ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Классификация болезней печени 1. Вирусные заболевания печени: – острый вирусный гепатит (А, В, С, D, Е); С, D); Факторы риска заболеваний печени Алкоголь 2.Лекарственные средства 3. Вирусы гепатитов (хирургические – алкогольный гепатит (острый и вме- шательства, лечение зубов, переливания крови, донорство, инъекции, в/в введе- ние наркотиков, сексуальные контакты, гемодиализ) – хронический вирусный гепатит (В, 1. – цирроз печени 2. Алкогольная болезнь печени: – алкогольный стеатоз печени; хрони- ческий); – алкогольный цирроз печени 3. Лекарственные поражения  печени 4. Аутоиммунные заболевания печени 5. Опухоли печени 6. Генетически детерминированные  болезни печени: – болезнь Вильсона–Коновалова; – гемохроматоз; – поражение печени при 4.Токсины (четыреххлористый углерод, тяжелые металлы, токсины грибов) 5.Принадлежность к группам Желтушност Клинические проявления Энцефалопати Гинекомасти Сосудисты е звездочки   Хлопающи й тремор Повышенна я кровоточи- вость Спленомегалия «Барабанные палочки» Пальмарная эритема Асцит, иногда спонтанный Снижение мышечной Отек Гепатомегалия (не всегда) CaputЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Наиболее частыми причинами острого гепатита являются вирусы гепатита A (англ.  Hepatitis  A  Virus,  HAV)  B  (Hepatitis  B  Virus,  HBV),  Эпштейна–  Барра, алкоголь  и  прием  гепатотоксичных  препаратов.  Реже  острый  гепатит  имеет аутоиммунную  природу  или  лежащее  в  основе  генетически  детерминированное заболевание печени.  Обычно  они   спонтанно  разрешаются  на Основные  проявления  –  желтуха,  тошнота,  анорексия,  болезненность  в  фоне правом  подреберье. симптоматического  лечения,  либо  переходят  в  хроническую  форму,  но возможно  развитие  фульминантной  печеночной  недостаточности  –  остро развивающегося  (в  течение   8   нед)  быстро  прогрессирующего  ухудшения функции  печени:  нормальной  функции  до  тяжелой  печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии, комы и даже летального исхода. Основной  причи­  ной  фульминантной  печеночной  недостаточности  является лекарственное повреждение.  от К  хроническим  воспалительным  заболеваниям  печени  относят  хронические гепатиты и циррозы. Их этиологические факторы сходны: вирусы (хронизация свойственна  HBV,  HCV),  алкоголь,  лекарства.  Реже  встречаются   хронические аутоиммунные  гепатиты,   врожденные   заболевания   печени   (болезнь  Вильсона– Коновалова).  определяют   как   хронический воспалительный процесс в печени длительностью более 6 мес.  Хронический   гепатит Диагноз может быть верифицирован с помощью биопсии и морфологического исследования   биоптатов   печени.   Биопсия   имеет   значения   для   подтверждения диагноза,   определения   этиологии,   уточнения   степени   активности,   выявления цирроза, а также для оценки эффективности лечения. Цирроз   печени  –  диффузный  процесс,   характеризующийся   разрастанием соединительной  ткани,  образованием  узлов  регенерации,  нарушением архитектоники печени. Клинические   симптомы   при   хронических   заболеваниях   могут   длительно отсутствовать или быть малозначимыми, особенно у пациентов с низкой степенью активности печеночного процесса. Более яркие проявления свойственны высокой активности   хронических   вирусных   гепатитов,   хронического   аутоиммунного гепатита,   стадии   декомпенсации   цирроза   печени.   В   клинической   картине   – слабость,   анорексия,   потеря   массы   тела,   желудочно­кишечные   кровотечения, асцит,  желтуха, энцефалопатия.Алкогольная болезнь печени составляет 24% всех диффузных поражений печени и представле­ на следующими формами: стеатоз, острый и хронический гепатит  и  цирроз  печени.  