродивые»)   почитали   и   оберегали   как   проявление   божественного   Не   только   одна   социальная   неустроенность   приводила откровения.   большинство   из   этих   людей   к   бездомности,   но   и   психологическая готовность к отказу от нормативного устроения жизни. Однако,   Россия   и   самая   государственная,   самая   бюрократическая страна   в   мире,   утверждает   Николай   Александрович   Бердяев,   ибо   все   в России   превращается   в   орудие   политики,   а   самый   безгосударственный анархический   народ   покорен   бюрократии   и   «как   будто   даже   не   хочет свободной   жизни»4.  Действительно,  чиновники  (а  в  советские   времена  – номенклатура) уже с петровских времен стали хребтом государственного обустройства России. И даже сегодня, как и в гоголевские времена, разве не трепещет   «коллежский   асессор»   перед   современным   «тайным советником»? Именно здесь можно найти причины того противоречивого отношения к   системе   здравоохранения,   которое   существует   в   массовом   сознании россиян. С одной стороны – это безграничное доверие к лечащему врачу, с другой – столь же безграничное недоверие к системе здравоохранения и медицинским чиновникам. Поэтому патерналистские настроения сейчас в большей   степени   присущи   пациентам,  их   поведение   в   отношении   своего здоровья   формируется   на   основе:   а)   низкого   уровня   компетентности   в вопросах медицины, б) больших нервно­психических перегрузок и желания 4 Бердяев Н.А. Философия творчества, культуры и искусства. – М.: Искусство. 1994. Т.1. С. 135. переложить часть своих забот на плечи врача, в) дезориентацией в новых формах медицинского обслуживания, ценах и лекарствах. Поддержка   патерналистской   модели   осуществляется   и   работающими   на представителями   фармацевтических   компаний, российском рынке лекарств. Эта поддержка носит неочевидный характер, но она существует. Только в условиях действия патерналистской модели врачи   обладают   большими   возможностями   рекомендовать   пациентам определенные   лекарственные   средства   с   уверенностью,   что   их   совету   И   врачи, последуют.   обслуживающие   интересы   определенных фармацевтических кампаний (вполне легальный заработок, не запрещенный законом – нет у нас на этот счет вообще никакого закона), рекомендуют пациентам   дорогостоящие   импортные   препараты   вместо   дешевых отечественных. Также удобна патерналистская модель при проведении клинических испытаний.   Добровольность   участия   в   них   предопределена   отношением пациента   к   своему   лечащему   врачу   –   его   мнение   определяет   выбор пациента.   Этическая   опасность   использования   незащищенных   групп пациентов   в   клинических   испытаниях,   таким   образом,   возрастает.   А   в России в настоящее время к незащищенным группам относится почти 50% населения   –   малообеспеченные   старики,   безработные,   вынужденные переселенцы, дети, инвалида, этнические меньшинства.  Приходится   признать,   что   патерналистская   модель   выгодна   и страховым   компаниям,   поскольку   их   контингент   в   России   составляют специалисты в области медицины, а не специалисты в области страхования или   социальной   работы.   Взаимоотношения   страховщиков   и   медицинских работников строятся по принципам корпоративной морали, поскольку все они – «из одного гнезда». Поэтому контрактная или коллегиальная модель меньше устраивает страховые компании, чем патерналистская. Остается вопрос, насколько заинтересованы сами врачи в сохранении патерналистской   модели   в   медицине.   Теоретически   они   должны   быть заинтересованы в этом по двум причинам:   их учат именно этой форме общения с пациентами в российской высшей медицинской школе;  в условиях патерналистской модели объем работы меньше – не надо обсуждать что­то с пациентом, не обязательно ежедневно заниматься повышением квалификации и т.п.  Однако   на   практике,   как   показывают   проведенные   нами социологические   исследования   в   Центральном   Федеральном   Округе России,   ситуация   иная.   Среди   практикующих   врачей   сторонниками патерналистской модели являются:  люди старше 50 лет (78%)  женщины (63%)  врачи, работающие в сельской местности (74%) Наименьшее   число   сторонников   патерналистской   модели   мы обнаружили среди практических врачей в возрасте от 30 до 45 лет (23%), преподавателей   медицинских   институтов   (22%)   и   врачей,  занимающихся частной практикой (18%).  