АКТ жилищно-бытовых условий несовершеннолетнего и его семьи

АКТ

жилищно-бытовых условий несовершеннолетнего и его семьи

Кем  посещена _______________________________________________________________

Дата обследования/посещения _________________________________________________

Обучающегося (щейся)___________________________________________________класса

Дата рождения ____________

Проживающего по адресу ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Регистрация по адресу ____________________________________________________________________________

1.     ТИП СЕМЬИ

Благополучная

родители морально устойчивы, владеют культурой воспитания, эмоциональная атмосфера семьи положительна

Неблагополучная

педагогически некомпетентная (родители не владеют культурой воспитания): отсутствует единство требований, ребенок безнадзорен, жестокое обращение, систематические физические наказания, низкая осведомленность об интересах, о поведении ребенка вне школы

нравственно-неблагополучная (асоциальная; родители ведут аморальный образ жизни: пьянствуют, тунеядствуют, содержат притоп, имеют судимость, воспитанием детей не занимаются)

конфликтная (в семье неблагополучная эмоциональная атмосфера, между родителями постоянные конфликты, родители повышенно раздражительны, жестоки, нетерпимы).

Семья стоит на учете в _______________________________________________________

Несовершеннолетний состоит на учете ВШК, ПДН, КДН

2.     СТАТУС СЕМЬИ 

многодетная/малообеспеченная/мать одиночка/отец одиночка/опекаемая

3.     СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

3.1.          Мать (законный представитель)

ФИО, место работы

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.2 Отец (законный представитель) ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

ФИО, место работы

3.2.          Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно

4.     СЕМЕЙНОЕ ОКРУЖЕНИЕ: (ФИО РЕБЕНКА)

ФИО, год рождения

Степень родства (мать, отец, брат, сестра, тетя, дядя, бабушка, дедушка)

Род занятий

проживает постоянно/временно/не проживает

участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5.     ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ И ИМУЩЕСТВЕННЫЕ УСЛОВИЯ

5.1.Жилая площадь, на которой проживает несовершеннолетний , дата рождения

Составляет ______ кв.м., в частном доме, состоит из ______ комнат и кухни.

5.2.Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________________________________________________________________________

^{ФИО, степень родства по отношению к ребенку}

5.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.д.; состояние: ветхий, аварийный; чистота комнат, посторонний запах и др.) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

5.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, ванна, лифт, телефон  и др.________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.5. Каким способом отапливается дом отопление _________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.6. Способы приготовления пищи (газ, плитка и т.д., качество пищи и наличие продуктов) 

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.7.Состояние электропроводки   _______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.8.Санитарное состояние жилой площади ________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Условия для полноценного развития ребенка

Обеспеченность одеждой, обувью по сезону: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Имеются ли средства для подготовки учащегося в школу ___________________________

Обеспеченность учебниками, школьными принадлежностями  _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Наличие отдельной комнаты (место для сна, игр, отдыха, шкаф, состояние мебели и др.) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. СТРУКТУРА ДОХОДОВ СЕМЬИ (основные источники доходов: з/п, пенсия, пособие, алименты, иные соц. выплаты) __________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (питание, одежда, обувь, игрушки, мед. обслуживание, канц. принадлежности и т.д.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда, как в домашних условиях, так и вне дома) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. ХАРАКТЕР ВЗАИМООТНОШЕНИЙ С РЕБЕНКОМ

семейный диктат

систематическое подавление инициативы и чувства собственного достоинства ребенка

чрезмерная опека

удовлетворение всех потребностей ребенка, ограждение от трудностей, забот, усилий

попустительство

уклонение от активного участия в воспитании ребенка, пассивность, признание полной автономности ребенка

сотрудничество

отношение взаимного уважения, совместное переживание радостей, горя и т.д

9. МЕТОДЫ И ПРИЕМЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВЗРОСЛЫХ НА ДЕТЕЙ

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. СЕМЕЙНЫЙ ДОСУГ, ДОМАШНИЕ ОБЯЗАННОСТИ 

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11.ОТНОШЕНИЕ РЕБЕНКА К ТЕМ, КТО ЕГО ВОСПИТЫВАЕТ 

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12.НАЛИЧИЕ КОНТРОЛЯ ЗА ШКОЛЬНОЙ И ВНЕШКОЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ (посещение школы, родительских собраний, заинтересованность в получении образования, контроль за выполнением домашних заданий и др) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13.ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ НУЖДАЕТСЯ РЕБЕНОК __________________________

14.ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ НУЖДАЕТСЯ СЕМЬЯ _____________________________

15.ЗАКЛЮЧЕНИЕ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________/__________________________

________________________________________/__________________________

________________________________________/__________________________

________________________________________/__________________________

________________________________________/__________________________