У  большинства  больных  перечисленные   формы представляют собой последовательные стадии  болезни. Лекарственные  поражения  печени  может  вызывать   прием   парацетамола,  Острый рифампицина,   противотуберкулезных  средств,   НПВС   и   др. лекарственный   гепатит   диагностируется   примерно больных, 2%  госпитализируемых  по  поводу  желтухи.  Около  25%  случаев  молниеносной фульминантной  печеночной  недостаточности  обусловлено  лекарствами  (особенно часто –  парацетамолом).  у  Аутоиммунные заболевания печени. Ведущими из них являются следующие: Аутоиммунный гепатит.  Чаще болеют женщины  в возрасте 10–30 лет или в постменопаузе,   сопровождается   снижением   работоспособности,   артралгиями, желтушностью   кожи   и   склер,   реже   –   картина   острого   вирусного   гепатита. Характерны  внепеченочные   системные   проявления   (лимфаденопатия,   синдром Шегрена, суставной синдром, лихорадка и др.). Может протекать под маской системных   заболеваний   соединительной   ткани.   Развернутая   стадия характеризуется   астеническим  синдромом,   желтухой,   лихорадкой,   артралгиями, миалгиями, тяжестью в правом подреберье, аменореей, кожными высыпаниями. У 10–20% диагностируется лишь на стадии цирроза. Первичный  билиарный цирроз.  В  дебюте  протекает  бессимптомно,  постепенно формируется  клиническая  и  биохимическая  картина  холестаза,  выявляется повышение антимитохондриальных антител. Ранние симптомы – общая слабость, кожный  зуд,  ксантелазмы,  ксантомы,   темно­коричневая  пигментация  кожи, симптомы  мальабсорбции  и  нарушения   всасывания   витаминов  А,  Д,   Е.  К, редко – желтуха. Первичный  склерозирующий   холангит.  Чаще  страдают  молодые  мужчины. Ранний  маркер  –  выявление  повышенного  уровня  щелочной  фосфатазы, особенно  у  больных  с  язвенным  колитом  (у  70–75%  ассоциирован  с  данным заболеванием).  Развернутая  картина  включает  желтуху,  зуд,  боли  в  животе, слабость,  лихорадку  и  потерю   веса.  Наиболее  частый  симптом  – гепатомегалия,  реже  –  желтуха,  спленомегалия,  гиперпигментация  и расчесы. У 5–20% осложняется развитием холангиокарциномы.ГЕПАТИТЫ Клинические симптомы Синдромы 1.Могут протекать бессимптомно 2.Слабость, утомляемость 3.Диспептические жалобы: – тошнота; – снижение аппетита; – тяжесть в правом подреберье 4.Желтуха и/или кожный зуд 5.Асцит (не всегда) 6.Возможны системные проявления Частые синдромы: – цитолиз; – желтуха; – холестаз; – печеночно-клеточная недостаточность Возможные синдромы: – гепатолиенальный; – гепаторенальный; – синдром гиперспленизма; – системный воспалительный синдром Сравнительная характеристика вирусных гепатитов Путь передачи Фекально- оральный Серодиагно стика Анти-HAV IgM Гепа тит A (H AV) В (H BV ) С (HC V) Ген ом РН К ДН К РН К Парентер аль- ный, половой Парентер аль- ный, половой Анти-HBc IgM, HBsAg, HBeAg, Анти- HCVсorI gM, HCV- РНК Анти-HDV IgM Анти-HEV IgM Хрони за- ция Нет Да Профи лак- тик Вакцинаци я Вакцинаци я В 50– 70% слу- чаев Да Нет ввиду генетическ ой неоднород - ности – Лечение Симптоматическ ое, обычно разрешает- ся спонтанно Симптоматическ ое Противовирусно е Симптоматическ ое Противовирусно е Симптоматическ ое Противовирусно Симптоматиче ское РН К РН К Парентер аль- ный, половой Фекально- оральный D (HD V) E (HE V) Морфология: для всех типов вирусного гепатита характерны общие изменения – острое воспаление с некрозом гепатоцитов, что проявляется лейкоцитарной и гистиоцитарной реакцией, а также инфильтрацией Нет – Лабораторная дагностика: – повышение уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ), ЛДГ; – повышение уровня билирубина; – повышение уровня щелочной фосфатазы, ГГТП; – снижение уровня протромбина; – снижение уровня общего белка