Среди   узких   специалистов   наибольшее   число   сторонников патерналистской   модели   –   среди   хирургов   и   педиатров   (соответственно 73% и 58%). Наименьшее – среди стоматологов (12%). В   результате   проведенного   исследования   выявлены   факторы, поддерживающие   установки   на   реализацию   патерналистской   модели   во врачебной деятельности. Это (по мере убывания): 1. Культурные и религиозные традиции; 2. Образовательные установки; 3. Низкий уровень профессиональной квалификации и отсутствие мотивов для ее повышения; 4. Некомпетентность в вопросах биоэтического регулирования врачебной деятельности; 5. Финансовые интересы. Все указанные причины достаточно ясны, кроме одной. Что означает некомпетентность   в   вопросах   биоэтического   регулирования   врачебной деятельности?   В   русской   культурной   традиции   моральные   принципы занимают   ведущее   место.   Это   связано   и   с   историей,   и   с   религией,   и   с особым   вниманием,   которое   уделяется   моральной   регуляции   в   любом централизованном   государстве,   а   именно   таким   государством   являлась Россия на протяжении веков.  Однако, институциональные формы морального регулирования всегда были   развиты   достаточно   слабо.   Патерналистская   тенденция   в   развитии культуры   предполагала   осуществление   этих   функций   самой государственной властью. В настоящее время институциализации этической регуляции   в   России   только   начинается.   Существуют   проблемы   с организацией   этического   образования,   с   развитием   сети   этических комитетов.   Но   главной   является   проблема   формирования   стройной системы   медицинского   права   как   константы   нормативной   регуляции   в медицине.   Тем   более,   что   абсолютизация   моральной   сущности патернализма может привести к своеобразным последствиям. Дело   в   том,   что   возникает   опасность,   которая   может   возникнуть только в России. Существует возможность переадресации патерналистских функций от врачей этическим комитетам. Память о роли в жизни людей партийных комитетов в эпоху КПСС сохранилась. Поэтому и организаторы этических  комитетов, и  те,  кто  в них  обращается, вольно  или  невольно отождествляют   их   с   прежними   образами.   Этический   комитет   может превратиться   в   репрессивный   орган,   в   последнюю   инстанцию   для отчаявшихся, в ящик для жалоб. Он может стать чем­то вроде бывшего парткома. Такая опасность  существует  и  ее  надо  учитывать,  а избежать можно   только,   создав   законодательные   границы   деятельности   данных субъектов – другими словами, нужен закон об этических комитетах. Но   в   целом   тенденция   «размывания»   патернализма   в   российской медицине появилась. Вот только остается один вопрос – нужна ли она? Позволим себе высказать мысль о том, что пока существует потребность в патернализме   как   у   пациентов,   так   и   у   врачей,   он   будет   существовать. Патернализм рассматривается как благо большинством членов общества, поэтому он, видимо, останется ведущей моделью взаимоотношений врача и пациента в российской медицине.  Потребность самих пациентов в реализации патерналистской модели в виде семейной медицины хорошо показана в проведенном исследовании. Реформы   в   здравоохранении,   проводимые   на   фоне   глубокого экономического кризиса и падения уровня жизни, вызывают у населения настороженность   и   страх   потерять   уже   имеющуюся,   пусть   и   не удовлетворяющую их систему первичного медицинского обслуживания, она считает создание института семейного врача решением многих проблем.  Методом анкетирования и контент­опроса было респондировано 130 пациентов семейных врачей и столько же пациентов участковых терапевтов. Опрос   пациентов   проводился   во   время   посещения   ими   врача.   Среди респондентов   35%   составили   мужчины,   65%   –   женщины.   Преобладали респонденты,   чьи   семьи   состояли   из   3   человек.   Детей   имели   86,3   % опрошенных.  Большинство пациентов в обеих группах согласилось, что реформы в   Преобладающее   число   пациентов, здравоохранении   необходимы. опрошенных   в   семейной   практике,   считают,   что   реформы   необходимы (79,4%   респондентов),   в   поликлинике   так   считают   только   58,7% опрошенных.   