и альбумина;– возможно наличие маркеров вирусных гепатитов; – возможно наличие маркеров аутоиммунных гепатитовГепатиты А и Е Характеризуются   фекально­оральным   механизмом   передачи,   реализуемым водным, пищевым и контактно­бытовым путями распространения. Возбудитель устойчив   во   внешней   среде,   возможно   распространение   заболеваний   в   виде эпидемий. Гепатиты  А   и   Е  вызываются  РНК­содержащими  вирусами  (HАV  и  HЕV), уровень заболеваемости связан с санитарно­гигиеническими условиями региона. Важно  уточнить  у  больного  наличие  в  анамнезе   контактов  с  больными гепатитом А, пребывания в эндемичных очагах. В   дебюте   –   гриппоподобный,  астеновегетативный  или  диспепсический синдромы.   В  желтушном  периоде   –  быстро  нарастающая   интенсивность желтушности  склер, слизистых оболочек ротоглотки,  а затем кожи, потемнение мочи,  обесцвечивание  кала,  общая  слабость  и  снижение  аппетита,  иногда  – чувство тяжести в правом подреберье. С появлением желтухи при гепатите Е в отличие от гепатита А синдром общей интоксикации не уменьшается. Объективно: увеличение,  уплотнение  и   болезненность   печени,   положительный   симптом Ортнера, иногда пальпируется  край  селезенки. В крови  повышено  содержание общего  билирубина,  в  основном  за  счет  прямого,  резко  возрастает  активность трансаминаз,   особенно   АлАТ,   снижен   протромбиновый   индекс,   лейкопения, нейтропения,  относительный  лимфо­  и  моноцитоз,  нормальная  или  повышенная СОЭ.  При  серологическом  исследовании   крови   определяются   анти­HAV  IgM (при гепатите А) или антитела к вирусу гепатита E (англ. Hepatitis E Virus–HEV) класса IgM. Хронизация не характерна, обычно разрешаются спонтанно. Гепатиты  В,   С,  D  распространяются   парентеральным   путем  при переливаниях  крови  или  ее компонентов, при  инвазивных  диагностических  и лечебных процедурах, при внутривенном введении наркотиков и т.п. Возможны половой,   анте­,   пери­  или  постнатальный,  а  также  гемоперкутанный  пути заражения. Характерна длительная вирусемия инфицированных, недостаточная манифестация  заболевания  и  хронизация  патологического   процесса,  что увеличивает  численность «вирусоносителей». Гепатит В развивается вследствие инфицирования ДНК­содержащим вирусом (HВV), устойчивым  во внешней среде,  хронизация  – у 3–6%  больных.  Часто протекает  малосимптомно,  по  типу  астеновегетативного  и  диспептического синдромов,  желтуха  может   только иктеричностью склер. При  высокой активности процесса, а также при переходе в цирроз  клинические  и  лабораторные  проявления  могут  быть  представлены отсутствовать  или  проявлятьсяразличными вариантами  печеночных синдромов. Лабораторными  показателями репликации вируса гепатита В являются ранний антиген гепатита B (англ. hepa­ titis  B  early  antigen,  HBe  Ag),  ядерные  антитела  к  гепатиту  B  (англ.  hepatitis  B core  antibody  –  HBcAb  IgM)   и  наличие  HBV­ДНК   в  сыворотке  крови. Поверхностный  антиген  к  вирусу  гепатита  B  (англ.  surface  antigen  of  virus hepatitis B, HBs  Ag) свидетельствует  об инфицированности  вирусом, но по его присутствию   нельзя  судить  о  репликации.  Антитела  HBsAb  указывают  на наличие иммунитета к гепатиту В (после вакцинации).  Hepatitis  С  Virus,  HCV),  утомляемость, Гепатит  С  вызывается  генетически  неоднородным  РНК­содержащим  представленным   несколькими вирусом   (англ.   генотипами  (около   50,  наиболее  неблагоприятным   является  генотип  1  b), заболевание  обычно   имеет  хроническое  течение   и  стертую  клиническую картину,  является  основной  причиной  цирроза  печени   и  гепатоцеллюлярной карциномы.   Наиболее  часто  выявляются  астеновегетативные  нарушения, слабость,  незначительная  гепатомегалия.  Желтуха  бывает редко. У 40 – 50% больных возможны внепеченочные, системные проявления – синдром  Шегрена,  лимфаденопатия,  аутоиммунный тиреоидит, криоглобулинемия. В лабораторной  картине  преобладает  синдром цитолиза,  по  степени  выраженности  которого  судят  об  активности  процесса. Диагностические критерии: наличие HCV – РНК и антител к вирусу – анти­HCV. Гепатит  D  – «дефектный» РНК­содержащий вирус (англ.  Hepatitis  D  Virus, HDV) способен к репликации только в присутствии вируса HВV, встраиваясь в его   внешнюю   оболочку.   Причиной   гепатита   могут   быть   герпесвирусы (цитомегаловирус и вирус Эпштейна–Барра).  лихорадка,   артралгии, Лечение гепатитов сводится к следующим мероприятиям: – соблюдение  режима  (в  зависимости   от  тяжести  состояния  –  постельный, палатный), диета № 5 по Певзнеру; – этиотропная терапия  – при  острых  и  хронических  гепатитах  В, С,  Д (a­ интерферон, ламивудин,  рибавирин); – патогенетическая  (поливитамины); – реже – интенсивная терапия.ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Классификация циррозов печени По морфологии: 1.Мелкоузловой цирроз 2.Крупноузловой цирроз 3.Смешанный (мелко-крупноузловой) По этиологии 1.Цирроз печени вирусной этиологии (исход хр. вирусных гепатитов В, С, D) 2.Алкогольный цирроз 3. Цирроз, развиваюшийся при метаболичес- ких нарушениях: – гемохроматоз; – болезнь Вильсона-Коновалова; – недостаточность a1-антитрипсина 4.Билиарный цирроз (отдельно выделяют первичный билиарный цирроз) 5.Цирроз в результате иммунных нарушений 6.Цирроз, развившийся в исходе токсичес- ких, лекарственных гепатитов 7.Цирроз в результате нарушения венозного оттока из печени 8.Криптогенный цирроз По клинической картине 1.Компенсированный 2.Декомпенсированный Алкогольная болезнь печени: – алкогольный стеатоз; – острый алкогольный гепатит; – хронический алкогольный гепатит; – цирроз печени Возможна трансформация цирроза в рак печени Симптомы: – общие: утомляемость, слабость; – диспепсические симптомы; – желтуха; – асцит; – венозные коллатерали (расширение пище- водных, геморроидальных вен, caput medusae); – гепатомегалия; – спленомегалия; – желудочно-кишечные кровотечения; – энцефалополинейропатия (в терминаль- ной стадии – кома); – «печеночный запах» Синдромы: – портальная гипертония; – печеночно-клеточная недостаточность; – желтуха, – холестаз; – гепатолиенальный; – гепаторенальный; – синдром цитолиза; – синдром гиперспленизма Для диагностики алкогольной болезни важно: – установить факт злоупотребления алкоголем; – при отрицании – использовать опросник CAGE (БРВП) для выявления скрытой алкогольной зависимости; – выявить маркеры хронической алкоголь- ной интоксикации; – исключить другую возможную этиологию (определить маркеры вирусных, аутоим- мунных заболеваний, уточнить прием лекарств и т.д.); – с целью дифференциальной диагностики провести пункционную биопсию печени Оценка функции печени по Чайлд-Пью Показ атель Билирубин сыворотки крови, мкмоль/л Кла ссы В 20–30 С >30 А < 2Альбумин сыворотки крови, г/л Асцит 30–28 <28 > 3 Н е т Н е < 1 Энцефалопатия МНО Класс А – компенсированный, В – субкомпенсированный, С – декомпенсированный III–IV стадия >2,3 Небольшой, легко лечится I–II стадия 1,7–2,3 Выраженный, рефрактерны йАЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ Критическая доза алкоголя составляет 40–80 г чистого этанола в сутки. Токсическое действие этанола усиливается  под действием  ФР:  женский  пол,  дефицит  белков   и  наличие  неалкогольного этническая  принадлежность, витаминов, стеатогепатита (ожирение, СД 2­го типа, гиперлипидемия).  инфекция  HBV  и  HCV,  прием  гепатотоксических   препаратов, Стеатоз   печени  развивается  у   90%  лиц,   употребляющих  алкоголь  в гепатотоксических  дозах  на  протяжении  не   менее   5   лет.  