Медицинское   обслуживание   семейным   врачом воспринимается   как   позитивное   изменение   в   здравоохранении,   которое следует развивать и как следствие этого более высокий процент пациентов в   семейной   практике,   считающих   необходимым   проведение   реформы. Пациенты   двух   групп   были   единодушны   во   мнении,  что   для   улучшения системы   здравоохранения   необходимо   улучшение   финансирования, управления здравоохранением и коренные преобразования всей системы. Для   большинства   пациентов   крайне   важным   представляется реализация   принципа   свободы   выбора   врача.   Подавляюще   большинство пациентов обеих групп считают необходимым иметь свободу выбора врача – 99% респондентов в семейной практике и 97% пациентов участкового врача.   Основным   элементом   дискуссий   среди   медицинского   персонала является   вопрос   об  обслуживании  детей  семейным  врачом.  В контексте этих   дискуссий   важно   знать   мнение   пациентов   по   этому   вопросу. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что большинство пациентов   в   двух   группах   хотело,   чтобы   семейный   врач   наблюдал   всю семью,   включая   новорожденных.   В   семейной   практике   84,8%   пациентов готовы доверить ему своих детей с первых лет жизни, а у участкового таких пациентов   64%.   Для   семейной   практики,   где   пациенты   уже   сейчас персонально   знают   доктора,   которому   вверяют   здоровье   всей   семьи, представленные   результаты   являются   косвенным   отражением   доверия пациентов.   За   последний   год   в   поликлинике   много   визитов   к   участковому терапевту   имели   20,1%   пациентов.   В   семейной   практике   много   раз посетили врача только 10,6% пациентов. Врачей­специалистов ни разу не посетили   за   последний   год   41,4%   пациентов,   опрошенных   в   семейной практике, в поликлинике таких пациентов всего 29%. Специализированные клиники,   диагностические   центры,   женскую   консультацию,   кожно­ венерологический, психоневрологический диспансер   ни   разу   не   посещали   70%   пациентов   семейного   врача.   У противотуберкулезный,     участкового   врача   таких   пациентов   значительно   меньше   –   56,1%.   Эти данные   объясняются   тем,   что   семейный   врач   оказывает   лечебно­ диагностическую помощь в рамках других специальностей (офтальмология, оториноларингологии, хирургии, невропатологии, эндокринологии и др.) и меньше направляет к специалистам.  Не лечились в стационаре за последний год 80% пациентов семейного врача, у пациентов участкового терапевта этот показатель оказался равен 72%. В семейной  практике  направление  на госпитализацию большинству пациентов давал семейный врач, участковый терапевт давал направление 41% пациентов. Этот показатель характеризует возрастание роли семейного врача,   координирующего   оказание   медицинской   помощи   пациентам.   В качестве   основной   причины   госпитализации   83%   пациентов   семейного врача назвали острое/неотложное состояние. В поликлинике эту причину указали   только   65,4%   пациентов.   Это   свидетельствует   о   том,   что госпитализации   пациентов,   наблюдаемых   семейным   врачом,   более обоснованы.   В   двух   группах   отсутствует   статистически   достоверная разница в денежных доходах на человека в месяц и в количестве одиноких. Однако отсутствие средств на покупку лекарств для лечения и отсутствие возможности получать уход на дому в период болезни для 8,9% пациентов участкового   терапевта   стало   основной   причиной   госпитализации,   в   Это   может семейной   практике   таких   пациентов   всего   1,5%. свидетельствовать   о   том,   что   семейный   врач   более   эффективно сотрудничает со службами социальной помощи, помогая наладить уход на дому,   обеспечивает   пациентов   в   дневном   стационаре   лекарственными средствами, приобретенными в рамках средств ОМС.  Актуальным представляется анализ данных об обращении пациента к врачу  с немедицинскими   проблемами. Обращались  к семейному  врачу  с психологическими,   социальными   проблемами   50,5%   пациентов,   а   к участковому   терапевту   с   аналогичными   проблемами   обращались   всего 18,1% пациентов. Эти результаты свидетельствуют о доверии к семейному врачу и понимании пациентами его новой роли.  Значительное количество визитов к семейному врачу и к участковому терапевту совершалось с целью оформления справки для ВТЭК, что делает актуальным  решение вопроса о финансировании  деятельности  семейного врача (мероприятий по врачебно­трудовой экспертизе и другой социальной работе) из фондов социального страхования.   Важным   элементом   обеспечения   качества   медицинской   помощи является территориальная доступность врача первичного звена. Семейные врачи   более   территориально   доступны,   чем   участковые   терапевты.   В среднем, для того, чтобы прийти к семейному врачу, пациенты тратят 8,7 минут, против 17,9 минут на путешествие к участковому терапевту. Почти все пациенты семейной практики добираются пешком, в то время как у участкового   врача   таких   пациентов   всего   52,4%.   Данный   показатель свидетельствует   о   приближенности   медицинской   помощи   к   пациенту. Среднее   время   ожидания   приема   врача   в   обеих   группах   практически одинаково и составляет в среднем 27 минут. Не имеется также различий и во   мнении   пациентов   о   продолжительности   консультации семейного/участкового   врача.   Средняя   продолжительность   консультации семейного  врача   составляет  17,6  минут,  а  участкового   терапевта  – 16,7 минут. Смогли попасть на прием к семейному врачу в тот же день, когда возникла   необходимость,   96,1%   пациентов   и   к   участковому   терапевту смогли попасть на прием в тот же день 95% опрошенных.  Важным   разделом   анкетного   опроса   является   определение удовлетворенности   пациентов   медицинским   обслуживанием.   Одной   из целей   лечения   и   его   результатом   является   удовлетворенность   пациента полученной медицинской помощью.  Удовлетворенность   пациентов   семейного   врача   была   выше,   чем   у респондентов,   наблюдаемых   участковым   терапевтом.   Подавляющее большинство пациентов, прикрепленных к семейным врачам, ответили, что:   получали больше услуг, чем ожидали;   врач уделял им больше внимания, чем они предполагали;  они получили больше информации, чем ожидали;  врач создавал дружественную атмосферу;  они были удовлетворены предоставленной врачом помощью;  доверяли врачу;  были в целом удовлетворены учреждением.  Важной   составляющей   амбулаторного   лечения   пациентов   является лекарственное   обеспечение.   Результаты   опроса   показали   значительную разницу   в  среднем   количестве   выписываемых   пациенту   за   год   рецептов. Семейный   врач   в   среднем   за   год   выписывает   6,7   рецептов,   участковые терапевты   11,4   рецептов.   Такая   ситуация   объясняется   стремлением семейного   врача   делать   оптимальные   назначения   с   учет   ом   состояния здоровья пациента и с точки зрения его финансовых возможностей.  Приобрели выписанные семейным врачом лекарства 57,5% пациентов, в   группе,   наблюдаемой   участковым   врачом,   выписанные   лекарства приобрели только 15,2% пациентов. Отражением большего доверия к врачу и   его   рекомендациям   можно   объяснить,   что   пациенты,   наблюдаемые   у семейного врача, точнее следовали его указаниям и покупали назначенные медикаменты.  Удовлетворенность   населения   медицинской   помощью,   получаемой   в первичном   звене   здравоохранения,   является   в   определенной   степени отражением качества предоставляемых медицинских услуг. Врач первого контакта – семейный врач – для большинства людей является не только специалистом,   оказывающим   традиционные   медицинские   услуги,   но   и помощником в решении психологических и медико­социальных проблем. Пациенты, наблюдаемы в семейной практике, в большей степени доверяют своему врачу и удовлетворены его помощью. Это создает важную основу для   длительных   и   эффективных   взаимоотношений   с   пациентом   в реализации   лечебных   и   профилактических   мероприятий   и   повышении качества   оказания   медицинской   помощи.   Дружественная   обстановка   на приеме у семейного врача, стремление дать полную информацию пациенту о   его   здоровье   и   уделить   необходимое   время   для   осмотра   и   беседы является отражением нового подхода – сделать пациента заинтересованным и   ответственным   за   свое   здоровье.   Пациенты,   испытывающие   доверие   к врачу,   видят   в   нем   специалиста,   который   оказывает   постоянную медицинскую и психологическую помощь всем членам семьи  В настоящее время модель подготовки семейного врача в России почти целиком заимствованная. Источник хорошо известен – наибольшим опытом в   подготовке   семейных   врачей   обладают   Соединенные   Штаты   Америки. Однако   следует   учитывать   специфические   национальные   черты   таких институтов   как   семья   и  медицина  в  России.  