Обычно  протекает бессимптомно,  обнаруживается  случайно  при  обследовании  (УЗИ).  Могут появляться  жалобы  на  снижение  аппетита,  дискомфорт  в  правом  подреберье. При  пальпации  печень  увеличена,  гладкая,  с  закругленным  краем,  иногда болезненная. Острый  алкогольный  гепатит  развивается  чаще  на  фоне  уже  имеющегося длительного  алкогольного  поражения  печени,  но  может  быть  результатом острого  токсического  повреждения   гепатоцитов  в  результате  чрезмерного употребления этанола, а также употребления недоброкачественного алкоголя и его  суррогатов.  Проявляется,  как  правило,  желтухой  без   зуда,   слабостью, анорексией,  тупой  болью  в  правом  подреберье,  тошнотой,  диареей,  может сопровождаться  лихорадкой.  Реже  протекает  с  преобладанием  холестаза (длительный  зуд  и  затяжное  течение).   Печень  увеличена  с  гладкой поверхностью,  асцита, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, астериксиса свидетельствуют о наличии фонового цирроза (при этом печень имеет бугристую структуру). Течение часто осложняется присоединением бактериальных инфекций (легочной,  мочевой).  болезненна.  Выявление   выраженной   спленомегалии, Оценка   тяжести  острого   алкогольного   гепатита:  если  дискриминантная функция  Мэддрей  превышает  32,  то  вероятность  летального  исхода  во  время текущей госпитализации составляет около  50%: DF=4,6Ч(Ptp­Ptk)+Bls, где DF – дискриминантная функция Мэддрей, Ptp – протромбиновое время пациента, Ptk – протромбиновое время в контроле, Bls – билирубин сыворотки, мг% Хронический   алкогольный   гепатит  –   наличие   цитолиза   и   иммунного воспаления   у   больных   АБП   без   признаков   цирроза.   Обычно   подтверждается биопсией печени. Алкогольный цирроз печени  формируется постепенно, часто диагностируется при появлении симптомов декомпенсации. На ранних стадиях может усиливаться выраженность  диспепсического  синдрома.  При  объективном  исследованиивыявляют  выраженную  гепатомегалию  при  умеренном  увеличении  селезенки, яркие  телеангиэктазии,   гинекомастию.  Асцит   появляется  раньше,   чем  при вирусном циррозе; энцефалопатия может иметь смешанный  характер. Для   оценки  степени   тяжести   цирроза   печени  любой   этиологии   следует  шкалу   Чайлд­Пью.   Уровни   сывороточного   билирубина, использовать альбумина,   протромбинового   индекса,   наличие   печеночной   энцефалопатии   и асцита   оцениваются   в   баллах   от   1   до   3   каждый.   Сумма   баллов   по   всем показателям   соответствует   классу   цирроза   и   позволяет   оценить   степень   его тяжести: – класс А (компенсированный цирроз печени) – 5–6 баллов; – класс В (субкомпенсированный цирроз печени) – 7–9 баллов; – класс С (декомпенсированный цирроз печени) – 10–15 баллов. Лечение цирроза печени – на любой стадии – отказ от употребления алкоголя; – диета  с  ограничением  белка  (0,5–1,0  г  на  1  кг  массы  тела)  и  поваренной соли; – глюкокортикоиды,  в  первую  очередь  у  больных  с  тяжелым  острым алкогольным гепатитом (DF более 32) или с печеночной энцефалопатией; – на  стадии  относительно  компенсированного   поражения  печени   – гепатопротекторы, урсодезоксихолевая  кислота; – на  стадии  декомпенсированного  цирроза  (класс  С   по   Чайлд–Пью)   – трансплантация печени, обязательное условие – 6­месячная абстиненция; – строгий  контроль суточного  баланса  жид­  кости   (инфузионная   терапия, мочегонные). – 5–20% раствор альбумина; – энтеросорбенты на ночь (во избежание «синдрома обкрадывания»), лактулоза (для  уменьшения  всасывания  белков),  ферментные  препараты   (креон)   во время приема пищи.