Поэтому  мы  полагаем,  что эффективность в подготовки семейных врачей может быть повышена, если мы   обратим   внимание   на   некоторые   существенные   проблемы,   которые выявил накопленный опыт. К ним мы отнесли бы следующие: 1. Подготовка семейных врачей в США основывается на принципах бихейвиоризма   в   области   социальной   психологии   и   на   принципах психоанализа   в   области   психологии.   Отечественные   школы   социальной психологии,   общей   психологии   и   медицинской   психологии   позволяют широко   использовать   и   другие   подходы.   Более   того,   учет   культурно­ исторических   особенностей   России   делает   расширение   указанной методологической базы просто необходимым. 2.  Патерналистские   настроения,  характерные   для   культурного   фона российского   общества   серьезно   стимулируются   введением   практики семейного врача. Мы не хотим однозначно решать, хорошо это или плохо, но   это   –   национальная   особенность,   которую   нельзя   игнорировать   при реализации совместных программ. 3.  В   США   институт   семейных   врачей   существует   в   тесной   связи   с хорошо   подготовленной   профессиональной   группой   социальных работников. Мы пока не можем этим похвастаться. Поэтому надеемся, что расширяя подготовку клинических психологов и социальных работников, мы сможем решить эту проблему. 4.   Участие   семейных   врачей   в   проводимых   в   России   клинических испытаниях предполагает проведение соответствующих треннингов, опыта которых   у   нас   пока   тоже   нет.   И   здесь   могли   бы   очень   помочь соответствующие программы, которыми располагают наши коллеги. 5.   И,   наконец,   очень   острым   остается   вопрос   о   законодательном оформлении статуса семейного врача в России. На сегодняшний день мы имеем   одну­единственную   статью   в   «Основах   законодательства   РФ   об охране здоровья граждан», которая называется «Семейный врач» и состоит из   двух   фраз:   «Семейный   врач   –   это   врач,   прошедший   специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико­санитарной помощи   членам   семьи   независимо   от   их   пола   и   возраста.   Порядок деятельности   семейного   врача   устанавливается   Министерством здравоохранения Российской Федерации, министерствами здравоохранения республик   в   составе   Российской   Федерации»5.   Такая   регламентация   на федеральном уровне явно недостаточна. Мы понимаем, что существенная разница в законодательствах США и России не позволяет делать никаких заимствований.   Но,   по   крайне   мере,   изучить   опыт   адаптации международных   правовых   актов   при   регулировании   деятельности семейного врача представляется необходимым. Но главная проблема состоит не в том, чтобы предотвратить слепое заимствование западных образцов семейной медицины, и не в том, чтобы избежать экспансии патерналистских настроений в тех условиях, где они могут принести вред и врачам, и пациентам, а в том, что модель семейной медицины   должна   учитывать   современные   изменения,   происходящие   в семье, учитывать ее новые формы. Действительно, то, что было приемлемо для патриархальной семьи, мало подходит для нуклеарной и уж совсем не подходит для модели гражданских браков и «пробных браков». Поэтому наши   семейные   врачи   находят   себе   работу   в   сельской   местности   и   не находят – в городе.  5 Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487­1) (ред. от 07.12.2011). Статья 59. Врач общей практики (семейный врач). Следовательно, семейную медицину можно развивать только на основе глубокого изучения архетипов семьи и тенденций ее развития. В противном случае мы станем жертвами очередной моды в здравоохранении. Источники и литература: 1. Бердяев Н.А. Судьба России. – М.: Эксмо. 2007. 2. Бердяев   Н.А.   Философия   творчества,   культуры   и   искусства.   –   М.: Искусство. 1994. Т.1.  3. Капустин М.Я. Земский врач. – Чернигов: Изд­во Тип. Губ. правл. 1899. 4. Матюхин А.В., Давыдова Ю.А., Рейтер К.А.  Обществознание: учебное пособие. – М.: Изд­во МФПУ «Синергия». 2016. 5. Основы   законодательства   Российской   Федерации   об   охране   здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487­1) (ред. от 07.12.2011). Статья 59. Врач общей практики (семейный врач).